Thyroid Disease-Epilepsy: Clinic and Electrophysiologic Findings
Kezban ASLAN, Hacer BOZDEMiR, Yakup SARICA Epilepsi 2006;12(2-3):48-54
Dergiye gelifl tarihi: 04.01.2006 Düzeltme iste¤i: 02.03.2006 Yay›n için kabul tarihi: 29.09.2006 Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›.
‹letiflim adresi: Dr. Kezban Aslan. Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi, Balcal› Hastanesi Nöroloji Anabilim Dal›, 01330 Adana.
Tel: 0322 - 338 60 60 / 3206 Faks: 0322 - 338 60 44 e-posta: kezbanaslan@hotmail.com
Amaç: Tiroid hormon bozuklu¤u (THB) ya da has- tal›¤› belirlenen epilepsi olgular›nda klinik özellik- ler ve prognoz irdelendi.
Hastalar ve Yöntemler: Çal›flmaya, ILAE 1981 (International League against Epilepsy) s›n›fla- mas›na göre epilepsi tan›s› alm›fl toplam 14 has- ta (10 kad›n, 4 erkek; ort. yafl 32.64; da¤›l›m 16- 70) al›nd›. Hastalar, tiroid hormon bozuklu¤u ta- n›s› ve epilepsi hastal›¤› iliflkisine göre iki gruba ayr›ld›. Tiroid hormon bozuklu¤u grup 1’de (n=6) epilepsi tan›s› öncesinde, grup 2’de ise (n=8) epi- lepsi tan›s› konulduktan sonra belirlendi. Olgula- r›n, nörolojik muayeneleri, nöbet tipleri, THB anti- epileptik sa¤alt›ma yan›tlar›, interiktal elektroen- sefalografileri (EEG) retrospektif olarak de¤erlen- dirildi.
Bulgular: Her iki grupta da primer jeneralize ve- ya parsiyel epilepsi nöbet tipleri gözlendi. Birin- ci grupta fokal anormallik gösteren EEG bulgu- lar› daha s›kt›. Grup 1’de befl olguda (%83.3), grup 2’de sadece iki olguda (%25) hipotiroidi saptand›. Grup 1’de hastalar›n tamam›na, grup 2’de ise dördüne (%50) THB’ye yönelik tedavi uyguland›.
Sonuç: Antiepileptik tedavi sonras›nda olgular›n alt›s›nda (%42.9) nöbetlerin tam, alt›s›nda (%42.9) ise k›smen kontrol alt›na al›nd›¤› görüldü.
Her iki gruptan birer hastada ise nöbet frekans›n›n antiepileptik ilaç ve tiroid hastal›¤› tedavisine ra¤- men de¤iflmedi¤i görüldü.
Anahtar Sözcükler: Epilepsi; tiroid hormonlar›.
Objectives: Clinical characteristics and progno- sis were assessed in epileptic cases with thyroid hormones abnormalities (THA) or disease.
Patients and Methods: Fourteen patients (10 females, 4 males; mean age 32.64; range 16 to 70 years) diagnosed as epilepsy according to ILAE 1981 (International League against Epilepsy) clas- sification, were included in this study. The patients were divided into two groups according to the rela- tionship between THA diagnosis and epilepsy. In group 1 (n=6), THA was diagnosed before epilep- sy, while in group 2 (n=8); THA was diagnosed after the onset of epilepsy. Neurologic examination, seizure type, type of THA, interictal electroen- cephalograms (EEG) were retrospectively reviewed in all patients.
Results: Primary generalized or partial epilepsy type of seizure were detected in both groups. In the first group, EEG revealed mostly focal abnor- malities. Hypothyroidism was detected in five (83.3%) patients from group one, and two (25%) patients from group two. All of the patients in group one, and four of the patients (50%) in group two were treated for THA.
Conclusion: Six patients (42.9%) were seizure free and six (42.9%) had partially controlled seizures following antiepileptic therapy. One patient from each group did not exhibit any improvement in seizure frequency despite antiepileptic and antithyroidal therapy.
Key Words: Epilepsy; thyroid hormones.
Tiroid Hastal›¤›-Epilepsi: Klinik ve Elektrofizyolojik Bulgular
Tiroid hormonlar›n›n geliflme-büyüme ile metabolizma ve serum lipid profilleri üzerine etkileri oldu¤u bilinmektedir. Tiroid hormonla- r›n›n azl›¤› veya fazlal›¤› sonucu ortaya ç›kan klinik semptomlar bu hormonlar›n etkilerinin oldukça fazla oldu¤unun aç›k örne¤idir.[1]
Beynin eksitabilitesinin, hem hipotiroidi, hem de hipertiroidide artt›¤› gösterilmifltir.[1-4]
Ancak hipo veya hipertiroidili olgularda epi- lepsi hastal›¤› hakk›nda yeterli bir veri bulun- mamaktad›r.
‹lk kez, Oppenheimer ve ark.[5]difenilhidan- toinin (DFH) serum protein ba¤lay›c› iodin (PBI) düzeyini düflürdü¤ünü saptam›fllard›r.
