Toksoplazmozis. GüncelPediatri. Etyopatogenez. Semptom ve Klinik Bulgular. Epidemiyoloji

(1)

Etyopatogenez

Toksoplazmozis yayg›n olarak tüm dünyada görülen paraziter bir hastal›kt›r. Hastal›¤a protozoon olan Toxoplasma gondii neden olur. Çocuklarda ve eriflkinlerde genellikle asemptomatik ya da kendi kendini s›n›rlayan atefl, halsizlik, lenfadenopati gibi semptomlarla seyreder (1-4).

T.gondii’nin yaflam siklusu, proliferatif form trofozoit, endozo- it ya da takizoit, doku kisti sitozoit ya da bradizoit ve sporozit olmak üzere üç evreden oluflur. Organizman›n seksüel dönemi kedi ailesinin intestinal mukozas›nda gerçekleflir. Kediler akut enfeksiyon s›ras›nda d›flk›lar›yla spor oluflturmam›fl ookistleri atar- lar, günde 10 milyon ookist at›l›r ve toprakta 1-5 gün sonra spor olufltururlar, bir gün ile birkaç haftal›k süreden sonra enfeksiyöz hale gelir. Ookistler özellikle nemli toprakta 12-18 ay boyunca enfeksiyöz özelli¤ini devam ettirir (1,2). Sporlanm›fl ookistlerden sporozoit oluflur. Enfeksiyöz ookistler sular› ve topra¤› enfekte eder. Buradan kufllar, koyun, keçi ve s›¤›r gibi hayvanlar enfekte olur. Bu hayvanlar›n ço¤unda kronik enfeksiyon oldu¤undan et- lerinde kistler bulunur. Enfeksiyöz sporlar›n a¤›zdan al›m› sonucu takizoit geliflir, akut dönemde takizoitler birçok hücreye invaze olur ve hücre içinde ço¤al›r. Takizoitler özellikle kas, karaci-

¤er, dalak, lenf nodlar› ve santral sinir sistemi (SSS) olmak üze- re tüm organlar› invaze ederler. Latent enfeksiyon döneminde bradizoitler dokudaki kistlerin içinde bulunurlar (1,5). Lenf nodu biyopsisinde reaktif folliküler hiperplazi, epiteloid histiositlerde düzensiz birikim görülür (2). Hücresel immunite kronik enfekte konakta T. gondii reaktivasyonunu önler. Do¤al öldürücü (NK) hücrelerden sal›nan gama interferon makrofaj aktivasyonunu sa¤lar ve aktive makrofajlar taraf›ndan parazit öldürülür. CD8 si- totoksik T lenfosit, CD4 T lenfosit ve monosit oksidatif mekaniz- ma enfeksiyonun kontrolünde rol oynar. ‹nterlökin (IL) 2 ve IL 12 konakç›n›n direncini artt›r›ken, IL-10 makrofaj›n paraziti öldürme yetene¤ini bozar (2-4).

Epidemiyoloji

Dünyada oldukça yayg›nd›r ve iklim-hava koflullar›yla yak›n- dan iliflkilidir. So¤uk, kuru iklimler ve yüksek rak›mlarda s›kl›¤›

azalmaktad›r. Seropozitivite; çocuklar›n kontamine toprakla oy- namaya bafllad›¤› 1 yafl›nda bafllamakta ve adolesanda % 50 – 75’e ç›kmaktad›r (3,4).

T.gondii enfeksiyon seroprevalans› bölgelere göre de¤iflken- lik gösterir. Fransa’da gebe kad›nlar›n %80’inde antikor pozitifli-

¤i, ABD ve ‹ngiltere’de gebe kad›nlar›n %16-40’da antikor pozitifli¤i oldu¤u bildirilmektedir (1). Türkiye’de seroprevalans %17.3- 78 olarak bildirilmektedir (6). Afrika, Tahiti ve Fransa seroprevalans›n yüksek oldu¤u ülkelerdir (7,8). T.gondii insanlara enfekte etlerin yeterince piflirilmeden ya da çi¤ yenilmesi ile ya da enfekte etlere temas sonras› ellerin enfekte olmas› ile, kedilerin d›flk›- lar›yla etrafa yay›lan oookistlerle kontamine su, toprak veya y›- kanmam›fl sebze ve meyva tüketilmesi ile, gebelik s›ras›nda enfeksiyonun transplesantal yolla fetusa geçmesi ile bulafl olur (1- 5,9). Konsepsiyondan önce T.gondii ile enfekte bir kad›nda parazit nadiren fetusa geçer. Gebeli¤i esnas›nda primer akut enfeksiyon geçiren veya immunsupresyon nedeniyle reaktivasyon gösteren kad›nlarda parazit transplesantal olarak fetusa bulafla- bilir. Gebelik döneminde fetusa T.gondii geçifli gestasyon hafta- s› ile ilgilidir. Konjenital hastal›k riski, maternal enfeksiyon ilk tri- mestir esnas›nda ise %10-25, ikinci trimestirda ise %20-25, üçün- cü trimestirda ise %60-90 olarak bildirilmektedir (1,2,5,10). Ancak fetusun erken dönemde enfekte olmas› ciddi seyirli hastal›¤a neden olur. ‹lk trimestirda enfekte olan bebeklerin %80’inde, ikinci trimestirda enfekte olanlar›n %50’sinde, üçüncü trimestirda enfekte olanlar›n %17’den az›nda do¤umda semptom ya da bulgular görülür (1,2).

