A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 17.03.2003 - KKaabbuull TTaarriihh:: 14.05.2003 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Yrd.Doç.Dr. Ersoy Hazneci, ‹nönü Üniversitesi T›p Fak. Turgut Özal T›p Merkezi, Dermatoloji AD, Malatya Tel: 0-422-3410660 / 3508, 3411178 Faks: 0-422-3410036, e-mail : ehazneci@inonu.edu.tr
Genetik olarak yatk›n olan kiflilerde bir çok farkl› uyaran psöriasis hastal›¤›n›n bafllama-s›na veya alevlenmesine neden olabilmekte-dir1. Psöriasis oluflumunda T hücre arac›l› immunitede meydana gelen düzenleme bo-zuklu¤u üzerinde durulmaktad›r2
. Psöriasisli olgularda T hücre arac›l› immünolojik cevap ile geliflen hastal›klar›n, atopik dermatit ve alerjik kontak dermatit gelifliminin, nikel ve dinitroklorobenzene karfl› kontak duyarl›l›k gelifliminin az oldu¤u bildirilmifltir2,3
. T hücre
arac›l› immunitenin göstergesi olarak test edilen tip 4 deri reaksiyonlar› psöriasisli ol-gularda normal sa¤l›kl› bireylerden farkl› bu-lunmam›fl; ancak Koebner gelifliminin intra-dermal antijenlerin uygulanmas› ile artt›¤› bil-dirilmifltir4
. Psoriatik olgularda nikel duyarl›l›-¤›n›n sa¤l›kl› bireylere oranla daha az oranda oldu¤u belirtilmifl, yetersiz geç tip hipersen-sitivite belirtisi olarak aç›klanm›flt›r5. Tip 4 re-aksiyonlar›n›n de¤erlendirildi¤i bir çal›flma-da, tüberkülin ve streptokinaz/
streptodor-Psoriasisli Olgularda Tüberkülin Reaksiyonu ve
Koebner Geliflimi: Kontrollü Çal›flma
Ersoy Hazneci, Gürsoy Do¤an
‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›
Özet
Amaç: Tüberkülin reaksiyonun psoriasisli olgularda sa¤l›kl› bireylerden fark› ve Koebner geliflimine etkisi test edilmifltir.
Yöntem: Çal›flmaya tümü BCG ile afl›l› olan 25 psöriasisli ve 25 sa¤l›kl› gönüllü al›nd›. Kontrol grubuna ve psö-riasisli olgularda ön kol iç yüz normal deri alanlar›na, psöriasis lezyonu olan bölgelere tüberkülin solüsyonu en-jekte edildi. Psöriasisli olgularda ön kolda normal deri alan›na serum fizyolojik de enen-jekte edildi. Olgular 72. sa-at ve 1., 2. ve 4. haftalarda kontrol edildi.
Sonuçlar: Çal›flma grubunda 16 (%64) ve kontrol grubunda 11 (%44) olguda tüberkülin ile oluflan enduras-yon çap› 10 mm’ den büyük bulundu (p=0.244). Psöriasis grubunda 5 (%20) olguda lezenduras-yonlu alanda tüberkü-lin reaksiyonu 10 mm’nin üzerinde bulundu. Psöriasisli olgularda lezyonlu deri alanlar›ndaki tüberkütüberkü-lin reaksiyo-nu ölçümleri, lezyonsuz alandakilerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, anlaml› düzeyde daha küçük bulundu (p<0.001). Tü-berkülin uygulanan alanlarda Koebner geliflimi sadece 1 (%4) olguda gözlenirken, serum fizyolojik uygulanan bölgelerde Koebner geliflimi gözlenmedi (p<0.05).
Yorum: Psöriasisli olgularla sa¤l›kl› gönüllüler aras›nda tüberkülin deri testlerine cevapta fark olmad›¤› saptand›. Ancak psöriasisli olgularda lezyonlu deri alan›nda ki reaksiyonlar›n belirgin olarak daha zay›f oldu¤u saptand›. Tüberkülin uygulamas›n›n psöriasisli olgularda Koebner geliflimini uyaramayaca¤› saptand›. Psöriasis lezyonu gelifliminde sorumlu lokal etkenlerin zay›f tüberkülin reaksiyonlar›na neden olduklar› düflünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: Psoriasis, tüberkülin, Koebner reaksiyonu
Hazneci E, Do¤an G. Psoriasisli olgularda tüberkülin reaksiyonu ve Koebner geliflimi: Kontrollü çal›flma. TÜRK-DERM 2003; 37: 108-112
Summary
Background and design: We aimed to investigate the tuberculin reactions in psoriasis patients and healthy vo-lunteers vaccinated with BCG. The difference between with the lesional and non-lesional skin was observed in psoriasis patients. Beside we assessed whether elicitation of tuberculin injection may be superior to trauma in inducing psoriasis lesions (Koebner’s phenomenon).