Bu rapordan sonra antiepileptik ilaçlar›n (AE‹) tiroid fonksiyonlar› üzerindeki rolü önemsen- mifl ve yap›lan bir çok çal›flmada uzun süre AE‹ kullanan olgularda tiroid hormon bozuk- lu¤unun (THB) geliflti¤i gösterilmifltir.[6-12]Özel- likle enzim indükleyici ve belirgin protein ba¤- lama aktivitesi olan DFH ve karbamazepinin (KMZ), tiroid hormon düzeylerini düflürdü¤ü bilinmektedir.[6,10,11]Valproik asit bu konuda çok suçlanmasa da, özellikle enzim indükleyen AE‹ ile birlikte al›nd›¤›nda tiroid hormonlar›n- da de¤ifliklik yapabilece¤i bildirilmektedir.[7,12]
Ancak Eiris-Punal ve ark.[6] monoterapide valproik asitin THB’ye neden oldu¤unu, feno- barbitalin ise altta yatan subklinik hipotiroidi olmad›¤› sürece THB yaratmayaca¤›n› ifade et- mifllerdir.
Bu çal›flmada tiroid hastal›¤› ve/veya THB ile epilepsi hastal›¤›n›n›n birlikteli¤i gözden geçirildi ve bu hastalar›n nöbet paternleri, elektrofizyolojik özellikleri irdelendi.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Nöro- loji/Epilepsi poliklini¤ine baflvuran ILAE 1981 (International League against Epilepsy) s›n›fla- mas›na göre epilepsi tan›s› konmufl 585 hasta- n›n sonuçlar› irdelendi. Tüm hastalar›n epilep- si tan›s›, tedavisi öncesinde ve tedaviye bafllan- d›ktan sonra y›lda bir kez tiroid hormon profil- lerinin de¤erlendirmesi yap›ld›. Laboratuvar verilerine göre THB belirlenen 14 hasta (10 ka- d›n, 4 erkek; ort. yafl 32.64; da¤›l›m 16-70) çal›fl- maya al›nd›. Epileptik nöbetlerin tan›s›na öy- kü, klinik bulgular, elektrofizyolojik veriler ile radyolojik ve biyokimyasal incelemeler eflli¤in- de var›ld›.
Tiroid hormonlar› “electrochemilumines- cence” yöntemi ile çal›fl›ld›. Normal de¤erler:
serbest T3(sT3): 2.3-4.2 pg/ml, serbest T4(sT4):
0.89-1.8 ng/dL, TSH: 0.35-5.5 mIU/L aral›kla- r›nda kabul edildi. sT3, sT4 de¤erleri yüksek, TSH de¤eri düflük olanlar hipertiroidi, sT3, sT4 de¤erleri düflük, TSH de¤eri yüksek olan olgu- lar hipotiroidi olarak tan›mland›. Bununla bir- likte, hipotiroidi belirlenen olgularda TSH dü- zeyi 10 mIU/L üzerinde olanlara veya alt›nda olup klinik bulgular› olan olgulara tedavi bafl- land›. sT3, sT4de¤erlerinden biri düflük, yüksek veya normal olup, TSH düzeyi normalin alt›n- da ise olgu, hasta ötiroid sendrom (HÖS) olarak tan›nd›.
Hastalar epilepsi tan›s› öncesinde (ya da efl zamanl›) THB olan (grup 1) ve AE‹ sa¤alt›m›
al›rken rutin incelemeler s›ras›nda THB belirle- nen olgular (grup 2) olmak üzere iki grupta de-
¤erlendirildi. Çal›flmada olgular›n; cinsiyet da-
¤›l›m›, nöbet bafllama yafl›, nöbet tipleri ve kli- nik özellikleri, özgeçmifl ve soygeçmiflleri, nö- rolojik muayene, antiepileptik ilaç tedavi pro- tokolleri, nöbetlerin tedaviye yan›t›, interiktal elektroensefalografi (EEG) incelemeleri, retros- pektif olarak irdelendi.
Elektroensefalografi kay›tlamas› 12 kanall›
Nihon-Kohden EEG cihaz› ile gerçeklefltirildi.
Gerekli görülen olgulara nöropsikolojik de¤er- lendirme ve Porteus Kent testi ile IQ ölçümü yap›ld›.
BULGULAR
Hastalar›n alt›s›nda (grup 1) (5 kad›n, 1 er- kek; ort yafl 43.33; da¤›l›m 21-70) THB’nin epi- lepsi tan›s› öncesinde belirlendi¤i ve tedavi uy- guland›¤› saptand›. Geriye kalan sekiz olguda (grup 2) (5 kad›n, 3 erkek; ort yafl 24.63; da¤›- l›m 16-34) THB, epilepsi tan›s› konulduktan sonra poliklinik kontrolleri s›ras›nda belirlen- miflti. Ortalama epilepsi hastal›k süresi 11.3 (1- 32) y›ld›. Olgular›n klinik özellikleri Tablo 1’de gösterilmifltir.
