SUMMARY Lyme disease
Lyme disease is a multisystem infection caused by the spiroc- hete Borrelia burgdorferi which is usually transmitted to hu- mans via the bite of tick.
A 38 year-old woman had presented to us with arthralgia, myalgia, anxiety, vomiting and fatigue. One month later, she developed an erythematous rash on her legs and arms. This lesion was diagnosed as multiple annular secondary skin lesi- on of Lyme disease. Laboratory findings were normal. B.
burgdorferi serologies were ELISA IgG positive. Our patient was successfully treated with doxycycline, 200mg/day for 30 days. Her systemic symptoms and her skin lesions resolved in 3 days.
Key words:Lyme, skin rash
Anahtar kelimeler:Lyme, cilt döküntüsü
Lyme hastal›¤› kene ›s›r›¤› ile bulaflan Borrelia burgdor- feri isimli spiroketin neden oldu¤u bir infeksiyondur.
Bu hastal›k klinikte erken ve geç infeksiyon olarak iki aflamada kendini gösterir. Erken hastal›k mikroorganiz- man›n ›s›r›k bölgesinden kan ve lenf yoluyla birçok do- ku ve organa yay›l›m› sonucu oluflur. Bu dönemde bir- çok sisteme ait özgül olmayan semptom ve bulgular ge- liflir ve tipik bulgu eritema kronikum migranst›r (EKM).
Lyme hastalar›n›n % 25’inde EKM’›n ve % 50’sinde sedimentasyon art›fl› ve atefl gibi infeksiyon hastal›¤›n›
düflündüren bulgular›n olmamas› nedeniyle klinik pra- tikte yanl›fll›kla psikosomatik hastal›k gibi tan›lar kona- bilmektedir. Biz bu yaz›m›zda birçok sistemi ilgilendi- ren semptom ve bulgularla baflvuran ve semptomlar›n bafllang›c›ndan bir ay sonra ortaya ç›kan tipik cilt bul- gular› olan Lyme hastal›kl› bir olguyu inceledik.
OLGU
Otuzsekiz yafl›ndaki bayan hasta halsizlik, ifltahs›zl›k, bulant›,
kusma, kar›n a¤r›s›, s›k›nt› hissi, bafl a¤r›s›, kas ve eklem a¤r›- lar› ve çarp›nt› yak›nmalar›yla klini¤imize baflvurdu. Yap›lan fizik muayenede patolojik bulguya rastlanmad›. Biyokimyasal incelemeleri, tam idrar tetkiki ve kan say›m› normal s›n›rlar- dayd›. Wright testi ve floresan antikor ile antinükleer antikor testi negatifti. Akci¤er grafisi ve bat›n pelvis US’si normaldi.
EKG’de inkomplet sa¤ dal blo¤u vard›. Hasta bir ay süresince benzer yak›nmalarla 4 kez klini¤imize baflvurdu. Bu baflvuru- lar›nda kilo kayb› (5 kg/ay) d›fl›nda patolojik fizik muayene bulgusu yoktu. Hastan›n tüm takibi boyunca atefli normal s›- n›rlarda seyretti. Psikiyatri konsültasyonu sonras›nda depres- yon ve panik atak tan›lar› konularak bu yönde medikal tedavi baflland›. Ancak, bu tedavi ile yak›nmalar› düzelmedi. ‹lk bafl- vurudan 1 ay sonra kol ve bacaklar›nda cilt döküntüleri gelifl- ti¤ini belirten hasta döküntülerin ortaya ç›k›fl›n›n 15. gününde bize tekrar baflvurdu. Döküntüler kol ve bacaklarda, 5-6 cm boyutlar›nda, ortas› soluk ve d›fl k›s›mlara do¤ru k›rm›z› renk- te, çevreye do¤ru giderek büyüyen tarzda, a¤r›s›z lezyonlard›.
Lezyonlar Lyme hastal›¤› s›ras›nda geliflebilen çok say›da anüler cilt lezyonu olarak de¤erlendirildi. Lyme IgG düzeyi EL‹SA ile 0.98 bulundu (normal< 0.75). Hastaya 30 gün süre- since günde 2 kez 100 mg doksisiklin tedavisi verildi. Tedavi- nin üçüncü gününden itibaren yak›nmalar düzeldi.
