119
Herediter Spastik Parapleji Hastalar›nda Tekrarlay›c› Transkraniyal Manyetik
Stimülasyon Uygulamas›
Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Patients with Hereditary Spastic Paraplegia
K I S A R A P O R / S H O R T C O M M U N I C A T I O N
ÖZET
Herediter spastik parapleji alt ekstremitelerde ilerleyici spastisite ile karakterize, heterojen bir genetik hastal›kt›r. Bu hastalarda, spasti- site uzun dönem özürlülü¤ün en önemli nedenidir ve hastalar›n yaflam kalitelerini önemli ölçüde etkilemektedir. Tekrarlay›c› transkrani- yal manyetik stimülasyon birçok nörolojik ve psikiyatrik hastal›¤›n tan› ve tedavisinde yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Tekrarlay›c› trans- kraniyal manyetik stimülasyon uygulamas›n›n spastisite üzerine olumlu etkileri bildirilmesine ra¤men herediter spastik parapleji hastala- r›nda yap›lm›fl bir çal›flmaya rastlanmam›flt›r. Bu yaz›da düflük frekansl› tekrarlay›c› transkraniyal manyetik stimülasyon [1 Hz frekansta 20 dakika (1200 at›m) süre ile 10 tedavi seans›] tedavisi alan iki herediter spastik parapleji hastas› sunulmufltur.
Anahtar Kelimeler: Spastik parapleji, herediter, transkraniyal manyetik stimülasyon.
ABSTRACT
Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Patients with Hereditary Spastic Paraplegia Mehmet A¤›rman, Beyhan Eren, Evrim Karada¤ Sayg›
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Faculty of Medicine, University of Marmara, Istanbul, Turkey
Hereditary spastic paraplegia (HSP) is a heterogeneous genetic disease characterized by progressive spasticity of the lower extremiti- es. Spasticity is a major cause of long-term disability in HSP and significantly affects functional life of patients. Repetitive transcrani- al magnetic stimulation (rTMS) is widely used in diagnosis and treatment of many neurological and psychiatric diseases. Although the positive impacts of rTMS for spasticity have been reported, no study has been found in HSP. The present here two HSP patients treated with low frequency rTMS [20 minutes at a frequency of 1 Hz (1200 pulses), for a period of 10 treatment sessions].
Key Words: Spastic paraplegia, hereditary, transcranial magnetic stimulation.
Mehmet A¤›rman, Beyhan Eren, Evrim Karada¤ Sayg›
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Turk Norol Derg 2011;17:119-121
G‹R‹fi
Herediter spastik parapleji (HSP) ailevi spastik parapa- rezi veya Strümpell-Lorrain hastal›¤› olarak da bilinmekte- dir. Piramidal yolun disfonksiyonuna ba¤l› olarak alt ekst- remitelerde ilerleyici spastisite ile karakterize heterojen (otozomal dominant, otozomal resesif ve X’e ba¤l›) bir ge- netik hastal›kt›r. Genel olarak, spastik parapareziye farkl›
nörolojik tablolar›n efllik edip etmemesine göre komplike HSP ve komplike olmayan HSP olmak üzere iki tipe ayr›l›r (1). Tan›da anahtar rolü klinik bulgular oynamakta, alt ekstremitede spastisite, hafif güç kayb› ile birlikte artm›fl derin tendon refleksi ve ekstensör babinski yan›t› görül- mektedir.
Transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS) giriflimsel ol- mayan, genel olarak iyi tolere edilebilen elektromanyetik alan oluflturma prensibine dayal› bir sistemdir. Birçok nöro- lojik ve psikiyatrik hastal›kta tan›sal ve tedavi edici amaçl›
olarak TMS ve tekrarlay›c› TMS (rTMS) kullan›lmaktad›r (2).
‹nme, multipl skleroz ve serebral palsi gibi hastal›klarda gö- rülen spastisitenin tedavisinde de kullan›m alan› bulabil- mektedir (3-5). Bu yaz›da herediter spastik paraparezi tan›- s›yla klini¤imizde takip edilen iki hastan›n rTMS tedavisinin spastisite ve yaflam kalitesi üzerine etkisi tart›fl›lacakt›r.
