AAlltt GGaassttrrooiinntteessttiinnaall SSiisstteemm KKaannaammaallaarr››nnddaaEEnnddoosskkooppiikk TTaann›› vvee TTeeddaavvii YYöönntteemmlleerrii

(1)

A

Alltt G Ga assttrro oiin ntte essttiin na all S Siisstte em m K Ka an na am ma alla arr››n nd da a E

En nd do ossk ko op piik k T Ta an n›› v ve e T Te ed da av vii Y Yö ön ntte em mlle errii

Adem AKÇAKAYA¹, Orhan Veli ÖZKAN²

1Okmeydan› E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, ‹stanbul.

2Mustafa Kemal Üniversitesi, Tayfun Ata Sökmen T›p Fakültesi Genel Cerrahi AD, Hatay

Ö Özzeett

Alt gastrointestinal kanama, gastrointestinal sistemde Treitz ligamentinin distalinde herhangi bir odaktan kaynaklanan akut ve kronik kanama olarak ifade edilebilir. Alt gastrointestinal kanama çok s›k görülür ve ciddi klinik problemlerin habercisi olabilir. Kolon ve rektumdan kaynaklanan kanamalar›n ço¤u spesifik bir tedavi yap›lmasa da kendili¤inden durur. Divertiküller, vasküler hastal›klar, maligniteler, kolitler (inflamatuar barsak hastal›k- lar›, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, infeksiyöz kolitler), iskemiler, anorektal hastal›klar, polipektomiden kaynaklanan kanamalar, HIV’le ilgili problemler en s›k alt gastrointestinal kanama nedenleridir. Tekrar kanama özellikle divertiküler kanamalarda yüksektir. Kolon kaynakl› kanamalar›n yönetiminde resüsitasyon ve hemodinamik stabilizasyondan sonra ilk yap›lmas› gereken iﬂlem kolonoskopidir. Günümüzdeki modern endoskopik teknikler- le kanama oda¤› saptanarak tan› konurken ayn› zamanda tedaviye yönelik olarak enjek- siyonla, termokoagülasyonla veya mekanik araçlarla hemostaz yapma olana¤› vard›r. Bu yaz›da günümüzde, ülkemizde ve dünyada alt gastrointestinal kanamalara yönelik endoskopik olarak yap›lan tan› ve tedavi yöntemleri gözden geçirilirken gelecekte bu alanda önümüze aç›lan yeni kap›larla bizleri bekleyen yenilikler ele al›nacakt›r.

A

Annaahhttaarr KKeelliimmlleerr:: Alt gastrointestinal kanama, endoskopik tan›, endoskopik tedavi yön- temleri

Y

Yaazz››ﬂﬂmmaa AAddrreessii::

Orhan Veli ÖZKAN

Mustafa Kemal Üniversitesi, Tayfur Ata Sökmen T›p Fakültesi E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi Genel Cerrahi AD

31100 Antakya/Hatay

Tlf: 0326 214 86 61- Fax: 0326 214 49 77 GSM: 0532 341 74 40

e-mail: [email protected]

(2)

Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2008; 15(1) 30

Tan›mlar

Tüm gastrointestinal kanamalar›n %20’sini oluﬂturan alt gastrointestinal sistem kanamala- r›(AGISK) Trietz ligaman› ile anorektal çizgi aras›nda herhangi bir odaktan kaynaklanabilir.

Gastrointestinal sistem kanamalar› akut ve kronik olarak iki gruba ayr›labilir. Akut kanama hematokezya veya melena ﬂeklinde belirti ve- ren kanamalard›r. Kronik kanama ise gizli kanama ﬂeklinde olan ve anemi ve/veya gizli kanama tarama testleri ile saptanan kanamalard›r.

Hematokezya, parlak k›rm›z› veya maun ren- ginde kendini gösteren kanamad›r. Sadece kan veya kanla kar›fl›k d›flk› fleklinde de kendini gösterebilir[1]. Melena ise parlak siyah, kötü kokulu katrana benzeyen görünümü olan d›fl- k›ya verilen isimdir. Siyah renk hidroklorik asi- din, hem molekülü içindeki demir üzerine et- kisiyle asit hematin oluflmas›yla ortaya ç›kar[2].

K›sa sürede meydana gelen akut kanama, vü-

cudun adaptasyonunu da aﬂt›¤› için kronik kanamadan daha ﬂiddetli ve hayat› tehdit eder hale gelebilmektedir. Bu noktada kanaman›n oda¤›n› bulmak çok önemlidir. AGISK’n›n

%80’i kendili¤inden durmas›na ra¤men %25’inde tekrar kanama meydana gelmektedir[3].

AGISK nedeniyle hastaneye baﬂvuran hastalarda mortalite oran› %2.4 ve hastanede oldu¤u süre içinde kanama olan hastalarda bu oran dramatik olarak %23.1’e yükselmektedir[4].