Materials and method: Twenty-five patients with psoriasis and 25 healthy volunteers participated in the study. All participants had been vaccinated with BCG before. Tuberculin solution was injected intradermally to healthy volunteers’ skin, and psoriatic and non-psoriatic skin of psoriasis patients. Same amount of saline control soluti-on was injected intradermally to the nsoluti-on-lesisoluti-onal skin of psoriasis patients. Subjects were re-examined at 72nd hours for tuberculin reactions, and at 1st, 2nd, 4th weeks for any developed new psoriasis lesion.
Results: There was no statistically difference between the groups for Tuberculin reaction sizes (p=0.244). When lesional and non-lesional skin areas were compared in psoriatic patients, the reaction was found as dec-reased in lesional skin; also the difference was statistically significant (p<0.001).
Conclusion: The tuberculin reactions in psoriatic patients are not different from healthy persons. But, the reacti-on is weaker at psoriasis lesireacti-ons than normal skin in the same patient. Tuberculin injectireacti-on is not effective in in-ducing Koebner’s phenomenon in psoriasis.
Key Words: Psoriasis, tuberculin, Koebner phenomenon
Hazneci E, Do¤an G. Tuberculin reaction and Koebner’s phenomenon with tuberculin test in patients with pso-riasis: A controlled study. TÜRKDERM 2003; 37: 108-112
Araflt›rma
naz antijenleri ile yap›lan bir çal›flmada, psoriasisli olgu-larda oluflan reaksiyonun daha az ve ayn› zamanda daha geç sönen bir reaksiyon oldu¤u belirtilmifltir. Bu antijen-ler ile yap›lan testantijen-lerde Koebner gelifliminin olmad›¤› da belirtilmifltir6. Yama testlerinin de¤erlendirildi¤i bir çal›fl-mada psöriasisli olgularda pozitif cevap yüksek bulun-mufltur7
. Bu çal›flmalar ›fl›¤›nda psoriatik olgularda tüber-külin deri reaksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesi ve bu reaksi-yona ba¤l› olarak Koebner gelifliminin uyar›l›p uyar›lmad›-¤›n› araflt›rmak üzere bu çal›flmay› planlad›k.
Gereç ve Yöntem
Bu çal›flma içim yerel etik kuruldan onay al›nd›. Çal›fl-maya kat›lan tüm olgular›n izni al›nd›. Çal›flÇal›fl-maya tüber-külin testi sonuçlar›n› etkileyecek herhangi bir etkeni ol-mayan, BCG afl›s› izine bak›larak pozitif olarak de¤er-lendirilen ve çal›flmaya kat›lmay› kabul eden, 19-42 (30,88±7,61) yafllar›nda 25 psöriasis (8 bayan - 17 er-kek) ve 18-44 (31,44±8,23) yafllar›nda 25 kontrol ol-gusu (13 bayan - 12 erkek) dahil edildi. Yafll› hastalar, immun yetmezli¤i olanlar, son bir ay içinde topikal ste-roid kullanm›fl olgular, geçirilmifl veya aktif tüberküloz hastal›¤› olanlar, son bir y›l içinde BCG (Bacille Cal-mette Guerin) afl›s› yap›lm›fl olgular, yak›n çevresinde aktif tüberküloz hastal›¤› olan yak›nlar› olanlar, ultraviyo-le tedavisi alan olgular, psoriasis tedavisi için herhangi bir oral tedavi kullanan ve psörazis d›fl›nda hastal›¤› olan olgular çal›flmaya al›nmad›. Psoriasisli olgular için lezyonlar›n tüberkülin uygulanmas› için uygun olmas›na, çok belirgin skuamlar›n olmamas›, özellikle kolda uygu-lama için uygun genifl lezyonlar›n olmas›na dikkat edildi. Psoriasisli hastalar›n son iki ay içinde herhangi bir oral psoriasis tedavisi kullanmam›fl olmalar› ve son iki y›l içinde isotretinoin kullanmam›fl olmas› ön flart olarak ka-bul edildi. Olgularda, 1 ml’lik enjektör ile 0.1 ml (5 Tü-berkülin Ünitesi (TÜ)) Purified Protein Derived - pürifiye protein derivesi (PPD) (Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan Ve-rem Savafl Dispanserine verilen tüberkülin) solüsyonu kullan›ld›. En güvenilir ve en yayg›n kullan›lan yöntem olarak Mantoux testi uygulamas› yap›ld›. PPD solüsyonu 0.1 ml, ön kola intradermal olarak PPD enjektörü ile uy-guland›. 72 saat sonra oluflan endürasyonun transvers çaplar› ölçüldü. Yaln›zca eritem oluflur, endürasyon gö-rülmezse test negatif kabul edildi. Lezyonlu ve lezyon-suz alanlara tüberkülin solüsyonu ve serum fizyolojik ay-n› miktarda (0.1 ml) intradermal olarak enjekte edildi. Lezyonsuz alan olarak sol ön kol seçilirken lezyonlu deri bölgesi olarak öncelik s›ras›na göre di¤er kol üzerinde, bacakta, gövdede, s›rtta mevcut olan ve skuamlar› az olan lezyonlar seçildi. Belirgin skuaml› alanlara uygula-ma ve okuuygula-ma kolayl›¤› aç›s›ndan uygulauygula-madan önce ve 48 saatten sonra vazelin önerildi. Reaksiyon gösterme-yen, eritem ve endurasyonun izlenmedi¤i 6 kontrol ve 5
psöriasis olgusu de¤erlendirme d›fl› b›rak›ld›. Sonuçta 19 kontrol olgusu ve 20 psöriasis olgusuna ait ölçüm-ler istatistik de¤erlendirmeye al›nd›. Koebner geliflimini takip etmek amac›yla tüberkülin uygulanan ve serum fiz-yolojik enjekte edilen normal deri alanlar› 4. haftaya ka-dar takip edildi. Koebner geliflimi ve tüberkülin ölçüm de¤erleri milimetrik olarak, ayr›ca + \ - olarak de¤erlen-dirilerek sonuçlar istatistik de¤erlendirmeye al›nd›. Tü-berkülin reaksiyonlar› Wilcoxon testi, Koebner geliflimi Mann-Whitney testi kullan›larak, SPSS 10 istatistik program› kullan›larak yap›ld›.
