Lyme Hastal›¤›nda Periferik Retinal Vaskülit
Peripheral Retinal Vasculitis Associated with Lyme Disease
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. ‹lkay K›l›ç, Fevzi Çakmak Caddesi 10. Sk. No: 45 Göz Bölümü C Blok, Kat: 3 Beflevler, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 215 03 49 Gsm: +90 532 454 16 19 E-posta: [email protected]
Gelifl Tarihi/Received: 14.01.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 17.12.2010
Özet
Periferik retinal vaskülit ve Lyme Hastal›¤› birlikteli¤ini vurgulamak. Rutin göz muayenesi için baflvuran ve periferik reti- nal vaskülit saptanan hastaya klinik, anjiografik ve laboratuar bulgular› ile Lyme Hastal›¤› tan›s› konulmas›. Periferik reti- nal vaskülitli olgular›n tan›s›nda nadir bir etyoloji olan Lyme Hastal›¤› göz önünde bulundurulmal›d›r. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 121-4)
Anahtar Kelimeler: Lyme hastal›¤›, retinal vaskülit, tedavi
Summary
To report peripheral retinal vasculitis in a case of Lyme disease. Peripheral retinal vasculitis was seen in a symptom-free patient, and a diagnosis of Lyme disease was made based on clinical, angiographic and laboratory find- ings. Lyme disease, although rarely encountered, should be taken into consideration when determining the etiology in cases of peripheral retinal vasculitis.(Turk J Ophthalmol 2011; 41: 121-4)
Key Words: Lyme disease, retinal vasculitis, treatment
‹lkay K›l›ç, Yonca Ayd›n Akova, Altu¤ Çetinkaya, Esra Hülya Suveren, Esra Bask›n*
Baflkent Üniveritesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
*Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Pediatrik Nefroloji Bilim Dal›, Ankara, Türkiye
Olgu Sunumu / Case Report
121
DOI: 10.4274/tjo.41.25
Girifl
Lyme hastal›¤›, Borrelia burgdorferi spiroketinin ne- den oldu¤u, Ixodes ricinus türü kenenin ›s›rmas›yla bula- flan infeksiyöz bir hastal›kt›r.1‹lk kez 1975 y›l›nda A.B.D.’
de tan›mlanan Lyme Borreliosis, tüm dünyada en s›k rastlanan artropod iliflkili hastal›k olup göz, cilt, santral si- nir sistemi ve eklem tutulumu ile seyreder.2Oküler tutu- lum bulgular› aras›nda foliküler konjonktivit, episklerit, sklerit, numuler keratit, üveit, kraniyel sinir felçleri, optik sinir tutulumu ve retinal vaskülit say›labilir.3,4 Bu olguda amaç, retinal vaskülit etyolojisinde nadir bir hastal›k ola- rak yer alan ve literatürde k›s›tl› say›da vaka örne¤inin ol- du¤u Lyme vaskülitini hat›rlatmak ve hastal›¤›n tan›s›, seyri ve tedavisi ile ilgili tecrübemizi aktarmakt›r.
Olgu
Klini¤imize rutin göz muayenesi için baflvuran ve herhangi bir oküler yak›nmas› olmayan 11 yafl›ndaki er- kek hastan›n görme keskinli¤i her iki gözde 10/10 dü- zeyinde idi. Biyomikroskopik ön segment muayenesi her iki gözde do¤ald›, ön kamara reaksiyonu yoktu. Di- latasyonlu fundus muayenesinde bilateral optik disk si- likli¤i, vitrede 2 (+) hücre, periferde kartopu opasiteler (pars planit) ve perivasküler k›l›flanma mevcuttu (Resim 1, 2). Fundus floresein anjiografide her iki göz- de segmenter vaskülit bulgular› ile periferde yayg›n s›zd›ran odaklar ve diskte hiperfloresans saptand›. (Re- sim 3, 4). Bu bulgularla hastaya pars planit ve periferik retinal vaskülit tan›s› konuldu. Vaskülit etyolojisine yö- nelik tam kan say›m›, akci¤er grafisi, antinükleer anti-
kor, lupus antikoagülan›, karaci¤er enzimleri, anjioten- sin converting enzim, lizozim, lipid paneli, PPD, VDRL, toksoplasma Ig M-G, HBs Ag, anti-HBV, anti-HCV, an- ti-HIV antikorlar›, HSV Ig M-G ve CMV Ig M-G, Wright aglütinasyon testi ve kraniyel MR istendi. Tüm testleri normal sonuçlanan hastada araflt›r›lan Lyme Ig M anti- koru pozitif olarak bulundu. Bu aflamada hastan›n öy- küsüden 2-3 ay öncesinde bacaklar›nda anüler tarzda eritemli lezyonlar oldu¤u ve 1,5 ay önce epilepsi ne- deniyle antikonvülzan ilaç baflland›¤› ö¤renildi. Klinik, hikâye ve serolojik bulgular› Lyme Hastal›¤› ile uyumlu bulunan hastaya 1 ay süreyle amoksisilin klavulonat (50 mg-kg-gün, peroral), 3 gün süreyle intravenöz ste- roid (metilprednizolon 500 mg- gün) ve takiben oral steroid tedavisi uyguland›. Tedavi baflland›ktan 6 ay sonraki oftalmolojik muayenesinde görme keskinli¤i her iki gözde 10/10 düzeyinde olan hastan›n biyomik- roskopik ön segment muayenesi do¤ald›, ön kamara
reaksiyonu izlenmedi. Ayn› günkü fundus muayenesin- de vitreustaki hücrelerin kayboldu¤u ancak periferik vasküler k›l›flanman›n devam etti¤i görüldü. Fundus floresein anjiografide ise aktif inflamasyona rastlanma- d› (Resim 5, 6).
