Ayak bile i hastal klar nda dört farkl de erlendirme yönteminin karfl laflt r lmas

(1)

Ayak bile¤i hastal›klar›nda dört farkl› de¤erlendirme yönteminin karfl›laflt›r›lmas›

Comparison of four evaluation systems used for ankle injuries

Devrim AKSEK‹, ¹Halit PINAR,²Murat BOZKUR T,³Kadir YALDIZ⁴

1Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›; ²Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›; ³Dr. Muhittin Ülker Acil Yard›m ve Travmatoloji Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i; ⁴Milas Devlet Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i

Objectives: Unlike the knee and shoulder, no widely accepted scoring system exists for the ankle joint. The aim of this study was to compare the results of diverse scoring systems used in ankle injuries.

Methods: We compared the results of four evaluation sys- tems used for the ankle including those proposed by ( i ) Meislin et al. (ME), ( i i ) Martin et al. (MA), (iii) K a i k k o n e n and Kannus (KK) and ( i v ) a modified Bray’s system (B).

With the use of these evaluation systems we assessed the results of ( i ) 21 patients who underwent arthroscopic treat- ment for anterolateral impingement of the ankle, ( i i ) 1 7 patients who underwent surgical treatment for bimalleolar ankle fractures, and ( i i i ) 22 patients receiving conservative treatment for grade 2-3 lateral ankle sprains. Statistical analyses were made using the chi-square test.

Results: The four scoring systems yielded similar results ranging from 23% to 33% in three groups, whereas conflicting results were obtained in the remaining cases (67%

to 77%). The scores indicating poor outcomes were the highest with the ME and MA systems which included more subjective criteria. Similarly, the number of excellent results were significantly lower in these two systems than those of B and KK (p<0.001).

Conclusion: Due to the high incidence of conflicting results between the scoring systems used, any particular patient may be rated as fair with one system and excellent with another. A standard ankle scoring system requires the inclusion of objective, subjective, and functional criteria, with each patient being evaluated according to indi- vidual activity levels as well.

Key words: Ankle injuries/physiopathology/rehabilitation;

ankle joint/physiopathology; evaluation studies; joint instabili- ty/physiopathology; ligaments, articular/injuries; question- naires; range of motion, articular; treatment outcome.

Amaç: Diz ve omuz eklemlerinin aksine, ayak bile¤i ek- lemi için yayg›n kabul görmüfl ve kullan›lan bir skorlama sistemi yoktur. Bu çal›flmada, kullan›lan de¤iflik ayak bile¤i skorlama sistemleri karfl›laflt›r›ld›.

Çal›flma plan›: Çal›flmam›zda dört farkl› ayak bile¤i de-

¤erlendirme sistemi kullan›ld›: (i) Meislin ve ark. (ME), (ii) Martin ve ark. (MA), (iii) modifiye Bray (B) ve (iv) Kaikkonen ve Kannus (KK) sistemleri. Bu yöntemlerle, ayak bile¤i anterolateral s›k›flma sendromu nedeniyle art- roskopik olarak tedavi edilen 21 hastan›n; bimalleoler ayak bile¤i k›r›¤› nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan 17 hastan›n ve evre 2 veya 3 ayak bile¤i burkulmas› nedeniyle konservatif tedavi uygulanan 22 hastan›n takip de¤er- lendirmeleri yap›ld›. ‹statistiksel analiz için ki-kare testi kullan›ld›.

Sonuçlar: Skorlama sistemlerinde, tüm olgu gruplar› için

%23-33 aras›nda de¤iflen oranlarda benzer sonuçlar al›- n›rken, di¤er olgularda farkl›l›klar (%67-77) bulundu. De-

¤erlendirmede en çok kötü sonuç, daha subjektif ölçütler içeren ME va MA skorlama sistemlerinde al›nd›. Bu iki sistemle mükemmel olarak de¤erlendirilen olgu say›lar›, di¤er iki gruba (B ve KK) göre istatistiksel olarak belirgin derecede daha düflüktü (p<0.001).