Bulgular
Çal›flmaya al›nan psoriasisli olgular›n % 32’si bayan, % 68’i erkek, kontrol grubunun % 52’si bayan, % 48’i er-kek olarak toplam 50 birey çal›flmaya al›nd›. Yap›lan öl-çümlerde tüberkülin deri reaksiyonu sonuçlar›n›n ortalama, sa¤l›kl› bireylerde 12±5,57 mm (en küçük 4 mm -en büyük 27 mm), psoriasisli olgular›n lezyonsuz derile-rinde 14.2±5.41 mm (en küçük 6 mm - en büyük 28 mm), ve psöriasisli olgular›n lezyonlar›nda 9.7±3.58 mm (en küçük 4 mm - en büyük 20 mm) bulunmufltur. (Tablo I). De¤erlerin istatistik metotlar›yla de¤erlendirilmesi so-nucunda kontrol grubu ve psoriasisli olgular›n lezyonsuz alanda ki tüberkülin reaksiyonlar›n›n farkl› olmad›¤› sap-tand› (p=0.244). Psoriasisli olgular›n tüberkülin reaksi-yonlar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda, lezyonlu alanda reaksiyonun belirgin olarak küçük oldu¤u dikkati çekmekteydi ve ista-tistiksel de¤erlendirme ile de anlaml› bulundu (p<0.001). Lezyonlu alanlardaki tüberkülin reaksiyonlar› de¤erlendirildi¤inde, ölçümler kontrol grubuna göre dü-flük olmakla birlikte istatistik metotlarla de¤erlendirildi-¤inde anlaml› bir fark saptanamad› (p>0.05).
Koebner geliflimi yönünden incelenen olgularda tüber-külin uygulanan olgularda sadece bir olguda enjeksiyon yap›lan alanda psoriatik lezyon geliflimi, 4. hafta sonun-da gözlenirken serum fizyolojik enjekte edilen olgularsonun-da koebner geliflimi görülmedi (p=0,786).
Tart›flma
Psoriasis hastal›¤›n›n nedeni ve patogenezi henüz tam olarak aç›klanamam›flt›r. Etyoloji ve patogenezi ele al›n-d›¤›nda bu güne kadar ulafl›lan bilgiler ›fl›¤›nda ulafl›lan sonuç flöyle özetlenebilir: Tan›mlanamam›fl antijenik uyar›ya ba¤l› olarak immun spesifik genler aktive olur; bu genlerin baz›lar› HLA ile iliflkilidir. ‹htimali olarak hüc-resel düzenlemelerde meydana gelen eksiklik genetik yatk›nl›¤a ba¤l› olarak geliflir. ‹nflamatuar hücreler, me-diatörler, adezyon molekülleri psöriasisin geliflimine ve kal›c›l›¤›na neden olur2
. Patogenezdeki T hücre rolünü öne ç›karan çal›flmalar8
afl›r› duyarl›l›k reaksiyonlar›na farkl› yan›t verebilecekleri ve ayn› zamanda bu testlerin mevcut hastal›¤› aktive edebilece¤i görüflünü ortaya ç›karmaktad›r. Ancak lez-yonsuz deride yap›lan çal›flmalar nedeni ile lezyonlu alan ile lezyonsuz alan aras›nda T hücre fonksiyonlar›n›n farkl› olup olmad›¤› konusunda bir bilgi bulunmamakta-d›r. Çal›flmam›zdan elde edilen bulgular›n de¤erlendiril-mesiyle psöriasisli olgularda tüberkülin deri reaksiyonun sa¤l›kl› bireylerden farkl› olmad›¤› görüldü (p=0.244). Ancak psöriasis olgular›nda lezyonlu ve lezyonsuz alan-lara yap›lan tüberkülin uygulamalar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda, lezyonlu alanlardaki reaksiyonun çok daha zay›f oldu¤u (p<0.001) görülmektedir. Kontrol grubu ile karfl›laflt›r›l-d›¤›nda, psöriasis olgular›ndaki tüberkülin ölçümlerinin ortalamalar›, lezyonsuz alanda yüksek ve lezyonlu alan-da düflük olarak bulunmufltur. Ancak farklar›n anlaml› ol-mad›¤›, istatistik metotlarla saptanm›flt›r. Yap›lan çal›fl-malara ba¤l› olarak sa¤l›kl› birey ile karfl›laflt›r›lan lezyon-lu ve lezyonsuz psöriasisli olgular›n derilerinde ölçülen inflamatuar hücreler ve mediatörlerin lezyonda çok be-lirgin farklar saptanm›fl olmas›8,9nedeni ile lezyonlu deri-deki yan›tlar›n etkilenmifl, anormal tüberkülin reaksiyo-nunu gösterdi¤ini kabul ettik. PubMed’te (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed), Goggle ve Al-taVista arama motorlar›nda yap›lan literatür (Pub-Med’de tuberculin, ve psoriasis kelimeleri ile, Gogg-le’da psoriyasis, psöriyasis, psöriyazis, psoriazis,
