Genifl-Band Ultraviyole B Psoriazisli Hastalarda Etkili ve Güvenilir Bir Tedavi midir?

Al›nd›¤› Tarih: 28.04.2003 Kabul Tarihi: 11.07.2003

Yaz›flma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Necmettin K›rtak, Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›. 27070 Gaziantep - Tel: 0 533 363 87 84, Fax: 0 342 360 16 17, e-mail.: nkirtak@yahoo.com

Genifl-Band Ultraviyole B Psoriazisli Hastalarda

Etkili ve Güvenilir Bir Tedavi midir?

M. ‹smet Aktafl*, Necmettin K›rtak*, H. Serhat ‹nalöz*, Metin Karakök**,

Orhan Özgöztafl›*, Gülçin Ergüven*, Savafl Öztürk*

* Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal› ** Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal› Özet

Psoriazis tüm dünyada s›k görülen ve nükslerle seyreden ömür boyu süren bir hastal›kt›r. Çal›flmam›z›n amac›, Ultraviyole B (UVB) tedavisinin psoriazisde etkinli¤ini klinik ve immünohistokimyasal belirleyicilerden Ki-67 ve ço¤alan hücre nükleer antijenini (PCNA) kullanarak doku düzeyinde incelemekti. Ayr›ca p53 belirleyicisini kul-lanarak, k›sa süreli UVB tedavisinin muhtemel karsinojenik etkisini incelemeyi hedefledik.

Bu çal›flmada kronik plak tip psoriazisli toplam 22 hasta (erkek(n:11, %50), kad›n (n:11, %50)) al›nd›. Hastala-ra toplam 11.56 J/cm2_{dozunda genifl band UVB tedavisi haftada üç gün 8 hafta süreyle verildi (toplam 24}

se-ans). Ayn› lezyondan tedavi öncesi ve sonras› “punch” biyopsileri al›nd›. Dokular p53, Ki-67 ve PCNA immüno-histokimyasal yöntemiyle boyand›. Elde edilen sonuçlar istatistiksel olarak nonparametrik Wilcoxon testi kullan›-larak de¤erlendirildi.

Hastalar›n tedavi öncesi ortalama psoriazis alan fliddet indeksi (PAfi‹) de¤erleri (10,8 ± 7,4) tedavi sonras› (1,9±4,1) ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda istatistiksel olarak anlaml› bir azalma görüldü (p<0,05). Proliferasyon belirleyici-leri Ki-67 (tedavi öncesi %3.46, tedavi sonras› %2,40) ve PCNA (tedavi öncesi %15.46, tedavi sonras› %4.21)’n›n tedavi öncesi de¤erlerinin tedavi sonras› ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda görülen azalma istatistiksel olarak an-laml› idi (p<0.05). Tedavi öncesi ve sonras› p53 ile diffüz olarak nükleer boyanma gerçekleflmedi.

Çal›flmam›zda; sekiz haftal›k genifl band UVB tedavisi, psoriazisli hastalarda immünohistokimyasal belirleyicileri kullanarak klinik ve histopatolojik olarak baflar›l› bulundu. Herhangi bir karsinojenik veya baflka bir yan etki göz-lenmedi. Genifl band UVB tedavisinin psoriazisde k›sa sürede etkili ve kullan›fll› tedavi oldu¤u sonucuna var›ld›. Anahtar Kelimeler: Psoriazis, ultraviyole B, Ki 67, PCNA, p 53

Aktafl M‹, K›rtak N, ‹nalöz HS, Karakök M, Özgöztafl› O, Ergüven G, Öztürk S. Genifl-band ultraviyole B pso-riazisli hastalarda etkili ve güvenilir bir tedavi midir? TÜRKDERM 2003; 37: 181-186

Summary

Background: Psoriasis is a common disease in the world and it is usually a life-long disease with recurrences. Objective: In this study, our purpose was to investigate the effectiveness of ultraviolet B (UVB) treatment in psoriasis clinically and immunohistochemically in tissue levels using Ki-67 and proliferating cell nuclear antigen (PCNA) markers. Furthermore, we aimed to investigate the possible carcinogenic effect of UVB treatment in short duration using p53 marker.

Materials and methods: In this study, 22 patients [men(n:11, 50%), women (n:11, 50%)] with chronic plaque type psoriasis were gathered. Broad band UVB was given to the patients three times a week in a dosage of 11.56 J/ cm2_{for 8 weeks (total 24 seance). A punch biopsy was obtained from the same lesion before and}

af-ter treatment. The tissues were stained immunohistochemically with p53, Ki-67 and PCNA. The results were assessed statistically by nonparametric Wilcoxon test.

