Gevflek Gözkapa¤› Sendromu: Klinik Bulgular ve Lateral Beflgen Gözkapa¤› Rezeksiyonunun Sonuçlar›
Floppy Eyelid Syndrome: Clinical Findings and Results of Lateral Pentagonal Eyelid Resection
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Bülent Yaz›c›, Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Görükle, 16059 Bursa, Türkiye Tel.: +90 224 295 24 15 Gsm: +90 532 472 20 97 E-posta: byazici@uludag.edu.tr
Gelifl Tarihi/Received: 12.06.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 14.10.2010
Özet
Amaç: Gevflek gözkapa¤› sendromlu hastalar›n demograf›k ve klinik özelliklerini sunmak ve tam kat beflgen rezeksiyon yön- temiyle gözkapa¤› k›saltman›n sonuçlar›n› gözden geçirmek.
Gereç ve Yöntem: ‹ki merkezde, Ocak 2001 ile Ocak 2009 aras›nda, gevflek gözkapa¤› sendromu tan›s› konan 30 hasta geriye dönük olarak de¤erlendirildi. Tüm hastalar›n baflvuru yak›nmalar›, muayene bulgular›, beden-kitle indeksi, efllik eden sistemik sorunlar, cerrahi tedavi sonuçlar› ve izlem süresi kaydedildi. Cerrahi tedavi için 15 hastan›n 23 gözünde lateral tam kat beflgen rezeksiyonla gözkapa¤› k›saltma ifllemi yap›ld›.
Sonuçlar: Bu çal›flma 55 gözünde gevflek gözkapa¤› sendromu bulunan 30 hastay› (20 erkek, 10 kad›n; ortalama yafl 59 y›l; veri aral›¤›: 32 - 73 y›l) içerdi. En s›k baflvuru yak›nmalar›, gözde batma ve yanma hissi (%93) ve sulanmayd› (%79).
Beden-kitle indeksine göre 20 hasta (%67) fliflmand› ve 19 hastan›n (%63) obstrüktif uyku apnesi öyküsü vard›. Ameliyattan sonra tüm gözlerde oküler yüzey yak›nmalar› belirgin ölçüde azald› veya tam olarak düzeldi. Göz yak›nmalar›n›n tekrarlad›¤›
1 gözde (%4), rezidüel kapak gevflekli¤i nedeniyle, ilk ameliyattan 12 ay sonra, ikinci kez gözkapa¤› k›saltma ifllemine gerek duyuldu. ‹zlem süresi 2 ile 37 ay aras›nda de¤iflti (ortalama, 15 ay).
Tart›flma: Bu çal›flma, gevflek gözkapa¤› sendromlu hastalarda fliflmanl›k ve/veya uyku apnesinin s›k görüldü¤ünü ve lateral beflgen rezeksiyonla gözkapa¤› k›saltman›n etkili bir tedavi yöntemi oldu¤unu destekler.(Turk J Ophthalmol 2010; 40:
333-7)
Anahtar Kelimeler: Gevflek göz kapa¤›, beflgen kama rezeksiyon, kapak k›saltma
Summary
Purpose: To report the demographic and clinical characteristics of patients with floppy eyelid syndrome and to review the results of eyelid shortening through lateral pentagonal eyelid resection.
Material and Method: Thirty patients who had been diagnosed with floppy eyelid syndrome between January 2001 and January 2009 in two clinical centers were evaluated retrospectively. Presenting symptoms, examination findings, body mass index, associated systemic problems, surgical results and follow-up time were recorded. Surgical correction of horizontal laxity was performed on 23 upper eyelids of 15 patients by full-thickness lateral pentagonal wedge resection.
Result: Fifty-eight upper eyelids of 30 patients (mean age, 59 years) were included in the study. Irritation (93%) and epiphora (79%) were the most common presenting symptoms. Based on body mass index, 20 patients (67%) were obese and 19 patients (63%) had a history of obstructive sleep apnea. After surgery, ocular surface symptoms significantly resolved or decreased in all eyes. In 1 eye (4%), in which ocular complaints recurred, a secondary eyelid shortening procedure was required for residual lid laxity 12 months after the first surgery. Follow-up time ranged from 2 to 37 months (mean, 15 months).
Discussion:The results of this study support the idea that obesity and/or sleep apnea syndrome occur more frequently in patients with floppy eyelid syndrome and eyelid shortening with lateral pentagonal resection is an effective treatment method.