psori-asis, psöripsori-asis, psöriazis (580 sonuç) ile birlikte tüber-külin, tuberkulin, tubertüber-külin, tuberculin, tuberculine ve PPD anahtar kelimeleri (47 sonuç) efllefltirilerek yap›-lan) taramalar›ndan elde edilen sonuçlara göre bu çal›fl-ma psoriasisli olgularda lezyonlu deride tüberkülin deri reaksiyonun de¤erlendirildi¤i ilk çal›flmad›r.
Heule ve arkadafllar›7
psoriasisli olgulara uygulanan ya-ma testlerinden elde edilen pozitiflik oranlar›n›n toplum-da olmas› gereken cevap oranlar›ntoplum-dan yüksek oldu¤unu belirtmifllerdir. ‹lginç olarak Zagrep Üniversitesi T›p Fa-kültesi Dermatoloji Klini¤inde 48 psoriasis olgusunda yap›lan bir çal›flmada, yama testinin palmo-plantar tutu-lumu olan olgularda, % 41.7, palmo-plantar tutututu-lumu ol-mayanlarda ise sadece %6.6 oran›nda pozitif oldu¤u saptanm›flt›r10. Do¤an ve Harmanyeri4yapt›klar› kontrollü bir çal›flmada 30 psoriasisli olguda geç tip afl›r› duyarl›-l›k cevaplar›n› tüberkülin, kandida, kabakulak antijenleri, solunum yolu antijenleri kar›fl›m› afl›s› (mixed respiratory vaccine) ve salin kullanarak de¤erlendirmifllerdir. Olgu-larda deri testlerine cevab›n sa¤l›kl› bireylerdeki cevap-lardan farkl› olma¤› saptanm›flt›r. Psoriasisli olgularda tü-berkülin ve streptokinaz / streptodornaz antijenleri ile ya-p›lan çift kör kontrollü bir çal›flmada ise, Mc Fadden ve arkadafllar›6 deri testlerine cevab›n farkl› olmad›¤›n›, an-cak oluflan reaksiyon alan›n›n çözülmesinde gecikme ol-du¤unu saptam›fllard›r. Bunun psoriasis olgular›ndaki et-kilenmifl hücresel immuniteye ba¤l› olabilece¤ini belirt-mifllerdir. Bu çal›flmalardan elde edilen sonuçlarda gö-rüldü¤ü gibi, psoriasisli olgularda uygulanan antijenlere karfl› geliflen tip 4 deri reaksiyonlar› ile elde edilen so-nuçlar çeliflkilidir. Ancak tüberkülin soso-nuçlar› sa¤l›kl› bi-reylerden farkl› bulunmam›flt›r. Bizim çal›flmam›zda sap-tanan bulgular tüberkülin ile yap›lan çal›flmalar› destekle-yecek flekildedir. Yap›lan de¤erlendirmeler ve çal›flma-lardan elde edilen sonuçlar, tüberkülin reaksiyonlar›n›n, di¤er geç tip afl›r› duyarl›l›k reaksiyonlar›na ek olarak, uy-gulama alan›ndaki di¤er inflamatuar etkenlere ba¤l› fle-killenebilece¤ini de iflaret etmektedir. Bununla ilgili ola-rak Larsen ve arkadafllar›11 tüberkülin uygulanan bölge-de, epidermisbölge-de, epidermal timosit aktive edici faktörün artt›¤›n›, OKT6ve HLA-DR pozitif hücrelerin say›s›nda ar-t›fl oldu¤unu, derinin lenfositik reaksiyonlar› uyarabilme özelliklerinin artm›fl oldu¤unu ve sonuç olarak epidermi-sin tüberkülin reaksiyonlar›nda erken cevab› etkiledi¤ini göstermifllerdir. Bu bulgulara ba¤l› de¤erlendirmeleri-mizde, çal›flmaya bafllarken düflündü¤ümüz geç tip afl›r› duyarl›l›k reaksiyonlar›na ait bulgular› de¤il, sadece tü-berkülin ile elde edilmifl sonuçlar› de¤erlendirerek çal›fl-mam›z›n sonuçlar›n› aç›klamaya çal›flt›k.