AGISK hastan›n de¤erlendirilmesi

Hasta muayene edilir, hastan›n ne kadar zamanda ne miktarda kanad›¤› anlafl›lmaya çal›fl›l›r. Kan bas›nc›, nab›z h›z›, senkop olup olmamas›, rektal yoldan aktif kanaman›n gö- rülmesi ve bunun miktar› ve devam edip et- memesi, hastan›n yandafl hastal›klar›, aspirin gibi antiinflamatuar ilaç kullan›p kullanmad›¤›

araﬂt›r›l›r. Velayos [5] ve arkadaﬂlar›, medikal A

Abbssttrraacctt

Diagnosis and Treatment in Lower Gastrointestinal Bleeding Via Endoscopy

Lower gastrointestinal bleeding is described as acute and chronic bleeding from any foci distal to Treitz ligament in gastrointestinal system. Lower gastrointestinal bleeding is com- mon and could be a symptom of a serious clinical problem. Bleeding from colon and rectum generally stops spontaneously without specific treatment. Diverticuli, vascular diseases, malignancies, colites (inflammatory bowel diseases, infectious colitis, nonsteroid anti inflammatory drug induced colitis) ischemia, anorectal disorders, postpolypectomy bleeding and HIV related problems are the most frequent lower gastrointestinal bleeding causes. The risk of rebleeding is high in diverticulosis. Colonoscopy is the first procedure in management of colonic bleeding after resusitation and hemodynamic stabilization.

Today, bleeding focus is detected with modern endoscopic methods. Meanwhile, treat- ments with injection, thermocoagulation and hemostasis with mechanic equipment could be performed. In the present study, we will both overview the endoscopic methods of diagnosis and treatment in lower gastrointestinal bleeding currently performed in our country and the world. Besides future applications in endoscopy will be mentioned.

K

Keeyy wwoorrddss:: Lower gastrointestinal bleeding, endoscopic diagnosis, endoscopic treatment methods

(3)

tedavi baflland›ktan sonra bir saatte hemodinamik instabilite (Kan bas›nc›n›n <100mmHg ve nab›z say›s›n›n >100/dakika), rektumdan masif kanaman›n devam› ve bafllang›ç hema- tokrit de¤erinin %35’den az olmas›n› a¤›r AGISK için risk faktörü olarak belirtmifllerdir.

Hastan›n hikâyesi, fizik muayenesi ve la- boratuar de¤erlerinden elde edilen verilerle kanama nedeni, kanama oda¤› ve kanama miktar› hakk›nda bilgi edinilmeye çal›ﬂ›l›r. Bu kanamalar›n teﬂhis ve tedavisinde endoskopi giderek artan bir oranda rol oynamaktad›r.

AGISK nedenini ve nereden kaynakland›¤›n›

belirlemek için ilk yap›lacak incelemeye hasta stabil hale getirildikten hemen sonra baﬂlanma- l›d›r. Nazogastrik tüp üst G‹S kaynakl› bir kana-

may› elimine etmek için yerlefltirilir ve gerekirse özofagogastroduodenoskopi yap›l›r. Masif rektal kanama flikâyeti ile baflvuran hastada hemoglo- bin ve kan üre azotu de¤erleri ilk aflamada elde edilmelidir. Ayr›ca koagulasyon bozukluklar›na yönelik araflt›rmada yap›lmal›d›r. Endoskopik ifllemin güvenli yap›labilmesi ve olas› komplikas- yonlar› önlemek amac›yla iyi bir anamnez ve fizik muayene unutulmamal›d›r. Kanaman›n eti- yolojisine yönelik sorgulama, kanaman›n bafllang›c› ve flekli, daha önce yap›lan müdahale ve ameliyatlar, hastan›n al›flkanl›klar› ve kulland›¤›

ilaçlar da sorgulanmal›d›r. Rektal k›rm›z› renkli kanamalar›n %10-15’inin Treitz ligamentinin üzerinden oldu¤u ve fazla miktarda kanamaya ba¤l› olabilece¤i unutulmamal›d›r[6].

Alt G‹S Kanaması

‹ncebarsak Kanama Oda¤ı Araﬂtırması

(Push Enteroskopi, Çift Balonlu Entereskopi,

Kapsül Endoskopi

Tedavi Et

(Lazer Bipolar Koter/Polipektomi)

Kanama Tekrarı

Tekrar Edilen Tetkiklerin De¤erlendirilmesi

Tedavi Et

(Band Ligastonu, Heater Prop, Skleroterapi, Polipektomi Snare’i ve

Elektrosurgecal Unit, Hot Biopsi Forsepsi, Bipolar Elektrokoagülasyon, Argon Plazma Koagülasyon, Laser Fotokoagülasyonu,

(Nd: YAG), Endoloop Rubber Band vs.

