Olgu Sunumu
Case Report
Jeneralize Püstüler ve Artropatik Psoriazisli Bir
Hastada Gastrointestinal Amiloidoz Geliflimi
Gastrointestinal Amyloidosis in a Patient with
Generalized Pustular and Arthropathic Psoriasis
A. Tülin Mansur, Nihat Akbay›r*, Sevil Gündüz, Önder Peker**
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Dermatoloji Klini¤i ve **Patoloji Bölümü *fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gastroenteroloji Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
B60
Amiloidoz, amiloidin hücre d›fl› birikimiyle karakteri-ze heterojen bir grup hastal›¤› kapsar. Amiloid ince, dallanma göstermeyen lif yap›s›nda, dokularda flef-faf ve amorf birikintiler fleklinde görülen bir protein-dir. Amiloidoz biyokimyasal ve klinik özellikler aç›s›n-dan farkl›l›k gösteren birçok alt tipe sahiptir.
Siste-mik amiloidoz, multipl miyeloma efllik eden 'primer' ve romatoid artrit, osteomiyelit ve ailesel Akdeniz atefli gibi çeflitli inflamatuar ve infeksiyöz hastal›klar sonucu geliflen 'sekonder' olmak üzere iki guruba ay-r›l›r. Amiloidin en s›k görülen biyokimyasal tipleri se-konder ve baz› ailesel amiloidoz tiplerinde bulunan
Yaz›flma AAdresi: Dr. A.Tülin Mansur, Selamiçeflme, Güzel sok, Özberk Apt. No.:16/15, 34730 Kad›köy, ‹stanbul, Türkiye
Tel.: 0216 356 60 50 Fax: 0216 411 38 93 E.mail: tulinmansur@ hotmail.com Al›nd›¤› ttarih: 02.11.2004 Kabul ttarihi: 05.05.2005 Özet
Amiloidoz, amiloid ad› verilen, dallanma göstermeyen lif yap›s›nda bir proteinin hücre d›fl›nda birikimiyle karakterize, hetero-jen bir grup hastal›¤› kapsar. Sekonder amiloidoz kronik inflamatuar veya infeksiyöz hastal›klar› olanlarda geliflir. Psoriazis s›k görülen inflamatuar bir deri hastal›¤› olmas›na karfl›n, efllikte amiloidozun bulunmas› çok nadirdir ve literatür taramalar›na gö-re, bugüne dek sadece 40 olguda tan›mlanm›flt›r.
Burada 27 yafl›nda ve üç y›ld›r lokalize plak tipi psoriazisi olan, daha sonra jeneralize püstüler ve spondilartropatik psoriazis gelifltiren, HLA-B27 fenotipine sahip bir erkek hasta sunulmaktad›r. Psoriazis lezyonlar›n›n yayg›nlaflmas› ve püstüler karakter kazanmas›yla birlikte hastada nefrotik sendrom ortaya ç›kt› ve üst gastrointestinal traktusun endoskopik biyopsilerinin histo-patolojik incelemesiyle sekonder amiloidoz tan›s› kondu. Kolflisin bafllanmas›na karfl›n, nefrotik sendrom h›zl› ve ilerleyici bir seyir gösterdi ve hasta tedavinin 15. gününde kaybedildi.
Literatürdeki olgular›n birço¤u gibi, olgumuzda da HLA-B27 fenotipi yan›s›ra psoriatik artropati mevcuttu ve bu faktörlerin amiloid birikimine yatk›nl›k oluflturdu¤u düflünüldü.
Sunulan olguyla, nadir olmakla birlikte psoriaziste de h›zl› bir seyir gösteren, hatta ölümcül olabilen sekonder amiloidozun ge-liflebilece¤i vurgulanmaktad›r. (Türkderm 2006; 40 (Özel Ek B): B60-B63)
Anahtar Kelimeler: Amiloidoz, psoriazis, psoriatik artrit
Summary
Amyloidosis is a heterogenous group of disorders, characterized by extracellular deposition of a branching fibrillar protein, named amyloid. Secondary amyloidosis occurs in patients with chronic inflammatory or infectious processes. Although psoriasis is a com-mon inflammatory skin disorder, associated amyloidosis is very rare and to our knowledge, has been described in only 40 cases. We describe a 29-year-old male with a HLA phenotype B27 who had had localized psoriasis for three years which progressed to generalized pustular and spondylarthropathic form. As the psoriatic lesions became generalized and pustular, the patient developed nephrotic syndrome. Secondary amyloidosis was diagnosed based on the endoscopic biopsies of the gastrointesti-nal tractus. Although colchicine was begun, nephrotic syndrome showed a rapid and progressive course and the patient died on the 15th day of colchicine treatment.