Semptom ve Klinik Bulgular

‹mmün Yetmezli¤i Olmayan Olgularda Akkiz Toksoplazmozis Olgular›n %90’› asemptomatiktir, % 10-15’inde klinik semptomlar görülür. Akut dönem geçici atefl yüksekli¤i, halsizlik, kas a¤r›lar›, geçici lenfadenopati gibi bulgularla seyreder. Genellikle enfeksiyon kendini s›n›rlar ve nadiren tedavi gerektirir (1-4).

En s›k görülen bulgu lenfadenopati olup, ateflsiz, supüratif olmayan ve en çok servikal bölgede, daha sonra aksiller ve ingu- inal bölgede yerleflim gösterir. Eriflkinlerde ço¤unlukla lenfadenopati tek tarafl› iken çocuklarda çok say›da olabilir. Genellikle büyüklü¤ü 1-2 cm’dir, ancak 6 cm’ye kadar ulaflabilir. Ço¤u 1-2 ayda küçülür, ancak 6 aya kadar devam edebilir, rekürrens olabilir (1-4,11).

Gebelikte Toksoplazmozis

Gebelik esnas›nda kazan›lan toksoplazma enfeksiyonu olgular›n sadece %10-15’inde klinik bulgulara yol açar. Klinik olarak halsizlik, atefl, lenfadenopati ve döküntü gibi mononükleozis

Güncel Pediatri 2004 ; 2 : 152-156 Çelebi ve ark. Toksoplazmozis

Toksoplazmozis

Solmaz Çelebi*, Murat Öcal**

* Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar› Bilim Dal›, Ö¤retim Üyesi. Yrd.Doç.Dr.

** Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Arfl.Gör., Dr.

Dr. Solmaz Çelebi, ‹fl: Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar› Bilim Dal›, 16059 Görükle, Bursa Tel/ Fax: 0224 4428143, E-mail: solmaz@uludag.edu.tr.

Güncel Pediatri

(2)

benzeri tablo görülebilir. Serolojik tarama testi uygulanmayan gebelerde tan› koymak mümkün de¤ildir (2). Türkiye’de yap›lan çal›flmada gebe kad›nlarda T.gondii spesifik IgG antikor pozitifli-

¤i %60.4, T.gondii spesifik IgM antikor pozitifli¤i %3 olarak saptanm›flt›r (12). ABD’de 1999-2000 döneminde 12-49 yafl grubu ki- flilerin %15.8’inde T.gondii spesifik IgG antikor pozitifli¤i saptan- m›flt›r (13).

Konjenital Toksoplazmozis

Gebeli¤i esnas›nda enfekte olan ve tedavi edilmeyen kad›n- lardan yaklafl›k %40’›nda fetusa enfeksiyon geçifli olmaktad›r.

Konjenital toksoplazmozis prevalans› 4.4-4.6/1000 olup fetusa bulafl s›kl›kla maternal primer enfeksiyon s›ras›nda olur, nadiren AIDS ya da steroid al›m› gibi immunsupresyon varl›¤›nda reaktivasyon sonucu fetus enfekte olur. Enfekte yenido¤anlar›n ço-

¤unda (%87) do¤umda semptom ya da bulgu görülmez (14). Hid- rosefali, korioretinit ve intrakraniyal kalsifikasyon triad› ciddi seyirli olgularda görülür (1-4,15). T. gondii nöronal dokuya tropizm gösterir, konvülziyon, bafl çevresinde h›zl› art›fl, kabar›k fontanel, nistagmus gibi bulgular görülür. Konjenital toksoplazmozis farkl›

klinik bulgularla da seyredebilir (Tablo 1). Toksoplazmozisi olan prematüre bebeklerde ilk üç ayda SSS ve göz hastal›klar› gelifle- bilirken, enfekte full-term bebeklerde ilk iki ayda lenfadenopati ve hepatosplenomegali gibi bulgularla seyirli daha hafif bir hastal›k tablosu görülür (1,15). Tablo 2’de konjenital toksoplazmozisli yenido¤an›n de¤erlendirilmesi verildi.