TARTIfiMA
Lyme hastal›¤› Ixodes cinsi kenelerin ›s›rmas›yla bula- flan Borrelia burgdorferi isimli spiroketin neden oldu¤u bir hastal›kt›r (1). Hastal›k genellikle 1 May›s ile 30 Ka- s›m aras›nda ve en s›k da Haziran ve Temmuz aylar›nda görülür (2). Bizim hastam›z›n yak›nmalar› da 5 May›s’ta bafllam›flt›. Lyme hastal›¤›nda kene ›s›r›¤› ile vücuda gi- ren bakteri önce deride lokal olarak ço¤alarak EKM ad›
verilen cilt lezyonunu oluflturur (1). Hastalar›n % 31’i kene ›s›r›¤›n› tarif edebilir (2). Bizim olgumuz kene ›s›r- mas›ndan haberdar de¤ildi. EKM k›rm›z› renkte bir ma- kül veya papül olarak bafllar (2). Daha sonra 3-68 cm’lik (ortalama 15 cm) boyutlara ulafl›r. Büyüdükçe lezyonun orta k›sm› solar; periferik k›s›mlar› ise k›rm›z› kal›r (1). Lezyon vücudun herhangi bir yerinde ç›kabilmekle bir- likte en s›k uyluk, pelvis, aksilla ve popliteal bölgede görülür. Lyme hastalar›n›n % 25’inde EKM görülmez
(1). Lyme hastal›¤›nda bakteri kene ›s›r›¤› ile vücuda
Lyme hastal›¤›
Bahad›r CEYLAN (*), Ayd›n MAZLUM (**), ‹rfan AYKAÇ (**)
SSK ‹stanbul E¤itim Hastanesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› Klini¤i, Uz. Dr.*; Safa Hastanesi ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, Uz. Dr.**
OLGU SUNUMU ‹nfeksiyon
Göztepe T›p Dergisi 20: 125-126, 2005
125 ISSN 1300-526X
girdikten sonra kan ve lenf yoluyla tüm vücuda yay›l›r ve bunun sonucunda EKM’› takiben baz› sistemik semptom ve bulgular geliflir. Bu dönem erken yayg›n hastal›k dönemidir (1). Bu dönemde ortaya ç›kan semp- tom ve bulgular; güçsüzlük ve uykuya e¤ilim, bafl a¤r›- s›, atefl, gezici kas ve eklem a¤r›lar›, çok say›da anüler cilt lezyonu, boyun fleksiyonunda ense a¤r›s›, bölgesel veya yayg›n lenfadenopati, meningeal iritasyon bulgula- r›, kar›n a¤r›s›, malar rafl, konjunktivit, diffüz ürtiker, hepatit, hepatomegali, splenomegali, bo¤az a¤r›s›, öksü- rük, ifltahs›zl›k, bulant›, kusma ve gö¤üs a¤r›s›d›r. Tüm cilt lezyonlar› 3-4 haftada kendili¤inden iyileflir.
Lyme hastal›¤›ndaki kas eklem tutulumunda en s›k gö- rülen semptomlar eklem, kas, tendon, bursa ve kemikler üzerinde 1-2 saat ile 1-2 gün sürebilen gezici a¤r›lard›r
(1). Hastalar›n % 60’›nda hastal›¤›n bafllang›c›ndan ay- lar sonra daha çok büyük eklemleri tutma özelli¤i olan artrit tablosu geliflebilir. En s›k tutulan eklem diz ekle- midir (3). Lyme hastal›¤›n›n bafllang›ç döneminde saat- ler süren bafl ve ense a¤r›s› geliflir. Tedavi edilmeyen hastalar›n % 15’inde haftalar aylar sonra menenjit, en- sefalit, korea, kranyal sinir felci, motor ve duysal radi- kulonörit, mononöritis multipleks ve miyelit tablolar›
de¤iflik kombinasyonlar fleklinde ortaya ç›kabilir (5). Lyme hastalar›n›n % 5’inde hastal›¤›n bafllang›c›ndan haftalar sonra kalp tutulumu geliflebilir (6). Bu hastalar- da miyoperikardit geliflebilmekle birlikte, kalp tutulu- munun en s›k flekli A-V bloktur. A-V blok çeflitli dere- celerde olabilir ve derecesi hastal›¤›n gidifli s›ras›nda de¤iflebilir ve bir haftadan uzun sürmez (6). Sadece dal blo¤u olmas› kardiyak tutulum aç›s›ndan bir kriter de-
¤ildir.
Lyme hastal›¤›nda kesin tan› Borrelia burgdorferi’nin üretilmesiyle konur (7). Ama kültür yaln›zca EKM olgu- lar›nda cilt lezyonlar›ndan yap›ld›¤›nda baflar›l›d›r. Bu nedenle, tan›da en s›k serolojik yöntemler kullan›l›r.