Ç›kar›mlar: Çal›flmada kullan›lan skorlama sistemleri aras›ndaki belirgin farkl›l›klar nedeniyle ayn› hasta bir skorlama sisteminde mükemmel bulunurken, di¤erinde zay›f olarak de¤erlendirilebilmektedir. Standart ayak bile-

¤i skorlama sistemi için objektif, subjektif ve fonksiyonel ölçütlere gerek varken, hasta aktivite seviyesine göre de de¤erlendirilmelidir.

Anahtar sözcükler: Ayak bile¤i yaralanmalar›/fizyopatoloji/re- habilitasyon; ayak bile¤i eklemi/fizyopatoloji; de¤erlendirme çal›flmalar›; eklem instabilitesi/fizyopatoloji; ligament, artikü- ler/yaralanma; anket; hareket aç›kl›¤›, artiküler; tedavi sonucu.

Yaz›flma adresi: Dr. Devrim Akseki. 108/32 Sok. No: 22/8, 35350 Esendere - ‹zmir.

Tel: 0232 - 285 08 50 Faks: 0236 - 237 02 13 e-posta: akseki3@hotmail.com TRAUMATOLOGICA

TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36 Suppl 1:87-91

(2)

Skorlama sistemleri veya de¤erlendirme skalala- r›, ortopedi ve spor travmatolojisinin cerrahi veya nonoperatif tedavi sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesinde yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Bunlar, sonuçla- r›n daha objektif de¤erlendirilmesi, tedavi öncesi ve sonras›n›n k›yaslanmas› ve de¤iflik merkezlerden ge- len sonuçlar›n karfl›laflt›r›lmas› aç›s›ndan oldukça yararl›d›rlar.

Diz ve omuz eklemlerinin aksine, ayak bile¤i için herkes taraf›ndan kabul görmüfl bir skorlama sistemi yoktur. Birçok klinik çal›flmada sonuçlar›n de¤erlendirilmesinde hasta memnuniyeti gibi subjektif ölçüt- ler kullan›lm›flt›r. Say›sal skor ve de¤erlendirme skalalar› sadece ayak bile¤i k›r›¤› veya ligament yaralanmalar›n›n tedavi sonuçlar›n› veren s›n›rl› say›da çal›flmada kullan›lm›flt›r.^[1,2] De¤iflik skorlama sistemlerinde kullan›lan ölçütler aras›nda önemli fark- l›l›klar vard›r. Bunlardan baz›lar› sadece subjektif ölçütleri,^[3,4] baz› de¤erlendirme skalalar› ise hem subjektif hem de objektif ölçütleri içerir.^[1,2]

De¤erlendirme skalalar› aras›ndaki bu büyük farkl›l›klar›n sonucu olarak, de¤iflik çal›flmalardan ç›kan sonuçlar›n ve yap›lacak karfl›laflt›rmalar›n ne derece gerçekçi olduklar› tart›flmaya aç›k hale gel- mektedir. Literatürde ayak bile¤i hastal›klar›nda kullan›lan de¤erlendirme skalalar›n›n karfl›laflt›r›lmas›

ile ilgili herhangi bir çal›flma yoktur. Bu çal›flma, de-

¤iflik ayak bile¤i patolojilerinde kullan›lan dört de-

¤erlendirme yönteminin karfl›laflt›r›lmas› amac›yla yap›ld›.

Hastalar ve yöntem

Hastalar tan›lar›na göre üç grupta incelendi. An- terolateral ayak bile¤i s›k›flmas› nedeniyle anterior inferior tibiofibuler ba¤›n distal fasikülünün artros- kopik rezeksiyonu yap›lm›fl grup (21 olgu); ayak bile¤inde grade 2-3 lateral ligament yaralanmas›n›n ard›ndan konservatif tedavi uygulanm›fl grup (22 olgu); bimalleoler ayak bile¤i k›r›¤› sonras› cerrahi stabilizasyon yap›lm›fl grup (17 olgu).

