SUMMARY Kearns-Sayre Syndrome
The mitochondrial encephalomyopathies caused by a disorder in the mitochondrial DNA structure are rare multisystem dis- ease. MERRF (myoclonic epilepsi, ragged-red fibers), MELAS (mitochondrial ensefalomyopathy, lactic acidosis, stroke like episoddes) and KSS (Kearns-Sayre Syndrome) are the well known mitochondrial encephalomyopathies. The criteria for KSS include a triad of (1) onset before age 20 year, (2) pro- gressive external ophthalmoplegia, and (3) pigmentary retinopathy. There must be also be at least one of the follow- ing: heart block, cerebellar syndrome, or a cerebrospinal fluid protein above 100 mg/dl. Other nonspecific but comman features include demantia, sensorineural hearing loss, and endocrine abnormalities, including short stature, diabetes mellitus, and hypoparathyroidism. The prognosis is poor despite plecement of pace-maker. Ragged-red fibers are found in muscle biopsies. Almost all patients have mtDNA deletions.
Key words: Kearns-Sayre Syndrome Anahtar kelimeler: Kearns-Sayre sendromu
Mitokondriyal DNA’daki bozukluklar nedeniyle oluflan mitokondriyal ensefalomiyopatiler nadir görülen multi- sistemik hastal›klard›r. MERRF (myoclonic epilepsi, ragged-red fibers), MELAS (mitochondrial ensefalomy- opathy, lactic acidosis, stroke like episodes) ve KSS (Kearns-Sayre Syndrome) iyi bilinen ensefalomiyopati- lerdir (1,2). KSS’da mitokonrilerin enerji üreten siste- minde defekt vard›r (3). Gerçek s›kl›k bilinmemektedir
(4). Kriterleri (1)20 yafl›ndan erken bafllang›ç (2)progre- sif eksternal oftalmopleji (3)retinitis pigmentosa fleklin- deki triaddan oluflur. Ayr›ca kalp blo¤u, serebellar sen- drom ve serebrospinal s›v› proteininin 100 mg/dl civa- r›nda olmas› bulgular›ndan en az birisi bulunmal›d›r (4-
7). Di¤er nonspesifik bulgular; demans, sensorinöral iflitme kayb›, boy k›sal›¤› diabetes mellitus ve hipopara-
tiroidi gibi endokrin bozukluklard›r. Hastalar›n gövde ve ekstremite kaslar›nda kuvvet kayb› ve disfaji görül- mez. Aerobik egzersiz sonucunda kan laktat seviyesinde art›fl tespit edilir. Kas biyopsisinde düzensiz k›rm›z›
lifler bulunur. Hastalar›n hemen hepsinde mitokondriyal DNA’da delesyon vard›r. Bu durum, sporodik görülen KSS’daki yeni mutasyonlar› aç›klamaktad›r. Bu yaz›da 10 yafl civar›nda tan› alan KSS’lu bir hasta sunulmufltur.
OLGU
1 y›l önce göz kapaklar›nda düflme ortaya ç›kan ve farkl› göz doktorlar›na baflvuran 10 yafl 2 ayl›k k›z hasta ayn› flikayetle klni¤imize getirildi. Özgeçmiflinde özellik olmayan hasta ikin- ci dereceden akraba evlili¤i olan 4 çocuklu ailenin üçüncü çocu¤u olup anne, baba ve kardefller sa¤ ve sa¤l›kl› idi.
Hastan›n fizik muayenesinde a¤›rl›k 20 kg (3. persantil alt›), boy 116 cm (3. persantil alt›) idi. Her iki gözde pitozis, afla¤›, içe ve d›fla bak›flta k›s›tl›l›k, konjonktiva ve ciltte solukluk, tüm odaklarda eflit duyulan 1/6 fliddetinde k›sa sistolik üfürüm d›fl›nda patolojik bulgu saptanmad›. Nörolojik muayene göz bulgular› d›fl›nda serebellar fonksiyonlar dahil normal bulun- du. Püberte bulgular› geliflmemiflti.