Tedavi Et Durdurulmuﬂ veya Aralıklı Kanama

Oda¤ının Araﬂtırılması

(Rektoskopi, Rektosigmoidoskopi, Kolonoskopi)

Masif Kanama

Üst G‹S Oda¤ının Araﬂtırılması

(NG Tüp Takılması ve Özefagogastrodoudenoskopi)

+ -

- +

T

Taabblloo:: Alt gastrointestinal sistem kanamalarında endoskopik tanı ve tedavi yaklaﬂımınında kullanıla- bilecek algoritma

(4)

Endoskopinin kanama yerini direkt görme- yi sa¤lamas›n›n yan›nda tedavi olana¤›n›n olmas› di¤er teflhis yöntemlerine göre üstünlük sa¤lamaktad›r. Rektal kanamas› olan hastala- r›n büyük bir ço¤unlu¤unda akut ya da masif olsa da kanama spontan durur ve hastaya elektif flartlarda de¤erlendirilme olana¤› sa¤- lar. Baz› hastalarda kanama durmaz ve %3 ile 5 aras›nda de¤iflen mortalite nedeniyle bu hastalar›n acil olarak kanama yerlerinin belir- lenmesi ve müdahale edilmesi gerekir[6,7].

Acil endoskopi teriminin hangi zaman› içerdi-

¤i konusunda farkl› görüfller olsa da 8 ile 24 saat içinde yap›lan incelemeyi kapsar[8]. Ma- sif kanamas› olan hastalarda kolonoskopi uy- gulanmas› konusu tart›flmal›d›r. 2-3 ünite kan transfüzyonu ve gerekli s›v› replasman› ile stabil hale gelen orta derecede riskli hastalarda kolonoskopi özellikle tecrübeli endoskopist yok ise 24 saat ertelenebilir. E¤er 4 ünite ve üzerinde transfüzyona ra¤men hemodinami stabil de¤ilse ciddi kanama oldu¤u düflünüle- rek 4-6 saat içerisinde acil kolonoskopi yap›l- mal›d›r[9,10]. Acil kolonoskopide olgular›n

%10 -15’ine endoskopik tedavi uygulan›r[8].

Alt gastrointestinal sistem kanamalar›n›n etyolojisi yafla göre de¤iflmektedir. Çocuklar- da ve gençlerde en s›k sebepler hemoroidler, Meckel divertikülü, inflamatuar barsak hasta- l›klar›, soliter rektal ülser ve polipler iken erifl- kinlerde divertiküller, vasküler hastal›klar, ve neoplaziler yer almaktad›r[11]. Alt gastrointestinal sistem kanamalar›na yönelik endoskopik incelemeleri lokalizasyonuna göre rektum ve anal kanala, kolona ve ince barsaklara yöne- lik incelemeler olarak 3 grupta inceleyebiliriz.

AGISK yönelik hemostaz yöntemlerini de 3 gruba ay›rabiliriz: 1-Termokoagulasyon 2-Çe- ﬂitli ajanlarla yap›lan injeksiyonlar 3-Mekanik yöntemler[12].

Hastan›n endoskopiye haz›rlanmas›

Masif kanamas› olan hastalarda kolonosko- piye hastan›n haz›rlanmas›nda farkl› görüﬂler mevcuttur. Chaudhry ve arkadaﬂlar› haz›rl›k yapmadan olgular›n›n %97’sinde kanama oda-

¤›n› bulabildiklerini söylemektedir[13]. Kan›n barsaklar için iyi bir purgatif oldu¤unu savu- nan görüfllere ra¤men k›smi de olsa barsak temizli¤i yap›lmas› ifllemin baflar›s› için gereklidir. ‹deal olan› hastalara tam bir oral barsak temizli¤i yap›lmas›d›r. Aktif kanamas› olan hastalarda polyethylene glycol (Golytely) ile temizlik idealdir[2,8,9,14]. Minör ya da orta fliddetli kanamalarda hasta bu solüsyonu içe- bilir, kanama fliddetli ise daha h›zl› haz›rl›k yap›labilmesi için nazogastrik sonda ile saatte 2 litre verilerek 6-8 litrelik ›l›k mayi verilerek temizlik yap›labilir[14]. Aktif koliti olan ve fazla miktarda ishali olanlarda daha az haz›rl›k yap›labilir. Barsak haz›rl›¤›n›n kanamay› art›r- d›¤› ya da kolitin alevlenmesini sa¤lad›¤› ko- nular› tart›flmal›d›r. ‹nce barsaktan kaynaklanan ileus ya da neoplasm, divertiküler hasta- l›k ve Crohn’a ba¤l› darl›k gibi yukar› seviye kolon t›kanmas› düflünülen hastalarda oral purgatifler kullan›lmamal›d›r. Distal kolondan kaynakland›¤› düflünülen kanamalarda musluk suyu ile lavman yap›labilir ya da phosp- hate enema tercih edilebilir[15].

Rektum ve Anal Kanal Endoskopisi

Alt gastrointestinal kanamadan flüpheleni- len her hastaya öncelikle rektal muayene ya- p›lmal›, anal bölge ve rektum de¤erlendirilmelidir. Kanayan bir hemoroid, anal fissür, rektal ülser, radyasyon proktiti ve rektal kan- ser araflt›r›l›r[14]. Rektal kanaman›n nedeni 30 yafl alt›nda en s›k hemoroid ve anal fissür gibi anal bölge patolojilerinden kaynaklanmak- tad›r[16]. ‹ncelemeler anoskop, rijit rektoskop

(5)

veya fleksibl endoskoplar ile yap›labilir. He- moroidleri tespit etmede anoskopi di¤er yön- temlerden üstündür. ‹ncelemelerde kanama etkeni bulunur ve kanama durdurulursa bu iﬂ- lemler yeterli olur. Ancak tekrarlayan kanamalarda ve senkron patolojilerin düﬂünüldü-

¤ü durumlarda kolonoskopi ile tüm kolon de-

¤erlendirilmelidir.