Anterolateral ayak bile¤i s›k›flma sendromu nedeniyle artroskopi yap›lan grup 1’de yer alan 14 ka- d›n, yedi erkek hastan›n ortalama yafl› 31.8 (da¤›l›m 11-68) idi. Bu hastalar›n 16’s›nda sol ayak bile¤i, be- flinde sa¤ ayak bile¤ine ait patoloji vard›. Tüm hastalarda en az bir inversiyon yaralanmas› öyküsü saptand›. Tüm olgularda fiziksel olarak, anterolateral eklem aral›¤› duyarl›l›¤› ve palpasyonla anterior ta-

lofibuler ba¤ üzerinde duyarl›l›k saptand›. Ön çek- mece testi 17 hastada 1(+), iki hastada 2(+), iki hastada 3(+) bulundu. Bu gruptaki tüm hastalara en az üç ay süreyle konservatif tedavi protokolü (nonsteroid anti-enflamatuar ilaç, dinlenme, cihaz (brace), proprioseptif ve germe egzersizleri) uyguland›. Te- davinin baflar›s›z olmas› üzerine ayak bile¤i artros- kopisi yap›ld›. Olgular›n tümünde, yo¤un anterolateral sinovit ve anterior inferior tibiofibuler ligaman›n patolojik distal fasikülü gözlendi. Anterolateral lo- kal sinovektominin ard›ndan, distal fasikülün artros- kopik rezeksiyonu uyguland›. Benzer rehabilitasyon program› ameliyat sonras› dönemde de yinelendi.

Bu grupta ortalama izlem süresi 22 ay (da¤›l›m 14- 38 ay) idi.

Grup 2, ayak bile¤inde akut inversiyon burkulmas› klinik tan›s› konan 22 hastadan (12 kad›n, 10 erkek) olufltu. Ortalama yafl› 30.1 (da¤›l›m 12-63) olan hastalar›n 14’ünde sa¤, sekizinde sol ayak bile-

¤i yaralanmas› vard›. Çal›flmaya yaln›zca ayak bile-

¤i lateral ba¤lar›nda grade 2-3 yaralanmas› olan hastalar al›nd›. Akut fazda, dinlenme, elevasyon, so¤uk bandajlama ve nonsteroid anti-enflamatuar ilaç teda- visi uyguland›. Proprioseptif ve germe egzersizlerini de içeren bir fizik tedavi program›, ödem ve a¤r› çö- züldükten sonra uygulanmaya baflland›. Bu grupta ortalama izlem süresi 28 ay (da¤›l›m 18-46 ay) idi.

Grup 3, bimalleoler ayak bile¤i k›r›¤› nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan 17 hastadan (8 kad›n, 9 erkek; ort. yafl 38.3; da¤›l›m 18-62) olufltu. Hastalar›n 11’inde sa¤, alt›s›nda sol bimalleoler ayak bile¤i k›- r›¤› vard›. Hastalar›n tümüne aç›k redüksiyon ve internal fiksasyon yap›ld›. Ayak bile¤inin, ameliyat sonras› dört haftal›k tespitinin ard›ndan rehabilitas- yona baflland›. Hastalar ortalama 32 ay süreyle (da-

¤›l›m 24-49 ay) izlendi.

Bu üç gruptaki hastalar›n sonuçlar› dört farkl›

ayak bile¤i de¤erlendirme yöntemi ile izlendi. Bun- lar (i) Meislin ve ark.n›n^[4] (ME), (ii) Martin ve a r k . n › n^{[ 3 ]} (MA), ( i i i ) Kaikkonen ve Kannus’un^{[ 2 ]} (KK) önerdikleri yöntemler ve (iv) modifiye Bray (B) yöntemi idi.