Results: Mean psoriasis area severity index (PASI) scores of the patients before treatment (10,8±7,4) was sta-tistically significantly reduced compared to after treatment (1,9±4,1) (p<0,05). The results of the proliferation markers of Ki-67 (before treatment 3.46%, after treatment 2.40%) and PCNA (before treatment 15.46%, after treatment 4.21%) were statistically significantly reduced after treatment when compared before treatment (p<0.05). Nuclear diffuse staining of P53 was not noted before and after treatment.

Conclusion: In our study; broad band UVB treatment of 8 weeks was found succesful in psoriatic patients clini-cally and histopathologiclini-cally by using immunohistochemical markers. Carcinogenic or other side-effects were not observed. As a conclusion, that broad band UVB treatment is an effective and useful therapy with good res-ponse in short time in psoriasis.

Key Words: Psoriasis, ultraviolet B, Ki 67, PCNA, p 53

Aktafl M‹, K›rtak N, ‹nalöz HS, Karakök M, Özgöztafl› O, Ergüven G, Öztürk S. Is broad-band ultraviolet B an effective and safe treatment in psoriatic patients? TÜRKDERM 2003; 37: 181-186

Araflt›rma

Psoriazis tüm dünyada s›k görülen, ömür boyu sürebi-len ve nükslerle seyreden bir hastal›kt›r. ‹nsidans› ortala-ma %1-3 aras›ndad›r. Psoriazis tedavisi genellikle ömür boyu sürer. Psoriazisli hastalarda seçilecek tedavi yön-temi hastal›¤›n klinik tipine uygun, kolay uygulanabilir ve güvenilir olmal›d›r. Psoriazis ömür boyu sürebildi¤inden dolay› topikal tedavi flans› iyi de¤erlendirilmeli, bu teda-viye cevap vermeyen ya da hastal›¤›n genifl vücut alan-lar›n› kapsad›¤› olgularda fototerapi ikinci seçenek ola-rak denenmeli ve yine cevap al›namad›¤› takdirde siste-mik tedaviye geçilmelidir1,2

.

Genifl band ultraviyole B (UVB) fototerapisi psoriazis tedavisinde halen yayg›n olarak kullan›lan etkili bir yön-temdir1-4_.

Günümüzde hücre ço¤almas›n› incelemek için en s›k kullan›lan antijenlerden biri Ki-67'dir. Prolifere olan bü-tün canl› hücrelerde bulunmaktad›r5-8_.

PCNA hücrenin ço¤alma durumu ile iliflkili olarak görü-len nükleer proteindir. PCNA temel olarak S faz›nda sentezlenen DNA-polimeraz deltan›n yard›mc› proteini-dir. DNA hasar›nda ve oluflan hasar›n tamirinde eksp-resyonu artmaktad›r6,8,9_.

Bir tümör supressor gen olan p53 geni 17. kromozo-mun k›sa kolunda (17p) lokalizedir. Deri tümörlerinde artm›fl oranlarda p53 immün reaktivitesi saptan›r. Bu ar-t›fl›n ultravioleye ba¤l› olarak DNA'da meydana gelen hasara karfl› tamir mekanizmas›n›n devreye girmesi ile iliflkili oldu¤u düflünülmektedir. Burada düzeyi artm›fl olan p53 proteini, hücreleri ultravioleye ba¤l› geliflen hasara karfl› korumaya yöneliktir10_.

Çal›flmam›zda UVB’nin psoriazisli hastalar›n tedavisin-deki etkinli¤ini hem klinik olarak hem de Ki-67 ve PCNA belirleyicilerini kullanarak immünohistokimyasal metod-larla doku düzeyinde göstermeyi amaçlad›k. Ayr›ca p53 belirleyicisiyle genifl band UVB tedavisi ile oluflabilecek muhtemel karsinojenik etkiyi incelemeyi hedefledik. Gereç ve Yöntem

Bu çal›flma, poliklini¤imizde kronik plak tip psoriazis ta-n›s› konulan hastalar aras›nda yap›ld›. Ek bir sistemik hastal›¤› bulunanlar ve üç aydan k›sa bir süre öncesine kadar psoriazis için sistemik, topikal ve ultraviole tedavi-si kullananlar ayr›ca güneflle hastal›¤›n›n fliddetlenme öyküsü olanlar, ailesinde ve/veya kendisinde deri kan-seri öyküsü olanlar çal›flmaya al›nmad›. Hastalarda standardizasyon sa¤lamak ve eflit dozda fototerapi

do-zu verebilmek için deri tipi 2 olanlar tercih edildi. Böyle-ce, 11'i erkek (%50), 11'i kad›n (%50) toplam 22 hasta çal›flma için seçildi.