Anorektal kanamalar›n tedavisi endoskopik yöntemlerle yap›labilir. ‹nternal hemoro- idlere ba¤l› kanamalarda band ligasyonu, heater prob, bipolar elektrokoagulasyon uygulanabilir.

Kolonun Endoskopik ‹ncelenmesi Kolonoskopi

Alt gastrointestinal sistem kanamalar›nda kullan›lacak kolonoskoplar›n maksimal aspirasyon kapasitesine sahip olmas› için geniﬂ ka- nall› (3.2 ve daha geniﬂ) olmas› tercih edilir. Bir irrigasyon pompas›n›n haz›r bulundurulmas›

ifllem esnas›nda t›kanmalar için gereklidir, te- min edilemezse 50 ml’lik bir enjektör bulundu- rulmal›d›r. Lokal kirlilik nedeniyle irrigasyon ve aspirasyon tam sa¤lanamazsa hastan›n po- zisyonu de¤ifltirilerek görüfl alan› sa¤lanabilir.

Hastan›n durumuna göre farkl› metod ve po- zisyonlar gelifltirmek mümkündür. Örne¤in Ya- mamoto ve arkadafllar› ekternal drenaj tüpü bulunan ve sürekli kanayan bölgeye musluk suyu ile 240 ml/dk olacak flekilde y›kayarak yapt›klar› kolonoskopi ile kanama oda¤›n› daha iyi gördüklerini belirtmifllerdir[17].

Literatürde alt gastrointestinal sistem kanamal› hastalarda do¤ru tan› oran› %53 ile %97 aras›nda de¤iflmektedir. Bir çal›flmada 85 kanamal› hastan›n hepsine kolonoskopi yap›l- m›fl ve 82’sinde kanama oda¤› tespit edilmifl- tir[13]. Komplikasyon oran› düflüktür ve

%0.5’lerdedir[6].

Zuckerman ve Prakash’›n farkl› çal›ﬂmalar›

de¤erlendirdi¤i çal›ﬂmalar›nda gerek kolon ha- z›rl›¤›nda ve gerekse kolonoskopinin yap›lma zaman›nda farkl›l›klar oldu¤u, tan› oran›n›n

%48 ile %90 aras›nda de¤iflti¤i, toplam komplikasyon oran›n›n %1.3 oldu¤u ve acil kolonoskopi yap›lan olgular›n %12’sine endoskopik tedavi uyguland›¤›n› belirtmektedirler[18]. Ohya- ma ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda akut hema- tokezyas› olan 345 hastaya 24 saat içinde kolonoskopi yap›lm›fl %89’unda tan›, %67’sinde endoskopik tedavi uygulanm›flt›r[19].

Kanama oda¤› tespit edildikten sonra hemostaz› sa¤lamak için farkl› metodlar kullan›- labilir[9,11].

Skleroterapi

Ucuz ve oldukça etkin bir yöntemdir. Genel- likle 1/10.000-1/20.000’lik epinefrin solusyonu uygulan›r. Kanayan bölgeye direkt olarak ya da kanama oda¤›n›n çevresine yap›l›r. Genellikle 10 ml yeterli olur ve gerekirse daha fazla miktarda uygulanabilir. Ethanolamine %3.3’lük so- lusyon halinde tercih edilen di¤er bir maddedir ve 2-8 ml uygulanabilir. Daha az kullan›lan etkin maddeler aras›nda sodium tetradecyl sulp- hate, cyanoacrylate glue, polidocanol ve abso- lu alkol say›labilir. Kanayan alanda submukoza- ya serum sale enjeksiyonu di¤er termal yön- temlerden daha güvenli kullan›l›r.

Polipektomi snare’i ve elektrosurgical unit

Polipektomide kullan›lan cihaz polip, kan- ser ya da polipektomi yerinden 12-14 saat sonra oluﬂan kanamalarda, kanama yeri snare ile yakalanarak yada bu alan koagulasyon amaçl›

›s›t›larak kanama durdurulur. Koagulasyonda 10 W’l›k koagulasyon ayar› kullan›lmal› ve perforasyon riski için dikkatli olunmal›d›r.

(6)

Hot biyopsi forsepsi

Polipektomi snare’ine benzer kullan›m›

vard›r. Proksimal kolon gibi duvar›n ince oldu¤u yerlerde perforasyon riski fazlad›r. Kana- yan yer mukozadan kald›r›l›r ise oluﬂturulan tümse¤in tepesi güvenle koagüle edilebilir.

Bipolar elektrokoagulasyon

Monopolar koterin çevre dokuya verdi¤i hasardan korunmak için geliﬂtirilmiﬂtir ve sadece dokuya temas eden yere ak›m gönderir.