Meislin ve ark.n›n^{[ 4 ]} de¤erlendirme sistemi, ikisi subjektif olmak üzere sonucu etkileyecek üç faktörden oluflur: ( i ) Dinlenme ve aktivitede a¤r›, ( i i ) kendi ken- dini de¤erlendirme, ( i i i ) duyarl›l›k, flifllik ve instabilite varl›¤›. Tüm bu ölçütlere göre sonuçlar mükemmel, iyi, orta ve zay›f olarak derecelendirilmifltir.

(3)

Subjektif ve fonksiyonel de¤erlendirme Martin ve ark.n›n^[3]sisteminde ayr› ayr› yap›l›r. Her bir de-

¤erlendirmede üç ölçüt bulunur. Subjektif ölçütler, a¤r›, sertlik ve flifllik biçiminde s›ralan›rken; fonksiyonel de¤erlendirmede topallama, instabilite ve aktivite göz önünde tutulur. En son derecelendirme Meislin ve ark.n›n^[4]sisteminde oldu¤u gibi, tüm ka- tegorilerdeki en düflük puanlamaya dayan›r.

Bray ve ark.n›n^[1]de¤erlendirme sistemi, 100 puanl›k bir skorlama yöntemidir. A¤r› için 50 puan, fonksiyon için 50 puan verilir. ‹fl de¤ifliklikleri, yü- rüme uzakl›¤›, spor, yürümede yard›m gereksinimi, hareket geniflli¤i ve flifllik fonksiyonel de¤erlendirme için ayr› ayr› de¤erlendirilir: 90-100 puan mü- kemmel, 75-89 puan iyi, 50-74 puan orta ve 50’den az olan puanlar ise kötü sonuç olarak kabul edilir.

Kaikkonen ve Kannus^[2]skorlama sistemi dokuz bafll›ktan oluflur. Sistem, subjektif ve fonksiyonel öl- çütlere ek olarak, ayak parmaklar› ve topuk üzerinde yükselme, merdiven ç›kma ve patoloji bulunan tek ayak üzerinde durma gibi objektif ölçütleri içerir.

Sistemde subjektif ölçütler 100 puan›n 15 puanl›k bölümünü kapsar. Kalan 85 puanl›k bölüm ise fonksiyon ve fizik bak› bulgular› gibi objektif ölçütlere- dayan›r: 85-100 puan mükemmel, 70-80 puan iyi, 55-65 puan orta ve 50’den az puan ise kötü sonuç olarak de¤erlendirilir.

‹zlemde tüm hastalar ayn› hekim (DA) taraf›ndan de¤erlendirildi. ‹statistiksel de¤erlendirme iki basa- makta gerçeklefltirildi: Her grup dört farkl› skala kullan›larak kendi içinde ayr› ayr› de¤erlendirildi.

Bulunan sonuçlar gruplar aras›nda karfl›laflt›r›ld›.

Böylece de¤iflik ayak bile¤i skalalar›n›n, spesifik bir ayak bile¤i rahats›zl›¤›n›n de¤erlendirilmesindeki farkl›l›klar› araflt›r›ld›. ‹statistiksel analiz için ki-kare testi kullan›ld›.

Sonuçlar

Grup 1’de, ikisi d›fl›nda tüm hastalar tedaviden memnundu. Sonuçtan memnun olmayan iki olguda da ameliyat sonras›nda anterolateral girifle uyan böl- gede nöroma oluflumu gözlendi. Bir olguda sonuç kullan›lan tüm de¤erlendirme sistemlerine göre kötü bulundu; di¤er olguda ise sonuç KK sistemi ile de-

¤erlendirildi¤inde orta, di¤er üç skala ile kötü idi.