Oküler Toksoplazmozis

Oküler toksoplazmozis genç kiflilerde ciddi görme kayb›n›n en s›k nedenidir (16). Tipik semptomlar ve bulgular do¤umda olabilir veya sonradan ortaya ç›kabilir. Akkiz toksoplazmozisli olgular›n

%1’inde göz tutulumu görülür. Avrupa ve ABD’de korioretinitli olgular›n % 35’inde T. gondii’nin etken oldu¤u bildirilmektedir (2,3).

Akkiz ve konjenital oküler toksoplazmozisde karakteristik lezyon fokal nekrotizan retinittir (3,4). Oküler toksoplazmozisde retinal lezyonlar %40 olguda bilateraldir. Konjenital toksoplazmozis s›kl›kla korioretinit yapar ve s›kl›kla bilateral retinal lezyonlar gö- rülür (16). En s›k bulgu korioretinit (%92) olup % 71 oran›nda di-

¤er oküler lezyonlarla birliktelik gösterir. ‹kinci en s›k bulgu mik- roftalmi ve strabismustur. Ayr›ca gözün ön segment inflamasyo- nu; iridosiklit, katarakt ve glokom geliflebilir (16,17). Aktif lezyon çeflitli büyüklükte olabilir, genellikle ovaldir. Reaktivasyon odak- lar› eski atrofik oda¤›n kenar›nda geliflen satellit lezyona neden olur. Akut dönemde retina kal›nlaflm›flt›r. Toksoplazma nöral dokuya afinite gösterdi¤i için lezyon retinadan bafllar daha sonra koroide kadar inflamasyon ilerler. Aktivasyon genellikle her de-

fas›nda bir gözde olur. Lezyonun lokalizasyonuna uyan görme alan› defektleri olabilir. Di¤er bir göz tutulumu da papillittir, birlikte vitreal inflamasyon ve sinir lifleri defektleri görülür. ‹nflamasyon gerilerken görme düzelir, fakat tam flifa olmaz. Fundus muayenesinde akut lezyonlar, sar›mtrak beyaz yamalar fleklinde, zeminden yüksek, s›n›rlar› belirsiz hiperemi alanlar› ile çevrili gö- rülürler. Eski lezyonlar s›n›rlar› belirgin, beyaz›ms› atrofik plaklar ve koroidal pigmentin siyah noktalar› ile karakteristiktir. Lezyon- lar tek ya da s›kl›kla çok say›da olup genellikle retinan›n arka kutbuna yerleflmifltir (1-4,16,17).

Herhangi bir yafltaki bir çocukta strabismus ve nistagmus saptand›¤›nda konjenital toksoplazmosiz ay›r›c› tan›da düflünül- melidir (3).

‹mmün Yetmezlikli Kiflilerde Toksoplazmozis

‹mmün yetmezlikli kiflilerde toksoplazma ensefaliti s›k görülür.

Bilinç de¤iflikli¤i, konvülziyon, paralizi ve duyusal bozukluklarla karekterizedir. Toksoplazma nadiren akci¤er, kalp ve göz gibi organlar› da tutabilir (10, 18). Hastal›k s›kl›kla latent enfeksiyonun reaktivasyonu sonucu geliflir. A‹DS’li olgularda SSS’de kontrast tutan yuvarlak tek ya da multipl lezyonlar yapar, tan›da serolojik testlerin yarar› s›n›rl› olmakla beraber, T.gondii spesifik IgG antikor pozitifli¤i ve CD4 lenfosit say›s› 200 /mm3 alt›nda olan olgulara ampirik olarak toksoplazmozis tedavisi önerilir (10, 19). ‹mmün yetmezlikli olgularda tan›, PCR ile kan ya da vucüt s›v›lar›ndan T.gondii DNA’s›n›n saptanmas›, parazitin izolasyonu veya doku- nun histopatolojik incelemesi ile konur (10,20).

Tan›

Serolojik Tan›

Toksoplazmoziste tan› s›kl›kla serolojik testlerle konur. Konje- nital toksoplazmozis tan›s› için serolojik testler yan›nda PCR ve histopatolojik metodlar kullan›l›r.

T.gondii spesifik IgG antikoru primer enfeksiyonun 1. hafta- s›nda ortaya ç›kar, 1-2 ayda (genellikle1:500 veya üzeri) pik yapar ve ömür boyu pozitif kal›r. T.gondii spesifik IgG antikoru tesbiti için kullan›lan Sabin-Feldman (SF) dye testi en güvenilir yön- tem olup sadece referans laboratuvarlar›nda uygulanabilmekte-

Güncel Pediatri 2004 ; 2 : 152- Çelebi ve ark. Toksoplazmozis

153

Güncel Pediatri

Tablo 1: Konjenital Toksoplazmozisin Erken ve Geç Dönem Bulgular› (1).

