822 Dr. Daðdelen ve Arkadaþlarý
Koroner Arter Anomalisi
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2000;8:822-3
ERKEN KORONER ATEROSKLEROZ GELÝÞMÝÞ OLAN KORONER
ARTER ANOMALÝSÝ; SAÐ AORTÝK SÝNÜS VALSALVADAN AYRI BÝR
OSTÝUM ÝLE KAYNAKLANAN POSTERÝOR DESANDAN KORONER
ARTER
ACCELERATED CORONARY ATHEROSCLEROSIS IN A CORONARY ARTERY
ANOMALY; POSTERIOR DESCENDING CORONARY ARTERY WHICH ARISE
FROM THE RIGHT AORTIC SINUS OF VALSALVA WITH A PRIVATE OSTIUM
Dr. Sinan DAÐDELEN, Dr. Serdar SOYDÝNÇ, *Dr. Hasan KARABULUT, *Dr. Nuri ÇAÐLAR
Koþuyolu Kalp ve Araþtýrma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniði, ÝSTANBUL *Acýbadem Hastanesi, ÝSTANBUL
Adres: Dr. Sinan Daðdelen, Koþuyolu Kalp ve Araþtýrma Hastanesi Kardiyoloji Kliniði, 81020, Kadýköy / ÝSTANBUL
Özet
Yirmi altý yaþýnda bir erkek hasta koroner anjiyografi yapýl-masý maksadý ile hastanemize sevk edildi. Hastanýn sol sistem koroner anjiyogramýnda, sol ön inen koroner ve sirkumfleks arter normal olarak izlendi. Sað sistem koroner anjiyogramýn-da sað koroner arter normal olarak izlendi, ve sað sinus Valsal-va’dan ayrý bir ostiumdan kaynaklanan posterior desandan koroner arter tespit edildi. Anormal orijinli posterýor desandan koroner arter proksimalinde %60 darlýk yapan aterosklerotik lezyon tespit edildi.
Anahtar kelimeler: Koroner arter anomalisi, posterior desandan koroner arter, aortik ark
Summary
A twenty-six year-old man was referred to our hospital for coronary angiography. On the left coronary angiogram, left anterior descending and circumflex coronary arteries were seen normal. On right coronary angiogram, right coronary artery was seen normal, and posterior descending coronary artery was seen with a private coronary ostium arising from the right aortic sinus of Valsalva. Sixty percent atherosclerotic coronary stenosis was seen on proximal segment of the posterior descending coronary artery with anomalous origin.
Keywords: Coronary artery anomaly, posterior descending coronary artery, aortic arch
Giriþ
Koroner arter anomalileri, doðumsal kalp hastalýklarý arasýnda önemli bir yer tutmaktadýr (%0.6-1.3) [1,2]. Koroner arter anomalisi genellikle asemptomatik ve rastlantýsal olarak ortaya çýkmaktadýr. Fakat anormal koroner arter üzerinde koroner ateroskleroz geliþimi daha sýk olarak görülmekte ve klinik olarak karþýmýza erken yaþlarda miyokard enfarktüsü, senkop, aritmi, angina veya ani ölüm ile çýkmaktadýr [3-7]. Sað koroner artere yakýn ayrý bir ostiumdan kaynaklanan posterior desan-dan koroner arter ve birlikte normal sirkumfleks arter olgusuna daha önce rastlanýlmamýþtýr. Bu nedenle sað aortik sinus Val-salva’dan kaynaklanan posterior desandan koroner arter ve bu arter üzerinde geliþmiþ olan erken koroner ateroskleroz olgusunu bildirmeyi uygun bulduk.
Olgu
Yaklaþýk altý aydan beri göðüs aðrýsý tarif eden yirmi altý yaþýn-da erkek hasta kliniðimize koroner anjiyografi maksadý ile sevk edildi. Hastanýn yapýlan sorgulamasýnda, anginasýnýn tipik olduðu, olaðan dýþý eforla baþladýðý ve kararlý tipte sýnýf-II tarzýnda olduðu görüldü. Hastada baþka bir semptom yoktu. Öyküsünde ailesinde koroner arter hastalýðý, kendisinde hipertansiyon, diyabetes mellitus, bilinen bir hiperkolesterolemi durumu olmadýðý görüldü. Hastada yak-laþýk bir yýldan beri nadir sigara kullanýmý vardý.
Hastanýn yapýlan fizik muayenesinde önemli bir bulguya rastlanmadý. Sistolik ve diyastolik kan basýncý sýrasýyla 130 / 70 mmHg idi. Nabýz sayýsý dakikada 65 olup ritmik idi. Elektrokardiyogramýnda normal sinüs ritmi olup, DIII ve aVF’inde T negatifliði vardý. Efor testinde üçüncü kademenin sonunda, hedef kalp hýzýnýn %85’ine ulaþýldýðýnda anlamlý iskemik EKG deðiþiklikleri olmaz iken, tipik anginal yakýn-masý nedeni ile test pozitif kabul edildi. Efor testi yapýldýðý sýrada hasta antianginal tedavi almýyordu. Rutin kan biyokimyasýnda anormallik yoktu ve kan lipid parametreleri normal sýnýrlar içerisinde idi. Yapýlan incelemede lipoprotein-a (12 mg/dl) ve protein-C ( 2.48 mg/L) seviyeleri normal bulundu. Hastaya elektif sað-sol koroner anjiyografi ve sol ventrikülografi yapýldý. Koronar anjiyografi klasik sað femoral yol aracýlýðý ile yapýldý. Her bir koroner arterin görüntülenmesinde Judkins teþhis kateteri kullanýldý. Sol sis-tem anjiyografi görüntüleri sol-sað ön oblik, sað kraniyal ve kaudal ve anteroposterior kraniyal pozisyonlardan elde edildi.