De¤erlendirme sistemleri 21 hastan›n yedisinde (%33.3) benzer sonuçlar verdi. Bu yedi hastan›n al- t›s›nda tüm skorlamalar ile mükemmel sonuç al›n›r-

ken, bir olguda kötü sonuç al›nd›. Di¤er hastalarda (%66.7) dört de¤erlendirme sisteminin sonuçlar›

aras›nda belirgin farkl›l›klar saptand›. Tüm hastalar de¤erlendirildi¤inde, iyi, orta ve kötü sonuçlar›n toplam say›s›n›n ME sisteminde en çok, KK sisteminde en az oldu¤u görüldü (Tablo 1). ‹statistiksel olarak sadece ME ve KK sistemleri aras›nda anlam- l› farkl›l›k saptand› (p=0.00653). Bu farkl›l›¤›n, ileri istatistiksel analizlerde ME sistemi ile oldukça dü- flük say›da mükkemmel sonuç elde edilmesinden kaynakland›¤› görüldü. ME sistemine göre iyi olarak de¤erlendirilen alt› ve orta olarak de¤erlendirilen üç hastan›n KK sisteminde mükemmel bulundu¤u göz- lendi. Di¤er sistemler aras›nda belirgin istatistiksel fark yoktu.

Grup 2’de 22 hastan›n 20’si (%90.9) tedaviden memnun kald› ve son kontrollerde tekrarlayan bir yaralanma gözlenmedi. ‹ki hastada instabilite semptomlar› görüldü; bu hastalarda uygulanan ön çekme- ce ve talar tilt testleri grade 3 laksite varl›¤›n› ortaya koydu. Her iki hastada da sonuç ME sistemine göre kötü, di¤er tüm sistemlere göre orta olarak de¤erlendirildi. Bu gruptaki yedi hastada (%31.8) dört de¤erlendirme sistemiyle benzer sonuçlar al›nd›; bu hastalar›n sonuçlar› her bir de¤erlendirme sisteminde mü- kemmel bulundu.

Bu grupta da iyi, orta ve kötü sonuçlar›n toplam say›s› yine ME sisteminde en fazla idi (Tablo 1). B ve KK skalalar›n›n sonuçlar› ile ME sisteminin so-

Tablo 1. Gruplar içindeki hastalar›n de¤erlendirme sistemlerine göre da¤›l›m›

ME MA Bray KK

Grup 1 Mükemmel 6 9 13 15

‹yi 7 8 2 2

Orta 7 2 4 2

Kötü 1 2 2 2

‹yi 7 8 2 4

Orta 6 2 7 1

Kötü 2 – – 2

‹yi 6 8 3 –

Orta 7 2 4 5

Kötü 1 – – 1

(4)

nuçlar› aras›ndaki farkl›l›klar istatistiksel olarak anlaml› bulundu (s›ras›yla p=0.0472 ve p=0.00653).

Bu farkl›l›k ME sisteminde mükemmel sonuçlar›n az olmas›na ba¤land›; ME sisteminde iyi olan befl ve orta olan üç hasta KK sisteminde mükemmel olarak de¤erlendirildi. Benzer flekilde, B sisteminde mü- kemmel bulunan alt› hastan›n dördü ME sisteminde iyi, ikisi orta olarak kabul edildi. Bu grupta baflka bir farkl›l›k MA ve KK sistemleri aras›nda ortaya ç›kt›:

MA sisteminde iyi olarak de¤erlendirilen hasta say›- s›, KK sisteminden istatistiksel olarak anlaml› derecede yüksek bulunurken (p= 0.0108), KK sisteminde mükemmel olarak de¤erlendirilen olgular MA sisteminde iyi olarak kabul edildi.

Grup 3’te 17 hastan›n üçü (%17.6) günlük yaflam aktivitelerini k›s›tlayan yak›nmalar nedeniyle tedavi sonucundan memnun de¤ildi. En uzun süre izlenen bir hastada orta derecede ayak bile¤i artrozu saptand›. Bu olguda sonuç, ME sistemine göre kötü, di¤er sistemlere göre orta kabul edildi. Di¤er iki hastada, cilt alt›nda b e l i rginleflen malleol vidas› üzerindeki bursite ba¤l›

yak›nmalar vard›. Her iki hasta da tüm de¤erlendirme sistemlerinde orta olarak de¤erlendirildi.