Hasta De¤erlendirmeleri
Hastalar›n tedavi öncesi, sonras› ve birinci ay kontrolle- rinde spastisite muayeneleri Ashworth skalas›na göre; am- bulasyonlar› fonksiyonel ambulasyon s›n›flamas› (FAS)’na göre; yaflam kaliteleri fonksiyonel ba¤›ms›zl›k ölçe¤i (FBÖ) ve Modifiye Barthel ‹ndeksine göre yap›ld›.
OLGULAR
‹lk olgumuz 23 yafl›nda erkek hasta idi. Hastam›z›n ye- di yafl›nda iken ayaklar›nda tak›lma, yürüme güçlü¤ü ve dengesizlik flikayetleri bafllam›fl. fiikayetleri giderek artm›fl, klini¤ine ilerleyici spastisite eklenmifl ve 13 yafl›ndayken HSP tan›s› konmufl. Farkl› zamanlarda alt ekstremite kasla- r›na yönelik botulinum toksin enjeksiyonu uygulanm›fl. Bi- lateral afliloplasti, addüktör tenotomi, tendon transferi, bi- lateral hamstring gevfletme operasyonlar› geçirmifl. Öz geçmifl ve soy geçmiflinde özellik yoktu. Sistemik muaye- nesi do¤ald›. Tek bastonla, makaslayarak, topuk vuruflu yapamadan yürüyordu. Üst ve alt ekstremitelerde eklem hareket aç›kl›klar› tam, bilateral üst ve alt ekstremitelerde derin tendon refleksleri artm›fl, Babinski yan›tlar› eksten- sördü. Spastisite muayenesinde Ashworth skalas›na göre bilateral kalça addüktörleri evre 2, sa¤ kalça fleksörleri ev- re 2 ve bilateral ayak bile¤i evre 2 idi. FBÖ skoru 116, mo- difiye barthel indeksi 18, FAS’a göre ambulasyon skoru ise evre 4 idi. Hastam›z yatarak ve ayaktan birçok kez rehabi- litasyon program›na al›nm›flt›.
‹kinci olgumuz 43 yafl›nda erkek hasta idi. Yaklafl›k 10 y›l önce bilateral alt ekstremitelerde güç kayb›, yürüme
güçlü¤ü ve ilerleyici spastisite flikayetleri bafllayan hasta HSP tan›s›yla takip edilmektedir. Farkl› zamanlarda alt ekst- remite kaslar›na yönelik fenol blokaj›, botulinum toksin en- jeksiyonu uygulamalar› yap›lm›fl ve rehabilitasyon program- lar›na al›nm›flt›. Hasta bilateral makaslayarak, parmak ucunda, topuk vuruflu yapamadan, çift kanedyen ile ambu- lasyonunu sa¤lamaktayd›. Fizik muayenesinde bilateral kal- ça addüktörleri spastisitesi Ashworth skalas›na göre evre 3, kalça fleksörleri evre 1, diz fleksörleri evre 3 ve ayak plan- tar fleksörleri evre 3 idi. FBÖ skoru 91, modifiye barthel in- deksi 12, FAS’a göre ambulasyon skoru ise evre 2 idi. Her iki hastam›z da 40 mg/gün oral baklofen kullanmaktayd›.
TMS Uygulamas›
Hastalar›m›za rTMS tedavisi (MagVenture MagPro X100, Danimarka, 2009) parabolik koil (MMC 140 parabo- lic, MagVenture) cihaz› kullan›larak uyguland›. Santral mo- tor ileti zaman›, motor ünit potansiyeli (MÜP) latans›, motor ünit potansiyeli amplitüdü ve istirahat eflik de¤eri (‹ED) he- sapland›. Her iki olguda da oturur pozisyonda, tam istirahat halinde abdüktör pollisis brevis kaslar›ndan kay›t al›narak hesaplamalar yap›ld›. Alt ekstremitedeki belirgin paraparezi nedeniyle intakt olan üst ekstremite kaslar›ndan abdüktör pollisis brevis kas› seçildi (6). ‹ME de¤erinin %90’› uyar› flid- deti ile alt ekstremiteyi tan›mlayan optimal uyar› alan› (orta hatta, bafl›n anteroposterior ve mediolateral kesiflme nokta- s›-verteks) hedeflendi (6-8). 1 Hz frekansta 20 dakika (1200 at›m) süre ile 10 tedavi seans› uyguland›.