Olgular›n nörolojik muayeneleri de¤erlen- dirildi¤inde; grup 1’de; hastalar›n ikisinde (%33.3) mental retardasyon, bir olguda vertikal bak›fl k›s›tl›l›¤›, üç olguda (%50) ise normal bulgular saptand›. Grup 2’de; üç olguda (%37.5) mental retardasyon, bir olguda solda piramidal tutulufl bulgular› ve dört olguda ise normal bulgular belirlendi.
Grup 1’de befl olguda (%83.3) epilepsi tan›s›
öncesinde hipotiroidi, bir olguda hipertiroidi oldu¤u belirlendi. Bu grupta bulunan hastala- r›n tamam›na THB’ye uygun replasman tedavi- si uyguland›¤› belirlendi.
Grup 2’de AE‹ sa¤alt›m› sonras›, iki olguda (%25) hipotiroidi, iki olguda hipertiroidi ve dört olguda ise HÖS geliflti¤i saptand›. Hasta ötiroid sendrom geliflen dört olgunun (%50) te- davi gerektirmedi¤i (Tablo 1), bu gruptaki ol- gulardan sadece dördüne (%50) tedavi (2 olgu- da hipotiroidi, 2 olguda hipertiroidi tedavisi) uyguland›¤› belirlendi.
Etyolojik olarak irdelendi¤inde, olgular›n dördünde (%28.6) febril konvülsiyon (FK), dör- dünde (%28.6) kafa travmas› (KT) veya zor do-
¤um öyküsü, ikisinde (%14.3) ailede epilepsi öyküsü (idiyopatik grupta al›nd›) belirlenirken, geriye kalan dört olguda (grup 1’e dahil) epi- lepside risk faktörü olarak sadece THB belirlen- di. Grup 1’de risk faktörü olarak THB düflünü- len dört olgudan birinin 20 y›ll›k guatr hastas›
oldu¤u ve düzensiz tiroid tedavisi s›ras›nda miyoklonik status epileptikus tan›s› ile hasta- naye yat›r›ld›¤› ö¤renildi. Di¤er üç hastaya ise hipotiroidi tan›s› ile L-tiroksin tedavisi uygula- n›rken nöbetlerin bafllad›¤› belirlendi. Bu üç hastadan birinin epilepsi tan›s› öncesinde sere- bellar kitle nedeniyle ameliyat oldu¤u belirlen- di (Tablo 1).
Nöbet tipleri irdelendi¤inde; grup 1’de ol- gular›n büyük bir bölümünün (%66.6) parsiyel epilepsi tan›s› ald›klar›, iki olguda ise miyoklo- nik nöbetlerin gözlendi¤i belirlendi. Grup 2’de ise befl olgunun (%62.5) parsiyel epilepsi, üç (%37.5) olgunun primer jeneralize epilepsi tan›- s› ald›klar› saptand› (Tablo 1).
Elektroensefalografi incelemeleri irdelendi-
¤inde, grup 1’de tüm olgular›n EEG’lerinde anormallik belirlendi. Olgular›n dördünde (%66.7) fokal anormallik izlenirken, bir olguda subkortikal özellikte diken dalga aktiviteleri, bir olguda ise yavafl aktivitenin yer ald›¤› ze- min ritmi düzensizli¤i belirlendi. Grup 2’de üç
TABLO 1
Tiroid hormon bozuklu¤u belirlenen olgularda demografik ve klinik özellikler
Grup 1 Grup 2 Toplam
Say› Yüzde Say› Yüzde Say› Yüzde
Cinsiyet
Kad›n 5 83.3 5 62.5 10 71.4
Erkek 1 16.7 3 37.5 4 28.6
Yafl ortalamas› (da¤›l›m) 43.33 (21-70) 24.63 (16-34) 32.64 (16-70)
Nörolojik muayene
Normal 3 50 4 50 7 50
Mental retardasyon (MR) 2 33.3 3 37.5 5 35.7
Di¤er 1 16.7 1 12.5 2 14.3
Etyolojide olas› risk faktörleri
Tiroid hormon bozuklu¤u 4 66.7 – – 4 28.6
Febril konvülsiyon 1 16.7 3 37.5 4 28.6
Kafa travmas›/zor do¤um 1 16.7 3 37.5 4 28.6
‹diopatik – – 2 25 2 14.3
Nöbet tipi
Parsiyel epilepsi 4 66.6 5 62.5 9 64.3
Primer jeneralize epilepsi 2 33.3 3 37.5 5 35.7
Tiroid hastal›¤›
Hipotiroidi 5 83.3 2 25 7 50
Hipertiroidi 1 16.7 2 25 3 21.4
Hasta ötiroid sendrom – – 4 50 4 28.6
MR: Manyetik rezonans.
(%37.5) olguda fokal anormallik, dört (%50) ol- guda subkortikal özellikte diken dalga veya ya- vafl aktivite saptand› (Tablo 2).
Düzenli AE‹ tedavi sonras›nda olgular›n al- t›s›nda (%42.9) nöbetlerin tam, alt›s›nda (%42.9) k›smen kontrol alt›na al›nd›¤›, ikisinde ise nöbet s›kl›¤›n›n antiepileptik ve tiroid teda- visine ra¤men de¤iflmedi¤i görüldü (Tablo 2).