Hastalarda lezyonlar›n yayg›nl›¤› ve fliddeti, tedavi önce-si ve sonras› psoriazis alan fliddet indekönce-si (PAfi‹) skor-lama sistemi uygulanarak hesapland›.

Biri tedavi öncesi ve di¤eri tedavi sonras› olmak üzere her hastadan toplam iki adet “punch” biyopsi al›nd›. Bi-yopsi yeri olarak günefl ›fl›nlar›na maruz kalmam›fl oldu-¤u düflünülerek, gluteal ve sakral bölgeler seçildi. Has-talar kabine tamamen soyunarak al›nd›.

Genifl band UVB kayna¤› olarak, onbefl lambal› Dr.Hönle Dermalight 6000 kabini kullan›ld›. ‹lk UVB do-zu deri tipine göre cihaz›n otomatik olarak belirledi¤i 0.05 J/cm2_{seçildi ve doz derece derece cihaz›n}

belirle-di¤i oranda artt›r›ld›. Hastalar haftada üç gün (pazartesi, çarflamba ve cuma) olmak üzere sekiz hafta süreyle (24 seans) tedaviye al›nd›lar. Her hasta tedavi sonucunda 11.56 J/cm2

UVB dozu ald›lar.

Klinik olarak psoriazis tan›s› konan hastalardan al›nan “punch” biyopsileri hematoksilen&eozin boyama ile his-topatolojik inceleme sonucu psoriazis tan›s› kesinleflti-rildi ve biyopsi örneklerinde Ki-67, PCNA ve p53 eksp-resyonlar› avidin-biotin kompleks immünperoksidaz yön-temi ile boyand›. Kullan›lan primer antikorlar (DAKO Corporation, USA): p53 için bir monoklonal fare antiko-ru olan DO7, Ki-67 için monoklonal tavflan antikoantiko-ru ve PCNA için monoklonal PC10 fare antikoru idi.

Ki-67 için tonsiller ve PCNA için de kolon adenokarsi-nomu pozitif kontrol olarak kullan›ld›. P53 boyamas› için pozitif kontrol olarak daha önce pozitif oldu¤u gösteril-mifl akci¤er karsinomas› kesitleri kullan›ld›. Negatif kont-rol ise antikor uygulamadan boyanan kesitlerden elde edildi.

Ki-67, PCNA ve p53 immunohistokimyasal boyamalar› için x400 büyütmede güçlü nükleer boyanma gösteren üç epidermal alanda 800 keratinosit say›larak bunlar›n içerisinde pozitif nükleer boyanma gösteren hücrelerin yüzde oranlar›n›n ortalamas› al›nd›. Sadece sitoplazmik ve nükleer granüler boyanan hücreler dikkate al›nmad›. Hastalar›n UVB ile tedavi öncesi PAfi‹ skoru, Ki-67, PCNA de¤erleri tedavi sonras› de¤erleriyle, istatistiksel olarak karfl›laflt›r›ld›. Bu karfl›laflt›rmalarda nonparamet-rik Wilcoxon testi kullan›ld›.

Bulgular

Çal›flmaya al›nan 22 hastan›n 11’i (%50) erkek, 11’i (%50) kad›nd›. Bu hastalar›n yafllar› 18 ile 54 y›l aras›n-da olup, ortalama 33,3 ± 11.8 idi. Hastal›k süreleri 1 y›l ile 40 y›l aras›nda olup, ortalama 11.8 idi. Genifl band UVB tedavisi alan 22 çal›flma hastas›n›n tedavi alma-dan önceki PAfi‹ skorlar› ortalamas› 10.8 ± 7.4; tedavi sonras› PAfi‹ skorlar› ortalamas› 1,9 ± 4,1 olarak he-sapland› ve tedavi sonras› PAfi‹ skorlar›nda istatiksel olarak anlaml› bir azalman›n oldu¤u görüldü (p<0,05). Hastalar›n tedavi öncesi ve sonras› PAfi‹ ortalama de-¤erleri fiekil 1’de görülmektedir.

