Gelifl tarihi: 08.02.2006 Kabul tarihi: 06.07.2006
Yaz›flma adresi: Dr. Ahmet Çelebi. Dr. Siyami Ersek Gö¤üs Kalp ve Damar E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Çocuk Kardiyoloji Klini¤i, 34668 Haydarpafla, ‹stanbul. Tel: 0216 - 444 52 57 Faks: 0216 - 418 33 17 e-posta: acelebi@isbank.net.tr
‹nfektif endarteritli bir olguda genifl duktus arteriyozus aç›kl›¤›n›n
medikal tedavi sonras› perkütan kapat›lmas›
Percutaneous transcatheter coil occlusion of a large patent ductus arteriosus
following medical treatment of infective endarteritis
Dr. Ahmet Çelebi, Dr. Yalım Yalçın, Dr. Cenap Zeybek, Dr. Celal Akdeniz
Dr. Siyami Ersek Gö¤üs Kalp ve Damar Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Çocuk Kardiyoloji Klini¤i, ‹stanbul
Duktus arteriyozus aç›kl›¤› (DAA), 2500-5000 canl› do¤umda bir görülen ve tüm do¤ufltan kardi-yak anomalilerin %10’unu oluflturan, soldan sa¤a flantl› asiyanotik bir kardiyak anomalidir. Kalp ye-tersizli¤i, geliflme gerili¤i, pulmoner vasküler hasta-l›k ve infektif endarterit gibi önemli komplikasyon-lar› vard›r ve bu komplikasyonlar tedavinin yönlen-dirilmesinde kilit bir rol oynar.[1]
Duktus arteriyozus aç›kl›¤› olan olgularda görülen infektif endarterit önceleri s›k karfl›lafl›lan bir sorunken, difl hijyeni konusundaki geliflmeler, antibiyotik profilaksisi ve erken tan› gibi faktörlerin etkisiyle, özellikle gelifl-mifl ülkelerde s›kl›¤› oldukça azalm›flt›r. Yaflam bo-yu antibiyotik profilaksisi gerektirmesi ve endarte-rit riski içermesi nedeniyle, boyutlar› ne olursa ol-sun devaml› üfürüm duyulan olgularda DAA’n›n cerrahi ya da transkateter kapat›lmas› gerekti¤i
ko-nusunda görüfl birli¤i vard›r.[2,3] Aç›kl›¤›n erken
yafl-larda cerrahi ya da transkateter yolla kapat›lmas› gündeme geldikten beri DAA endarteriti ço¤unluk-la geç tan› konan olguço¤unluk-lar›n bir komplikasyonu oço¤unluk-la- ola-rak görülmeye bafllam›flt›r.[4]
Bu yaz›da, tan›s› ilk kez endarterit komplikasyo-nu ile konmufl genifl bir DAA için medikal tedavi sonras› uygulanan baflar›l› perkütan coil ile kapatma ifllemi sunuldu.
OLGU SUNUMU
Yedi yafl›nda k›z hasta, atefl, halsizlik ve kilo kayb› yak›nmalar› nedeniyle baflka bir merkezde uygulanan 10 günlük intramüsküler penisilin teda-visi sonras›nda klini¤imize gönderildi. Ateflin yak-lafl›k 20 gündür sürdü¤ü ve günde birkaç kez titre-meyle birlikte yükseldi¤i ö¤renildi. Fizik muayene-A large patent ductus arteriosus (PDmuayene-A) was detected in a seven-year-old girl with infective endarteritis. After appro-priate medical treatment, the ductus which measured 4.1 mm on angiography was occluded percutaneously using two consecutive detachable coils (8 mm and 6.5 mm). Minimal residual shunt was observed in the catheteriza-tion laboratory, but echocardiographic examinacatheteriza-tion per-formed on the following day showed complete occlusion. Percutaneous coil occlusion of PDAs complicated by infective endarteritis is a safe and effective procedure even if the defect is considerably large. However, special attention should be paid to complete closure without any residual shunt in order to prevent recurrent infections.
Key words: Ductus arteriosus, patent/complications; emboliza-tion, therapeutic; endarteritis; heart catheterization.