Lezyonlu deride saptanan zay›f tüberkülin cevab›, ben-zer bir çal›flman›n olmamas› nedeniyle, sonuçlar›n do¤-rulanmas› için tekrar benzer çal›flmalar yap›lmas›n›
zo-T
Taabblloo II:: KKoonnttrrooll ggrruubbuu ((ssaa¤¤ll››kkll››--kkoonnttrrooll)) vvee ppssoorriiaassiissllii oollgguullaarr››nn lleezzyyoonnssuuzz ((ppssoorriiaassiiss--nnoorrmmaall)) vvee lleezzyyoonnlluu ((ppssoorriiaassiiss--lleezzyyoonn)) a
allaannllaarr››nnddaa ööllççüülleenn ttüübbeerrkküülliinn rreeaakkssiiyyoonnllaarr››nn››nn oorrttaallaammaallaarr››.. K
Koonnttrrooll ggrruubbuunnddaa ttüübbeerrkküülliinn tteessttii ööllççüümmlleerrii ppssoorriiaattiikk oollgguulla arr--d
daakkii ddee¤¤eerrlleerrddeenn ddaahhaa ddüüflflüükk ggöözzüükkmmeekkttee,, aannccaakk ssaaddeeccee p
pssoorriiaassiiss lleezzyyoonnllaarr››nnddaa ssaappttaannaann ddüüflflüükk ddee¤¤eerrlleerr,, lleezzyyoonnssuuzz a
allaannllaarraa ggöörree aannllaammll›› bbiirr ((iissttaattiissttiikksseell)) ffaarrkk ggöösstteerrmmeekktteeyyddii..
1-Sa¤l›kl›-kontrol 2-Psoriasis-normal 1,00 2,00 3,00 9,70 14,20 12,00 16,00 Tüberkülin ölçüm de¤erleri. (mm) 14,00 12,00 10,00 8,00 3-Psoriasis-lezyon
runlu k›lmaktad›r. Lezyonlu deride saptanan zay›f tüber-külin cevab›, bu güne kadar elde edilen, psoriasis ve tü-berkülin reaksiyonlar›na ait çal›flmalardan elde edilen bilgiler ›fl›¤›nda tart›fl›lm›flt›r.
Teknik olarak lezyonlu deride yap›lan uygulaman›n öl-çümlerde problem yaratmas› beklenen bir sonuçtu. Bu probleme karfl› uygulama öncesi lezyonlar›n skuamlar›n-dan vazelin veya aktif madde içermeyen topikaller kulla-narak ar›nd›r›lm›fl olmas›na dikkat edildi. Ölçüm öncesi vazelin ile skuamlar›n yumuflat›larak ortadan kald›r›lmas› faydal› olmufltur. Bu flekilde asl›nda mevcut skuamlara ba¤l› olarak beklenen gerçek de¤erlerinden daha fazla ölçüm de¤erlerinden kaç›n›lmas›n›n sa¤lanmas› amaç-lanm›flt›. Yine skuamlar›n yan›nda psoriatik lezyona ait endurasyonun da ölçümlerin gerçek de¤erlerinden daha fazla ölçülebilmesi riskini ortaya ç›karmaktayd›. Ancak çal›flmam›zda tüberkülin reaksiyonlar› zay›f bulunmufltur. ‹ntradermal uygulama güçlü¤ünden do¤acak problemler de dikkate al›nm›flt›r. Çal›flmada anerjik reaksiyonlar uy-gulama hatas›na ba¤l› veya bilinmeyen bir nedene ba¤l› olabilece¤i nedeni ile de¤erlendirme d›fl› b›rak›lm›flt›r.