Kullan›labilecek yöntemler EL‹SA, IFA ve Western blot yöntemidir (8). Lyme hastal›¤›nda antikor geliflimi geçtir. Seropozitiflik hastal›¤›n bafllang›c›ndan 2-4 hafta sonra % 60-70’e; 4-6 hafta sonrada % 90’a ç›kar. Ig M tipindeki antikorlar hemen yükselmeye bafllar ve ikinci ay›n sonunda normal de¤erlerin alt›na iner. IgG tipinde- ki antikorlar ise 6-7 haftada yükselmeye bafllay›p y›llar boyunca devam eder. EL‹SA yöntemiyle IgG veya IgM’si pozitif tesbit edilen olgularda Western blot testi uygulanarak tan› kesinlefltirilir (9). Lyme hastal›¤› olgu- lar›n›n % 53’ünde sedimentasyon yüksekli¤i, % 8’inde
lökositoz ve baz› hastalarda da hafif transaminaz art›fl›
bulunabilir.
Nörolojik tutulumu olmayan Lyme hastalar›n›n tedavisin- de doksisiklin 200 mg/gün ve amoksisilin 2 gr/gün kulla- n›l›r. Tedavi süresi sadece EKM’› olan hastalar için 10 gün; yayg›n infeksiyonu olan hastalar için ise 30 gündür
(10). Nörolojik bulgusu olan hastalarda 1 ay süreyle seftri- akson, sefotaksim veya penisilin G verilebilir (11). Lyme hastal›¤› tan› için tipik say›lan EKM isimli deri döküntüleri hastalar›n % 25’inde görülmeyebilir ve yine hastal›k için uyar›c› olabilen çok say›da anüler cilt dö- küntüleri de geç ortaya ç›kabilir. Bu durumda hasta er- ken yayg›n hastal›¤›n özelli¤i olan çok say›da sistemi tutan özgül olmayan semptomlarla doktora baflvurur ve bu da tan› kar›fl›kl›¤›na yol açabilir. Bu hastal›¤›n en s›k kar›flt›¤› hastal›klar psikosomatik hastal›klar, fibromi- yalji ve kronik yorgunluk sendromudur. Ancak, semp- tomlar›n aral›kl› olarak ortaya ç›kmas› Lyme hastal›¤›
aç›s›ndan uyar›c› olmal› ve tan›ya gitmeden önce mu- hakkak serolojik metodlarla Lyme hastal›¤› da araflt›r›l- mal›d›r (12).
KAYNAKLAR
1. Steere AC: Borrelia burgdorferi (Lyme Disease, Lyme Borreli- ozis). Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. (Eds). Principles and Practi- ce of Infectious Diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone 1504- 1515, 2000.
2. Steere AC, Bartenhagen NH, Craft JE, et al: The early clinical manifestations of Lyme disease. Ann Intern Med 99:76, 1983.
3. Steere AC, Malawista SE, Hardin JA, et al: Erythema chronicum migrans and Lyme arthritis: The enlarging clinical spectrum. Ann In- tern Med 86:685, 1977.
4. Steere AC, Schoen RT, Taylor E: The clinical evolution of Lyme arthritis. Ann Intern Med. 107:725, 1987.
5. Reik L, Steere AC, Bartenhagen NH, et al: Neurologic abnorma- lities of Lyme disease. Medicine (Baltimore) 58:281, 1979.
6. Steere AC, Batsford WP, Weinberg M, et al: Lyme carditis: car- diac abnormalities of Lyme disease. Ann Intern Med 93:8, 1980.
7. Berger BW, Johnson RC, Kodner C, et al: Cultivation of Borre- lia burgdorferi from erythema migrans lesion and perilesional skin. J Clin Mikrobiol 30:359, 1992.
8. Russell H, Sampson JS, Schmid GP, et al: Enzyme-linked immu- nosorbent assay and indirect immunofluorescence assay for Lyme di- sease. J Infect Dis 149:465, 1984.
9. Dressler F, Whalen JA, Reinhardt BN, et al: Western blotting in the serodiagnosis of Lyme disease. J Infect Dis 167:392, 1993.
10. Dattwyler RJ, Volkman DJ, Conaty SM, et al: Amoxycillin plus probenecid versus doxycycline for treatment of erythema mig- rans borreliosis. Lancet 336:1404, 1990.
11. Dattwyler RJ, Halperin JJ, Volkman DJ, Luft BJ: Treatment of late Lyme borreliosis-randomized comparison of ceftriaxone and penicillin. Lancet 1:1191, 1988.
12. Rhan DW. Lyme disease. Foulsham R, Whitehouse A (Eds):
Infectious Disease. London: Mosby, 1999: section 2, chapter 45, 1-12.
Göztepe T›p Dergisi 20: 125-126, 2005
126