Laboratuvar›nda tam idrar tahlili, tam kan say›m›, akut faz reaktanlar› normaldi. Kan biyokimyas›nda LDH’n›n yüksek (1355 IU/dl) olmas› d›fl›nda özellik yoktu. BOS proteini 95 mg/dl bulunurken di¤er BOS bulgular› do¤ald›. Akci¤er gra- fisi normal; kardiyoloji konsultasyonu sonucunda, telegrafi, EKG ve EKO bulgular› (kardiyomiyopati yok, miyokard ka- s›lmas› iyi, EF % 60, FS % 31.5, sol ventrikül diastolik çap›
3.6 cm) normal s›n›rlar içinde tesbit edildi. Göz konsultas- yonunda bizim tesbit etti¤imiz göz bulgular›na ek olarak göz dibi muayenesinde retinitis pigmentosa saptand›. Kulak Burun Bo¤az konsultasyonunda bilateral seröz otit görüldü ve odio- metre seröz otit ile uyumlu iletim tipinde iflitme kayb›n› gös- teriyordu. EEG normal s›n›rlarda idi. EMG’de alt ve üst eks- tremitelerde ve n. medianusta sinir ileti yan›tlar› normal bulu- nurken i¤ne EMG’sinde orbikularis oris kas›nda miyojen tutu- lum bulgular› saptand›. Kranyal MRG bulgular› normal bulun- du. Büyüme geliflme gerili¤i nedeniyle yap›lan tetkiklerinden kemik yafl› kronolojik yafltan 2 yafl geri idi, troid fonksiyon-
Kearns-Sayre Sendromu
Neslihan ÖZKUL SA⁄LAM (*), Yasemin AKARLAR KATIÖZ (*), Osman SAÇAR (**), Müferret ERGÜVEN (***), Sevil ÖZÇAY (****)
SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Çocuk Klini¤i, Asist. Dr.*; Uz. Dr.**; fief Muavini Dr.***; fief Dr.****
OLGU SUNUMU Pediatri
Göztepe T›p Dergisi 17: 185-186, 2002
185 ISSN 1300-526X
lar›, antigiliadin antikorlar› (IgA, IgG) normal bulunurken Klonidinli uyar› testine yan›t al›namad›. Kas biyopsisinde k›rm›z› düzensiz lifler tesbit edildi.
TARTIfiMA
KSS, genellikle sporadik görülen mitokondriyal enerji sisteminde, yani solunum zincirinde defekt sonucu orta- ya ç›kan mitokondriyal ensefalopatilerden nadir görülen biridir. Hastam›zda mevcut olan, 9 yafl›nda bafllayan progresif eksternal oftalmopleji ve retinitis pigmentosa KSS’nin kriterleri triad› ile tamam›yle uyumlu bulundu.
Ayr›ca, KSS’›nda en az biri bulunmas› gereken kriter- lerden BOS proteininin 100 mg/dl civar›nda olmas› da hastam›zda mevcut olan bulgulardan biri idi. KSS’nda s›kl›kla demans, sensorinöral iflitme kayb› ve boy k›sa- l›¤›, diabetes mellitus, seksüel maturasyonda gecikme ve hipoparatroidi gibi endokrin bozukluklar s›kt›r (6). Hastam›zda boy ve a¤›rl›k 3. persantilin oldukça alt›nda idi. Ayr›ca, puberte bafllang›ç bulgular› henüz geliflme- miflti. Kulak muayenesinde seröz otit mevcuttu ve bun- dan dolay› ortaya ç›kan iletim tipi iflitme kayb›; sen- sörinöral iflitme kayb› ile görülen KSS ile uyumlu de-
¤ildi (6).
KSS’nda görülen kardiyak patolojiler; kalp bloklar›, kardiyomyopati ve konjestif kalp yetersizli¤idir (4,5,8). Hastam›zda herhangi bir kardiyak patoloji tesbit edil- medi. Literatürde bildirilen baz› olgularda oldu¤u gibi, kardiyak bulgular bafllang›çta bulunmazken takiplerinde ortaya ç›kabilir (1).
KSS’ndaki göz bulgular›; bilateral ptozis, kronik prog- resif eksternal oftalmopleji, retinitis pigmentosa ve na- diren korneal opasite ve optik nörit fleklindedir (4,6). Hastam›zda bunlardan ilk üçü tesbit edilmifltir. Nörolo- jik bulgular (serebellar defisit, konvülzyon, hemipleji), bildirilen baz› olgularda oldu¤u gibi, daha büyük yafllar- da ortaya ç›kmaktad›r (5,9). EMG, KSS’nda normal si- nir iletisinin yan›s›ra miyopatik de¤ifliklikler gösterir (1). Hastam›z›n EEG’si normal olup EMG’si miyojen tutu- lum ile uyumlu idi. Sinir ileti h›zlar› da normal bulundu.
Kranyal MRG’da patolojik bulgu yoktu.