Tedavi öncesi ve sonras› lezyon yerinden al›nan “punch” biyopsilerinin Ki-67, PCNA ve p53’ün

immuno-histokimyasal boyama ile incelenmesinde, pozitif nükle-er boyanma göstnükle-eren hücrelnükle-er daha çok epidnükle-ermisin bazal ve suprabazal tabakalar›nda gözlendi. Ortalama pozitif nükleer boyanma gösteren hücre say›s› tedavi öncesinde; Ki-67 proteini için %3.46 ve PCNA proteini için %15.46; tedavi sonras›nda ise Ki-67 proteini için %2,40 ve PCNA proteini için %4.21 idi. P53’ün immü-nohistokimyasal boyamas›nda diffüz nükleer boyanma gerçekleflmedi. Nadir de olsa bazal tabakada nükleer granüler boyanmalar gözlenmekle birlikte de¤erlendir-meye al›nmad›. Belirleyicilerin boyanma yüzdeleri Tablo I’de özetlenmifltir.

Genifl band UVB tedavi öncesi ve sonras›nda, Ki-67 proteininin immunohistokimyasal boyamas›nda 7 (%31.8) hastada boyanma olmad›. 11 (%50) hastada tedavi sonras›nda tedavi öncesine göre boyanan pozitif keratinosit say›s›nda azalma gerçekleflti. ‹ki (%9) hasta-n›n tedavi de¤erleri ayn› kal›rken, 2 (%9) hastahasta-n›n de-¤erleri tedavi sonras›nda tedavi öncesine göre artt›. Ki-67 proteini için tedavi öncesi ortalama pozitif nükleer boyanma gösteren hücre say›s› %3,46 ve tedavi sonra-s› ise %2,40 olarak hesapland›. Tedavi sonrasonra-s› Ki-67 ortalamas›nda istatistiksel olarak anlaml› bir azalman›n oldu¤u görüldü (p<0,05). Ki 67 ile ilgili çal›flma sonuç-lar› fiekil 2’de aç›klanmaktad›r.

PCNA proteininin immunohistokimyasal boyamas›nda ise 11/22 hastada tedavi öncesi ve sonras›nda boyan-ma gerçekleflmedi. 11/22 hastada ise tedavi sonras›n-da tesonras›n-davi öncesine göre pozitif nükleer boyanan kerati-nosit say›s›nda azalma oldu. PCNA proteini için tedavi öncesi ortalama pozitif nükleer boyanma gösteren hüc-re say›s› %15,46 ve tedavi sonras›nda ise %4,21

ola-fiekil 1: Tedavi öncesi ve sonras› PASI de¤erleri

30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 1 PASI T.Ö 1 PASI T.S

fiekil 2: Tedavi öncesi ve sonras› Ki-67 ve PCNA de¤erleri 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 70,00 60,00 25,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 1 K‹-67 T.Ö 2 K‹-67 T.S 0,00 1 PCNA T.Ö 2 PCNA T.S

rak hesapland›. Tedavi sonras›nda PCNA ortalamas›n-da istatiksel olarak anlaml› bir azalman›n oldu¤u görül-dü (p<0,05). PCNA ile ilgili çal›flma sonuçlar› fiekil 2’de aç›klanmaktad›r.

Tart›flma

Psoriazis; etyolojisi tam olarak bilinmeyen, keskin s›n›rl›, eritemli plak ve papüller üzerine yerleflmifl, parlak, sede-fi beyaz skuamlarla karakterize, kronik seyirli, inflamatu-ar ve hiperproliferatif bir deri hastal›¤›d›r1,2

.

Psoriazisin tedavisinde günümüzde uygulanan yöntem-ler hastal›¤› tamamen ortadan kald›ramamaktad›r. Psori-azis tedavisinde genel yaklafl›m etkin, güvenilir ve hasta için en uygun tedavinin seçilmesidir.

Olgular›n büyük bir k›sm› kendilerine rahats›zl›k verme-di¤i sürece lokalize birkaç plak ile tedavisiz yaflamlar›n› sürdürebilmekte, yine tedavi için baflvuranlar›n %70-80 gibi büyük bir k›sm›nda topikal tedavi rejimleri ile olumlu sonuçlar elde edilebilmektedir. Psoriazis olgular›n›n an-cak %20-30’unda yo¤un bir tedavi gerektirecek fliddet-te hastal›k vard›r. Topikal fliddet-tedavilere ve fotofliddet-terapiye di-rençli olgularda sistemik tedaviler kullan›lmaktad›r. An-cak psoriazis tedavisinde kullan›lan sistemik tedavi ajanlar›n›n bir tak›m potansiyel yan etkileri mevcuttur. Psoriazis gibi selim seyirli ama yaflam boyu remisyon ve ataklarla seyreden hastal›klarda tedavinin zaman zaman yeniden yap›laca¤› unutulmamal›d›r. Bu nedenle psori-azis hastalar›nda topikal tedavi ve alternatif olarak foto-terapi flans› iyi de¤erlendirilmeli ancak son seçenek

olarak sistemik tedavi düflünülmelidir11_.