(Turk J Ophthalmol 2010; 40: 333-7)
Key Words: Floppy eyelid, pentagonal wedge resection, eyelid shortening
Deniz Oral, Ferda Özgün Çiftçi, Gamze Uçan Gündüz*, Bülent Yaz›c›*
Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
*Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Bursa, Türkiye
Girifl
Gevflek gözkapa¤› sendromu (GGS) (“Floppy eyelid syndrome”) ilk kez 1981’de, Culbertson ve Ostler taraf›n- dan 11 hastada tan›mlanm›flt›r (1). Bu hastal›kta üst kapak- ta tarsal plak çok yumuflak ve esnektir, gözkapa¤›n› yukar›
çekmekle kolayca d›fla döner. Hastalar gözde batma, yan- ma, k›zar›kl›k ve çapaklanma gibi özgün olmayan yak›nma- larla baflvurur. Muayenede s›kl›kla kapakta gevfleklik, papil- ler konjonktivit, punktat epitelyal keratopati, kirpik pitozis ve konjonktival hiperemi saptan›r. Bunun d›fl›nda, derma- toflalazis, blefaropitozis, ektropiyon ve keratokonus GGS’lu hastalarda normal bireylere k›yasla daha s›kt›r (2-5).
Gevflek gözkapa¤› sendromlu hastalarda, fliflmanl›k ve obstrüktif uyku apne sendromu s›k olarak görülür (6-9).
Hastalar›n ço¤u erkektir ve orta yafl›n üstündedir (5-8). Te- davi için baz› medikal yöntemler önerilmekle birlikte, hasta- lar›n ço¤unda kapak gevflekli¤inin cerrahi olarak düzeltilme- si gerekir. Bunun için, lateral tam kat beflgen kama fleklinde rezeksiyon, lateral tarsorafi, lateral tarsal flerit ve periost fle- bi ile lateral kantal fiksasyon, k›k›rdak grefti ile tarsal güçlen- dirme, geriye do¤ru daralan modifiye kama rezeksiyon ve medial horizontal kapak k›saltma gibi çeflitli yöntemler öne- rilmifltir (10-14). Bu çal›flmada, GGS’lu hastalar›n demogra- fik ve klinik özelliklerinin saptanmas› ve gözkapa¤›n›n late- ral k›sm›nda beflgen kama fleklinde rezeksiyon yöntemiyle cerrahi tedavinin de¤erlendirilmesi amaçlanm›flt›r.
Gereç ve Yöntem
Ocak 2001-Ocak 2009 aras›nda, Yeditepe Üniversitesi ve Uluda¤ Üniversitesi’nin T›p Fakültesi Göz Hastal›klar›
Anabilim Dallar›nda, GGS tan›s› konan 30 hastan›n t›bbi
kay›tlar› geriye dönük olarak incelendi. Derlenen veriler, baflvuru s›ras›ndaki hasta yak›nmalar›, muayene bulgular›, beden-kitle indeks, efllik eden sistemik sorunlar, cerrahi tedavi sonuçlar› ve izlem süresini içerdi.
Gevflek gözkapa¤› sendromu tan›s›, üst gözkapa¤›nda afl›r› gevfleklik, kapa¤›n kolayca d›fla dönmesi, kirpik pito- zisi, diffüz konjonktival hiperemi, papiller konjonktivit ve oküler yüzeyde irritasyon gibi klinik bulgular›n saptanma- s›yla kondu. Konservatif tedaviye yan›t vermeyen ve/veya cerrahi tedaviyi kabul eden 15 hastan›n 23 gözkapa¤›na lateral tam kat beflgen rezeksiyon yap›ld›. Tüm hastalar iki cerrahtan biri (FÇ ve BY) taraf›ndan ameliyat edildi. Bu ol- gular›n cerrahi tedaviden sonra yak›nmalar›ndaki de¤iflik- likler ve ameliyat sonras› takip süreleri kaydedildi. Tüm hastalardan cerrahi ifllem ve t›bbi bilgilerinin bilimsel çal›fl- ma amac›yla kullan›m› için ayd›nlat›lm›fl onam al›nd›.