Tart›flma
Rutin göz muayenesi için baflvuran ve hiçbir oküler yak›nmas› olmayan hastam›zda izlenen posterior üveit ve retinal vaskülit tablosu birlikteli¤inde inflamatuar, otoimmun, infeksiyöz ve neoplastik hastal›klar akla gelmelidir. Ay›r›c› tan›da düflünülmesi gereken hasta- l›klar aras›nda Behçet hastal›¤›, sarkoidoz, multipl skle- roz, sistemik lupus eritematozus, toksoplazmozis, tü- berküloz, bruselloz, sfiliz, Lyme hastal›¤› ve herpetik üveit yer al›r.4 Enfeksiyoz ve enfeksiyöz olmayan vas- külitli olgular›n tedavileri farkl›l›k gösterdi¤i için bu ay-
122
TJO41; 2: 2011
Resim 1. Optik disk s›n›rlar›nda siliklik
Resim 2. Perivasküler k›l›flanma
Resim 3. Diskte hiperfloresans
Resim 4. Periferde yayg›n vasküler s›z›nt›
r›m›n yap›lmas› önemlidir. Ek sistemik tutulum, oftal- molojik muayene, fundus floresein anjiografi özellikle- ri, laboratuvar ve radyolojik bulgular tan›da yol göste- rici olmaktad›r.5
Lyme hastal›¤› endemik bölgelerde geyik idrar›nda Ixoides rinicus türü keneler taraf›ndan tafl›nan ve 9/100.000 s›kl›k oran›nda görülen infeksiyöz bir hastal›k- t›r.6 Gözü etkiledi¤inde körlü¤e kadar ilerleyebilen bu hastal›k göz içi ve göz d›fl› inflamasyonla seyreder. Has- tal›¤›n s›kl›¤› ve klinik seyri mevsim ve co¤rafi bölgeye göre de¤iflkenlik gösterir. Ülkemizdeki Lyme hastal›¤›n›n epidemiyolojisini araflt›ran 2006 y›l›ndaki bir çal›flmada, o güne kadar bildirilen Lyme olgular›n›n say›s› 20 olarak bulunmufltur. Ancak bildirimi zorunlu olmad›¤›ndan ve hastal›k az bilindi¤inden gerçek prevelans›n›n daha fazla oldu¤u tahmin edilmektedir. Yüksek riskli bölgelerde se- ropozitifli¤i %7,8-35,9 aras›nda de¤iflmekle birlikte bu oran Ankara çevresinde % 6-13’ aral›¤›ndad›r.7,8 Hastal›-
¤›n serolojik olarak tespitinde yalanc› pozitif sonuçlar
çapraz reaksiyonlara ba¤l›d›r. En s›k sfiliz olmak üzere leptospirozis, Behçet hastal›¤›, Sarkoidozis ve Vogt-Ko- yanagi-Harada ile çapraz reaksiyonlar bildirilmifltir.
Lyme hastal›¤›nda tan› genellikle kene ile temas öy- küsü ve tipik klinik bulgular›n varl›¤›na göre konulmakta- d›r. Ülkemizde yak›n zamana kadar bildirilen olgularda tan› klinik flüphe ve takip eden serolojik testlere dayan- maktayken, Polat ve arkadafllar› yeni çal›flmalar›nda labo- ratuvar ortam›nda üretilmesi zor olmas›na ra¤men kültür pozitifli¤ine dayanan 3 olgu bildirmifltir.9
Hastal›¤›n üç evresi vard›r. Bafllang›ç evresi grip benzeri semptomlar ve ›s›r›k yerinde oluflan patogno- monik anüler tarzda k›zar›kl›kla (eritema migrans kroni- kum) karakterizedir. ‹kinci evre bafllang›ç infeksiyon- dan haftalar ya da aylar sonra bafllayan kardiovasküler sistem ve santral sinir sistemini de içine alan çoklu or- gan tutulumunun oldu¤u evredir. En son evre ise kro- nik faz olup eklem, periferik sinir sistemi ve cilt alt› do- kusunun tutulumuyla seyreder.10
Lyme hastal›¤›nda akut evreden dokular›n spiroket ile direk invazyonu ve perivasküler infiltrasyonla oluflan vas- külit sonucu küçük damarlar›n t›kanmas› sorumlu iken, kronik dönemde meydana gelen komplikasyonlar›n esas nedeni immunolojik reaksiyonlard›r.11
Göz tutulumu Lyme hastal›¤›n›n her evresinde olabil- mesine karfl›n en s›k üçüncü evrede görülür. Bu tutulum direkt olabilece¤i gibi kraniyel sinirlerin tutulumuna se- konder olarak da geliflebilmektedir. Bizim hastam›zda cilt döküntülerinden sonra meydana gelen epilepsi öyküsü, saptanan retinal vaskülit ve pars planit hastal›¤›n ikinci evresinde oldu¤unu düflündürmektedir.