‹nfektif endarterit tan›s› konan yedi yafl›ndaki k›z hasta-da genifl duktus arteriyozus aç›kl›¤› (DAA) saptand›. Uygulanan antibiyotik tedavisinden sonra, anjiyografik çap› 4.1 mm ölçülen DAA 8 mm ve 6.5 mm çaplar›nda ard›fl›k iki coil kullan›larak perkütan yolla kapat›ld›. Ka-teter laboratuvar›nda çok az miktarda flant görülmesine karfl›n, ertesi gün yap›lan ekokardiyografik incelemede defektin tamamen kapand›¤› görüldü. ‹nfektif endokar-dit komplikasyonu ile birlikte görülen DAA’larda perkü-tan coil uygulamas›, defekt genifl olsa bile etkin ve gü-venli bir ifllemdir. Bununla birlikte, endarterit tekrar›n›n önlenmesi bak›m›ndan flant b›rak›lmamas›na dikkat edilmelidir.
Anahtar sözcükler: Duktus arteriyozus aç›kl›¤›/komplikasyon; embolizasyon, terapötik; endarterit; kalp kateterizasyonu.
de atefl 37.5 °C, nab›z 96/dk, solunum 16/dk ölçül-dü. A¤›zda çok say›da difl çürü¤ü vard›. Sol üst pa-rasternal bölgede çok iyi duyulan devaml› üfürüm vard› ve ayn› bölgede palpasyonla devaml› tril al›n›-yordu. Traube kapal›yd› ve dalak kot alt›nda 3.5 cm olarak ele geliyordu. Laboratuvar incelemede he-moglobin 9.8 gr/dl, lökosit 13.000/mm3, trombosit
130.000/mm3
, eritrosit sedimantasyon h›z› 40 mm/saat, CRP 12.9 mg/l bulundu. Romatoid faktör negatifti. Telekardiyografide kardiyomegali vard›. Elektrokardiyogram› sol ventrikül hipertrofisi
bul-gular› gösteriyordu. Ekokardiyografide, yüksek pa-rasternal ve suppa-rasternal incelemelerde 4.1 mm ça-p›nda genifl bir DAA saptand›. Defektin soldan sa¤a olan flant›ndan yüksek gradiyentli devaml› ak›m el-de edildi. Duktus içinel-de, pulmoner artere aç›ld›¤› bölgede ve pulmoner arter içinde çok say›da veje-tasyon saptand›. En büyükleri duktusun pulmoner artere aç›ld›¤› bölgede bulunan, 9x6 mm ve 7x4 mm boyutlar›nda iki adet mobil kitle idi (fiekil 1a). Te-daviye bafllamadan önce befl kez hemokültür al›n-mas›na ra¤men üreme olmad›.
fiekil 1. (A) ‹kiboyutlu ekokardiyografide yüksek parasternal kesitte duktusun pulmoner artere aç›ld›¤› bölgede vejetasyonlar izlenmekte. (B) Medikal tedavi sonras› vejetasyonlar›n belirgin olarak küçüldü¤ü ve organize oldu¤u görülmekte.
A B
fiekil 2. (A) ‹nen aort anjiyogram›nda, duktus arteriozustan iki adet 6 F kateter geçirilmesine ra¤men bol kontrast geçifli izlen-mekte. (B) 8 mm ve 6.5 mm çaplar›nda iki adet detachable coil yerlefltirildikten 10 dakika sonra yap›lan kontrol anjiyogramda tama yak›n kapanma ile birlikte coil etraf›nda çok az miktarda flant kald›¤› görülmekte.
A B
Duke ölçütlerine göre[5]
infektif endarterit tan›s› konan hastaya kristalize penisilin (200.000 Ü/kg, 8 hafta) ve gentamisin (7 mg/kg, 2 hafta) tedavisi uy-guland›. Sekiz haftal›k tedavi sonras›nda vejetasyon-lar›n büyük ölçüde kayboldu¤u, bir k›sm›n›n ise kü-çüldü¤ü ve organize oldu¤u görüldü (fiekil 1b). Akut faz reaktanlar› normal de¤erlere düfltü.