S a ð
823
Tartýþma
Olgumuzun en önemli özellikleri daha önce aortik sað sinus Valsalva’dan kaynaklanan posterior desandan koroner arterin bildirilmemiþ olmasý ve diðeri ise bu anormal koroner arter üzerinde erken aterosklerotik lezyon geliþmiþ olmasýdýr. Þimdiye kadar sað koroner artere ait koroner anomaliler bildirilmiþtir [6,8]. Bu olgularýn bir kýsmýnda sað koroner arter normal aortik sinüsten çýkarken, diðer bir kýsmýnda sol sinus Valsalva’dan çýkmaktadýr. Wilkins ve arkadaþlarý [9], 10000 üzerindeki bir vaka serisinde yaptýklarý çalýþmada koroner arterlerin tek bir ostium aracýlýðý ile aortik sað sinus Valsalva’dan kaynaklandýðýný göstermiþ ve bu oranýn (%0.018) olduðunu bildirmiþlerdir. Bu bildirilen olgularýn içerisinde anormal koroner arter üzerinde geliþen erken aterosklerotik darlýklar ve bunun sonucu oluþan klinik tablo önemli yer tutmaktadýr. Bizim olgumuzda da, bu çalýþmalarda gösterildiði gibi anormal koroner arter üzerinde erken ateroskleroz geliþmesi söz konusudur. Çünkü olgumuzda erken
aterosklerotik koroner arter hastalýðý beklentisine neden olan önemli risk faktörleri bulunmamaktadýr.
Önceki çalýþmalarda sirkumfleks koroner arter anomalisi bildirilmiþtir. Ancak sirkumfleks arter ile ilgili bilinen koroner arter anomalileri, sirkumfleks koroner arterin aortik sað sinus Valsalva veya sol sinus Valsalva’dan ayrý bir ostium ile ayrýl-masý ve sað koroner arterin proksimalinden ayrýlayrýl-masý
þek-l i n d e d i r
[9-12]. Ancak bu çalýþmalarýn hiç birinde posterior desandan arter ayrý ostium olarak ayrýlmamaktadýr.
Kaynaklar
1. Kimbris D, Iskandiran AS, Segal BL, Bemis CE. Anom-alous origin of coronary arteries. Circulation 1978;58:606-15.
2. Yamanaka O, Hobbs RE. Coronary artery anomalies in 126595 patients undergoing coronary arteriography. Catheter and Cardiovasc Diag 1990;21:28-40.
3. Taylor AJ, Rogan KM, Virmani R. Sudden cardiac death associated with isolated congenital coronary artery anomalies. J Am Coll Cardiol 1992;20:640-7.
4. Jokl E, Mc Clellan JT, Ross GD. Congenital anomaly of left coronary artery in a young athlete. JAMA
1962;182:572-3.
5. Cohen LS, Shaw LD. Fatal myocardial infarction in an eleven years old boy associated with a unique coronary artery anomaly. Ann J Cardiol 1967;19:420-3.
6. Bett JHN, O’Brein MF, Murray PJS. Surgery for anom-alous origin of the right coronary artery. Br Heart J 1985;53:459- 61.
7. Moddie DS, Gill C, Loop FD, Sheldon WC. Anomalous left main coronary artery originating from the right sinus of Valsalva. 1980;80:198-205.
8. Brondt B, Martins JB, Marcus ML. Anomalous origin of the right coronary from the left sinus Valsalva. N Engl J Med
1983;309:596-9.
9. Wilkins CE, Betancourt B, Mathur VS. Coronary artery anomalies. A review of more than 10000 patients from the Clayton Cardiovascular Laboratories. Texas Heart Institute J 1988;15:166-73.
10. Chaitman RB, Lesperance J, Saltiel J. Clinical, angiographic and hemodynamic findings in patients with anomalous origin of the coronary arteries. Circulation 1976;53:122-31.
11. Engel HJ, TorresJ, Page HL. Major variation in anatomical origin of coronary arteries. Catheter and Cardiovasc Diagn 1975;1:157-69.
12. Page JR, Harry L, Engel J. Anomalous origin of the left circumflex coronary artery. Circulation 1974;50:768-73. Resim 2: Sol ön oblik pozisyondan alýnan sað sistem koroner
anjiyo-gram. Sað koroner arter normal olarak izlenmektedir. Aortik sað sinüs Valsalva’dan ayrý bir ostium halinde posterior desandan koroner arter çýkmakta ve kalbin posterior-inferior segmentlerine uzanmak-tadýr. Anormal koroner arterin proksimal segmentinde uzun
Resim 1: Sað ön oblik pozisyondan alýnan sol sistem koroner anjiyo-gram.
Sol ön inen koroner arter ve sirkumfleks koroner arter normal izlen-mektedir.
Turkish J Thorac and Cardiovasc Surg 2000;8:822-3