As the many cases in the literature, our case also showed the expression of HLA phenotype B27 and had psoriatic arthropathy, suggesting these factors to be predisposing of amyloid deposition.
By the present case, we once more delineate that, though rarely, psoriasis can be complicated with secondary amyloidosis which may have a very rapid course and even fatal outcome. (Turkderm 2006; 40 (Suppl B): B60-B63)
Key Words: Amyloidosis, psoriasis, psoriatic arthritis
amiloid A (AA) ve primer amiloidozda bulunan amiloid L (AL)'dir1,2.
Psoriazis s›k görülen inflamatuar bir deri hastal›¤› olmas›na kar-fl›n, efllikte amiloidozun bulunmas› nadir görülen bir durumdur. 1965'te bildirilen ilk olgu d›fl›nda, literatürde psoriazis-amiloidoz birlikteli¤i gösteren sadece 39 olgu bulunmaktad›r3.
Burada jeneralize püstüler ve artropatik psoriazisli bir hasta-da sekonder sistemik amiloidoz geliflimi bildirilmektedir.
Olgu
Jeneralize, a¤r›l› ve sulant›l› bir deri döküntüsüyle baflvuran 29 yafl›ndaki erkek hasta klini¤imize yat›r›ld›. Hastada üç y›l-d›r saçl› deri ve ekstremitelerde plak tipi psoriazis mevcuttu ve deri lezyonlar› d›fl›nda baflka bir sa¤l›k sorunu bulunmu-yordu. Poliklini¤imize geliflinden 15 gün önce hastada yük-sek atefl ve balgaml› öksürük geliflti¤i, ard›ndan deride h›zla tüm vücuda yay›lan k›zarma, fliflme, kabuklanma ve soyulma-lar oldu¤u ö¤renildi.
Halsizlik ve yayg›n eklem a¤r›lar›ndan yak›nan ve genel duru-mu orta olan hastan›n fizik duru-muayenesinde belirgin solukluk ve yayg›n ödem saptand›. Atefl, lenfadenopati ve hepatome-gali mevcut de¤ildi. Di¤er sistemlerin muayenesi patolojik bulgu vermedi. Bilinç aç›k, kooperasyon tamd›. Tüm vücut de-risinde skuamlar ve sar›ms› ya da hemorajik krutlarla örtülü genifl eritemli ve erode alanlar görüldü (fiekil 1). Yer yer, ara-ya serpilmifl flekilde 1-2 mm çapl› püstüller dikkati çekiyordu. Oral ve genital mukoza normaldi. ‹lk laboratuvar incelemele-rinde Hb %6.8 mg/dl, Htc %22.7, eritrosit say›s› 3.4 mil-yon/mm3(poikilositoz, anizositoz, hipokromi ve mikrositozla
birlikte), lökosit say›s› 21.000/mm3, trombosit say›s›
966000/mm3, ferritin 453 ng/ml (N:30-400), demir 75 μgr/dl
(N:35-150), total demir ba¤lama kapasitesi 124 μgr/dl (N:110-370), sedimentasyon 50 mm/sa, CRP 86.6 mg/L (N:<6), albumin 1.5 gr/dl (N:3.4-5.0), total protein 5.2 gr/dl (N:6.4-8.2), kan üre azotu 49 mg/dl (N:7-18), kreatinin 5.7 mg/dl (N:0.60-1.30), ürik asid 16 mg/dl (N:2.6-7.2), kalsiyum 8.1 mg/dl (N:8.8-10.5), sod-yum 129 mEq/L (N:136-145), potassod-yum 5.2 mEq/L (N:3.5-5.1), kreatinin klirensi 23.7 ml/dk (N:80-120). Tam idrar tahlilinde proteinüri (150 mg/dl), mikroskopik hematüri (her alanda
10-15 eritrosit) saptand›. Tekrarlanan testlerde 24 saatlik idrarda protein ç›k›fl› 1-3.9 gr aras›nda de¤iflmekteydi. Di¤er biyokim-yasal testler normal s›n›rlardayd›. Hepatit A, B, C , HIV, HSV tip 1 ve 2 için yap›lan serolojik testler, VDRL, TPHA negatif bulun-du. ANA, anti-dsDNA, RF, ASO, CEA, IgM, IgG, IgA normal s›-n›rlarda veya negatifti. Doku gruplar› tayini sonucunda hasta HLA-B27 fenotipi gösterdi.