TARTIfiMA
HSP klinik ve genetik olarak heterojen özellik göste- ren, alt ekstremitelerde ilerleyici güç kayb› ve spastisite ile karakterize bir hastal›kt›r. Komplike HSP spastik parapleji- ye ek olarak ataksi, a¤›r amiyotrofi, optik atrofi, pigmen- ter retinopati, mental retardasyon, ekstrapiramidal bulgu- lar, demans, sa¤›rl›k, iktiyozis, periferal nöropati ve epilep- si gibi bulgular›n varl›¤›nda tan›mlanmaktad›r (1). En s›k manyetik rezonans görüntüleme bulgusu olarak servikal ve torasik spinal kordda incelme, serebral ve serebellar he- misferlerde atrofi göze çarpmaktad›r. Spinal korddaki uzun inen (kortikospinal yollar) ve ç›kan (dorsal kolon) yol- lar›n terminal k›s›mlar›n›n aksonal dejenerasyonu en önemli patolojik bulgudur. Bununla birlikte spinoserebel- lar yollar›n ve motor korteksin de dejenerasyonu bildiril- mifltir (9). Tan›da halen klinik bulgular ön plandad›r. Bu hastalardaki ilerleyici alt ekstremite spastisitesi yaflam kali- tesini olumsuz yönde etkileyen temel sorun olarak karfl›m›- za ç›kmaktad›r. Rehabilitasyon yaklafl›mlar›, fizik tedavi modaliteleri, medikal tedaviler ve cerrahi uygulamalar yay- g›n olarak kullan›l›yor olsa da spastisitenin azalt›lmas›nda yeni yaklafl›mlar›n araflt›r›lmas›na devam edilmektedir.
Mevcut farmakolojik tedavilerin sedasyon, kas güçsüzlü¤ü ve biliflsel fonksiyonlarda bozukluk oluflturmas› yeni teda- vi aray›fllar›n› h›zland›rmaktad›r (3).
120
Ağırman M, Eren B, Karadağ Saygı E. Hereditary Spastic Paraplegia and Transcranial Magnetic Stimulation
Turk Norol Derg 2011;17:119-121
121 Turk Norol Derg 2011;17:119-121
Herediter Spastik Parapleji ve Transkraniyal Manyetik Stimülasyon Ağırman M, Eren B, Karadağ Saygı E.
rTMS depresyon, flizofreni, a¤r›, epilepsi, Parkinson gi- bi birçok nörolojik ve psikiyatrik hastal›kta uzun zamand›r kullan›lmakta, spastisite tedavisinde ise çal›flmalar devam etmektedir. Farkl› hastal›klarda görülen spastisitenin etyo- lojileri farkl› olsa da sonuçta kortikal inhibisyonun azalma- s› temel nedendir. rTMS uygulamas›n›n kortikal eksitabili- te üzerine etkisi uyar›m›n›n frekans›na ba¤l›d›r. Düflük fre- kansl› (< 1 Hz) uygulamalarda kortikal eksitabilite azal›r- ken yüksek frekansl› olanlarda artar (10). ‹nme sonras› ge- liflen spastisite tedavisinde birçok çal›flma olmas›na ra¤- men literatürde HSP tan›l› hastalarda yap›lm›fl bir çal›flma ya da olgu sunumuna rastlanmam›flt›r. Altm›fl dört inmeli hastada yap›lan bir çal›flmada lezyoner, kontra-lezyoner bölgelere bilateral düflük doz rTMS uygulanm›fl, bütün gruplarda spastisitede azalma görülmesine ra¤men en fazla iyileflme kontra-lezyoner bölge uygulamas›nda görül- müfltür (4). Yine 17 serebral palsi tan›l› hastada yap›lan bir çal›flmada düflük ve yüksek frekansl› rTMS ve sham teda- vileri uygulanm›fl, düflük frekans uygulanan alt› hastan›n ikisinde, yüksek frekans uygulanan befl hastan›n üçünde iyileflme gözlenmifl ancak sham uygulanan alt› hastan›n hiçbirinde iyileflme gözlenmemifltir (5). Düflük ve yüksek frekanslarda rTMS uygulanan multipl skleroz tan›l› 19 has- tada yap›lan bir baflka çal›flmada da yüksek frekans rTMS tedavisinin daha etkin oldu¤unu bildiren benzer sonuçlar elde edilmifltir (3).