Tüberkülin testinin ölçülen indurasyonunu vasküler kon-jesyon, küçük damarlar›n çevresindeki lenfosit toplan-mas› ve kollajenin fliflmesi oluflturur. Cevap büyüklü-¤ünde ödem ve perivasküler lenfosit infiltrasyonu temel belirleyicidir; buna az da olsa makrofaj infiltrasyonu efl-lik eder12Tüberkülin reaksiyonu yabanc› bir çözünebilir polipeptid antijene karfl› geliflen, özellikle yard›mc› T hücrelerinin, Langerhans hücrelerinin, monosit, makro-fajlar›n ve ihtimali olarak keratinositlerin de rol ald›¤› ol-dukça kar›fl›k bir reaksiyondur. Antijen Langerhans hüc-relerince ifllenerek hücre yüzeyinde majör doku uyum antijeni (MHC) tip 2’ler arac›l›¤›yla T hücrelerince tan›-nacak hale getirirler. Psoriasisli olgularda yap›lan çal›fl-malarla psoriatik deride Langerhans hücrelerinin say›lar› azalm›fl13,14,15
ve ya artm›fl16,17,18,19
olarak bulunmufltur. Nestle ve arkadafllar›20
psoriatik deride özellikle dermis-de dermis-dendritik hücrelerin say›lar›nda artma saptam›fllard›r. HLA DR+ dermal dendritik hücreler T hücre proliferas-yonunu uyar›r, ayn› zamanda interlökin (IL) -2 ve interfe-ron (IFN) salg›layarak T hücre cevaplar›na arac›l›k eder. Tüberkülozda histopatolojik olarak hiporeaktif lezyon geliflimleri HIV pozitif olgularda de¤erlendirilmifltir. Yar-d›mc› T hücre say›lar›nda azalma, Langhans dev hücre-lerinin oluflmamas› ve epiteloid makrofajlardaki azalma-lar›n hiporeaktivitenin nedenini oluflturdu¤u saptanm›fl-t›r21
. Psoriatik olgularda benzer hiporeaktiviteyi olufltura-bilecek tek faktör makrofajlar›n azalmas› olarak görül-mektedir. Ancak tüberkülin reaksiyonlar›ndaki en etkin antijen sunucu hücre olarak kabul edilen makrofajlar psöriatik lezyonlarda say›sal olarak de¤iflim gösterme-mektedirler19
. Ancak epitel ile iliflkili (epitelium-lining)
makrofajlar›n, psoriatik deride, dermal makrofajlardan farkl› olarak, psoriatik lezyonlarda yüksek oranlarda bu-lunmufllard›r22
. Bu makrofajlar›n tüberkülin geliflimine et-kileri ise bilinmemektedir. Bu çal›flmalar lezyonlu psori-asis alanlar›nda, tüberkülin ile geliflecek reaksiyonlar›n normalden daha fazla veya normal olaca¤›n› düflündür-mektedir. Çal›flmam›zda zay›f bulunan tüberkülin reaksi-yonunun zay›fl›¤›n›n, antijen sunucu hücrelere ba¤l› olup olmad›¤›n› mevcut bilgilerle aç›klanamamaktad›r. Lezyonlarda yap›lacak ileri araflt›rmalar konuyu aç›kla-maya yard›mc› olacakt›r.
Tüberkülin reaksiyonlar›nda, yard›mc› T hücreleri tip 1 sitokinleri, özellikle IFN gama, tümör nekrozis faktör (TNF) β ve IL-2 salg›larlar23,24,25,26. Psoriasis olgular›nda da, uyar›lm›fl deride T hücrelerinin IFN-γ, TNF-αve IL-2 salg›layarak patogenezde rol ald›¤› bilinmektedir9
. Ben-zer sitokin ve mediatör yap›lar› psoriasis ve tüberkülin reaksiyonlar›n›n ayn› alanda birbirlerine pozitif etkili ola-bileceklerini düflündürmektedir. Ancak çal›flmam›zda ne psöriasis alan›nda tüberkülin reaksiyonu artm›fl, ne de tüberkülin uygulanan normal alanlarda (bir olgu d›fl›nda) Koebner reaksiyonu izlenmifltir. Psoriasis olgular›nda yap›lan çal›flmalar ile Koebner fenomeninin prospektif çal›flmalarda % 24-51 aras›nda oldu¤u bildirilmifltir8. Sonuç olarak tüberkülin geliflimine neden olan faktörle-rin, hücrelerin ve mediatörlerin psoriasis patogenezinde tetikleyici bir faktör olmad›klar› anlafl›lm›flt›r.
Psoriasis olgular›nda serum çözünebilir IL-2 reseptör (sIL-2R) düzeyleri hastal›k aktivitesi ile iliflkili bulunmufl-tur27
. Psoriatik deride emme bülü s›v›s›nda ölçülen sIL-2R düzeyleri, hem kontrol olgu derilerinde, hem de psöriazisli olgular›n tutulmam›fl alanlar›nda ölçülen düzeylerden yük-sek bulunmufltur28. Akça ve arkadafllar›29 tüberküline anerjik yan›t› olan hemodiyaliz hastalar›nda, anerjinin sIL-2R düzeyi ile ba¤lant›l› oldu¤unu belirtmifllerdir. Bu etki-nin serum s2R moleküllerietki-nin 2’yi ba¤layarak IL-2’nin biyo-yararlan›m›n› azaltmas›na ve IL-2 ba¤›ml› T len-fosit fonksiyonlar›n›n bask›lanmas›na ba¤l› oldu¤u belirtil-mifltir. Çal›flmam›zda psoriasisli alanda hipoerjik yan›t ge-liflmesi ve Koebner gelifliminin uyar›lmamas›, psöriasisde hem serum hem de psoriatik deride oldu¤u bilinen sIL-2R’nin yüksek düzeyleri ile iliflkili olabilir.