Erken Geç

Korioretinit Mental retardasyon

BOS protein yüksekli¤i Konvülziyon

Anemi Spastisite

Konvülziyon Paralizi

‹ntrakraniyal kalsifikasyon Görme bozuklu¤u

Sar›l›k Hidrosefali ya da mikrosefali

Hidrosefali Sa¤›rl›k

Splenomegali Hepatomegali Lenfadenopati Mikrosefali

Tablo 2: Konjenital Toksoplazmozis Düflünülen Yenido¤an›n De¤er- lendirilmesi (2).

Dikkatli fizik muayene sonras›nda;

K

Klliinniikk ddee¤¤eerrlleennddiirrmmee vvee SSppeessiiffiikk oollmmaayyaann tteessttlleerr

• Pediatrik oftalmolog konsültasyonu

• Pediatrik nörolog konsültasyonu

• BBT

• Kan testleri

- Tam kan say›m› ve periferik yayma

- Serum total IgM, IgG, IgA ve albumin düzeyi - Serum ALT, total ve direkt bilirubin

- BOS hücre say›m›, glukoz, protein ve total IgG T

T.. ggoonnddiiii ssppeessiiffiikk tteessttlleerr

• Serum Sabin Feldman dye testi, IgM ELISA, IgA ELISA, IgE ELISA

• BOS’da dye testi ve IgM ELISA

• Fareye inokülasyon için steril plesantal doku ve yenido¤andan kan al›nmal›

• Anne serumunda dye testi, IgM ELISA, IgA ELISA, IgE ELISA

(3)

dir. ‹ndirekt immunfloresan antikor testi (‹FA) ve Enzyme- linked immunosorbent assay (ELISA) yöntemleri daha yayg›n kullan›l- makta ancak güvenilirlikleri daha düflüktür.

T.gondii spesifik IgM antikoru enfeksiyonun 1. haftas›nda po- zitifleflir, 1. ayda pik yapar, pozitiflik 1 y›l kadar devam eder. Sa¤- l›kl› bir çocukta (> 1 yafl) ve yetiflkinde IgM-ELISA veya IgM-ISA- GA (IgM immunsorbent agglutinasyon assay) negatif saptanma- s› yak›n dönemde kazan›lm›fl bir enfeksiyon olmad›¤›n› gösterir (1-4). IgM-IFA testi pozitifli¤i konjenital toksoplazmozisli olgula- r›n %25’inde, IgM-ELISA testi pozitifli¤i %80’inde saptan›r, IgM- IFA testi duyarl›l›¤› düflük olup yanl›fl negatif sonuç verebilir. IFA testi romatoid faktör ve antinükleer antikor pozitifli¤inde yalanc›

pozitif sonuçlar gösterebilir (1-4, 10).’’Double-sandwich enzyme- linked immunosorbent assay’’ (DS-ELISA) testinin duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü IgM-IFA testinden daha fazlad›r.

T.gondii özgül IgA, antikoru IgM ve IgG’ye göre daha erken dönemde yükselir (26 haftaya kadar yüksek kal›r). IgA ve IgE pla- sentay› geçemediklerinden konjenital toksoplazmozis tan›s›nda kullan›l›r. T. gondii spesifik IgA antikor pozitifli¤i kazan›lm›fl enfeksiyonun gösterilmesinde IgM’den daha hassast›r (3, 21).

Serolojik Olmayan Metodlar PCR (polimeraz zincir reaksiyonu)

‹ntrauterin enfeksiyon tan›s›nda T. gondii’n›n B1 genomunun amniotik s›v›da PCR ile tesbit edilmesi % 100 duyarl›l›k ve özgül- lü¤e sahiptir. Ayr›ca oküler, serebral ve dissemine hastal›¤› olan olgular›n vücut s›v› ve dokular›nda PCR ile T.gondii DNA saptan- maktad›r (10,22,23).

Histolojik Tan›

Doku ya da vücut s›v›lar›nda takizoitlerin immunperoksidaz yöntemle gösterilmesi, akut enfeksiyon tan›s›nda yüksek duyar- l›l›k ve özgüllü¤e sahiptir (1-5).

‹zolasyon

Vucüt s›v›lar›, fetal kan, kemik ili¤i ya da plesantal örnek fare peritonuna ya da doku kültürüne inoküle edilerek T.gondii izolasyonu yap›labilmektedir. Fare öldükten sonra peritoneal s›v›n›n mikroskopik incelemesinde takizoitler saptan›r. Fare uzun süre yaflarsa serumda T.gondii özgül IgG antikor tayini yap›l›r (2,3).

Klinik Durumlar›n Tan›s›

Akut kazan›lm›fl toksoplazmozis tan›s›

T. gondii özgül IgM antikorlar›n›n ELISA, IFA veya ISAGA testleri ile saptanmas› akut enfeksiyonu gösterir. ‹mmunsuprese hastalar yeterli antikor cevab› oluflturamayacaklar›ndan testler negatif olabilir, tan› için biyopsi gerekebilir (1-4).