Bu gruptaki 17 hastan›n dördünde (%23.5) de¤i- flik sistemler ayn› sonuçlar› verdi. Grup 1’de oldu¤u gibi, sadece ME ve KK sistemleri aras›nda anlaml›

fark bulundu (p=0.0357): ME sistemine göre mü- kemmel bulunan sonuç say›s›, KK sisteminden belirgin derecede daha düflük idi (Tablo 1).

De¤iflik de¤erlendirme sistemlerinden elde edilen sonuçlar, her bir tan› grubu için benzer bulundu.

Hiçbir de¤erlendirme sisteminde belirli bir hastal›¤a yönelik farkl› sonuç al›nmad›. Di¤er bir deyiflle ayak bile¤indeki rahats›zl›¤›n burkulma, s›k›flma sendromu ya da eski k›r›k olmas› sonuçlar› ya da skalalar aras›ndaki farkl›l›klar› de¤ifltirmedi.

Tart›flma

Tüm olgular›n %23-33’ünde, dört farkl› de¤erlendirme skalas› ile benzer sonuçlar elde edildi.

Bunlar›n ço¤u herhangi bir yak›nmas› olmayan ve mükemmel olarak derecelendirilen hastalard›. Mem- nuniyetsizlik nedeni olan önemsiz bulgular bile de-

¤erlendirme skalalar›n›n sonuçlar› aras›nda farkl›l›k- lar oluflmas›na neden oldu. Daha fazla subjektif öl- çütler içeren de¤erlendirme yöntemleri ile daha çok say›da kötü sonuç al›nd›. Bu nedenle, Meislin ve ark.n›n^[4] de¤erlendirme skalas› ile di¤er sistemlere

göre daha fazla say›da kötü sonuç al›nd›. Bu sistemdeki üç maddenin ikisi subjektif nitelikli a¤r› ve kendi kendini de¤erlendirmedir. En çok say›da zay›f so- nuçlar›n al›nd›¤› ikinci sistem olan MA de¤erlendirme skalas›nda, B ve KK sistemlerine göre daha fazla subjektif ölçüt bulunmaktad›r. Fonksiyonel durum ile subjektif yak›nmalar her zaman paralel olmayabi- lir. Hastalar a¤r›ya karfl›n ayak bileklerini, spor veya günlük aktivitelerde kullanabilirler. Hasta, fonksiyonel olarak mükemmel biçiminde derecelendirilse bile, hekim taraf›ndan subjektif olarak ayak bile¤inin nas›l hissedildi¤i soruldu¤unda, sonuç de¤iflebilir.

Noyes ve ark.n›n^[5,6]diz ekleminde yapt›klar› bir ça- l›flmada bu konu üzerinde önemle durulmufltur. Bu çal›flmada, semptomlara karfl›n spora dönen hastalar

“knee abuser” olarak adland›r›lm›flt›r. Noyes ve

ark.^[5,6] baz› skorlama sistemlerindeki en önemli za-

y›fl›¤›n, bu tarz hastalar›n belirlenmesindeki baflar›- s›zl›k oldu¤unu bildirmifllerdir.

Kaikkonen ve Kannus^[2]skorlama sistemi, bu ça- l›flmada en çok say›da mükemmel ve iyi sonuç veren yöntem olmufltur. Bu sistem dokuz bölümden oluflur.

Sadece bir bölüm subjektif durumla iliflkilidir. Has- tada fliddetli subjektif yak›nmalar varsa, toplam skordan yaln›zca 15 puan eksilir. Bu sistemdeki di-

¤er bölümler, yürüyebilme ve koflma, topuk ve parmaklar üzerinde yükselebilme, merdiven ç›kabilme, yaralanm›fl ayak üzerinde durabilme, laksite ve ayak bile¤i hareket geniflli¤i gibi fonksiyonel ve objektif ölçütlere sahiptir. A¤r›, flifllik, sertlik, duyarl›l›k ve çökebilme hastaya sorulmaktad›r. E¤er bu semptom- lardan sadece biri varsa hafif, iki veya üçü varsa orta, dört ve daha fazla varsa ciddi olarak de¤erlendirilir. Belirgin subjektif bulgulara karfl›n ço¤u hasta- n›n yürüyebilme, koflabilme ve di¤er fonksiyonlar›- n› gerçeklefltirebildiklerini saptad›k. Sonuç olarak, subjektif olarak bildirilen fliddetli a¤r›ya karfl›n ayak bile¤i fonksiyonlar› yerinde olan bir hasta, 85 puan- la mükemmel olarak kabul edilebilir.