Düﬂük güçte ve k›sa süreli uygulamalarda gü- venle kullan›labilir.

Argon plazma koagulasyon

Doku yüzeyine monopolar ak›m ile özel yap›lm›fl kateterle argon gaz› gönderilerek dokuya temas etmeden 2-3 mm derinlikte özel- likle yüzeysel kanamalarda güvenli bir hemostaz sa¤lar. Hemorajik radyasyon proktiti, angiodisplazi ve tümör kanamalar›nda tercih edilir. Aletinin ucuz olmas›, dokunun ve koagulumun ifllem esnas›nda proba yap›flmama- s› di¤er avantajlar› vard›r. Buna ra¤men hasta hareketi ile mukozal temas olma ihtimali, ka- vitasyon etkisinin olmas› ve perforasyon riski nedeniyle özellikle çekumda dikkatli olunma- l›d›r[9,11,20].

Lazer fotokoagulasyon(Nd:YAG)

Derin doku hasar› oluﬂturma riski nedeniyle proksimal kolon ve ülsere alanlarda dikkatli kullan›lmal›d›r. Yüksek maliyet, taﬂ›ma güç- lü¤ü ve komplikasyon oranlar›n›n fazla olma- s› dezavantajlar›d›r. Argon plazma koagulatör bu amaçla daha çok tercih edilmektedir[21].

Heater probe

Uç k›sm› teflon kapl› küçük doku parçala- r›n› ›s›tabilen, bipolar eloktroda benzeyen

dokuya temas ile kullan›lan bir alettir. Uç k›s- m›n›n teflon olmas› doku ve koagulumun proba yap›ﬂmas›n› önler.

Endoklip (Hemoklip)

Uç k›sm› kolonoskobun kanal›ndan geçiril- dikten sonra aç›lan ve kanayan damar ya da alana uygulanabilecek klips tafl›yan bir sistem- dir. Birden fazla klips uygulanabilen ve rotas- yon yapt›r›labilen tipleri gelifltirilmifltir. Damar lümenini tam olarak t›kamas›, kullan›m›n›n kolay olmas›, etkinli¤inin hemen görülmesi üs- tünlükleridir[22]. ‹njeksiyon tedavileri ile karfl›- laflt›rmal› çal›flmalarda daha etkin ve tekrarla- ma oran› daha düflük olarak bulunmufltur[11].

Endoloop

Naylon bir loop bulunur ve endoklip gibi uygulan›r. Özellikle polip sap›ndan olan postpolipektomi kanamalar›nda tercih edilir.

Rubber band:

Özofagus varislerinde yap›lan uygulamaya benzer. Hemoroid kanamalar›nda fleksible endoskopla retroversiyonu takiben uygulan›r.

Kolonda arteriovenöz malformasyonlarda, Di- eulafoy lezyonunda, divertikül ya da postpolipektomi kanamalar›nda tercih edilebilir[9,11,23].

Formaldehid solusyonu ve fibrin glue uy- gulamalar› mevcut di¤er tedavi yöntemleridir, fakat etkinlikleri tart›ﬂmal›d›r.

Divertiküler kanamalar alt gastrointestinal kanamalar›n önemli bir k›sm›n› oluflturmas›na ra¤men rutin kolonoskopide %20’sine tan› ko- nulamaz. Tan› konulan vakalarda endoskopik tedavi baflar›l› sonuçlar verir. Kolonun mukoza- s›n›n ince olmas›ndan dolay› perforasyon riski nedeniyle termal müdahalelerde daha dikkatli olmak gerekir. Endoskopik tedavinin baflar›l›

oldu¤u di¤er bir kanama grubu anjiodisplaziler-

(7)

dir. Bunlar yüzeysel lezyonlard›r ve ço¤unlukla ç›kan kolon ve çekum da görülürler. Tüm tedavi modaliteleri uygulanabilse de termal yöntem- ler tercih edilir. Tümör kanamalar›nda argon plazma koagulasyonu tercih edilen yöntemdir.

Tümör içine ethanol enjeksiyonu uygulanabilecek di¤er bir seçenektir. Radyasyon, multipl te- lenjiektazi ve buna ba¤l› kanamalara sebep olur. Radyasyon koliti radyasyona maruz kalan her yerde oluflabilirse de en çok distal kolorek- tumda görülür. Termal yöntemler, tercihen argon plazma koagulasyonu ya da laser ile tedavi edilebilir. Postpolipektomi kanamalar›nda da injeksiyon tedavisi, termal yöntemler, yeniden snare uygulama, loop veya band ligasyonu, he- moklips, argon plazma koagulasyon etkili bir flekilde kullan›lm›flt›r. Kolonik varisler portal hipertansiyonlu hastalarda oluflur ve en s›k çe- kum ve rektumda görülür. Endoskopik tedavinin yeri s›n›rl› olmakla birlikte varis ligasyonu, skleroterapi kullan›labilir[8,11].