Daha sonra defektin transkateter yolla coil ile ka-pat›lmas› amac›yla kalp kateterizasyonu yap›ld› (fie-kil 2a). Lateral pozisyonda yap›lan inen aort enjeksi-yonunda duktus çap› 4.1 mm ölçüldü ve yap›s› konik olarak de¤erlendirildi. Sekiz milimetre çap›nda befl halka içeren detachable coil (Flipper coil, Cook Car-diology, Bloomington, Indiana, ABD) transvenöz olarak duktus ampullas›na yerlefltirildi. On dakika sonra yap›lan kontrol enjeksiyonunda hafif bir flant kald›¤› görülerek 6.5 mm çap›nda befl halkal› ikinci bir coil yerlefltirildi. On dakika sonra yap›lan kontrol anjiyogram›nda flant›n çok hafif düzeye düfltü¤ü gö-rüldü (fiekil 2b). Yirmi dördüncü saatte yap›lan kont-rol ekokardiyografisinde defektin tam kapand›¤› gö-rüldü ve hasta taburcu edildi. On sekiz ayl›k izlemde rekanalizasyon olmad›.
TARTIfiMA
‹nfektif endokardit uzun süreli hastane tedavisi ge-rektiren, morbidite ve mortalitesi yüksek bir hastal›k-t›r. Tan›da alt›n standart, dokuda ya da kanda patojen mikroorganizman›n üretilmesidir.[6]Ancak,
bakteriyo-lojik çal›flmalardan her zaman yeterli sonuç al›nmaya-bilir.[7]Özellikle olgumuzdaki gibi uygun olmayan
fle-kilde antibiyotik kullan›m› bakteriyolojik üremeyi en-gelleyebilir.[8]Yap›lan çal›flmalarda antibiyotik
kullan›-m›n›n negatif kültür için en önemli neden oldu¤u gös-terilmifltir. Daha önce antibiyotik kullanan olgularda üreme %20’lere kadar düflmektedir.[9] Durack ve
ark.n›n[5]gelifltirdi¤i Duke skorlama sistemi yayg›n
ka-bul görmüfl bir tan›land›rma sistemidir ve patojen üre-tilemeyen durumlarda klinisyene tan› konusunda yar-d›mc› olur. Duke skorlama sisteminin ana ölçütlerin-den biri olan intrakardiyak hareketli vejetan kitle olgu-muzda vard›. Buna, ikincil ölçütlerden atefl, splenome-gali ve akut faz reaktanlar›nda yükseklik de efllik et-mekteydi. Böylece, hemokültürde mikroorganizma üretilememesine ra¤men, bir ana ve üç ikincil ölçüt ile olgumuzda infektif endokardit tan›s› konabildi.
Duktus arteriyozus aç›kl›¤› tan›s›n›n infektif en-darterit komplikasyonu ile kondu¤u olgularda, nüks riskini ortadan kald›rmak için medikal tedaviden sonra DAA mutlaka kapat›lmal›d›r. ‹nfektif endarte-rit geçirmifl olgularda konvansiyonel yöntem duktu-sun cerrahi olarak kapat›lmas›d›r. Baflka bir seçenek
olarak transkateter yolla kapatma ile ilgili olarak az say›da çal›flma vard›r.[3,10]Ancak, bildirilen olgular›n
hepsinde defektin küçük oldu¤u dikkat çekmektedir. Bildi¤imiz kadar›yla olgumuz, infektif endarterit sonras› transkateter yolla ve coil kullan›larak kapat›-lan en genifl DAA’l› olgudur.
Cerrahi olarak veya transkateter tedavi ile tam ka-pat›lan DAA’da infektif endarterit riski ortadan kal-kar.[11]Transkateter tedavi sonras›nda flant kalan
olgu-larda ise enfeksiyon riski devam eder. Bu nedenle, tam kapatmaya dikkat etmek gerekir. Olgumuzda ha-fif bir flant kald›¤›n›n görülmesi üzerine, infeksiyon riskini ortadan kald›rmak için ikinci bir coil yerleflti-rilerek tam kapanma sa¤land›.
