Sað Atriyal Kitle: Miksoma
RIGHT ATRIAL MASS: MYXOMA
Birol Yamak, Altay Tandoðan, Feragat Uygur, *Alper Serçelik, Yuri Pya
Sani Konukoðlu Týp Merkezi, Kalp Damar Cerrahisi Bölümü, Gaziantep *Sani Konukoðlu Týp Merkezi, Kardiyoloji Bölümü, Gaziantep
Ö
Özzeett
Kardiyak tümörlerin %70’i iyi huyludur ve bunlarýnda çoðunluðunu miksomalar oluþturur. Miksomalarýn %80-90’ý sol atriyumda daha az bir kýsmýda sað atriyumda yerleþir. Sað atriyal miksomalar sol atriyal miksomalara göre daha solid yapýdadýrlar ve daha fazla geniþ tabanlý olmaya eðilimlidirler. Sol taraftakilere göre atriyum duvarýna yada septuma daha geniþ bir tabanla otururlar Bu olgu sunumunda öksürük yakýnmasý ile baþvuran ve yapýlan tetkiklerinde sað atriyal miksoma saptanan 46 yaþýndaki bayan hasta sunulmaktadýr.
Anahtarr kelimelerr: Sað atriyal miksoma, kardiyak tümör
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:50-51
S
Su
um
mm
maarry
y
70% of the cardiac tumors are benign. Majority of them are myxomas. 80-90% of the myxomas are located in the left atrium, less freqently in the right atrium. When compared the right atrial myxoma with the left atrial myxoma, right atrial myxomas are more solid and have larger based attachment to inter atrial septum or atrial wall. In this case report we wolud like to present a fourty six years old with right atrial myxoma woman who admitted to the with coughing. A right atrial myxoma was diagnosed by echocardiography. The myxoma was excised with normal atrial septal cuff. Postoperative period was uneventful. No pathologic finding was found at the sixth months control.
Keyyworrds: Right atrial myxoma, cardiac tumor
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2004;12:50-51
50
Adrres: Dr. Birol Yamak, Sani Konukoðlu Týp Merkezi, Kalp Damar Cerrahisi Bölümü, Gaziantep e-mmail: byamak@superonline.com
G
Giirriiþþ
Kardiyak tümörlerin %70’i iyi huyludur ve bunlarýn da çoðunluðunu miksomalar oluþturur [1]. Miksomalarýn % 80-90’ý sol atriyumda, daha az bir kýsmýda sað atriyumda yerleþir. Sað atriyal miksomalar, sol atriyal miksomalara göre daha solid yapýdadýrlar ve daha fazla geniþ tabanlý olmaya eðilimlidirler. Sol taraftakilere göre atriyum duvarýna ve ya septuma daha geniþ bir tabanla otururlar [2]. Miksomalar ailesel yatkýnlýk gösterirler. Ailesel geliþim özelliði sol atriyal miksomalarda daha fazladýr. Miksomalarýn hemen tamamýnda taný iki boyutlu ekokardiyografik inceleme ile konur [3]. Miksomalar bir çok kardiyovaskuler hastalýðý taklit eder ve erken taný konabilmesi için mutlaka þüphe edilmesi gerekir [4,5].
O
Ollg
gu
u
Kýrkaltý yaþýnda bayan hasta öksürük yakýnmasý ile baþvurduðu doktorun yaptýðý muayenede kardiyomegali saptanmasý üzerine ileri tetkik ve tedavi amacý ile hastanemize sevk edildi. Yapýlan fizik muayenede hastanýn obez, nabzýnýn aritmik olmasý dýþýnda baþka patolojik bulgu saptanmadý. Telekardiyogramýnda kardiyomegali vardý. Elektrokardiyografisinde atriyal fibrillasyon saptandý. Yapýlan iki boyutlu ekokardiyografik incelemede sol ventrikül çapý ve fonksiyonu normal sýnýrlarda bulundu. Sað atriyum ve ventrikül ileri derecede dilate idi. Üçüncü derece triküspid yetmezliði mevcuttu. ‹nteratriyal septumun sað atriyum tarafýnda 49x52 mm boyutlarýnda kitle
vardý. ‹nterventriküler septum intakt idi. Sistol esnasýnda bu kitlenin triküspid kapaktan sað ventriküle geçtiði ve obstrüksiyona yol açtýðý, diyastolde de kitlenin sað atriyuma tam olarak döndüðü ve ciddi triküspid kapak yetmezliðine sebep olduðu tespit edildi (Þekil 1,2). Koroner anjiyografide normal koroner arterler saptandý. Ventrikülografide diffüz hipokinezi mevcuttu. Batýn ultrasonografisinde hafif derecede hepatomegali gözlendi. ‹ntrahepatik venler normalden geniþ olarak izlenmekte olup kardiyak nedenli kabul edildi. Ameliyatta medyan sternotomi ile yaklaþýldý. Perikard açýldýktan sonra bir miktar perikard alýnýp glutaraldehid ile fikse edildi. Aort ve bikaval kanülasyon yapýldýktan sonra kardiyopulmoner bypassa girildi. Aortaya klemp kondu. Kan kardiyoplejisi ile kardiyak arrest saðlandý. Her iki kava sneri sýkýldýktan sonra sað atriyum açýldý. Sað atriyumda fossa ovalise 2-2.5 cm tabanla oturmuþ 8x6x5 cm boyutunda düzgün kapsüllü, sarýmtýrak renkli kitle mevcuttu. Kitle fossa ovaliste oturduðu taban ile birlikte çýkarýldý (Þekil 3). Oluþan atriyal septal defekt (ASD) perikard ile kapatýldý. Triküspid kapakta annulus dilatasyonu vardý. Triküspid kapak annulusuna De Vega tekniði ile annuloplasti uygulandý. Kardiyopulmoner bypasstan sorunsuz çýkýldý. Postoperatif dönemde de sorunu olmayan hasta 6. gün taburcu edildi. Patolojiye gönderilen materyalin sonucu yer yer tek katlý yassý epitelle döþeli ve yer yer kanamalý kapsülle örtülü gevþek stromalý embriyonik bað dokusu stromasý içerisinde yýldýz vari satellit hücrelerden oluþan üreyiþ ve arada izole immatür iðsi hücrelerin de bulunduðu benign miksoma olarak geldi. Postoperatif 2. ve 6.