TARTIfiMA
Tiroid hormonlar›n›n santral sinir sistemi (SSS) maturasyonunda önemli yeri vard›r. Özel- likle yenido¤an döneminde geliflen ve tedavi edilmeyen hipotiroidi olgular›ndaki mental ve motor gecikme bu hormonun ne kadar önemli oldu¤unu göstermektedir. Endemik iodin eksik- li¤i ve do¤ufltan hipotiroidi (DH) mental retar- dasyonun en s›k nedenleri aras›nda gösteril- mektedir.[13-15] Tüm dünyada DH yayg›nl›¤›
1/4000-5000’dir.[13,14]Ülkemizde yap›lan bölgesel çal›flmalarda, DH yayg›nl›¤› 1/2326-2736,[14]1046 çocuk aras›nda guatr görülme s›kl›¤› ise %52 olarak saptanm›flt›r.[15]Ancak yenido¤an hipoti- roidisi ya da akkiz THB olan olgularda epileptik nöbet geliflme riski yeterince bilinmemektedir.
Bununla birlikte Asami ve ark.[1]L-tiroksin kulla- nan DH’li olgularda febril konvülsiyon yayg›nl›-
¤›n›n normal nüfustaki febril konvülsiyon yay- g›nl›¤›ndan daha az oldu¤unu göstermifllerdir.
Daha önce yap›lan çal›flmalarda hipotiroidi ya da hipertiroidinin SSS eksitabilitesini art›rd›-
¤› bilinmektedir.[1-4]Ancak konvülsif bozukluk- larda tiroid hormonlar›n›n direkt etkisi bilin- memektedir.[1] Bununla birlikte, propiltioürasil tedavisi ile deneysel olarak neonatal hipotiro- idizm gelifltirilen s›çanlarda, audiojenik nöbet geliflebildi¤i ve bu deneklerde elektrokonvülsif flok eflik de¤erinin düfltü¤ü gösterilmifltir.[1]Ay- r›ca Ng ve ark.[16]genetik olarak TRb tiroid hor- mon reseptör anormalli¤i olan deneklerde iflit- me kayb› geliflti¤i ve audiojenik nöbet geliflme olas›l›¤›n›n yüksek oldu¤unu saptam›fllard›r.
Bununla birlikte Mills ve Savage[3] genetik ola- rak epilepsi yatk›nl›¤› olan s›çanlarda kontrol grubuna göre daha yüksek oranda neonetal hi- potiroidinin geliflti¤ini göstermifllerdir. Ayn›
zamanda THB’nin eriflkin hastalarda da epilep- si geliflimine katk›da bulundu¤u vurgulanm›fl- t›r.[3]
Saija ve ark.[17] THB’de, lokal serebral glu- koz kullan›m›nda belirgin düflme, bununla bir- likte kan-beyin permiabilitesinde artma ve böl- gesel kan volümünde azalma oldu¤unu göster- mifllerdir. Çal›flmalar› sonucunda serebral me- tabolizma ve mikrovasküler regülasyon ile THB’nin genetik yatk›nl›k sonras› ortaya ç›kt›¤›
ve bunlar›n epileptik nöbet gelifliminde faktör oldu¤unu vurgulam›fllard›r.
Bizim çal›flmam›zda, birinci grupta iki olgu- da yenido¤an döneminde hipotiroidi belirlendi ve nörolojik muayenelerinde mental retardas- yon saptand›. Her iki olgunun bir yafl›ndan be-
TABLO 2
Tiroid hormon bozuklu¤u belirlenen olgularda elektrofizyolojik, radyolojik bulgular ve prognozlar›
Grup 1 Grup 2 Toplam
Say› Yüzde Say› Yüzde Say› Yüzde
Elektroensefalografi bulgular›
Normal – – 1 12.5 1 7.1
Fokal epileptik aktivite 3 50 3 37.5 6 42.8
Fokal yavafl aktivite paroksizimleri 1 16.7 – – 1 7.1
Subkortikal aktif epileptik aktivite 1 16.7 3 37.5 4 28.6
Subkortikal yavafl aktivite paroksizmleri – – 1 12.5 1 7.1
Yavafl aktiviteden oluflan diffüz zemin
ritmi düzensizli¤i 1 16.7 – – 1 7.1
Prognoz
Nöbetler kontrol alt›nda 3 50 3 37.5 6 42.9
K›smi kontrol 2 33.3 4 50 6 42.9
Ayn› 1 16.7 1 12.5 2 14.2
ri epilepsi tan›s› ile izlendikleri ve L-tiroksin kulland›klar› belirlendi. ‹ki olguda (37 ve 48 yafllar›nda) hipotiroidi tedavisi (L-tiroksin) uy- gulan›rken epileptik nöbetlerin bafllad›¤› ve bu nedenle AE‹ sa¤alt›m›n›n önerildi¤i dikkati çekti. Geriye kalan iki olguya ise bafllang›çta hi- pertiroidi tan›s› kondu¤u, bir olgunun tedaviye sekonder geliflen hipotiroidi döneminde L-ti- roksin kullan›rken nöbetlerinin bafllad›¤› belir- lendi. Di¤er olgu ise antitiroid ilaçlar›n› b›rakt›-
¤› dönemde miyoklonik, jeneralize tonik klonik status epileptikus ve bilinç bozuklu¤u tablosu ile hastaneye yat›r›ld›¤›, incelemeler s›ras›nda Hashimoto ensefalopatisi (HE) tan›s› kondu¤u belirlendi.