Çal›flmam›z›n en ilginç sonuçlar›ndan biri de de-

¤iflik hasta gruplar›n› de¤erlendirmede skalalar›n benzer sonuçlar vermesidir. Yani ayak bile¤indeki rahats›zl›¤›n türü skalalar›n sonuçlar› aras›ndaki farkl›l›klar› ya da benzerlikleri etkilememifltir. Bu bulgu da kullan›lan skalalar›n di¤er bir eksikli¤i olarak düflünülmüfltür.

Kan›m›zca ayak bile¤i hastalar›nda, tedavi so- nuçlar›n› de¤erlendirmede en önemli ölçütlerden bi-

(5)

ri sportif aktiviteye dönüfl olmal›d›r. Bu durum ME, MA ve KK sistemlerinde de¤erlendirilmezken, yal- n›zca B sisteminde göz önüne al›nmaktad›r. Ayak bile¤inin günlük aktivitede ve spordaki önemi belir- gindir. Günlük aktivitede hafif semptomlar tolere edilebilir. Sportif aktivitelerde ise günlük yaflamda var olmayan yak›nmalarla karfl›lafl›labilir. Spora dö- nüfl de¤erlendirilirken unutulmamas› gereken bir di-

¤er nokta da farkl› sporlar›n ayn› kategoriye sokul- mas›n›n yaratabilece¤i yan›lg›lard›r.^{[ 7 ]} K a n › m › z c a futbol ve basketbola baflar›l› dönüfl, yüzme ve golfe dönüfl ile ayn› puan› almamal›d›r. Bu noktada, hem hasta, hem de sporun türü, aktivite seviyesine göre s›n›fland›r›labilir.

Diz eklemi ile ilgili de¤erlendirme sistemlerini karfl›laflt›ran birçok çal›flma bulunmaktad›r.^[6-8] Bu çal›flmalar›n baz›lar›nda objektif de¤erlendirmelerde genellikle büyük çeliflkiler yaflanmazken, subjektif de¤erlendirmelerde sistemler aras›nda farkl›l›k ortaya ç›kt›¤› vurgulanm›flt›r.^[6,8] Bu nedenle, subjektif de¤erlendirmeler için puanlama sistemleri daha uygun görülmüfltür.^[6,8]Tegner ve Lysholm,^[8]diz hasta- l›klar›n›n de¤erlendirilmesinde evet-hay›r’l› sistem- lerin zay›fl›¤›n› ortaya koymufllar ve de¤erlendirmede say›sal skorlamalar› önermifllerdir. ‹kili sistemle- rin en önemli dezavantaj›, farkl› ölçütler aras›ndaki çeliflkilerdir. Hastalar›n en son de¤erlendirilmesi genellikle, herhangi bir kategorideki en düflük derece- lendirmeye göre yap›l›r. Bu sistemler genellikle subjektif ve objektif ölçütleri birlikte içerir. Hiç objektif bulgusu olmayan bir hasta subjektif olarak kendini kötü hissedebilir veya subjektif olarak iyi durumda olan hasta belirgin objektif bulgulara sahip olabilir.

Subjektif ölçütlerin say›s› ME ve MA sistemlerinde, KK ve B sistemlerinden daha fazlad›r. Bunun d›fl›n- da, son derecelendirme, içerdikleri ölçütlerin herhangi birinden al›nan en kötü sonuca göre yap›l›r.