Genifl DAA’lar›n cerrahi yolla ya da yeni geliflti-rilen "Amplatzer duct occluder" ile kapat›lmas› yö-nünde bir e¤ilim vard›r. Ancak, birden fazla coil kul-lan›m› ile 4.5-5 mm’ye kadar genifl DAA’lar›n da ka-pat›labilece¤i bildirilmifltir.[12]
Daha ekonomik olmas› nedeniyle, coil kullan›m› özellikle geliflmekte olan ülkelerde daha çok tercih edilebilir.[13] Hastan›n k›sa
sürede normal hayat›na dönmesi ve cerrahinin getire-ce¤i risklerin önüne geçilmesi, ayr›ca cerrahiden son-ra da DAA’n›n rekanalizasyona ba¤l› nüksünün bildi-rilmifl olmas› nedeniyle günümüzde transkateter te-davi daha mant›kl› görünmektedir.[14,15] Klini¤imizde
DAA’n›n transkateter yolla kapat›ld›¤› 195 olgunun üçünde cerrahi sonras› rekanalizasyona ba¤l› DAA görülmüfltür. Nitekim, olgumuzda defektin iki coil ile baflar›l› bir flekilde kapat›lmas› sonucunda flant kal-mam›fl ve 18 ayl›k takip s›ras›nda rekanalizasyon da olmam›flt›r.
Sonuç olarak, genifl ve infektif endarterit geliflmifl DAA’lar da transkateter yöntemle baflar›l› bir flekilde kapat›labilir. ‹fllem sonras›nda defekt kalmamas›na dikkat edilmeli, gerekirse birden fazla coil kullan›l-mal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Campbell M. Natural history of persistent ductus arte-riosus. Br Heart J 1968;30:4-13.
2. Balzer DT, Spray TL, McMullin D, Cottingham W, Canter CE. Endarteritis associated with a clinically silent patent ductus arteriosus. Am Heart J 1993; 125:1192-3.
3. Sadiq M, Latif F, Ur-Rehman A. Analysis of infective endarteritis in patent ductus arteriosus. Am J Cardiol 2004;93:513-5.
4. Yanik A, Yetkin E, Ileri M, Yetkin G, Penen K, Goksel S. Vegetation due to streptococcus viridans in the pul-monary artery in a child with patent ductus arteriosus. Int J Cardiol 2000;72:189-91.
511 ‹nfektif endarteritli bir olguda genifl duktus arteriyozus aç›kl›¤›n›n medikal tedavi sonras› perkütan kapat›lmas›
5. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of spe-cific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994;96:200-9.
6. Washington JA. The microbiological diagnosis of infective endocarditis. J Antimicrob Chemother 1987; 20 Suppl A:29-39.
7. Sadiq M, Nazir M, Sheikh SA. Infective endocarditis in children-incidence, pattern, diagnosis and manage-ment in a developing country. Int J Cardiol 2001; 78:175-82.
8. Walterspiel JN, Kaplan SL. Incidence and clinical characteristics of “culture-negative” infective endo-carditis in a pediatric population. Pediatr Infect Dis 1986;5:328-32.
9. Abraham AK, Neutze JM, MacCulloch D, Cornere B. Culture negative infective endocarditis. Aust N Z J Med 1984;14:223-6.
10. Bilge M, Uner A, Ozeren A, Aydin M, Demirel F, Ermis B, et al. Pulmonary endarteritis and subsequent
emboliza-tion to the lung as a complicaemboliza-tion of a patent ductus arte-riosus-a case report. Angiology 2004;55:99-102. 11. Mavroudis C, Backer CL, Gevitz M. Forty-six years of
patient ductus arteriosus division at Children’s Memorial Hospital of Chicago. Standards for compar-ison. Ann Surg 1994;220:402-9.
12. Patel HT, Cao QL, Rhodes J, Hijazi ZM. Long-term outcome of transcatheter coil closure of small to large patent ductus arteriosus. Catheter Cardiovasc Interv 1999;47:457-61.
13. Prieto LR, DeCamillo DM, Konrad DJ, Scalet-Longworth L, Latson LA. Comparison of cost and clinical outcome between transcatheter coil occlusion and surgical closure of isolated patent ductus arterio-sus. Pediatrics 1998;101:1020-4.
14. Podnar T, Masura J. Transcatheter occlusion of resid-ual patent ductus arteriosus after surgical ligation. Pediatr Cardiol 1999;20:126-30.