Su ve ark.[4] juvenil miyoklonik epilepsi (JME) tan›s›n› koyduklar› iki hastaya, nöbetler bafllad›ktan sonra Graves tan›s› kondu¤unu ve tiroksin düzeyleri yüksekken hastalar›n AE‹ te- davisine yan›t vermedikleri, her iki hastal›¤a ait tedavi uyguland›ktan sonra nöbetlerin kont- rol edildi¤ini bildirmifllerdir.
Ayd›n ve ark.[18] L-tiroksinin bir olguda hi- permotor nöbetlere neden oldu¤unu belirtmifl- lerdir. Epileptik nöbetlerin fizyopatolojisini ise L-tiroksinin kortikal benzodiazepin reseptörle- rinde azalmayla aç›klam›fllard›r. Asami ve ark.[1]L-tiroksin replasman› yap›lan DH’li olgu- larda FK yayg›nl›¤›n›n daha az oldu¤unu gös- termifllerdir. Bu iki bildiri asl›nda ayn› ilac›n farkl› iki sonucunu gibi görülmektedir. Bizim hastalar›m›zda görüldü¤ü üzere grup 1’de, alt›
olgunun beflinde (%83.3) nöbetlerin hipotiroidi döneminde ve L-tiroksin sa¤alt›m› al›rken bafl- lad›¤› gözlendi. Bu hasta grubuna bak›ld›¤›n- da, hipotiroidiye sekonder SSS’de geliflen ma- turasyon defekti ya da serebral metabolizma ve mikrovasküler regülasyon bozuklu¤u mu nö- betlere neden oldu? Bir baflka aç›dan bak›ld›-
¤›nda, L-tiroksin, iktogeneze yatk›nl›¤› olan hastalarda nöbet geliflimini tetikliyor sonucu ç›- kar›labilir mi?
Genetik yatk›nl›k yönünden de¤erlendiril- di¤inde ise; birinci grupta etyolojik risk faktör- leri aç›s›ndan sadece bir olguda zor do¤um öy- küsü al›n›rken, geriye kalan befl olgunun dör- dünde hipotiroidi, birinde ise yine genetik yat- k›nl›¤›n söz edildi¤i FK oldu¤unu görmekte- yiz. Belki de bu grup hastada Mills ve Savage[3]
denek üzerinde yapt›klar› çal›flmada oldu¤u gi- bi, genetik olarak epilepsi geliflme olas›l›¤› yük-
sek olan hastalarda hipotirodi görülme ya da geliflme riskinin de yüksek oldu¤u söylenebilir.
Janes ve ark.[19]jeneralize tonik klonik nöbet ve miyoklonik nöbet bulgular› ile baflvuran iki çocuk hastada HE tan›s›na varm›fllar, HE’nin patofizyolojisinde otoimmün serebral vaskülit veya otoantijen olan “a-enolase”› neden olarak göstermifllerdir. Bununla birlikte, HE’de epi- leptik nöbetlerin patofizyolojisi konusunda ye- terli yorumda bulunulmam›flt›r.[19-22]Ancak Duf- fey ve ark.[23]HE’li fatal status epileptikus tan›- s› ile izlenen iki olgunun postmortem inceleme- sinde, santral vasküler yap›larda vasküliti dü- flündüren inflamasyon oldu¤unu saptam›fllar- d›r. Genel anlamda HE patogenezinde, otoim- mün vaskülit, tiroid bezi ve SSS’nin ortak re- septörlerine karfl› geliflen otoimmün reaksiyon ve tiyrotropin salan hormonun (TRH) toksik et- kileri sonucu ortaya ç›kt›¤› vurgulanmakta- d›r.[24] Bizim hastalar›m›zdan sadece birinde (grup 1’de) HE tan›s›n›n konuldu¤u görülmek- tedir. Bu olgunun miyoklonik status epilepti- kus tablosu ile klini¤e yat›r›ld›¤› THB’nin hi- pertiroidi ile uyumlu oldu¤u saptand›. Hiperti- roidide EEG incelemesinde s›kl›kla alfa aktivit- lerinde art›fl beklenmektedir, ancak HE’de daha çok jeneralize, ritmik bifrontal ya da temporal bölgede yavafllama ya da trifazik dalgalar ile karakterize EEG bulgular› belirlenir.[25,26]‹mmü- nosüpresif tedavi ile EEG normale döner.[25,26]
Bizim olgumuzda status döneminde yap›lan EEG kay›tlamas›nda lateralize epileptik aktivi- te boflal›mlar› belirlendi. ‹mmünosüpresif, AE‹
sa¤alt›m› sonras› nöbetlerin ve tiroid hormon profillerinin kontrol alt›na al›nd›¤›, ve EEG’nin normale döndü¤ü belirlendi. Hashimoto ense- falopatisinde manyetik rezonans görüntüleme (MRG) genelde normal olarak belirlenir, nadi- ren T2a¤›rl›kl› görüntülemede bilateral subkor- tikal yüksek sinyalli lezyon gözlenebilir.[19,27]Ça- l›flma grubumuzda HE tan›s› ile izlenen bir ol- guda akut döneme ait MRG’de fokal yüksek sinyalli lezyon belirlendi¤i dikkati çekti.