HSP hastalar›nda yap›lm›fl örnek bir çal›flman›n olma- mas› ve düflük frekansl› rTMS uygulamas›n›n nispeten da- ha güvenli kabul edilmesi nedeniyle iki hastam›za da dü- flük frekansl› rTMS tedavisi uygulad›k. Uygulad›¤›m›z te- davi sonras›nda hastalar›n spastisite ve fonksiyonellikle- rinde tedavi sonras› ve birinci ay kontrollerinde de¤iflme gözlemedik.
Olgu say›s›n›n az olmas› ve göreceli k›sa takip periyo- du gibi k›s›tl›l›klar›n bulunmas›na ra¤men sunumumuzun bundan sonra yap›lacak olan çal›flmalara fikir verece¤i ka- naatindeyiz. Tedavisi zor olan ve hastalar›n fonksiyonellik- lerini ciddi anlamda azaltan spastisitenin tedavisinde rTMS uygulamalar›n›n yer alabilece¤ini ve HSP olgular›nda daha fazla çal›flma yap›lmas› gerekti¤ini düflünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. Salinas S, Proukakis C, Crosby A, Warner TT. Hereditary spastic paraplegia: clinical features and pathogenetic mechanisms.
Lancet Neurol 2008;7:1127-38.
2. Rossini PM, Rossi S. Transcranial magnetic stimulation: diagnos- tic, therapeutic, and research potential. Neurol 2007;68:484-8.
3. Centonze D, Koch G, Versace V, Mori F, Rossi S, Brusa L, et al.
Repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cor- tex ameliorates spasticity in multiple sclerosis. Neurol 2007;68:1045-50.
4. Málly J, Dinya E. Recovery of motor disability and spasticity in post-stroke after repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Brain Res Bull 2008;76:388-95.
5. Valle AC, Dionisio K, Pitskel NB, Pascual-Leone A, Orsati F, Fer- reira MJ, et al. Low and high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of spasticity. Develop Med Child Neurol 2007;49:534-8.
6. Defrin R, Grunhaus L, Zamir D, Zeilig G. The effect of a series of repetitive transcranial magnetic stimulations of the motor cortex on central pain after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2007;12:1574-80.
7. Roy FD, Norton JA, Garassini MA. Role of sustained excitability of the leg motor cortex after transcranial magnetic stimulation in associative plasticity. J Neurophysiol 2007;98:657-67.
8. Terao Y, Ugawa Y, Sakai K, Miyauchi S, Fukuda H, Sasaki Y, et al. Localizing the site of magnetic brain stimulation by functi- onal MRI. Exp Brain Res 1998;121:145-52.
9. Deluca GC, Ebers GC, Esiri MM. The extent of axonal loss in the long tracts in hereditary spastic paraplegia. Neuropathol Appl Neurobiol 2004;30:576-84.
10. Romero JR, Anschel D, Sparing R, Gangitano M, Pascual-Leone A. Subthreshold low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation selectively decreases facilitation in the motor cor- tex. Clin Neurophysiol 2002;113:101-7.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence Uzm. Dr. Evrim Karada¤ Sayg›
Marmara Üniversitesi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›
Fevzi Çakmak Mahallesi Mimar Sinan Caddesi No: 41 Üstkaynarca, Pendik, ‹stanbul/Türkiye
E-posta: evrimkaradag4@hotmail.com
gelifl tarihi/received 11/08/2010 kabul edilifl tarihi/accepted for publication 11/11/2010