Deri kültürlerinde metisiline duyarl› stafilokokkus aureus üredi. ‹drar, bo¤az sürüntüsü ve kan örneklerinin bakteriyo-lojik kültürlerinde üreme olmad›. Akci¤er grafisinde sol plevrada minimal efüzyon görüldü. Lumbosakral bölge gra-filerinde bilateral sakroiliitis saptand›. Bat›n ultrasonografisi normal özelliklerde karaci¤er ve splenomegali (175 mm uzunlu¤unda) gösterdi. Böbreklerin boyutlar› normal s›n›r-lardayd›, ancak renal parenkim ekojenitesi çift tarafl› olarak II. derecede artk›nd› ve kortikomedüller s›n›rlar net seçilemi-yordu. Lezyonlu bir deri örne¤inin histopatolojik incelenme-sinde parakeratoz, psoriaziform akantoz, fokal Munro abse-leri, suprapapiller incelme, hipogranuloz, ender olarak apoptotik keratinositler, dermal papillalarda ödem, damar ço¤almas› ve perivasküler lenfositik infiltrasyon saptand› ve bulgular psoriazisle uyumlu bulundu.
Jeneralize püstüler psoriazis tan›s›n› izleyerek hastaya 10 gün süreyle 80 mg/gün dozunda metilprednizolon a¤›zdan verildi ve doz her hafta yar› yar›ya azalt›larak 16 mg/gün idame dozuna geçildi. Hastan›n genel durumunun bozuk oluflu, böbrek patolojisi ve derin anemisi nedeniyle metot-reksat veya siklosporin tedavisine bafllanamad›. Sistemik ste-roid tedavisine ek olarak anemi ve hipoproteineminin düzel-tilmesi amac›yla eritrosit süspansiyonu ve albumin infüzyon-lar›, derideki sekonder stafilokok infeksiyonu için intravenöz ampisilin-sulbaktam tedavisi uyguland›. Bu tedavilerle deri lezyonlar›nda azalma sa¤land› ve periferik ödem k›smen ge-riledi. Ancak kortikosteroidin dozunun azalt›lmas›yla yeni püstüller oluflmaya bafllay›nca hastaya 16 mg/gün metilpred-nizolona ek olarak 25 mg/gün asitretin baflland› ve bu teda-viyle lezyonlar kontrol alt›na al›nd›.
Bu süre boyunca anemi, lökositoz, sedimentasyon yüksekli¤i, serum kreatinin düzeyinde yükseklik, proteinüri, hipokalsemi, hipoproteinemi küçük de¤iflikliklerle sebat etti. Hastada mev-cut bulgulara ek olarak inatç› epigastrik hassasiyet ve a¤r› ge-liflti. Kan bas›nc› 120/80 ve 160/90 mmHg aras›nda dalgalanma gösteriyordu. Göz muayenesinde her iki gözde I. derece hi-pertansif retinopati saptand›. Jeneralize püstüler ve artropa-tik psoriazisin varl›¤›, nefroartropa-tik tipte masif proteinüri, serum kreatinin ve üre düzeylerinin yüksekli¤i hastada sekonder böbrek amiloidozu geliflimi olas›l›¤›n› akla getirdi; ancak komplikasyon riskinin yüksek oluflu nedeniyle böbrek biyopsi-si yap›lamad›. Epigastrik a¤r› nedeniyle yap›lan üst gastroin-testinal traktus endoskopisi III. derece reflü özofajiti ve antral gastrit varl›¤›n› ortaya koydu. Özofagus, antrum ve duode-numdan al›nan örneklerin histopatolojik incelemesinde Kon-go k›rm›z›s› boyas›yla amiloid birikintilerine rastland› (fiekil 2). Potasyum permanganatla muamele sonucunda amiloid biri-kintileri boyaya karfl› afinitelerini yitirerek, amiloidin AA ti-pinde oldu¤unu gösterdi (fiekil 3). Deri biyopsi örne¤inin Kon-go k›rm›z›s›yla boyanmas› sonucunda ise amiloid saptanmad›.
Mansur ve ark. Jeneralize Püstüler ve Artropatik Psoriazisli Bir Hastada Gastrointestinal Amiloidoz Geliflimi Türkderm
2006; 40 (Özel Ek B): B60-B63
B61
www.turkderm.org.tr
fiekil 1. Bacakta püstüller, skuamlar ve hemorajik krutlarla
Sekonder amiloidoz tan›s›n›n konmas›yla hastaya 1.5 mg/gün kolflisin baflland›. Tedavinin 15. gününde h›zla ilerle-yen fliddetli dispne ve taflikardinin geliflti¤i hasta üremi ve kalp yetmezli¤i nedeniyle kaybedildi.