Uzun süreli AE‹ kullanan hastalarda THB geliflti¤i bilinmektedir.[6-12] Epilepsi hastalar›nda gözlenen endokrin de¤iflikliklerde k›smen ilaç- lar k›smen de epilepsi hastal›¤›n›n THB’ye ne- den oldu¤u düflünülmektedir.[28] Isojarvi ve ark.n›n[28] yapt›¤› çal›flmada AE‹ kullanan 108 hastan›n hiçbirinde hipotiroidi veya hipertiroidi izlenmezken, özellikle KMZ, DFH kullanan ol-
gularda, FT4, TSH, total T4oranlar›nda anormal- likler saptanm›flt›r. Çal›flmam›zda ikinci gruba epilepsi tan›s› ile izlenirken THB geliflen olgular dahil edildi. Olgular›n dördü (%50) HÖS olarak kabul edildi. Geriye kalan dört olgudan ikisinde hipertirodi, ikisinde ise hipotirodi belirlendi. Bu olgulardan biri monoterapi (VA), di¤erleri ise politerapi (okskarbazepin [OKZ]+levatirasetam [LEV], KMZ+klonezepam, VA+lamotrijin [LTG]) al›yordu. Hasta ötiroid sendrom olan ol- gulardan ikisi VA, biri OKZ al›yordu, geriye ka- lan bir olgunun tedavisi politerapi (LTG, KMZ, VA) fleklinde düzenlendi.
Valproik asitin tiroid hormonlar›n› de¤ifltir- medi¤i, art›rd›¤› veya azaltt›¤› fleklinde farkl›
yorumlar bulunmaktad›r.[6,9,28,29]
Genel anlamda VA’n›n enzim indükleyici ilaçlarla birlikte kulla- n›lmas› sonras› THB’ye neden oldu¤u fikri a¤›r- l›k kazanmaktad›r.[6,7,29] Bizim çal›flmam›zda VA kullan›m› olgular›m›zdan üçünde THB’ye ne- den olmufltur. Karbamazepin ve DFH’nin, tiroid hormonlar›n›n hepatik plazma klirensinde art›- fla ve bu hormonlar›n serum düzeylerinde azal- maya neden oldu¤u bilinmektedir.[6,9]Ayr›ca bu AE‹’lerin hipotalamik-TRH sekresyonu üzerin- de inhibitör etkisi oldu¤u düflünülmektedir.[28-30]
Valproik asitinin γ-aminobütirik asiderjik (GA- BA) özelli¤i nedeniyle serum bazal TSH düzey- lerinde art›fla neden oldu¤u vurgulanmakta-
d›r.[28,30]Isojarvi ve ark.[30]yapt›¤› bir baflka çal›fl-
mada, KBZ kullanan olgularda ortalama iki ay sonra sT4 düzeyinde düflme, TSH düzeyinde artma bafllad›¤›n› tespit etmifller, ayr›ca bu olgu- lar›n ilaçlar› OKZ ile de¤ifltirildi¤inde THB’nin düzeldi¤ini göstermifllerdir. Ancak OKZ’nin, ti- roid sistemi üzerinde k›sa zamanda restoratif özelli¤i oldu¤u belirtilsede,[30]uzun süreli kulla- n›mda sitokrom P450 sisteminden farkl› bir me- kanizma ile THB’ye neden oldu¤u ayn› grubun farkl› bir çal›flmas›nda gösterilmifltir.[30]
Isojarvi ve ark.n›n[30]çal›flmas›nda belirtildi-
¤i gibi AE‹ kullanan olgularda serum hormon düzeyleri ötiroid görülse de, bu hastalarda AE‹’lerin hipotalamik TRH sekresyonunda deprese edici özellikleri nedeniyle asl›nda subklinik hipotirodinin (ya da hasta ötiroid sendrom) varl›¤›ndan bahsetmek gerekti¤i vur- gulanmaktad›r.[28,30]Tiyrotropin salan hormonu- na TSH yan›t›nda azalma DFH kullan›m›nda belirgin olup, KBZ kullan›m›nda daha az karfl›- lafl›lmaktad›r.[31]Ancak Tiihonen ve ark.[31]HÖS
klini¤indeki hastalara tiroksin bafllanmas›n›n gerekli olmad›¤›n› vurgulam›fllard›r.