fiekil 1. A ve B. Gevflek gözkapa¤› sendromunda lateral beflgen kapak rezeksiyonu tekni¤i
A
B fiekil 2. A. Sa¤ gözde k›zar›kl›k yak›nmas›yla baflvuran hastada üst gözka- pa¤›nda kirpiklerin afla¤› do¤ru yöneldi¤i dikkat çekiyor. B. Üst gözkapa¤›n›n kolayca d›fla döndü¤ü ve tarsal konjonktivan›n hiperemik oldu¤u izleniyor. C. Lateral beflgen rezeksiyondan sonra hastan›n görünümü
A
B
C
Cerrahi Teknik
Üst gözkapa¤›n›n nazal 2/3 ile d›fl 1/3’lük k›sm›n›n birleflti¤i yerde, kapak kenar›ndan tarsal plak üst s›n›r›na kadar uzanan dikey bir kesi hatt› iflaretlendi. Kapak dokusu iflaretli çizgi boyunca ve bu hatt›n medialinden iki ayr› forseps ile tutularak kendi üzerinde katland›, böylece kapaktaki yatay doku fazlal›¤› belirlendi. Belirle- nen noktada eksizyonun medial s›n›r› da kapak boyunca dikey bir çizgi fleklinde iflaretlendi. Her iki çizginin üst s›n›r› tars›n hemen üstünde üçgen fleklinde birlefltiri- lerek beflgen fleklinde bir eksizyon bölgesi oluflturuldu (fiekil 1). Anestezi için, gözkapa¤›na ve supratarsal kon- jonktiva alt›na %2’lik lidokain- adrenalin kar›fl›m› enjek- te edildi. Stevens makasla beflgen kapak dokusu tam kat olarak ç›kart›ld›. Defektin iki taraf›ndaki tars dokusu ucuca getirilip kapa¤›n yeterince k›sal›p k›salmad›¤›
kontrol edildi. Bu aflamada gerek duyuldu¤unda ek eksizyon yap›ld›. Daha sonra, tars ve kapak kenar› 6.0 poliglaktin, cilt 6.0 polipropilen sütürle birlefltirildi.
Sonuçlar
Hastalar›n 20’si (%67) erkek, 10’u (%33) kad›nd›; orta- lama hasta yafl› 59 y›ld› (veri aral›¤›: 32-73 y›l). Yirmibefl hastada bilateral GGS vard› (toplam 55 gözkapa¤›). Hasta- lar›n baflvuru yak›nmalar› s›kl›k s›ras›na göre, yanma ve batma, sulanma, k›zar›kl›k, çapaklanma ve kafl›nt›yd›
(Tablo 1) (fiekil 2 ve 3). Alt› hastan›n sekiz gözünde (%15) GGS’un yan› s›ra, alt kapak ektropiyon (n=4) veya entropi- yonu (n=1), üst kapak dermatoflalazisi (n=2) ve aponevro- tik pitozisi (n=1) gibi ek anormalikler kaydedildi (fiekil 4).
‹ki hastan›n birer gözünde protez göz kullanma ve geçiril- mifl penetran keratoplasti öyküsü vard›.
Beden-kitle indeksine göre, 20 hasta (%67) fliflman grubuna girmekteydi. Hastalar›n 19’una (%63) daha önce obstrüktif uyku apne sendromu tan›s› konmufltu. On has- tan›n (%33) yüzükoyun uyuma öyküsü vard›. Dokuz has- tan›n (%30) kardiak aritmi, befl hastan›n (%17) esansiyel hipertansiyon ve/veya diyabet öyküsü vard›.
Konservatif tedaviye yan›t vermeyen ve/veya ameliyat olmay› kabul eden 15 hastan›n 23 gözkapa¤› (%40) late-
ral beflgen kama rezeksiyonuyla k›salt›ld›. Eflzamanl› olarak bir gözde aponevrotik pitozis cerrahisi, iki gözde alt kapak retraktör onar›m› ve bir hastaya bilateral üst blefaroplasti yap›ld›. Ameliyat s›ras›nda herhangi bir komplikasyonla karfl›lafl›lmad›.
Ameliyattan sonra erken dönemde, 23 gözün tümün- de klinik yak›nmalar belirgin biçimde azald› veya tümüyle kayboldu (fiekil 2B). ‹ki tarafl› olarak ameliyat edilen asi- metrik GGS’lu bir hastada, GGS’un daha fliddetli oldu¤u gözkapa¤›nda (1/23, %4), ameliyattan sonra alt›nc› ayda, oküler yüzey yak›nmalar› tekrarlad›. Bu hastada rezidüel kapak gevflekli¤i nedeniyle, ilk giriflimden 12 ay sonra, ikinci kez beflgen kapak k›saltma ifllemi yap›ld› (fiekil 5).