Tart›flma
Sekonder sistemik amiloidoz akne konglobata, Behçet has-tal›¤›, lepromatöz lepra ve bazal hücreli karsinom gibi çeflit-li kronik, inflamatuar, infeksiyöz ve neoplastik deri hastal›k-lar›na efllik eder1,2,4,5.
Bugüne kadar psoriazis ve amiloidozun birlikte oldu¤u az say›da olgu bildirilmifltir3,6,7,8. Bu hastalar›n birço¤u psoriatik
artropati, baz›lar› da püstüler psoriazis tan›s› alm›flt› ve ami-loidoz saptand›¤›nda psoriazis ortalama 14.4 y›ld›r mevcut-tu. Psoriazise efllik eden sekonder amiloidozda amiloid biri-kimi s›kl›kla böbrekler, gastrointestinal traktus veya her iki sistemde birden görülmektedir7,8. Olgumuz ciddi seyirli
püs-tüler ve artropatik psoriazise sekonder olarak geliflen amilo-idoz için tipik bir örnektir ve üst gastrointestinal traktusta yayg›n amiloid birikimi saptanm›flt›r.
Sistemik amiloidozda gastrointestinal traktus tutulumu s›k gözlenir. Otopsi sonuçlar› bu bölgenin %70-100'e varan
oranlarda etkilendi¤ini göstermektedir9. Tada ve ark.n›n
ça-l›flmas› amiloidoz tan›s›nda özofagus, mide ve ince barsak-lardan al›nan örneklerin histopatolojik incelemesinin s›ras›y-la %72, %95 ve %100 duyarl›l›¤a sahip oldu¤unu göstermifl-tir10. Olgumuzda nefrotik sendroma iliflkin klinik ve
laboratu-var bulgular›n yan›s›ra, epigastrik hassasiyet ve a¤r› gibi gastrointestinal sistem bulgu ve belirtileri de mevcuttu. Ami-loidozun gastrointestinal sistemi etkiledi¤i olgular›n %30-60'› belirti vermektedir11. Bunlar içinde gastroözofageal
ref-lü, gastroparezi, kronik diyare, malabsorbsiyon, üst ve alt gastrointestinal sistem kanamas›, obstrüksiyon, psödoobst-rüksiyon, iskemik kolit, infarktüs ve perforasyon say›labilir 9-12. Sistemik amiloidozlu hastalar›n 1/3-1/2'sinde böbrek
tutu-lumu oldu¤u bildirilmifltir13. Olgumuzda böbrek tutulumunu
belgeleme olana¤› bulamad›k, ancak bir baflka nedene ba¤-lanamayan nefrotik sendromun h›zla geliflimi amiloidin böb-rekleri de etkilemifl olabilece¤ini akla getirmektedir. Uzun süren, fliddetli ve yayg›n deri ve/veya eklem tutulumu-na ba¤l› inflamasyon sekonder amiloidozun psoriazisle bir-likte görülmesini aç›klayabilir. Literatürde bildirilen hastala-r›n %85'inde artropati de mevcut oldu¤undan, bu durumun psoriatik hastalarda amiloidoz geliflimini kolaylaflt›rd›¤› dü-flünülebilir. Olgumuzda mevcut olan spondilartropati bu ilifl-kiyi desteklemektedir. Amiloidozun bafllamas›nda inflama-tuar uyar›n›n tipi, hastan›n genetik özellikleri ve kullan›lan ilaçlar gibi birçok faktörün rol oynamas› muhtemeldir. Böb-rek amiloidozu ve psoriazisi olan hastalar›n %50'sinden faz-las›nda HLA-B27'nin saptanmas› genetik yatk›nl›¤›n rolüne iflaret etmektedir3. Olgumuz da HLA-B27 pozitifli¤i
göstere-rek bu gözlemi do¤rulamaktad›r. Hayvanlarda deneysel ola-rak oluflturulmufl amiloidoz modellerinde T hücrelerinde be-lirgin bir depresyon gösterilmifltir7. Bu gözlem amiloid
yap›-m›nda immün mekanizmalar›n ifle kar›flabilece¤ini düflün-dürmektedir. Bu nedenle sekonder amiloidoz gelifliminde immünsüpresif tedaviler kritik bir öneme sahip olabilir. Ol-gumuza yaklafl›k 2 ay süreyle sistemik kortikosteroid tedavi-si uygulanm›flt›r ve iyatrojenik immünsüpresyon amiloid üre-timi sürecini h›zland›rm›fl olabilir.