Tiroid hastal›¤› ile epilepsi nöbet tipi aras›n- da bir iliflki olmad›¤› belirtilmektedir.[32] Bizim çal›flmam›zda da her iki grupta jeneralize ve/veya parsiyel nöbetleri olan hastalar bulun- du¤u dikkat çekmifltir (Tablo 1).
Khedr ve ark.[33]hipotiroidi tan›s› ile izlenen olgular›n %78’inde SSS etkilenmesi oldu¤unu, olgular›n %35’inde EEG de¤iflikli¤inin belirlen- di¤ini vurgulam›fllard›r. Bu EEG de¤iflikli¤i içe- risinde en s›k karfl›lafl›lan anormallik zemin rit- minde diffüz yavafllama olmufltur,[33] bununla birlikte trifazik delta aktivitelerinin yer ald›¤›
bozuklu¤un gözlendi¤i genifl bir spektruma ait EEG bulgular›n›n görülebilece¤i belirtilmifl- tir.[25,26,33,34]
Forchetti ve ark.[34] EEG’deki bu bul- gular› serebral kan ak›m›ndaki azalma sonras›
gözlenen hipoperfüzyona ba¤lam›fllard›r. Bi- zim çal›flmam›zda grup 1’de tüm olgular›n ilk EEG’leri anormaldi, ayr›ca bu grupta fokal anormallik daha s›k gözlendi. ‹kinci gruptaki olgular›n EEG’leri daha çok subkortikal özel- likte boflal›mlar gösterdi.
Prognoz aç›s›ndan de¤erlendirildi¤inde, her iki grupta birer hastada AE‹ ve THB’ye yönelik sa¤alt›m al›rken nöbet s›kl›¤›nda de¤ifliklik ol- mad›¤› gözlendi. Birinci grupta hastalar›n
%50’sinde, ikinci grupta %37.5’inde nöbetlerin tamam› kontrol alt›na al›nabildi. Birinci grupta iki olguda, ikinci grupta dört olguda nöbetler k›smen kontrol alt›na al›nd› (Tablo 2). ‹kinci grupta hipotirodi belirlenen bir olguda THB’ye yönelik sa¤alt›m baflland›ktan sonra nöbetlerin kontrol alt›na al›nd›¤› dikkat çekti.
Bu çal›flmada hasta say›s› az olmakla birlikte, THB’nin parsiyel ve primer jeneralize epileptik nöbetlere neden olabilece¤i ya da genetik olarak nöbet geçirmeye yatk›nl›¤› olan olgularda spon- tan ve/veya AE‹ ile THB geliflebilece¤i görül- mektedir. Bu nedenle AE‹ kullanan ve genetik yatk›nl›¤› olan epilepsi hastalar›nda tiroid hor- monu incelemelerinin aral›kl› olarak de¤erlendi- rilmesinin uygun olaca¤›n› düflündük. Ayr›ca yo-
¤un bak›m ünitelerinde status epileptikus tan›s›
ile izlenen ensefalopatili olgularda HE’nin mutla- ka de¤erlendirilmesi gerekti¤i sonucuna vard›k.
KAYNAKLAR
1. Asami T, Sasagawa F, Kyo S, Asami K, Uchiyama M.
Indience of febrile convulsions in children with con- genital hypothyroidism. Acta Paediatr 1998;87:623-6.
2. Bryce GM, Poyner F. Myxoedema presenting with seizures. Postgad Med J 1992;68:35-6.
3. Mills SA, Savage DD. Evidence of hypothyroidism in the genetically epilepsy-prone rat. Epilepsy Res 19882:102-10.
4. Su YH, Izumi T, Kitsu M, Fukuyama Y. Seizure threshold in juvenile myoclonic epilepsy with Graves disease. Epilepsia 1993;34:488-92.
5. Oppenheimer JH, Fisher LV, Nelson KM, Jailer JM.
Depression of the serum protein-bound iodine level by diphenyhydantoin. J Clin Endocrinol Metab 1961;2:252-62.
6. Eiris-Punal J, Del Rio-Garma M, Del Rio-Garma MC, Lojo-Rocamonde S, Novo-Rodriguez I, Castro- Gago M. Long-term treatment of children with epilepsy with valproate or carbamazepine may cause subclinical hypothyroidism. Epilepsia 1999;
40:1761-6.
7. Vainionpaa LK, Mikkonen K, Rattya J, Knip M, Pakarinen AJ, Myllyla VV, et al. Thyroid function in girls with epilepsy with carbamazepine, oxcar- bazepine, or valproate monotherapy and after with- drawal of medication. Epilepsia 2004;45:197-203.
8. Simko J, Horacek J, Waberzinek G. Severe hypothy- roidism as a complication of anticonvulsant treat- ment. Epilepsia 2004;45:292-3.
9. Verrotti A, Basciani F, Morresi S, Morgese G, Chiarelli F. Thyroid hormones in epileptic children receiving carbamazepine and valproic acid. Pediatr Neurol 2001;25:43-6.
10. Surks MI, DeFesi CR. Normal serum free thyroid hormone concentrations in patients treated with phenytoin or carbamazepine. A paradox resolved.
JAMA 1996;275:1495-8.