Sitokinler taraf›ndan uyar›labilen endotel lökosit adez-yon molekülü 1, damar endotellerinde; vasküler hücre adezyon molekülü-1 endotel hücrelerinde ve perivaskü-ler alandaki baz› hücreperivaskü-lerde; interselüperivaskü-ler adezyon mole-külü –1 (ICAM-1) ise özellikle bazal keratinositlerde tü-berkülin uygulanm›fl reaktif deri alanlar›nda belirgin ola-rak eksprese edilmektedirler. Bu moleküllerin artm›fl ekspresyonlar› geç tip duyarl›l›k reaksiyonlar›nda geli-flen inflamatuar cevab› art›rmaktad›r30
ne-den tüberkülin reaksiyonlar›n›n di¤er tip 4 reaksiyonlar-dan farkl› reaksiyon verebilece¤ini k›smen aç›klamakta-d›r. Psoriasis olgular›nda yap›lan çal›flmalarda deride, IFN-γ’n›n antijen sunucu hücreleri aktive ederek, endo-tel hücreleri ve keratinositlerde ICAM-1 ekspresyonunu art›rarak psoriasis gelifliminde etkili olmaktad›r. Artm›fl ICAM-1 ekspresyonunun tüberkülin reaksiyonlar›n›n da artmas›na neden olaca¤› düflünülmekle birlikte bu yak-lafl›m bizim bulgular›m›zla ters düflmektedir.
Psoriasis ve anerjik tüberkülin olgular› ile yap›lan çal›fl-ma sonuçlar›n›n ortak noktalar›na bak›ld›¤›nda psöriatik lezyonlarda fazla salg›land›¤› bilinen IL-4 ve TGF-β’n›n, çal›flmam›zda lezyonlu deride düflük bulunan tüberkülin deri reaksiyonlar›n›n nedeni olabilecekleri hipotetik ola-rak söylenebilir9,31. Fits ve arkadafllar›32T yard›mc› hücre tip 1 sitokin profili ile aktive olabilen psoriasis hastal›-¤›nda önemli rolü oldu¤una inan›lan INF-α’n›n etkilerini düzenleyen IFN düzenleyici faktör (interferon regulatory factor) (IRF)-1 ve 2 ekspresyonlar›n› lezyonlu deride ve kontrol olgular›nda karfl›laflt›rm›fllard›r. Bu çal›flmada or-taya konan psoriatik lezyonlarda IRF-2’nin farkl› alanlar-da artm›fl ekspresyonu ve IFN aktivatörleri ile inhibitör-leri aras›ndaki düzensizliklere ba¤l› olarak reaksiyonlar-da, lezyonlu alanda meydana gelebilecek özellikle T hücre arac›l› reaksiyonlarda farkl›l›klar yaratabilir. Bu ye-ni görüfl de tüberkülin reaksiyonlar›n›n zay›fl›¤›n› aç›kla-mada yard›mc› olabilecektir.
Kaynaklar
1. Baker BS, Fry L: The immunology of psoriasis. Br J Dermatol 1992;126:1-9.
2. Christophers E: The ›mmunopathology of psoriasis. Int Arch Al-lergy Immunol; 1996;110:199-206.
3. Henseler T, Christophers E: Disease concomitance in psoriasis. J Am Acad Dermatol 1995;32:982-986.
4. Dogan B, Harmanyeri Y: Intradermal antigen tests and the Koeb-ner phenomenon in psoriasis. Int J Dermatol 1997;36(4):263-5. 5. Fedler R, Stromer K: Nickel sensitivity in atopics, psoriatics and
healthy subjects. Contact Dermatitis 1993;29(2):65-9.
6. McFadden JP, Powles AV, Baker BS, Valdimarsson H, Fry L: Int-radermal antigen tests in psoriasis. Acta Derm Venereol 1990;70(3):262-4.
7. Heule F, Tahapary GJ, Bello CR, van Joost T: Delayed-type hypersensitivity to contact allergens in psoriasis. A clinical evalu-ation. Contact Dermatitis 1998;38(2):78-82.
8. Christophers E, Mrowietz U: Epidermis: Disorders of persistant inflamation cell kinetics and differentiation. Dermatology in Gene-ral Medicine ‘ da Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB. New York, McGraw-Hill Company 1999,495-521.
9. Bonifati C, Ameglio F: Cytokines in psoriasis. Int J Dermatol 1999;38(4):241-51.
10. Lipozencic J, Milavec-Puretic V, Pasic A: Contact allergy and psoriasis. Arh Hig Rada Toksikol 1992;43(3):249-54.
11. Larsen CG, Ternowitz T, Larsen FG, Thestrup-Pedersen K: Epi-dermis and lymphocyte interactions during a tuberculin skin reac-tion. Arch Dermatol Res 1988, 280:83-89.