Yamak et al Myxoma
aylarda yapýlan muayenelerinde hastanýn yakýnmasý yoktu ve patolojik muayene bulgusu saptanmadý.
T
Taarrttýýþþm
maa
Hastanemizde bugüne kadar 6 hasta miksoma tanýsý ile ameliyat edilmiþtir. Bunlardan 5 tanesi sol atriyal miksoma, bir tanesi de sað atriyal miksomadýr. Sað atriyal miksomalar tüm miksomalarýn %10’dan azýný oluþtururlar. Çoðunlukla geniþ bir tabanla sað atriyum duvarýna ve ya fossa ovalise otururlar ve çoðunlukla kalsifikasyon gösterirler. Miksoma büyüklüðü, yarattýðý semptomlar ile korelasyon gösterir. Küçük çaplý miksomalar irregüler yapýya sahiptirler ve embolizasyona daha fazla sebep olurlar. Konstitüsyonel semptomlar sadece sol atriyal miksomada olur ve sað atriyal miksomalarda saptanmaz [4]. Miksomada taný vakalarýn tamamýnda 2 boyutlu ekokardiyografi ile konur. Miksomanýn tedavisi cerrahi olarak kitlenin tamamen ve etrafýnda saðlam doku ile birlikte eksizyonudur. Hastanýn ameliyatýnda dikkat edilmesi gereken nokta, kanülasyon esnasýnda intraoperatif tümör embolizasyonuna sebep olmamak için gerektiðinde inferior vena kanülünün pompaya girdikten sonra konmasý gerektiðidir. Miksomanýn cerrahi olarak eksizyonu dikkatli yapýldýðý, kitle travmatize edilmediði ve ya tümör enokülasyonuna sebep olunmadýðý takdirde tam iyileþme ile sonuçlanýr. Uzun dönem takiplerinde bu hastalarda rekürrens gözlenmez [1]. Sað atriyal miksomalar yerleþim yerine baðlý olarak ve ya triküspid kapaðý deforme ederek triküspid yetmezliðine sebep olurlar. Miksoma eksizyonu esnasýnda sorun triküspit annulusunda ise rekonstrüksiyon ile, kapaðýn kendisinde ise kapak replasmaný ile çözümlenmelidir.
K
Kaay
yn
naak
kllaarr
1. Bhan A, Mehrotra R, Choudhary SK, et al. Surgical experience with intracardiac myxomas: Long-term follow-up. Ann Thorac Surg 1998;66:810-3.
2. Selveraj A, Kumar R, Ravikumar E. Surgical management of right atrial myxomas. A 15 years experience with review of the literature. J Cardiovasc Surg (Torino) 1999;40:101-5. 3. Jelic J, Milicic D, Alfirevic I, et al. Cardiac myxoma: Diagnostic approach, surgical treatment and follow-up. A twenty years experience. J Cardiovasc Surg (Torino) 1996;37:113-7.
4. Goswami KC, Shrivastava S, Bahl VK, Saxena A, Manchanda SC, Wasir HS. Cardiac myxomas: Clinical and echocardiographic profile. Int J Cardiol 1998;63:251-9. 5. Pinede L, Duhaut P, Loire R. Clinical presentation of left
atriyal cardiac myxoma. A series of 112 consecutive cases. Medicine (Baltimore) 2001;80:159-72.
51
Yamak ve Arkadaþlarý Miksoma Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
2004;12:50-51
Þekil 1. Ýnteratriyal septumun sað atriyum tarafýnda 49x52 mm boyutlarýnda kitle ve sað ventrikülde dilatasyon, interventriküler septum intakt olduðu ve diyastol esnasýnda bu kitlenin triküspid kapaktan sað ventriküle geçtiði ve obstrüksiyona yol açtýðý görülmektedir.
Þekil 2. Sistolde kitlenin sað atriyuma geri döndüðü ancak þiddetli triküspid annulus dilatasyonu nedeni ile triküspid kapaðýn tam olarak kapanmadýðý mitral kapaðýn tam olarak kapandýðý görülmektedir.