11. Faigle JW, Feldmann Kf. Carbamazepine: Chemistry and biotransformation. In: Levy RH, Mattson RH, Meldrum BS, editors. Antiepileptic drugs. 4th. ed.
New York: Raven Press; 1995. p. 499-513.
12. Isojarvi JI, Pakarinen AJ, Myllyla VV. Thyroid func- tion with antiepileptic drugs. Epilepsia 1992;33:142-8.
13. Salanci BV, Kiratli PO, Gunay EC. Role of scintigra- phy in congenital thyroid anomalies. Turk J Pediatr 2005;47:364-8.
14. Simsek E, Karabay M, Kocabay K. Neonatal screen- ing for congenital hypothyroidism in West Black Sea area, Turkey. Int J Clin Pract 2005;59:336-41.
15. Simsek E, Karabay M, Safak A, Kocabay K.
Congenital hypothyroidism and iodine status in Turkey: a comparison between the data obtained from an epidemiological study in school-aged chil- dren and neonatal screening for congenital hypothyroidism in Turkey. Pediatr Endocrinol Rev 2003;1 Suppl 2:155-61.
16. Ng L, Pedraza PE, Faris JS, Vennstrom B, Curran T, Morreale de Escobar G, et al. Audiogenic seizure susceptibility in thyroid hormone receptor beta- deficient mice. Neuroreport 2001;12:2359-62.
17. Saija A, Princi P, De Pasquale R, Costa G, De Sarro GB. Evaluation of local cerebral glucose utilization and the permeability of the blood-brain barrier in the genetically epilepsy-prone rat. Exp Brain Res 1992;88:151-7.
18. Aydin A, Cemeroglu AP, Baklan B. Thyroxine- induced hypermotor seizure. Seizure 2004;13:61-5.
19. Janes SE, Santosh B, Thomas D, Vyas H. Hashimoto’s encephalopathy: an unusual cause of seizures in the intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2004;
5:578-81.
20. Rekand T, Vedeler C, Gramstad A, Bindoff L.
Hashimoto’s encephalopathy: a treatable cause of mental impairment, stroke and seizures. Eur J Neurol 2003;10:746-7.
21. McKeon A, McNamara B, Sweeney B. Hashimoto's encephalopathy presenting with psychosis and gen- eralized absence status. J Neurol 2004;251:1025-7.
22. Li Voon Chong JS, Lecky BR, Macfarlane IA.
Recurrent encephalopathy and generalised seizures associated with relapses of thyrotoxicosis. Int J Clin Pract 2000;54:621-2.
23. Duffey P, Yee S, Reid IN, Bridges LR. Hashimoto's encephalopathy: postmortem findings after fatal status epilepticus. Neurology 2003;61:1124-6.
24. Ferracci F, Moretto G, Candeago RM, Cimini N, Conte F, Gentile M, et al. Antithyroid antibodies in the CSF: their role in the pathogenesis of Hashimoto’s encephalopathy. Neurology 2003;
60:712-4.
25. Peschen-Rosin R, Schabet M, Dichgans J.
Manifestation of Hashimoto’s encephalopathy years before onset of thyroid disease. Eur Neurol 1999; 41:79-84.
26. Primavera A, Brusa G, Novello P. Thyrotoxic encephalopathy and recurrent seizures. Eur Neurol 1990;30:186-8.
27. Arain A, Abou-Khalil B, Moses H. Hashimoto’s encephalopathy: documentation of mesial temporal seizure origin by ictal EEG. Seizure 2001;10:438-41.
28. Isojarvi JI, Pakarinen AJ, Myllyla VV. Thyroid func- tion with antiepileptic drugs. Epilepsia 1992;33:142-8.
29. Isojarvi JI, Turkka J, Pakarinen AJ, Kotila M, Rattya J, Myllyla VV. Thyroid function in men taking car- bamazepine, oxcarbazepine, or valproate for epilep- sy. Epilepsia 2001;42:930-4.
30. Isojarvi JI, Airaksinen KE, Mustonen JN, Pakarinen AJ, Rautio A, Pelkonen O, et al. Thyroid and myocardial function after replacement of carba- mazepine by oxcarbazepine. Epilepsia 1995;36:810-6.
31. Tiihonen M, Liewendahl K, Waltimo O, Ojala M, Valimaki M. Thyroid status of patients receiving long-term anticonvulsant therapy assessed by peripheral parameters: a placebo-controlled thyrox- ine therapy trial. Epilepsia 1995;36:1118-25.
32. Kalinin VV, Zheleznova EV. Interface between endocrinology and psychiatry in women with epilepsy: analysis of the relationship with comorbid pathology. Epilepsy Behav 2006;8:192-200.
33. Khedr EM, El Toony LF, Tarkhan MN, Abdella G.
Peripheral and central nervous system alterations in hypothyroidism: electrophysiological findings.
Neuropsychobiology 2000;41:88-94.
34. Forchetti CM, Katsamakis G, Garron DC. Autoimmu- ne thyroiditis and a rapidly progressive dementia:
global hypoperfusion on SPECT scanning suggests a possible mechanism. Neurology 1997;49:623-6.