Gebelerde toksoplazmozis tan›s›

T. gondii özgül IgM antikoru (ELISA veya ISAGA testleri ile) bak›lmal›d›r. IgG antikorlar› 3 hafta arayla tekrarlanarak titre ta- kip edilmelidir. IgM negatif ise ve IgG titresi sabit ise veya <

1:500 ise ileri incelemeye gerek yoktur. SF dye testi veya IFA titresi > 1:500 ise, IgM negatif ise ve herhangi bir semptom yoksa muhtemelen enfeksiyon gebelikten önce geçirilmifltir. IgM titresi artm›fl veya IgG titresi art›fl gösteriyor ise enfeksiyon muhtemelen gebelikte kazan›lm›flt›r ve bu durumda referans bir labo- ratuvarda tam bir serolojik de¤erlendirme yap›lmal› ve bir sonra- ki ad›m fetusun enfekte olup olmad›¤›n›n belirlenmesidir (1-4,10).

T.gondii spesifik IgG avidite testi önceden geçirilmifl enfeksiyon ile son günlerde geçirilmifl enfeksiyon ayr›m›nda yararl›d›r. Yük- sek avidite pozitifli¤i enfeksiyonun 12 hafta ve öncesinde geçiril- di¤ini gösterir (24-26). Gebeli¤in ilk trimest›r›nda avidite testi en-

feksiyonun de¤erlendirilmesinde önemlidir (26).

Fetal Tan›

Erken tan› ile gebeli¤in sonland›r›lmas›na veya tedavinin gereklili¤ine karar vermek gerekir. Ultrasonografi (USG) ile fetus anomali yönünden de¤erlendirilmeli, amniyotik s›v›dan veya fetal kandan özgül PCR ile T.gondii DNA tesbiti yap›lmal›d›r. Amni- yotik s›v› incelemesi için güvenilir olabilecek en erken dönem gebeli¤in 15. haftas› olup, PCR testi duyarl› ve güvenilir bir test- tir (27). Ancak annede HIV pozitifli¤i varsa fetusa geçifl riski nedeniyle amniosentez yap›lmamal›d›r. Amniosentezde PCR pozitifli¤i ve USG ile fetusun etkilenmifl oldu¤u saptan›rsa terapötik abortus düflünülmelidir (15). Anne akkiz enfeksiyon geçiriyorsa hemen spiramisin tedavisi bafllanmal›d›r (28). Enfekte fetusa abortus uygulanmam›flsa pirimetamin, sülfadiazin ve folinik asit tedavisi verilmelidir (Tablo 2).

Konjenital Toksoplazmozis tan›s›

Yenido¤an bebeklerin kan›nda veya BOS’da T. gondii özgül IgM, IgA ve IgE antikorlar›n saptanmas› tan› koydurucudur. An- cak anne kan› ile bulaflmas›n› önlemek aç›s›ndan kan örne¤inin bebek 10 günlükken al›nmas› daha güvenlidir (3). Anneden ge- çen IgG antikorlar› 6-12 ay veya daha uzun süre saptanabilir. En- feksiyon yoklu¤unda, yenido¤an›n kendi IgG’sini yapmaya bafl- lamas›yla 2-3. aylarda anneden geçen IgG titresi azal›r. Toksop- lasma enfeksiyonu varl›¤›nda ise bebe¤in IgG sentezlemesine ba¤l› olarak antikor titresi ayn› kal›r veya art›fl gösterir (2,3).

Oküler toksoplazmozis tan›s›

Serum antikor titreleri ile aktif göz lezyonlar› aras›nda kore- lasyon yoktur. Retinal lezyonlar karakteristik ise ve serolojik testler pozitif ise tan› do¤rulan›r. Lezyonlar atipik ve serolojik testler pozitif ise yaflla birlikte normal populasyonda da antikor prevalans› artaca¤›ndan tan› flüpheli olur (4).

Ay›r›c› Tan›

Akkiz toksoplazmozis; Enfeksiyöz mononükleozis, sitomega- lovirus enfeksiyonu (CMV), lenfoma, lösemi, kedi t›rm›¤› hastal›-

¤›, tüberküloz, bakteriyal lenfadenit, tularemi, sarkoidoz ile ay›r›- c› tan›s›n›n yap›lmas› gerekir.

Konjenital toksoplazmozis; Di¤er intrauterin enfeksiyonlar (CMV, herpes, rubella, sifiliz), neonatal sepsis ve depo hastal›¤›

ile kar›flabilir (1-4).