Hastalar›n izlem süresi 2 ile 37 ay aras›nda de¤iflti (ortala- ma, 15 ay).
Tart›flma
Gevflek gözkapa¤› sendromu klinik muayenede kolayl›kla gözden kaçabilecek bir tablodur. Hastalar ço¤u zaman k›zar›kl›k ve çapaklanma gibi özgün olmayan yak›nmalarla baflvururlar. Bu yak›nmalar sabah- lar› daha fliddetlidir. Uzam›fl ve esnek gözkapa¤›, parmakla kald›r›l›rsa tars›n kolayca d›fla döndü¤ü gözlenir. S›kl›kla konjonktival k›zar›kl›k, kirpik pitozisi, pitozis, dermatoflalazis ve ektropiyon gibi di¤er kapak anormallikleri de efllik eder.
Gevflek gözkapa¤› sendromu tipik olarak 40 yafl›n üs- tünde, fliflman veya fazla kilolu erkeklerde görülür. Yüzü- koyun uyuma ve/veya horlama öyküleri vard›r. Bununla birlikte, benzer gözkapa¤› ve oküler yüzey anormallikleri, normal kilolu ve uyku sorunu olmayan bireylerde de gö- rülebilir (15,16). Bu ikinci hasta grubunun, “edinsel esnek gözkapa¤› sendromu” (“acquired lax eyelid syndrome”) olarak s›n›fland›r›lmas› ve GGS teriminin klasik tan›ma uy- gun, fliflman ve uyku apneli hastalar için saklanmas› öne- rilmifltir (17).
Obezite ve obstrüktif uyku apnesi GGS’ye en s›k efllik eden sistemik sorunlard›r. Gevflek gözkapa¤› sendromlu hastalar›n yaklafl›k % 50’sinde obstrüktif uyku apnesi bildi- rilmifltir; bu hastalarda, GGS daha genç yaflta ve daha flid- detli olmak e¤ilimindedir (6). Çal›flmam›zda da hastalar›n
%63’ünün obstrüktif uyku apne öyküsü vard› ve %67’si - beden-kitle indeksine göre- fliflman grubuna giriyordu.
Gevflek gözkapa¤› sendromu tan›s› konan hastalar›n, uyku apnesi ve fliflmanl›¤a efllik edebilecek ciddi sistemik so- runlar aç›s›ndan uyar›lmas› ve yönlendirilmesi önem tafl›r.
Gevflek gözkapa¤› sendromunun etyopatogenezi tam olarak bilinmemektedir. Tekrarlayan mekanik
Yak›nma Say› Oran (%)
Yanma ve batma 28 93
Sulanma 24 79
K›zar›kl›k 17 58
Çapaklanma 11 37
Kafl›nt› 3 10
Tablo 1. Gevflek gözkapa¤› sendromlu hastalar›n baflvuru s›ras›ndaki oküler yüzeyle ilgili yak›nmalar.›
travmaya ba¤l› olarak artan matriks metalloproteinez enzimleri tarsal plakta elastik liflerin kayb›na neden olabilir (18). Bunun yan›s›ra, uykuda gözkapa¤›
üstündeki mekanik bask› ve obstrüktif apneye ba¤l› hi- poksi, tarsal plakta enflamasyonu artt›rabilir ve GGS’un geliflmesine katk›da bulunabilir (6,19). Baz› hastalarda GGS’un asimetrik olmas› ve kapak bulgular›n›n hastalar›n uykuda döndükleri tarafta daha fliddetli olmas› bu görüflü destekler.
Gevflek gözkapa¤› sendromunun tedavisi zaman içinde de¤iflim göstermifltir. Sendromun tan›mlanmas›n- dan hemen sonraki y›llarda, uykuda gözkapa¤›n›n d›fla dönmesini engellemek için koruyucu gözlükler veya sert bandajlarla uyuma, yapay gözyafl›, anti-enflamatuar damla kullan›lmas› ve efllik eden sistemik sorunlar›n tedavisi gibi yöntemler önerilmifltir (1,20). Daha sonraki y›llarda bu tedavinin hastalar›n ço¤unda etkili olmamas›
nedeniyle cerrahi tedavi ön plana geçmifltir.