KSS’nda boy k›sal›¤› büyüme hormonu tedavisine ce- vap vermez. Hastam›zdaki bulgular da bununla uyumlu idi. Çünkü klonidinle yap›lan uyar› testine cevap al›- namam›flt›. Kas biyopsisinde hastalar›n ço¤unda düzen- siz k›rm›z› lifler ve mitokondriyal DNA’da delesyon
tesbit edilir. Hastam›z›n kas biopsisinde de düzensiz k›rm›z› lifler gözlenmesi KSS’unu destekliyordu. Kro- nik ve progresif ptozis ve göz küresi hareketlerinde k›- s›tl›l›k ile karakterize kronik progresif oftalmopleji ve ekstremite kaslar›n›n biyopsilerinde morfolojik de¤iflik- lik olarak sadece mitokondriyal anormallikler tesbit edi- len 19 hasta üzerinde yap›lan bir çal›flmada, hastalar üç grupta kategorize edilmifltir: (1) 12 olguda olan bir bafl- ka iskelet d›fl› tutulum olmaks›z›n basit oküler miyopati, (2) 5 olguda var olan iskelet d›fl› disfonksiyon ile birlik- te oftalmopleji, (2) 2 olguda olan 20 yafltan önce bafl- lang›ç, oftalmopleji ve retinitis pigmentosa triad› ve kalp blo¤u, BOS paterninin 100 mg/dl civar›nda olmas›
ve serebellar sendrom bulgular›ndan en az birinin ol- mas› ile tan› konabilen KSS’dur (10).
Hastam›za; KSS triad›, BOS proteininin 95 mg/dl olma- s›, EMG’de miyojen tutulumun yan›s›ra sinir ileti h›zla- r›n›n normal bulunmas› ve kas biyopsisinde düzensiz k›rm›z› lifler tesbit edilmesi ile KSS tan›s› kondu.
KSS’nda kesin tedavi yoktur. Kardiyak ve nörolojik bulgusu olmad›¤›ndan hastam›za semptomatik tedavi de uygulanmad›.
Progresif bir hastal›k olan KSS’nda prognoz kötüdür.
Ani ölüm kardiyak iletim defekti nedeniyle olabilir.
Kalp blo¤u olanlarda pace-maker tak›lmas› gerekebilir.
Fakat, buna ra¤men hastalar›n ço¤u kardiyak patolojiler nedeniyle ölmektedir (6).
KAYNAKLAR
1. Furuya H, Sugimura T, et al: A case of incomplete Kearns-Sayre syn- drome with a stroke like episode. Kinsho Shinergaku 37(8):680-4, 1997.
2. Tranchant C, Mousson B, et al: Cardiac transplantation in an incom- plete Kearns-Sayre synrome with mitochondrial DNA deletion. Neuro- muscul. Disord 3(5-6):561-6, 1993.
3. Consalva D, Villepas F, et al: Severe cardiac failure in Kearns-Sayre syndrome. Medicina (B.Aires) 57(1):67-71, 1997.
4. Gross-Jendroska M, Schatz H, et al: Kearns-Sayre syndrome: a case and review. Eur V Ophthalmol 2(1):15-20, 1992.
5. Kao Kp: Mitochondrial disease with chronic progressive external oph- thalmoplegia: clinical analysis of 19 cases Chung Hua Hsueh Tsa Chin (Taipei) 53(2):95-100, 1994.
6. Babürhan G, Ufuk U, Ersin T, Nurgül A: Kearns-Sayre Syndrome:
Case Report J Neurol Sci 152(2):160-5, 1997.
7. Jertrit P, Imsumran A, et al: A unique 3.5-4b deletion of the mito- chondrial genome in patients with Kearns-Sayre syndrome. Hum Genet 105(1-2):127-31, 1999.
8. Taanji K, Dimauro S, Bonilla E: Disconnection of cerbellar purkinje cells in Kearns-Sayre syndrome. J Neurol Sci 166(1):64-70, 1999.
9. Seyrantepe V, Kale G, Topalo¤lu H, et al: Common deletion of mito- chondrial DNA in a 5-year old girl with failure to thrive, ptosis, ophthal- moplegia and ragged-red fibers. Brain Dev 21(6):413-5, 1999.
10. Behrman Re, Klieagman RM, Arvin AM: Nelson Textbook of Pediatrics 548(2):1713-14, 1996.
Göztepe T›p Dergisi 17: 185-186, 2002
186