Psoriazis tedavisinde ultraviolenin kullan›m› ço¤u hasta taraf›ndan da dile getirilen güneflin iyilefltirici etkileri ol-du¤u deneyimine dayanmaktad›r. 1925 y›l›nda Goec-kerman bu deneyimden yola ç›karak ultravioleyi ilk kez kullanm›flt›r. Günümüzde PUVA, psoriazis tedavisinde halen en etkili tedavi yöntemlerinden birisi olma özelli¤i-ni korumaktad›r. Ancak psoralen kaynakl› bulant›, kara-ci¤er fonksiyon testlerinde bozulma, ilaç al›nd›¤› gün güneflin etkilerinden korunma ve ultraviyole filtreli

göz-lük kullanma zorunlulu¤u hastan›n tedaviye uyumunu güçlefltirmektedir. Ayr›ca gebelerde ve 12 yafl alt› ço-cuklarda kullan›lmamas› yöntemi s›n›rlayan faktörlerdir. PUVA tedavisi uygulanan hastalar›n uzun dönem takip-lerinde seans say›s› ve kümülatif doz artt›kça deri kan-seri riskinin belirgin derecede artt›¤› gösterilmifltir. PU-VA’ya ait bu olumsuzluklar dikkate al›nd›¤›nda genifl band UVB fototerapisi kullan›m› oldukça pratik,

alterna-tif bir yöntem olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r12-15

.

Dalga boyu 290-320 nm aras›nda olan ultraviyole ›fl›nlar› UVB olarak s›n›fland›r›l›r. UVB enerjisi yüksek, dalga boyu k›sa oldu¤u için derinin yüzeyel tabakalar›-na özellikle keratinositlere ve Langerhans hücrelerine etkilidir. Ultraviyole ›fl›nlar› dokular taraf›ndan absorbe edildi¤inde deride kromofor olarak adland›r›lan yap›-larla etkileflir (DNA, keratin, ürokanik asit ve kollagen kromoforlara örnektir). Ultraviyole ›fl›nlar› ile uyar›lan kromoforlar DNA’da primidin dimerleri ve çapraz ba¤-lar, serbest radikaller, okside lipidler gibi fotoürünlerin oluflmas›na neden olurlar. Bu fotoürünler taraf›ndan baz› biyokimyasal proçesler bafllat›l›r. Proteinlerin fos-forilasyonu, gen ürünlerinin indüksiyonu ve enzimatik onar›m› içeren bu proçesler sonucunda antiinflamas-yon, immünsüpresyon ve apopitozis gibi etkiler mey-dana gelir. UVB’nin fotoimmünolojik etkileri d›fl›nda di-¤er etkileri hücre inaktivasyonu, mutasyon ve karsino-genezistir.

Hannuksela-Svahn ve arkadafllar›16 _psoriazisli

hastalar-da yapt›klar› bir çal›flmahastalar-da; Ki-67 monoklonal antikor kullanarak psoriatik epidermiste ço¤alan hücreleri %16.6 oran›nda ve daha çok bazal ve suprabazal

taba-kalarda tespit etmifllerdir. Caldwell ve arkadafllar›7

bu

oran› %21.5, Ando ve arkadafllar›17_{%54, Soini ve}

arka-dafllar›18_{ise bu oran›n %7-15 aras›nda de¤iflti¤ini}

bildir-mifllerdir. Ülkemizde Bülbül Baflkan ve arkadafllar›n›n8

lezyonlu derideki çal›flmalar›nda %38.19 oran›nda Ki-67 pozitif boyanan hücre gözlemlemifllerdir. Bizim çal›fl-mam›zda ise epidermisin daha çok bazal ve suprabazal tabakalar›nda olmak üzere Ki-67 pozitif boyanma tespit edilen hücre oran› ortalama %3.46 olarak bulundu. Bu oran literatürdeki benzer çal›flma sonuçlar›n›n alt›nda Tablo I: Psoriatik lezyonlarda tedavi önce ve sonras› 800 keratinosit içinde pozitif nükleer boyanma gösteren ortalama hücre yüzdesi.