Cerrahi tedavi için tan›mlanan cerrahi yöntemlerin hemen tamam› gözkapa¤›n›n k›salt›l›p s›k›laflt›r›lmas› te- meline dayan›r. Horizontal kapak k›saltma genellikle üst kapak seviyesinde yükselme de sa¤lar (21). Gevflek gözkapa¤› sendromunda kapa¤›n lateral k›sm›nda befl- gen kama fleklinde tam kat rezeksiyon yap›lmas› ilk kez Dutton taraf›ndan bildirilmifltir (10). Beflgen rezeksiyon teknik olarak gözkapa¤› tümörlerinin eksizyonundan sonra kapa¤› primer olarak onarmak için yap›lan ifllemin ayn›s›d›r. Dolay›s›yla gözkapa¤› rekonstrüksiyonunda anatomik ve ifllevsel baflar›s› iyi bilinen bir tekniktir.
Ancak beflgen rezeksiyondan sonra düflük de olsa, dikey kesilerin cilt k›vr›mlar›na uymamas› nedeniyle belirgin cilt izi oluflmas› riski vard›r. Periman ve ark, befl hastada, dikey skar oluflumunu engellemek amac›yla, temporalde geriye do¤ru daralan bir kama rezeksiyonu ve ilerletme flebinden oluflan bir teknik tan›mlam›flt›r (11). Çal›flmam›zda klasik beflgen rezeksiyondan sonra hiçbir olguda dikkat çekici bir cilt skar›yla karfl›laflmad›k.
Önceki çal›flmalarda, lateral beflgen rezeksiyondan son- ra %75 ile 100 aras›nda baflar› oranlar› bildirilmifltir
fiekil 4. A. Bilateral gevflek gözkapa¤› sendromlu, 46 yafl›ndaki erkek hastan›n baflvuru s›ras›ndaki görünümü. Her iki tarafta dermatoflalazis ve sol alt gözkapa¤›nda ektropiyonun efllik etti¤i izleniyor B. Üst gözkapaklar›n›n kolayca d›fla çevrildi¤i ve hiperemik oldu¤u gözleniyor.
fiekil 5. A. Beflgen kapak rezeksiyonundan sonra tek gözde oküler yüzey yak›nmalar› tekrarlayan 44 yafl›ndaki kad›n hasta. ‹lk muayenede üst gözkapaklar›n›n afl›r› gevflek ve tars›n hiperemik oldu¤u izleniyor.
B. Ameliyattan 6 ay sonra oküler yüzey yak›nmalar› tekrar eden hastada kapak gevflekli¤inin azalmakla birlikte sürdü¤ü izleniyor. C. ‹kincil kapak k›saltma ameliyat›ndan sonra hastan›n görünümü. D. Bu ameliyattan sonra gözkapaklar›n›n kolayca d›flar› çevrilemedi¤i izleniyor
fiekil 3. Sa¤ gözde diffüz bulber ve tarsal konjonktival hiperemi ve üst gözkapa¤›n›n kolayca d›flar› çevrilebildi¤i gözleniyor
(6,11,12,14-16,19-21). Buna karfl›l›k, yak›nda yay›nlanan bir çal›flmada, Ezra ve ark. beflgen rezeksiyon yapt›klar› ve or- talama 8.7 ay süreyle izledikleri 33 gözkapa¤›ndan 20’sin- de (%61) nüks ile karfl›laflm›flt›r. Yazarlar lateral-medial kan- tal katlama ve üst kapak tarsal flerit yöntemlerinin beflgen rezeksiyona k›yasla daha yüksek oranda kal›c› baflar› sa¤la- d›¤›n› belirtmektedir (22). Çal›flmam›zda, beflgen rezeksi- yon ile kapak k›saltma iflleminden sonra ortalama 15 ay sü- reyle izlenen 24 gözkapa¤›ndan birinde (%4) hasta yak›n- malar› tekrarlad›. Bu hastada muhtemelen ilk ameliyatta ka- pa¤›n yeterince k›salt›lmamas› semptomlar›n tekrarlamas›n- dan sorumluydu. Di¤er hastalarda oküler yüzey semptom- lar›ndaki iyileflme uzun süreli izlemde de sebat etti.