Tedavi

Tedavinin gereklili¤i ve süresi hastal›¤›n seyri, fliddeti ve klinik bulgular›na göre belirlenir. Tedavinin de¤erlendirilmesinde antikor titreleri faydal› de¤ildir ve tedavi sonras›nda antikor titre- lerinin artmas› (serolojik rebound) tedavi baflar›s›zl›¤›n› göster- mez. Özgül tedavi ile takizoitler yok edilebilir, ancak kistik form- lar eradike edilememektedir (4).Toksoplasmozis tedavisinin opti- mal süresi bilinmemektedir (1-4). Semptomlar gerileyene kadar 2-6 hafta kullan›labilir. ‹mmunsuprese hastalarda tedavi mutlaka 4-6 haftaya tamamlanmal› ve tüm klinik belirtiler düzeldikten sonra tedaviye 2 hafta daha devam edilmelidir. Toksoplasma ile enfekte olmufl A‹DS’li hastalara yaflam boyu primetamin-sulfadoksin veya primetamin-klindamisin tedavisi uygulanmal›d›r (1- 4,29).

Spiramisin: Makrolid grubu antibiyotik olup plasentada kon- santre olmakta ve enfeksiyon geçiflini % 50-60 oran›nda azalt- maktad›r. Gebe kad›nda akut toksoplazma enfeksiyonu saptan-

Güncel Pediatri

(4)

d›¤›nda fetusa geçifli önlemek amac›yla spiramisin tedavisine hemen bafllanmal›d›r. Gastrointestinal ve alerjik yan etkileri var- d›r (1-4,15).

Pirimetamin; Dihidrofolat redüktaz› inhibe eder, kemik ili¤i supresyonu yapmas› nedeniyle folinik asidin tedaviye eklenmesi gerekir. Sülfadiazinle kombine edildi¤inde sinerjik etki gözlenir.

Karaci¤erde metabolize edilir, fenobarbital ile etkileflir.

Sulfadiazin, sulfamerazin ve sulfametazin; Dihidrofolat sen- tetaz inhibisyonu yapar ve folik asit sentezini antagonize eder.

ABD’de sadece sulfadiazin kullan›mdad›r. Böbreklerden at›l›rlar, alerji, kemik ili¤i supresyonu, karaci¤er, böbrek toksisiteleri var- d›r.

Klindamisin; A‹DS’li eriflkin hastalar›n toksoplazma ensefali- tinde yüksek doz pirimetaminle kombine kullan›m› baflar›l› so- nuçlar vermifltir. Sülfonamid tedavisini tolere edemeyen olgularda yüksek doz pirimetamin ile kombine olarak verilmesi önerilir.

Di¤er antimikrobiyal ajanlar; Atovoqune (5-hydroksy-napht-

hoquinone), cycloguanil, artemisin, primetamin-sulfadoksin (Fansidar), rifabutin, travofloksasin, klaritromisin ve azitromisin tedavileri önerilmektedir.

Prednizolon Tedavisi; Aktif korioretinit ya da BOS protein dü- zeyi 1 g/dl ve üzerinde olan olgulara 1 mg/kg/gün (2 doza böle- rek) verilir. ‹nflamasyon düzeldikten ve BOS proteini normal dü- zeye geldikten sonra tedavi kesilir. Toksoplazmozisin klinik form- lara göre tedavisi Tablo 3’te verilmifltir.

Prognoz

Prognoz, T. gondii suflunun virülans› ve kiflinin immünolojik ka- pasitesi ile ilgilidir. Oküler toksoplazmozis ister akkiz isterse konjenital olsun genellikle rekürrens gösterir, rekürrens oran› %24- 60 aras›nda de¤iflmektedir (16, 30). ‹mmün yetmezliklerde özellik- le AIDS hastalar›nda prognoz kötü olup mortalite oran› yüksektir.

Konjenital toksoplazmozisli olgularda, do¤umda ileri derecede

155

Güncel Pediatri

Tablo 3: Toksoplazmozis Tedavisi.

Hastal›k formu Tedavi Doz Süre

Konjenital toksoplazmozis Pirimetamin Yükleme doz: 2 mg/kg/gün (2 gün)

Idame doz: 1 mg/kg/gün (2-6 ay) 1 y›l Ard›ndan ayn› doz haftada 3 gün

Sülfadiazin 100 mg/kg/gün (2 DB)* 1 y›l

Folinik asid 5-10 mg 3 kez/ hafta 1 y›l

Prednizolon 1 mg/kg/gün (2DB)* BOS protein düzeyi ya da aktif

korioretinit düzelene kadar Ciddi organ hasar› varsa Pirimetamin A: Yükleme doz: 2 mg/kg/gün (2 gün) D: 4-6 hafta ya da semptom ve

Idame doz: 1 mg/kg/gün bulgular düzeldikten 2 hafta sonra kesilir Sülfadiazin B: Yükleme: 75 mg/kg