NÜKLEER BEL‹RLEY‹C‹LER POZ‹T‹F NÜKLEER BOYANMA GÖSTEREN HÜCRE (%)

TEDAV‹ ÖNCES‹ TEDAV‹ SONRASI

Ki-67 % 3.46 %2.40 P<0.05

PCNA %15.46 %4.21 P<0.05

bir de¤erdi ama normal deride bulunan de¤erlerin (Tab-lo II) biraz üzerindeydi. Bu oran bize psoriazisteki artm›fl olan hücre kineti¤ini yans›tmaktad›r. Literatürdeki bu çok çeflitli sonuçlar›n ve bizim buldu¤umuz sonucun aras›ndaki farkl›l›klar›n kullan›lan boyama tekniklerine ba¤l› olabilece¤ini düflünüyoruz.

Psoriatik lezyonda Hannuksela-Svahn ve arkadafllar›16

yapt›klar› çal›flmada ayn› zamanda PCNA protein eksp-resyonunu da incelemifller ve pozitif boyanan hücre oran›n› %48 olarak saptam›fllar. Kawahira ve

arkadaflla-r›9 _{ise bu oran› %24 olarak bulmufllard›r. Ülkemizde}

Bülbül Baflkan ve arkadafllar›8

lezyonlu deride yapt›klar› çal›flmada PCNA pozitif boyanan hücre oran›n› %49,58 olarak tespit etmifllerdir. Bizim çal›flmam›zda PCNA po-zitif boyanan hücre oran› Kawahira ve arkadafllar›n›n bil-dirdi¤i orana yak›n olarak %15.46 bulunmufltur. Han-nuksela-Svahn ve Bülbül Baflkan’›n yapt›klar› çal›flma-larda oldu¤u gibi, bizim çal›flmam›zda da hücre siklu-sunda daha uzun süre eksprese edildi¤inden dolay› PCNA pozitif boyanan hücre oran› Ki-67 pozitif boya-nan hücrelerden daha yüksek saptanm›flt›r. Tablo III’de literatürde tespit edebildi¤imiz psoriazisli hastalarda ya-p›lan Ki-67 ve PCNA protein ekspresyonlar› oranlar› toplu halde görülmektedir.

Çal›flmam›zda psoriatik deriden genifl band UVB teda-visinden sonraki Ki-67 pozitif boyanma %2.40 oran›nda tespit edilmifltir. Literatürde genifl band UVB tedavisi öncesi ve sonras› karfl›laflt›r›lmal› yap›lan benzer bir ça-l›flmaya rastlayamad›k. Bizim tedavi sonras› elde etti¤i-miz oran normal deride yap›lan çal›flmalarla uyumluydu. Tedavi öncesi oran (%3.46) ve tedavi sonras› (%2.40) oran aras›ndaki düflüfl fark› istatiksel olarak anlaml›yd›.

Bu da bize psoriatik lezyonlarda artm›fl hücre kineti¤inin genifl band UVB tedavisi ile bask›land›¤›n› ve normal derideki hücre kineti¤ine döndü¤ünü göstermektedir. Yapt›¤›m›z çal›flmada psoriatik deride genifl band UVB te-davi sonras› PCNA pozitif boyanan hücre oran› tete-davi ön-cesine göre düflük olarak bulundu (%15.46 ve %4.21). Elde etti¤imiz bu fark istatiksel olarak anlaml›yd›. Tedavi sonras› elde edilen PCNA oran› normal deriden elde edi-len sonuçlarla (Tablo II) uyumlu idi. Bu da bize UVB ile hücre ço¤almas›n›n belirgin derecede bask›land›¤›n› gös-termektedir. Literatürde benzer flekilde UVB ile tedavi ön-cesi ve sonras› yap›lan bir çal›flmaya rastlayamad›k. UVB’nin deri kanseri oluflumuna etkisi uzun dönem yan etkileri aras›nda en çok tart›fl›lan konulardan birisidir. UVB ve PUVA’n›n karsinojenik yan etkileri uzun dönem-de ve kümülatif dozlarla ortaya ç›kmaktad›r. Biz çal›flma-m›za son 3 ay içerisinde UVB ve/veya UVA tedavisi al-mam›fl hastalar› seçtik. Ancak hastalar›n bir k›sm› (4 has-ta, % 18) 3 ay öncesinde de¤iflik zamanlarda UVB teda-visi alm›fl, bir k›sm› (13 hasta, % 59) ise günefl banyosu tedavisi alm›flt›. p53 belirleyicisi ile, her ne kadar her

hastaya verilen toplam 11.56 J/cm2

UVB dozunun sekiz hafta içerisinde verilmesiyle oluflabilecek karsinojenik yan etkiler araflt›r›ld›ysa da, hastalar›n daha önce tam dozunu belirleyemedi¤imiz kümülatif bir UV dozunu al-m›fl olabileceklerini de göz önünde bulundurduk. Litera-türde hayvan deneylerinde UVB’nin kanser yap›c› etkisi gösterilmesine ra¤men ayn› sonuçlara insan