Gevflek gözkapa¤› sendromunda etyopatogenezin tam olarak belirlenmesine ve altta yatan nedene yönelik tedavilerin gelifltirilmesine ihtiyaç vard›r. Bu amaca yöne- lik yeni çal›flmalar›n yap›lmas› yararl› olacakt›r.
Kaynaklar
1. Culbertson WW, Ostler HB. The floppy eyelid syndrome. Am J Ophthalmol. 1981;92:568-75.[Abstract]
2. Goldberg RA, Coden DJ, Hornblass A, Mitchell JP. Floppy eyelid syn- drome associated with marked lower eyelid ectropion. Am J Ophthalmol. 1989;108:610-2. [Abstract]
3. Donnenfeld ED, Perry HD, Gibralter RP, Ingraham HJ, Udell IJ.
Keratoconus associated with floppy eyelid syndrome.
Ophthalmology. 1991;98:1674-8.[Abstract]
4. Pham TT, Perry JD. Floppy eyelid syndrome. Curr Opin Ophthalmol.
2007;18:430-3.[Abstract]
5. Ezra DG, Beaconsfield M, Sira M, Bunce C, Wormald R, Collin R. The associations of floppy eyelid syndrome: a case control study.
Ophthalmology. 2010;117:831-8.[Abstract] / [Full Text] / [PDF]
6. McNab AA. Floppy eyelid syndrome and obstructive sleep apnea.
Ophthal Plast Reconstr Surg. 1997;13:98-114. [Abstract]
7. McNab AA. The eye and sleep. Clin Experiment Ophthalmol.
2005;33:117-25.
8. Bulut S, Aslan BS, Akova YA, Üstün H, Duman S. Gevflek kapak sendromu. MN-Oftalmoloji. 1997;4:67-69.
9. Ayata A. Gevflek kapak sendromu: Bir olgu sunumu. Erciyes T›p Dergisi. 2006;28:145-7.[PDF]
10. Dutton JJ. Surgical management of floppy eyelid syndrome. Am J Ophthalmol. 1985;99:557-60. [Abstract]
11. Periman LM, Sires BS. Floppy eyelid syndrome: a modified surgical technique. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002;18:370-2.[Abstract]
12. Valenzuela AA, Sullivan TJ. Medial upper eyelid shortening to cor- rect medial eyelid laxity in floppy eyelid syndrome: a new surgical approach. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2005;21:259-63.[Abstract]
13. Seiff SR. Surgical management of seventh nerve paralysis and floppy eyelid syndrome. Curr Opin Ophthalmol. 1999;10:242-6.
[Abstract]
14. Abenavoli FM, Lofoco G, DeGaetano C. A technique to correct flop- py eyelid syndrome. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008;24:497-8.
[Abstract]
15. Van den Bosch WA, Lemij HG. The lax eyelid syndrome. Br J Ophthalmol. 1994;78:666-70. [Abstract] / [PDF]
16. Burkat CN, Lemke BN. Acquired lax eyelid syndrome: an unrecog- nized cause of the chronically irritated eye. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2005;21:52-8.[Abstract]
17. Tanenbaum M. A rational approach to the patient with floppy/lax eyelids. Br J Ophthalmol. 1994;78:663-4.[PDF]
18. Schlötzer-Schrehardt U, Stojkovic M, Hofmann-Rummelt C, Cursiefen C, Kruse FE, Holbach LM. The pathogenesis of floppy eye- lid syndrome: involvement of matrix metalloproteinases in elastic fiber degradation. Ophthalmology. 2005;112:694-704.[Abstract] / [Full Text] / [PDF]
19. Culbertson WW, Tseng SC. Corneal disorders in floppy eyelid syn- drome. Cornea. 1994;13:33-42.[Abstract]
20. Moore MB, Harrington J, McCulley JP. Floppy eyelid syndrome.
Management including surgery. Ophthalmology. 1986;93:184-8.
[Abstract]
21. Mills DM, Meyer DR, Harrison AR. Floppy eyelid syndrome: quanti- fying the effect of horizontal tightening on upper eyelid position.
Ophthalmology. 2007;114:1932-6. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
22. Ezra DG, Beaconsfield M, Sira M, et al. Long-term outcomes of sur- gical approaches to the treatment of floppy eyelid syndrome.
Ophthalmology. 2010;117:839-46. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