Sekonder sistemik amiloidozda kolflisinin tedavi edici etkin-li¤ine ait pek çok yay›n bulunmaktad›r. Amiloid birikiminin erken dönemlerinde proteinin daha kolay mobilize oldu¤u, dolay›s›yla kolflisinin daha baflar›l› sonuçlar verdi¤i ileri sürül-müfltür7. Buna karfl›t olarak, baz› yay›nlar kolflisinin sadece
amilodozun önlenmesinde de¤il, nefrotik sendromun geri döndürülmesinde de yararl› oldu¤una iflaret etmektedirler. Bu yay›nlarda nefrotik sendromun uzun süreli (30-57 ay) kol-flisin tedavisiyle tam olarak geriledi¤inden sözedilmekte-dir3,5,14,15. Bununla birlikte psoriazis ve amiloidozlu hastalar›n
% 59'unda böbrek yetmezli¤i geliflti¤i ve %56's›n›n amilo-idoz tan›s› konduktan k›sa süre sonra kaybedildi¤i de bildi-rilmifltir3. Olgumuzda kolflisin çok k›sa bir süre
kullan›labildi-¤inden, ilac›n etkinli¤inin tam olarak de¤erlendirilebilmesi mümkün olmam›flt›r ve bu k›sa süreli tedavi ölümcül sonu önleyememifltir.
Sonuç olarak, sunulan olgu sekonder amiloidoz gelifliminin, psoriazisin ciddi, hatta ölümcül olabilen bir komplikasyonu olabilece¤ini vurgulayan bir örnektir.
Mansur ve ark.
Jeneralize Püstüler ve Artropatik Psoriazisli Bir Hastada Gastrointestinal Amiloidoz Geliflimi
Türkderm 2006; 40 (Özel Ek B): B60-B63
B62
www.turkderm.org.tr
fiekil 3. Ayn› biyopsi örne¤inin potasyum permanganat ile
muamelesi sonucunda Kongo k›rm›z›s›na afinite kaybolmufltur
fiekil 2. Antrumdan al›nan biyopsi örne¤inde damar
Kaynaklar
1. Breathnach SM: Amyloid and amyloidosis. J Am Acad Dermatol
1988:18:1-16.
2. Coran RS, Kumar V, Collins T: Robbins pathologic basis of
dis-eases. 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999:251-9.
3. Kagan A, Husza'r M, Fromkin A, Rapoport J: Reversal of
neph-rotic syndrome due to AA amyloidosis in psoriatic patients on long-term colchicine treatment. Nephron 1999;82:348-53.
4. Perez-Villa F, Campistol JM, Fernando J, Botey A: Renal
amy-loidosis secondary to acne conglobata. Int J Dermatol 1989;28:132-3.
5. Dilsen N, Konice M, Aral O, Erbengi T, Uysal V, Kocak N, Ozdo¤an
E: Behcet's disease associated with amyloidosis in Turkey and in the world. Ann Rhem Dis 1988;47:157-63.
6. Mackie RM, Burton J: Pustular psoriasis in association with renal
amyloidosis. Br J Dermatol 1974;90:567-71.
7. Tsuda S, Maetema Y, Yamamoto N, Sasai Y, Yoshida K:
Secon-dary amyloidosis complicating arthropathic psoriasis. Clin Exp Dermatol 1996;21:141-4.
8. Wittenberg GP, Oursler JR, Peters MS: Secondary amyloidosis
complicating psoriasis. J Am Acad Dermatol 1995;32:465-8.
9. Friedman S, Janowitz HD: Systemic amyloidosis and the
gastroin-testinal tract. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:595-614. 10. Tada S, Iida M, Iwashita A, Matsui T, Fuchigami T, Yamamoto T,
Yao T, Fujishima M: Endoscopic and biopsy findings of the upper digestive tract inpatients with amyloidosis. Gastrointest Endos 1990;36:10-14.
11. Gilat T, Spiro H: Amyloidosis and the gut. Am J Dig Dis 1968;13:619-33.
12. Lee JG, Wilson JA, Gottfried MR: Gastrointestinal manifestations of amyloidosis. South Med J 1994;87:243-47.
13. Falk RH, Comenzo RL, Skinner M: The systemic amyloidosis. N Engl J Med 1997;337:898-909.
14. Zemer D, Livneh A, Langevitz P: Reversal of the nephrotic syn-drome by colchicine in amyloidosis of familial Mediterranean fever. Ann Int Med 1992;116:426.
15. Fak AS, Ozener C, Akoglu E: Colchicine and secondary amy-loidosis. Ann Int Med 1992;117:795.
Mansur ve ark. Jeneralize Püstüler ve Artropatik Psoriazisli Bir Hastada Gastrointestinal Amiloidoz Geliflimi Türkderm
2006; 40 (Özel Ek B): B60-B63