çal›flmala-r›nda ulafl›lamam›flt›r19_{. Larkö ve Swanbeck}20_{, UVB}

teda-visi alm›fl 80 psoriazisli hastay› sa¤l›kl› bir kontrol grubu ile karfl›laflt›rm›fllar ve iki grup aras›nda deri kanseri ge-liflme riski aç›s›ndan anlaml› bir fark olmad›¤›n›

bildirmifl-lerdir. Stern ve arkadafllar›13 _{1380 psoriazisli hastada}

yapt›klar› 13 y›ll›k bir çal›flmada UVB uygulanan hastalar-da skuamöz ve bazal hücreli kanser geliflme riskinde an-laml› bir art›fl olmad›¤›n› bildirmifllerdir.

Tadini ve arkadafllar›21_{psoriazis lezyonlar›nda p53}

prote-in ekspresyonunu araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda, epider-miste özellikle bazal ve suprabazal tabakalarda p53 po-zitif boyanma gösteren hücre oran›n› %20 olarak göz-lemlemifllerdir. Bu oran›, Hannuksela-Svahn ve arkadafl-Tablo III: Psoriaziste Ki-67 ve PCNA protein ekspresyonlar›

Ki-67 PCNA Ando ve ark. 1990 %54 Soini ve ark. 1994 % 7-15 Caldwell ve ark. 1997 %21.5 Hannuksela-Svahn ve ark.1999 %16.6 %48 Kawahira ve ark. 1999 %24.2 Bülbül Baflkan ve ark. 2000 %38.19 %49.58 Çal›flmam›z 2002 % 3.46 %15.46

Tablo II: Normal deride p53, Ki-67 ve PCNA ekspresyonu5,16,17

.

LOKAL‹ZASYON GÖRÜLME SIKLI⁄I

Ki-67 bazal ve suprabazal tabaka %1-3

PCNA bazal ve suprabazal tabaka %10’a kadar

lar›16 _{%1.4, Bülbül Baflkan ve arkadafllar›}8 _{ise %11.51}

olarak tespit etmifllerdir. Psoriazis lezyonlar›nda genifl band UVB tedavisi öncesi p53 protein ekspresyonunu tespit için yapt›¤›m›z immünohistokimyasal boyamada de¤erlendirmeye al›nacak ölçüde boyanma gerçeklefl-medi. Ancak keratinositlerde nadir de olsa beklenen dif-füz boyanma yerine granüler tarzda nükleer boyanmalar gerçekleflti. Biz bu çal›flma ile p53 belirleyicisiyle k›sa süreli UVB tedavisinin muhtemel karsinojenik etkisini göstermeyi planlam›flt›k. Ancak tedavi sonras›nda da an-laml› bir boyanman›n gerçekleflmemesi genifl band UVB

tedavisinin (toplam doz: 11.56 j/cm2_{) sekiz hafta gibi}

k›-sa bir süre verilmesiyle herhangi bir karsinojenik etkinin ortaya ç›kmad›¤› sonucuna vard›k. Daha önce de¤iflik nedenlerle PUVA tedavisi alan 16 hastada PUVA teda-visinin p53 ekspresyonunda art›fla neden olmad›¤› tes-pit edilmifltir22

. Literatürde fototerapinin p53 ekspresyo-nuna etkisini araflt›ran baflka çal›flmaya rastlamad›k. Sonuç olarak; sekiz haftal›k genifl band UVB tedavisi ile psöriazisli hastalarda belirgin iyileflme elde edilmifltir ve bu iyileflme klinik olarak gözlenebildi¤i gibi, Ki-67, ve PCNA boyalar› kullan›larak immünohistokimyasal me-todlarla doku düzeyinde de saptanabilmifltir. Hem klinik olarak hem de p53 belirleyicisiyle herhangi bir karsino-jenik etkiye rastlan›lmam›flt›r. Genifl band UVB tedavisi-nin yan etkileritedavisi-nin az olmas› ve k›sa sürede tedaviye ya-n›t al›nabilmesinden dolay› etkili ve uygun bir tedavi yöntemi oldu¤u kanaatine var›lm›flt›r.

Kaynaklar

1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC: Dermatology (2nd ed). Berlin, Springer-Verlag, 2000:585-613.