Lyme hastal›¤›nda arka segment inflamasyonu genel- likle granülamatöz iridosiklit, vitrit ve bilateral pars planit fleklinde hafif seyreder. Baz› hastalarda tablo periferik re- tinal vaskülit, koroidit ve eksudatif retina dekolman›na kadar ilerleyebilir.12 Hastam›zda da bu bulgulardan vitrit, pars planit ve retinal vaskülit mevcuttu. Literatürde daha önce retinal vaskülit ve Lyme hastal›¤› birlikteli¤i toplam üç vakada bildirilmifltir. Bu hastalardan bir tanesinde sis- temik antibiyotik tedavisine yan›t al›nm›fl, di¤er iki vaka- da ise vaskülit fliddetli seyretmifl olup antibiyotik tedavi- sine yan›t vermemifltir. Hastam›zda ise sistemik antibiyo- tik tedavisi ve steroid tedavisiyle aktif inflamasyon bulgu- lar›nda gerileme izledik.
Lyme hastal›¤› giderek artan s›kl›kta görülmekle bir- likte birçok sistemik hastal›¤› taklit edebilmektedir. Has- talar genellikle kene ›s›r›¤›n› veya cilt döküntüsünü tam olarak hat›rlamad›¤›ndan tan›da hastan›n yaflad›¤› bölge- nin epidemiyolojik özellikleri, labaratuar testleri ve klinik özellikler önem kazanmaktad›r. Periferik retinal vaskülit ve üveit birlikteli¤inde nadir bir etyoloji olan Lyme hasta- l›¤› mutlaka ak›lda tutulmal›d›r.
123
K›l›ç ve ark.Lyme Hastal›¤›nda Periferik Retinal Vaskülit
Resim 5. Tedavi sonras› normal optik disk
Resim 6. Tedavi sonras› normal periferik vasküler yap›
Kaynaklar
1. Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, Benach JL, Grunwaldt E, Davis JP. Lyme disease a tick borne spirochetosis? Science.
1982;216:1317-9.
2. Bratton RL, Whiteside JW, Hovan MJ, Engle RL, Edwards FD.
Diagnosis and treatment of Lyme disease. Mayo Clin Proc.
2008;83:566-71.
3. Flach AJ, Lavoie PE. Episcleritis, conjunctivitis and keratitis as ocular manifestations of Lyme disease. Ophthalmology.
1990;97:973-5.
4. Mikkilä HO, Seppälä IJ, Viljanen MK, Peltomaa MP, Karma A. The expanding clinical spectrum of ocular Lyme Borreliosis.
Ophthalmology. 2000;107:581-7.
5. Perez VL, Chavala SH, Ahmed M, et al. Ocular manifestations and concepts of systemic vasculitides. Surv Ophthalmol. 2004;49:399- 418.
6. Hildenbrand P, Craven DE, Jones R, Nemeskal P. Lyme Neuroborreliozis: manifestations of a rapidly emerging zoonosis.
AJNR Am J Neuroradiol. 2009;30:1079-87.
7. fien E. Lyme hastal›¤›n›n epidemiyolojisi. Türk Mikrobiyol Cem Derg. 2006;36:55-66.
8. H›zel K, Ulutan F, Aktafl F. Lyme hastal›¤› ile uyumlu bulgular› olan hastalarda Beorrelia burgdorferi antikorlar›n›n araflt›r›lmas›. ‹nfek Derg. 1997;11:87-91.
9. Polat E, Turhan V, Aslan M, Müsellim B, Önem Y, Ertu¤rul B.
Türkiye’de ilk kez etkenleri kültürde üretilen üç insan Lyme Hastal›¤› olgusu. Mikrobiyol Bul. 2010;44:133-9.
10. Berglöff J, Gasser R, Feigl B. Ophthalmic manifestations in Lyme borreliosis. A review. J Neuroophthalmol. 1994;14:15-20.
11. Stere AC. Pathogenesis of Lyme arthritis: Implications for rheumat- ic disease. Ann N Y Acad Sci. 1988;539:87-92.
12. Mora P, Carta A. Ocular manifestations of Lyme borreliosis in Europe. Int J Med Sci. 2009;6:124-5.
124
TJO41; 2: 2011