12. MacSween RNM, Whaley K: Muir's Textbook of Pathology. 13. Bask›. Frome ve London. Buttler and Tanner Ltd, 1992;220.
13. Haftek M, Faure M, Schmitt D, Thivolet J: Langerhans cells from patients with psoriasis:Quantitative and qualitative study of T6 and HLA-DR antigen-expressing cells and changes with aromatic retinoid administration. J Invest Dermatol 1983; 81:10-14. 14. Lisi P: Investigation on langerhans cells in pathological human
epidermis. Acta Derm Venereol 1973; 53: 425-428.
15. Bieber T, Braun-Falco O. Distribution of CD1a-positive cells in psoriatic skin during the evolution of the lesions. Acta Derm Ve-nereol 1989; 69: 175-178.
16. Baker B, Swain A, Fry L, Valdimarsson H: Epidermal T lymphocy-tes and HLA-DR expression in psoriasis. Br J Dermatol 1984;10:555-564.
17. Baker BS, Swain AF, Griffiths CE, Leonard JN, Fry L, Valdimars-son H: Epidermal T lymphocytes and dendritic cells in chronic plaque psoriasis: the effects of PUVA treatment. Clin Exp Immu-nol 1985; 61: 526-534.
18. Baker BS, Swain AF, Griffiths CE, Leonard JN, Fry L, Valdimars-son H: The effects of topical treatment with steroids or dithranol on epidermal T lymphocytes and dendritic cells in psoriasis. Scand J Immunol 1985;22:471-477.
19. Paukkonen K, Naukkarinen A, Horsmanheimo M: The develop-ment of manifest psoriatic lesions is linked with the invasion of CD8+ T cells and D11c+ macrophages into the epidermis. Arch Dermatol Res 1992;284(7):375-9.
20. Nestle FO, Turka LA, Nickoloff BJ: Characterization of dermal dendritic cells in psoriasis. Autostimulation of T lymphocytes and induction of Th1 type cytokines.J Clin Invest 1994;94:202-209. 21. A Zumla, P Mwaba: Tuberculosis. The granulomatous disorders
‘da Ed. James DG, Zumla A. Cambridg-UK, Cambridge Univer-sity Press. 1999;132-160.
22. van den Oord JJ, de Wolf-Peeters C: Epithelium-lining macrop-hages in psoriasis. B J Dermatol 1994;130(5):589-94.
23. Mosmann TR, Cherwinski H, Bond MW, Giedlin MA, Coffman RL: Two types of murine helper T cell clone. I. Definition accor-ding to profiles of lymphokine activities and secreted proteins. Jo-urnal of Immunology 1986;136:2348-2357.
24. Romagnani S: Lymphokine production by human T cells in dise-ase states. Annual Review of Immunology 1994;12:227-257. 25. Del Prete G, Maggi E, Romagnani S: Human Th1 and Th2 cells:
functional properties, mechanisms of regulation and role in dise-ase. Laboratory Investigation 1994;70:299-306.
26. Slovis BS, Plitman JD, Haas DW: The case against anergy tes-ting as a routine adjunct to tuberculin skin testes-ting. JAMA 2000, 283:15;2003-2007.
27. De Rie MA, Zonneveld IM, Witkamp L, Van Lier RA, Out TA, Bos JD: Soluble interleukin-2 receptor (sIL-2R) is a marker of disease activity in psoriasis: a comparison of sIL-2R, sCD27, sCD4, sCD8 and sICAM-1. Acta Derm Venereol 1996;76(5):357-60. 28. Takematsu H, Tagami H: Interleukin 2, soluble interleukin 2
re-ceptor, and interferon-gamma in the suction blister fluids from psoriatic skin. Arch Dermatol Res 1990;282(3):149-52. 29. Akçay A, Erdem Y, Altun B, Usalan C, Ulusoy fi, Yasavul Ü,
Tur-gan Ç, Ça¤lar fi: Hemodiyaliz hastalar›nda deri testlerine karfl› anerjik yan›t geliflimi ile serum soluble interlökin-2 reseptör (sIL-2R) düzeyleri aras›ndaki iliflki. Düzce T›p Fakültesi Dergisi 2000;2:56-61.
30. Norris P, Poston RN, Thomas DS, Thornhill M, Hawk J, Haskard DO: The expression of endothelial leukocyte adhesion molecule-1 (ELAM-molecule-1), intercellular adhesion molecule-molecule-1 (ICAM-molecule-1), and vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) in experimental cu-taneous inflammation: a comparison of ultraviolet B erythema and delayed hypersensitivity. J Invest Dermatol. 1991;96(5):763-70. 31. Toossi Z, Mincek M, Seeholtzer E, Fulton SA, Hamilton BD,
Hirsch CS: Modulation of IL-12 by transforming growth factor-be-ta (TGF-befactor-be-ta) in Mycobacterium tuberculosis-infected mononuc-lear phagocytes and in patients with active tuberculosis. J Clin Lab Immunol 1997;49(2):59-75.
32. van der Fits L, van der Wel LI, Laman JD, Prens EP, Verschuren MCM: Psoriatic lesional skin exhibits an aberrant expression pat-tern of interferon regulatory factor-2 (IRF-2). J Pathol 2003; 199: 107–114.