2. Christophers E, Mrowietz U. Psoriasis: ‹n: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K (eds). Dermatology in General Medicine (5th ed). Vol. 1. New York, MGraw Hill, 1999:495-521. 3. Champ RDR: Psoriasis in: Rook A (eds). Textbook of

Dermatology (7th ed). Vol.2. Oxford, Blackwell, 1998:1589-1649.

4. Aydemir EH. Psoriasis ve Benzeri Dermatozlar: Ed: Tü-zün Y, Koto¤yan A, Aydemir EH, Baransü O. Dematoloji 2. Bask›. ‹stanbul, Nobel T›p Kitapevleri, 1994:315-332. 5. Sawhney N, Hall PA. Ki-67-structure, function, and new

antibodies. J Pathol 1992; 168:161-162.

6. Barrett TL, Smith KJ, Hodge JJ, Butler R, Hall FW, Skel-ton HG: Immunohistochemical nuclear staining for p53, PCNA, and Ki-67 in different histologic variants of basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1997; 37:430-437. 7. Caldwell CJ, Hobbs C, Mckee PH: The relationship of

Ki67 and involucrin expression in proliferative, pre-neop-lastic and neoppre-neop-lastic skin. Clin Exp Dermatol 1997; 22:11-16.

8. Bülbül Baflkan E, Tunal› fi, Filiz G, Aydo¤an K, Sar›cao¤-lu H: Psoriasis lezyonlar›nda Ki-67, PCNA, Bcl ve p53 protein ekspresyonlar›n›n immunohistokimyasal yöntemle de¤erlendirilmesi. T Klin Dermatol 2001; 11:68-72. 9. Kawahira K: Immunohistochemical staining of

prolofera-ting cell nuclear antigen (PCNA) in malignant and non-malignant skin dieases. Arch Dermatol Res 1999; 291:413-418.

10. Öztürk M: P53, UV light and carsinogenesis. Eur J Der-matol 1994; 4:503-505.

11. Kundakç› N: Psoriasisde kombine tedavi yöntemleri.Ed: Gürgey E. Prof XIII.Prof.Dr. A.Lütfü Tat Simpozyumu. An-kara, Nurol Matbaac›l›k, 1997:1-11.

12. Stern RS, Lunder EJ: Risk of squamous cell carcinoma and methoxalen (psoralen) and UV-A (PUVA). Arch Der-matol 1998; 134:1582-1585.

13. Stern RS, Laird N: The carcinogenic risk of treatments for severe psoriasis. Cancer 1994; 73:2759-2764. 14. Stern RS, Laird N, Melski J, Parrish JA, Fitzpatrick TB,

Ble-ich HL: Cutaneous squamous-cell carcinoma in patients treated with PUVA. E Eng J Med 1984; 310:1156-1161. 15. Stern RS, Khanh TN, Vakeva LH: Malignant melanoma in

patients treated for psoriasis with psoralen and UV-A. N Eng J Med 1997; 336:1041-1045.

16. Hannuksela-Svahn A, Paakko P, Autio P, Reunala T, Kar-vonen J, Vahakangas K: Expression of p53 protein befo-re and after PUVA Tbefo-reatment in psoriasis. Acta Derm Ve-nereol (Stockh) 1999; 79:195-199.

17. Ando M, Kawashima T, Kobayashi H, Ohkawara A: Im-munuhistological detection of proliferating cells in normal and psoriatic epidermis using Ki-67 monoclonal anti-body. J Dermatol Sci 1990; 1:441-446.

18. Soini Y, Kamel D, Lehto PV, Oikarinen A, Vahakangas K: Aberrant accumulation of p53 associates with Ki67 and mitotic count in bening skin lesion. Br J Dermatol 1994; 131:214-520.

19. Krutmann J: Therapeutic photomedicine: Phototerapy. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K (eds). Dermatology in General Medicine (5th ed). Vol.II. New York, McGraw Hill, 1999:2870-2879.

20. Larkö O, Swanbeck G: Is UVB treatment of psoriasis sa-fe? A study of extensively UVB-treated psoriasis patients compared with a matched control group. Arch Derm Ve-nereol 1982; 62:507-512.

21. Tadini G, Cerri A, Crosti L, Cattoretti G, Berti E: P53 and oncogenes expression in psoriasis. Acta Derm Venereol (Stockh) 1989; 146:33-35.

22. Bükülmez G, Ayhan A, Atakan N, Özkaya Ö: PUVA te-davisi alan hastalarda p53 ve P21 ekspresyonlar›n›n de¤erlendirilmesi. T Klin Dermatoloji 2000; 10:188-191.