‹nce Barsaklar›n Endoskopik

‹ncelenmesi

‹nce barsaklardan kaynaklanan alt AG‹SK oldukça nadirdir ve kanamalar›n %2-15’ini oluﬂ- turur. Klasik endoskopik yöntemler duodenum ve proksimal jejum ile terminal ileumdan olan kanamalarda s›n›rlar› biraz zorlanarak faydal›

olurlar, kanama sebebi bulunamaz ise di¤er ince barsak k›s›mlar›n›n da incelenmesi gerekir.

Gastrointestinal kanamal› olgular›n %1 ile

%10’unda kanama yeri ve nedeni bulunamaz[2,24]. ‹nce barsaklardan olan kanamalar›

detayl› bir ﬂekilde de¤erlendirmek ancak ente- roskopik yöntemlerle mümkündür. ‹nce barsaklardan kanama damar patolojileri(%70-80), benign ve malign tümörler, Meckel divertikülü, inflamatuar barsak hastal›klar› ve farkl› sebep- lerden kaynaklanan ülserlere ba¤l› olabilir[25].

‹nce barsaklar›n incelenmesi için kullan›lan sonda enteroskopinin yan›nda teknolojinin ge- liﬂmesi ile push, çift balonlu enteroskopi ve kapsül endoskopi gibi yeni cihazlar üretilmiﬂtir.

Sonda enteroskopi daha çok tan› amaçl› kulla- n›l›r, biyopsi kanal› yoktur. Burundan gönderi- len ve videoendoskopik tipleri geliﬂtirilmiﬂtir.

Ayr›ca ince barsaklar›n intraoperatif enteroskopi ile de¤erlendirilmesi de mümkündür. Tekno- lojideki yeni geliflmeler sonda enteroskopi gibi intraoperatif enteroskopinin de endikasyonunu s›n›rland›rm›flt›r. A¤›z, anüs veya enterostomi yerinden ifllem uygulanabilir. Bu yöntemde te- rapötik ifllemlere olanak verdi¤inden push enteroskop tercih edilmektedir[26].

Push enteroskopi

A¤›z yolundan sevkedilen endoskopun Treitz ligaman›ndan öteye geçirilmesi ile yap›- l›r. Hastan›n 8 saat aç olmas› istenir. Derin se- dasyon veya genel anestezi alt›nda yap›l›r. Je- junuma ait baz› patolojiler enteroskopun iler- letilmesi esnas›nda de¤erlendirilse de as›l de-

¤erlendirme enteroskopun ç›kart›lmas› esna- s›nda yap›l›r. En çok sebebi belirlenemeyen sindirim sistemi kanamalar›n›n tan›s›nda kullan›l›r. Olgular›n %40-65’inde tan› sa¤lad›¤›

bildirilmektedir[27]. Sonda enteroskopide ol- mayan biyopsi alma, kanamalar› tedavi olana-

¤› ve hastaya daha az rahats›zl›k verme gibi avantajlar› mevcuttur. Kanamalar laser veya bipolar koter proplar› ile tedavi edilir. Kana- yan polip varsa polipektomi yap›labilir.

Çift balonlu enteroskopi

Yamamoto ve arkadafllar› taraf›ndan gelifltirilen çift balonlu enteroskopi sisteminde 230 cm toplam, 200cm çal›flma uzunlu¤u olan bir enteroskop ve bunun üzerine geçirilen 145 cm’lik over tüp bulunur. Hem enteroskopun

(8)

hemde over tüpün ucuna balon tak›l›r ve bu balonlar aletin istenilen yerde sabitlenmesini ve geri çekme ile barsaklar›n tüp üzerinde y›-

¤›lmas›n› ve ilerlemeyi sa¤lar. ‹ﬂlem a¤›z veya anüs yolu ile kullan›labilir. Lezyon yeri tah- min edilirse öncelikle biri tercih edilebilir. En- teroskop uçtan görüﬂlüdür[28,29]. Kanama sebebi bulunamayan olgular›n %72-80’inde tan›

konulmas›n› sa¤lar[30]. Gastroskopi ve kolonoskopide uygulanan heater probe veya lazer fotokoagulasyonu, kanamay› durdurucu mad- de injeksiyonu, kanayan polibe polipektomi gibi tan› ve tedavi iﬂlemleri uygulanabilir. Çift balonlu enteroskopi ile yap›lan incelemelerde angiodisplazi en s›k kanama nedeni olarak bulunmuﬂtur, bunu tümör ve ülserler izlemek- tedir. Endoskopik tedavi yap›lan olgular›n

%19-53’ünde tekrar kanamalar›n oldu¤u bildirilmektedir. Push enteroskopi proksimal ince barsakla s›n›rl› iken çift balonlu enteroskopi tüm ince barsak segmentlerini inceleme olana¤› sa¤lar[24,27,29].

Kapsül Endoskopi

Kapsül endoskopi ile ince barsa¤›n tamam›

incelenebilir. ‹çinde küçük buton batarya fleklinde güç kayna¤›, mikro kamera, video iflle- yici ve verici olan, büyükçe bir ilaç kapsülü fleklindeki prob hastaya yutturulur ve vücu- dun de¤iflik yerlerine yap›flt›r›lan elektrodlarla hem 3 boyutlu konum bilgisi hem de görün- tü kaydedilir. Bu ifllemin öncelikli kullan›m yeri di¤er tan› yöntemleri ile yeri tespit edile- meyen gastrointestinal sistem kanamalar›d›r.