‹dame: 50 mg/kg/gün (2DB)* D ile ayn›

Folinik asid C: 5-20 mg 3 kez/ hafta D ile ayn›

Aktif korioretinit Pirimetamin A ile ayn› D ile ayn›

Sülfadiazin B ile ayn› D ile ayn›

Folinik asid C ile ayn› D ile ayn›

Prednizolon 1 mg/kg/gün (2DB)* Aktif korioretinit düzelene kadar

AIDS d›fl›nda

‹mmün yetmezlikli Pirimetamin A ile ayn› E: Semptom ve bulgular

Çocuk düzeldikten 4-6 hafta sonra

Sülfadiazin B ile ayn› E ile ayn›

Folinik asid C ile ayn› E ile ayn›

AIDS’li çocuk Pirimetamin A ile ayn› Yaflam boyu

Sülfadiazin B ile ayn› Yaflam boyu

Folinik asid C ile ayn› Yaflam boyu

Akut toksoplazmozisli gebe Spiramisin 3 g/gün ( 3 DB)* Fetal enfeksiyon ekarte edilene

‹lk 21 hafta ya da fetus enfekte kadar ya da saptanana kadar

de¤ilse do¤uma kadar (21 hafta)

Fetal enfeksiyon saptand›¤›nda Pirimetamin Yükleme doz: 100 mg/gün, 2 gün Do¤uma kadar

(17. gestasyon haftas›ndan sonra) Idame doz: 50 mg/gün

Sülfadiazin Yükleme: 75 mg/kg/gün (2 DB)* Do¤uma kadar (maksimum 4 g/gün, 2 gün)

‹dame: 100 mg/kg/gün (2 DB)*

Folinik asid 5-20 mg /gün Do¤uma kadar

*DB; Doza bölerek

(5)

hidrosefali varsa ve BOS protein düzeyi 300 mg/dl’nin üzerinde ise prognoz kötüdür, ancak hidrosefalisi olmayan ya da flant ile düzelen ve 1 y›l süre ile tedavi verilen olgularda nörolojik geliflim normale yak›n düzeyde bulunmufltur. Konjenital toksoplazmozisli, yenido¤an döneminde nörolojik hastal›¤› olan olgular 4 yafl›n- da tekrar de¤erlendirildiklerinde, mental retardasyon %89, kon- vülziyon %83, spastisite ve paralizi %76, görme kayb› %69 , hidrosefali ya da mikrosefali %44 olarak saptanm›flt›r (2,3).

Korunma

Primer korunman›n en önemli komponenti seronegatif gebe- lerin e¤itimidir. Primer korunmada amaç kistlerin al›nmas›ndan veya sporlu ookistlerle temas etmekten kaç›nmakt›r. Doku kist- leri etin veya yumurtan›n 66-71.5 ⁰C piflirilmesi veya etin –22 ⁰C dondurulmas› ile enfeksiyöz özelli¤ini kaybeder. Eller çi¤ et, sebze ve toprakla temastan sonra y›kanmal›d›r. Pastörize edilmemifl keçi sütü içilmemelidir. Ookist ile enfeksiyonu önlemek için kedi d›flk›s› ile temas etmekten kaç›n›lmal›d›r. Kedi d›flk›lar› günlük at›lmal› ve su kaplar› kaynam›fl suyla temizlenmelidir. Amonyak 3 saat kalabilirse ookistleri öldürür Evde kullan›lan deterjanlar, klorlu beyazlat›c›lar ve dilüe amonyak, ookistleri yeterince öldür- mez (1-5,29).

Kaynaklar

1. Adler SP. Toxoplasma gondii. In: Jenson HB, Baltimore RS (eds). Pedi- atric Infectious Diseases, 2nd edition. Philadelphia: WB Saunders Company; 2002. p.114-17.

2. Roberts F, Boyer K, McLeod R. Toxoplasmosis. In: Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ, (eds). Krugman’s Infectious Disease of Children. 10th edition. St Louis: Mosby; 1998. p.538-70.

3. Boyer KM, Remington JS, Mcleod RL. Toxoplasmosis. In: Feigin RD, Cherry JD, (eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 4th edition. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p.2473-90.

4. Lynfield R, Guerina NG. Toxoplasmosis. In: McMillan JA, DeAngelis CD, Feigin RD (eds). Oski’s Pediatrics Principles and Practice, 3rd edition.

Philadelphia,: Lippicott Williams Company; 1999. p.1184-93.

5. Remington JS, McLeod R, Thulliez P, Desmonts G. Toxoplasmosis. In:

Remington JS, Klein JO, (eds). Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 5 th edition. Philadelphia: WB Saunders, 2001. p. 205- 346.

6. Altintafl N, Yolasigmaz Yazar S, Sakru N, Kitapcioglu G. Investigation of Toxoplasma antibodies in residence of central Izmir and surrounding.

Acta Parasitol Turcica 1998; 22: 229-32.