Öte yandan, B ve KK sistemlerinde daha fazla objektif ölçüt bulunmaktad›r ve son derecelendirme her bir ölçütün getirdi¤i say›sal puanlar›n toplam›na göre yap›l›r. Böylelikle uzun mesafe koflabildi¤i hal- de ayak bile¤ini çok kötü olarak de¤erlendiren bir hasta ile iyi olarak de¤erlendiren di¤er bir hasta bir- birinden ayr›labilir.

‹deal bir skorlama sistemi hastaya üç farkl› aç›- dan da (subjektif, objektif, fonksiyonel) yaklaflmal›-

d›r. Bizim görüflümüze göre, en önemli parametre- lerden biri fonksiyonel sonuçtur. Yürüme, koflma, spor, merdiven ç›kma ayr› ayr› de¤erlendirilmelidir.

De¤erlendirme sisteminin nesnelli¤i, baz› spesifik ölçütlerin ölçüm ve muayenesi ile sa¤lanabilir. ‹ns- tabilite, hareket geniflli¤i, kas gücü, ayak bile¤inde belirli bölümlerin palpasyonunda a¤r› test edilip, de- recelendirilmelidir. Üçüncü de¤erlendirme ölçütü, hastan›n subjektif duygusudur. Bu grup için ölçütler, a¤r›, sertlik, instabilite duygusu ve topallama olabilir. Hastan›n kendi kendini de¤erlendirmesi, subjektif de¤erlendirme sistemine eklenmelidir. De¤erlen- dirmenin sonunda, hastalar aktivite düzeyine göre s›n›fland›r›lmal›d›r.

Bu çal›flmada, ayak bile¤i skalalar›n›n sonuçlar›

aras›nda yüksek oranda çeliflkiler oldu¤u ortaya kon- mufltur. Ayn› hasta, bir yönteme göre orta, di¤erinde ise mükemmel olarak de¤erlendirilebilmektedir. Bu gerçek, farkl› skalalar kullan›lan bilimsel çal›flma sonuçlar›n›n birbiriyle k›yaslanmas›n›n sa¤l›kl› ol- mayaca¤› sonucunu getirmektedir. Sonuçta ayak bile¤i hastal›klar› için ideal bir skorlama sistemi yoktur. Sonuçlar›m›z, standart bir ayak bile¤i skorlama sisteminde objektif, subjektif ve fonksiyonel de¤er- lendirmelerin ayr› ayr› yap›lmas›n›n ve hastalar›n da aktivite düzeylerine göre ayr›lmas›n›n uygun olaca-

¤›n› göstermifltir.

Kaynaklar

1. Bray TJ, Endicott M, Capra SE. Treatment of open ankle fractures. Immediate internal fixation versus closed immobi- lization and delayed fixation. Clin Orthop 1989;(240):47-52.

2. Kaikkonen A, Kannus P, Jarvinen M. A performance test protocol and scoring scale for the evaluation of ankle injuries. Am J Sports Med 1994;22:462-9.

3. Martin DF, Curl WW, Baker CL. Arthroscopic treatment of chronic synovitis of the ankle. Arthroscopy 1989;5:110-4.

4. Meislin RJ, Rose DJ, Parisien JS, Springer S. Arthroscopic treatment of synovial impingement of the ankle. Am J Sports Med 1993;21:186-9.

5. Noyes FR, Barber SD, Mooar LA. A rationale for assessing sports activity levels and limitations in knee disorders. Clin Orthop 1989;(246):238-49.

6. Noyes FR, McGinniss GH, Mooar LA. Functional disability in the anterior cruciate insufficient knee syndrome. Review of knee rating systems and projected risk factors in deter- mining treatment. Sports Med 1984;1:278-302.

7. P›nar H, Tafler Ö, Alturfan A. Comparison of Lysholm, Marshall, Cincinnati, Hughston, Clancy, and OAK knee evaluation systems. Hacettepe J Orthop Surg 1992;2:33-8.

8. Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop 1985;(198):43-9.