Bu amaçla literatürde olgular›n %30-92’inde tan› sa¤lad›¤› bildirilmektedir[2,24,29]. Nonin- vaziv bir tekniktir ve tüm ince barsa¤›n de¤er- lendirilmesini yüksek bir oranda sa¤lar. Mu- kozal lezyonlar› daha iyi de¤erlendirmesi ve a¤r›s›z olmas› avantaj› iken hava üfleyememe-

si, biyopsi ve endoskopik müdahale imkânla- r›n›n olmamas› dezavantaj›d›r[27,31]. Yaln›z bu iﬂlem gastrointesinal sistemde darl›k, t›ka- n›kl›k ve fistül olan hastalarda yap›lmaz[26].

Endoskopik ‹ncelemenin Gelece¤i

XX. yüzy›l›n ikinci yar›s› elektronik ve bilgi ifllem teknolojileri için birçok geliflme dö- nüm noktas› oldu. fiüphesiz bu geliflmeler gastrointestinal endoskopi için de öykünün devam edece¤inin göstergesiydi. 1969 y›l›nda gelifltirilen CCD (Charge Coupled Decice) tek- nolojisi yaklafl›k 10 y›l sonra endoskoplara uygulanmaya baflland›. Bu teknoloji ile görün- tünün bir mikroçip taraf›ndan okunup dijital olarak monitöre aktar›lmas› mümkün olmufl- tur. Fiberoptik sistem önemini kaybetmeye bafllam›flt›r. Bugün CCD teknolojisinin gelifli- mi ile videoendoskoplar art›k ünitelerimizin rutin donan›m› haline gelip, konvansiyonel skoplar müzelerdeki yerlerini alma sürecine girmifltir.[32] fiüpheli mukozal lezyonlar›n daha iyi görüntülenmesi için kromoendoskopi ve büyütücü (magnifying) endoskopi, submu- kozal ve intraabdominal yap›lar›n görüntülen- mesi için endoskopik ultrasonografi, ince barsak görüntülenmesi için enteresokopi, kapsül endoskopi ve çift-balonlu (double-balon) enteroskopi son y›llarda endoskopik görüntüle- mede yaflanan önemli geliflmelerdir ve birçok endoskopi klini¤inde pratik uygulamaya girmifltir[33]. Ayr›ca endoskopik görüntülerin efl- zamanl›, video format›nda dijital olarak kolay bir flekilde kaydedilebilmesi ve arflivlenebil- mesi bu görüntülerin her türlü e¤itim ve aka- demik çal›flmalarda kullan›labilmesini sa¤la- m›flt›r.

Tüm bu geliﬂmelerle birlikte mukozal lezyonlar›n daha iyi tan›mlanmas›, premalign lezyonlar›n erken tan›s› ve özellikle endosko-

(9)

pi esnas›nda histolojik tan› için geliﬂme aﬂa- mas›nda olan ümit verici yöntemler vard›r.

Bunlar aras›nda konfokal lazer endomikros- kopi[34], dar-bant aral›¤›nda görüntüle- me(narrow-band imaging)[35], otofloresan endoskopi, optik-koheranse tomografi[36][37], optik spektroskopik görüntüleme ve bunlar›n çeﬂitli kombinasyonlar› say›labilir.

Kaynaklar

1. Dent OF, Goulston KJ, Zubrzycki J, Chapuis PH: Bo- wel symptoms in an apparently well population. Dis Colon Rectum 1986;29:243-247.

2. Edelman DA, Sugawa C: Lower gastrointestinal bleeding: A review. Surg Endosc 2007;21:514-520.

3. Imdahl A: Genesis and pathophysiology of lower gastrointestinal bleeding. Langenbecks Arch Surg 2001;386:1-7.

4. Longstreth GF: Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: A population-based study. Am J Gas- troenterol 1997;92:419-424.

5. Velayos FS, Williamson A, Sousa KH, Lung E, Bos- trom A, Weber EJ, Ostroff JW, Terdiman JP: Early predictors of severe lower gastrointestinal bleeding and adverse outcomes: A prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:485-490.

6. Jensen DM, Machicado GA: Diagnosis and treatment of severe hematochezia. The role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology 1988;95:1569- 1574.

7. Kovacs TO, Jensen DM: Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of upper gastrointestinal, small intestinal, and colonic bleeding. Med Clin North Am 2002;86:1319-1356.

8. Green BT, Rockey DC: Lower gastrointestinal bleeding--management. Gastroenterol Clin North Am 2005;34:665-678.

9. Williams C: Endoscopic treatment of lower intestinal bleeding.In practice of therapeutic endoscopy. Spa- in, WB Saunders pres, 2000.

10. Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, Goldstein JL, Kalloo AN, Petersen BT, Raddawi HM, Ryan ME, Vargo JJ, 3rd, Young HS, Fanelli RD, Hyman NH, Wheeler-Harbaugh J: An annotated algorithmic ap- proach to acute lower gastrointestinal bleeding. Gas- trointest Endosc 2001;53:859-863.

11. Umar B NM: Endoscopic treatment of lower gastrointestinal bleeding. Curr Opin Gastroenterol 2002;18:87-93.

12. Barnert J, Messmann H: Management of lower gastrointestinal tract bleeding. Best Pract Res Clin Gas- troenterol 2008;22:295-312.

13. Chaudhry V, Hyser MJ, Gracias VH, Gau FC: Colo- noscopy: The initial test for acute lower gastrointestinal bleeding. Am Surg 1998;64:723-728.

14. Jensen DM, Machicado GA: Colonoscopy for diagnosis and treatment of severe lower gastrointestinal bleeding. Routine outcomes and cost analysis. Gas- trointest Endosc Clin N Am 1997;7:477-498.

15. Baillie J (ed Colonoscopy. In gastrointestinal endoscopy basic principles and practice. ed. 1. Avon, The Bath Pres, 1992, pp 63-92

16. Lewis JD, Brown A, Localio AR, Schwartz JS: Initial evaluation of rectal bleeding in young persons: A cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med 2002;136:99-110.

17. Yamamoto H, Koiwai H, Sekine Y, Sunada F, Iino S, Ido K, Sugano K: Colonoscopy in flowing water for lower gi bleeding: A reliable method for confirmati- on of bleeding points for endoscopic treatment.

Gastrointest Endosc 2000;52:678-681.

18. Zuckerman GR, Prakash C: Acute lower intestinal bleeding: Part i: Clinical presentation and diagnosis.

Gastrointest Endosc 1998;48:606-617.

19. Ohyama T, Sakurai Y, Ito M, Daito K, Sezai S, Sato Y: Analysis of urgent colonoscopy for lower gastrointestinal tract bleeding. Digestion 2000;61:189-192.

20. Grund KE, Straub T, Farin G: New haemostatic techniques: Argon plasma coagulation. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 1999;13:67-84.

21. Canard JM, Vedrenne B: Clinical application of argon plasma coagulation in gastrointestinal endoscopy: Has the time come to replace the laser? Endos- copy 2001;33:353-357.

22. Soehendra N, Sriram PV, Ponchon T, Chung SC: He- mostatic clip in gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2001;33:172-180.

23. Witte JT: Band ligation for colonic bleeding: Modifi- cation of multiband ligating devices for use with a colonoscope. Gastrointest Endosc 2000;52:762-765.

24. Hsu CM, Chiu CT, Su MY, Lin WP, Chen PC, Chen CH: The outcome assessment of double-balloon enteroscopy for diagnosing and managing patients with obscure gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci 2007;52:162-166.

(10)

25. MJ Rosen JP: In acs surgery:Principles and practice;

in Ponsky J (ed Lower gastrointestina bleeding, WebMD, 2006, pp 1-12.

26. Ö Karahan CV: Enteroskopi. Sindirim sistemi endoskopisi, ed 1.bask›. ‹stanbul, Nobel Kitabevi, 2006.

27. Manabe N, Tanaka S, Fukumoto A, Nakao M, Kami- no D, Chayama K: Double-balloon enteroscopy in patients with gi bleeding of obscure origin. Gastro- intest Endosc 2006;64:135-140.

28. Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y, Higashizawa T, Mi- yata T, Iino S, Ido K, Sugano K: Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method. Gastrointest Endosc 2001;53:216-220.

29. Yamamoto H, Kita H: Enteroscopy. J Gastroenterol 2005;40:555-562.

30. Sun B, Rajan E, Cheng S, Shen R, Zhang C, Zhang S, Wu Y, Zhong J: Diagnostic yield and therapeutic im- pact of double-balloon enteroscopy in a large cohort of patients with obscure gastrointestinal bleeding.

Am J Gastroenterol 2006;101:2011-2015.

31. Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, Abbiati C, Beccari G, Rossini FP, De Franchis R: Outcome of

patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: Report of 100 consecutive ca- ses. Gastroenterology 2004;126:643-653.

32. Kaday›fc› A: Gastrointestinal endoskopi:Dün, bugün ve yar›n. Güncel Gastroenteroloji 2007;11:123-127.

33. Kiesslich R, Neurath MF: Chromoendoscopy and ot- her novel imaging techniques. Gastroenterol Clin North Am 2006;35:605-619.

34. Polglase AL, McLaren WJ, Delaney PM: Pentax con- focal endomicroscope: A novel imaging device for in vivo histology of the upper and lower gastrointestinal tract. Expert Rev Med Devices 2006;3:549-556.

35. Gross SA, Wallace MB: Hold on picasso, narrow band imaging is here. Am J Gastroenterol 2006;101:2717-2718.

36. Wallace MB: Detecting dysplasia with optical coherence tomography. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:36-37.

37. Pan Y, Wang Z, Wu Z, Jain A, Xie H: Diagnosis of biological tissue morphology and function with endoscopic optical coherence tomography. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2005;7:7217-7220.