7. Avelino MM, Campos D, Parada JC, Castro AM. Pregnancy as a risk factor for acute toxoplasmosis seroconversion. Eur J Obstet & Gyne- col and Reprod Biol 2003; 108: 19-24.

8. Wilson M, McAuley JM. Toxoplasmosis. In: Murray PR, (ed). Manual of Clinical Microbiology, 7th edition. Washington D.C.; American Society for Microbiology; 1999. p.1374-82.

9. Lynfield R, Guerina NG. Toxoplasmosis. Pediatr Rev 1997; 18: 75-83.

10. Montaya JG. Laboratory diagnosis of Toxoplasma gondii infection and

toxoplasmosis. J Infect Dis 2002; 185: 73-82.

11. Durlack RA, Kaufer F, Carral L, Hirt J. Toxoplasmic lymphadenitis-clinical and serologic profile. Clin Microbiol Infect 2003; 9: 625-631.

12. Harma M, Harma M, Gungen N, Demir N. Toxoplasmosis in pregnant women in Sanliurfa, Southeastern Anatolia City, Turkey. J Egypt Soc Parasitol 2004; 34: 519-25.

13. Jones JL, Kruszon-Moran D, Wilson M. Toxoplasma gondii infection in the United States, 1999-2000. Emerg Infect Dis 2003; 9: 1371-4.

14. Petersen E, Pollak A, Owona IR. Recent trends in research on congenital toxoplasmosis. Int J Parasitol 2001; 31: 115-44.

15. Jones J, Lopez A, Wilson M. Congenital toxoplasmosis. Am Fam Physi- cian 2003; 67: 2131-8.

16. Atmaca LS, Simsek T, Batioglu F. Clinical Features and Prognosis in Ocular Toxoplasmosis. Jpn J Ophthalmol 2004; 48: 386-91.

17. Vutova K, Peicheva Z, Popova A, Markova V, Mincheva N, Todorov T.

Congenital toxoplasmosis: eye manifestations in infants and children.

Ann Trop Paediatr 2002; 22: 213-8.

18. Luft BJ, Remington JS. Toxoplasmic encephalitis in AIDS. Clin Infect Dis 1992; 15: 211-22.

19. Montoya JG, Remington JS. Toxoplasma gondii. In: Mandell GL, Ben- nett JE, Dolin R, (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases.

Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. p.2858-88.

20. Luft BJ, Billingham M, Remington JS. Endomyocardial biopsy in the diagnosis of toxoplasmic myocarditis. Transplant Proc 1986; 18: 1871-3.

21. Stepick-Biek P, Thulliez P, Araujo FG, Remington JS. IgA antibodies for diagnosis of acute congenital and acquired toxoplasmosis. J Infect Dis 1990; 162: 270-3.

22. Grover CM, Thulliez P, Remington JS, Boothroyd JD. Rapid prenatal diagnosis of congenital Toxoplasma infection by using polymerase chain reaction and amniotic fluid. J Clin Microbiol 1990; 28: 2297-2301.

23. Dupouy-Camet J, Lavareda de Souza L, Maslo C, et al. Detection of To- xoplasma gondii in venous blood from AIDS patients by polymerase chain reaction. J Clin Microbiol 1993; 31: 1866-9.

24. Hedman K, Lappalainen M, Seppala I, Makela O. Recent primary Toxop- lasma infection indicated by a low avidity of specific IgG. J Infect Dis 1989; 159: 736-9.

25. Jenum PA, Stray-Pedersen B, Gundersen AG. Improved diagnosis of primary Toxoplasma gondii infection in early pregnancy by determina- tion of antitoxoplasma immunoglobulin G avidity. J Clin Microbiol 1997;

35: 1972-7.

26. Liesenfeld O, Montoya JG, Kinney S, Press C, Remington JS. Effect of testing for IgG avidity in the diagnosis of Toxoplasma gondii infection in pregnant women: experience in a US reference laboratory. J Infect Dis 2001; 183: 1248-53.

27. Hohlfeld P, Daffos F, Costa JM, Thulliez P, Forestier F, Vidaud M. Pre- natal diagnosis of congenital toxoplasmosis with a polymerase-chain- reaction test on amniotic fluid. N Engl J Med 1994; 331: 695-9.

28. Wallon M, Gaucherand P, Al Kurdi M, Peyron F. Toxoplasma infections in early pregnancy: consequences and management. J Gynecol Obs- tet Biol Reprod 2002: 31: 478-84.

29. American Academy of Pediatrics. Toxoplasmosis. In: Pickering LK, (ed).

Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Disease. 26th edition. Elk Grove Vilage, IL: American Academy of Pediatrics; 2003.

p.631-5.

30. Bosch-Driessen LH, Berendsebot TT, Ongkosuwito JV, Rothova A. Ocu- lar toxoplasmosis: clinical features and prognosis of 154 patients.

Ophthalmol 2002; 109: 869-78.