Doğum Sonrası Aile Planlaması Danışmanlığı ve Sonuçları

Tam metin

(1)Araflt›rmalar. Türk Aile Hek Derg 2004; 8(4): 153-156. Do¤um Sonras› Aile Planlamas› Dan›flmanl›¤› ve Sonuçlar› H. POSTPARTUM FAMILY PLANNING COUNSELLING AND RESULTS. E. Zeynep Tuzcular Vural1, Ifl›k Gönenç2, Nurettin Aka3, Gültekin Köse4. Özet. Summary. Amaç: Klini¤imizde do¤um yapan ve aile planlamas› (AP) da-. Aim: We aimed to evaluate methods of family planning cho-. n›flmanl›¤› verilen olgular›n yöntem seçiminin incelenmesi amaçland›. Yöntem: 1 Mart 2002-28 fiubat 2003 tarihleri aras›nda Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i’nde do¤um yapan ve AP dan›flmanl›¤› verilen olgular›n do¤um sonras›nda seçtikleri gebelikten korunma yöntemleri incelendi. Dan›flmanl›k alan ve almayan olgular›n AP yöntemi seçme oranlar› saptand›. Bulgular: Belirtilen sürede 693 do¤um gerçekleflti; % 70’i normal spontan do¤um, %30’u sezaryen idi. Olgular›n %86’s› AP dan›flmanl›¤› al›rken %14’ü almad›. Dan›flmanl›k alanlar›n %95.1’i bir AP yöntemi seçti. AP yöntemi alanlar %81.8’lik bir oran oluflturdu. En s›k seçilen yöntem %34.4 ile rahim içi araç idi. Bunu s›ras› ile Depo-Provera (%30.4), kondom (%22), tüp ligasyonu (%4.2), Mesigyna (%3), kombine oral kontraseptif (%3) ve ‹mplanon (%3) izliyordu. Sonuç: AP dan›flmanl›¤› için çaba harcanmas›, do¤um sonras›nda büyük ölçüde modern bir yöntemin seçilmesini sa¤lamaktad›r. Anahtar sözcükler: Postpartum, aile planlamas›, dan›flmanl›k. ostpartum dönem, annelerin kontraseptif yöntemlere en s›cak bakt›¤› ve yüksek oranda kabul etti¤i dönemdir. Bu dönemde uyguland›¤›nda aile planlamas› (AP) yöntemlerinden yüksek ölçüde baflar› ve yönteme uyum sa¤lanmaktad›r. Çok erken, çok geç, s›k ve çok say›da gebeli¤in anne ve çocuk üzerine olumsuz etkileri bilinmektedir.1 1998 Türkiye Nüfus ve Sa¤l›k Araflt›rmas›na (TNSA) göre do¤urgan yafl grubundaki. P. sen after delivery. Methods: Methods of contraception chosen after delivery. were investigated in Haydarpafla Numune Education and Research Hospital. Rates of using contraception for women who received and did not receive counselling were compared. Results: 693 deliveries took place from March 1st 2002 to February 28th 2003. 70% were normal deliveries and 30% were cesarean sections. 86% of the cases received family planning counselling whereas 14% did not. 95.1% of those whom received family planning counselling chose a method of contraception. The total rate of choosing contraceptive methods was 81.8 %. IUD’s were the most popular method with a rate of 34.4 %. DMPA (30.4%), condoms (22%) tubal ligation (4.2%), monthly injections (3%) and Implanon (3%) followed IUD’s. Conclusion: The effort displayed for family planning counselling resulted in high rates of use for postpartum modern contraceptive methods. Key words: Postpartum, family planning, counselling. kad›nlar›m›z›n %66.3’ü art›k çocuk istemedi¤ini belirtmektedir.2 Kad›nlar›m›z›n do¤urganl›klar›n› s›n›rland›rmak konusundaki e¤ilimlerini gösteren önemli bir ölçüt de isteyerek yap›lan düflüklerin oran›d›r. Bu oran, 1998 verilerine göre 100 canl› do¤umda 14.5’tir. Buna ra¤men çiftlerin sadece %37.7’si modern, %25.5’i ise geleneksel korunma yöntemleri kullanmaktad›r: Oranlarda 1993’ten bu yana istenilen iyileflme sa¤lanamam›flt›r.3 Sonuçlar. *. 20-23 Nisan 2003 tarihlerinde 3. Uluslararas› Üreme Sa¤l›¤› ve Aile Planlamas› Kongresi’nde tebli¤ edilmifltir.. 1). Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Aile Planlamas› Ünitesi, Aile Hekimli¤i Uzman›, Doç. Dr. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Aile Planlamas› Ünitesi, Aile Hekimli¤i Uzman›. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i fief Muavini, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Uzman›. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i fiefi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Uzman›.. 2) 3) 3). 2004 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2004 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul..

(2) ülkemizde AP gereksiniminin hala tam olarak karfl›lanamad›¤›n›, bu konuda bir hizmet-talep aç›¤› oldu¤unu düflündürmektedir. Türkiye’de 1965’ten bu yana sürdürülen AP çal›flmalar› ile günümüze kadar önemli geliflmeler sa¤lanm›flt›r. Ülkemizde 100.000 canl› do¤umda 132 anne, 1000 canl› do¤umda 43 bebek ölmektedir.2,4 Sadece yüksek riskli gruplara baflar›l› AP hizmeti verilmesi ile mevcut anne ve bebek ölümlerinin en az üçte birinin önlenebilece¤i gerçe¤i, özellikle do¤um için sa¤l›k kurulufluna kadar gelmifl kad›nlara etkili AP dan›flmanl›¤› verilmesinin önemini göstermektedir. TNSA 1998 araflt›rmas›na göre, ülkemizdeki do¤umlar›n %73’ü bir sa¤l›k kuruluflunda gerçekleflmektedir. Sa¤l›k kurulufluna gelmifl, do¤um kontrolüne istekli anneye AP dan›flmanl›¤› vermek hem emzirme hem de kontraseptif yöntem seçimi üzerinde olumlu etki yarat›r. Literatür, emzirmeyen kad›nlarda do¤umu izleyen ilk üç hafta içinde bile gebelik olabilece¤ini bildirmektedir. Kad›n üreme organlar› do¤um sonras› 6. haftada do¤umdan önceki anatomik ve fizyolojik özelliklerini kazan›r. Bu bilgilerin ›fl›¤›nda annenin bir AP yöntemi önerilerek ya da yöntem için randevu verilerek taburcu edilmesi, anne ve çocuk sa¤l›¤› üzerinde tart›fl›lmaz yarar sa¤layacakt›r. Bu çal›flmada Haydarpafla Numune Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i’nde do¤um yapan ve AP dan›flmanl›¤› verilen olgular›n yöntem seçiminin irdelenmesi amaçland›.. Tablo 1 Olgular›n e¤itim durumu n. %. Okur-yazar de¤il Okur-yazar ‹lkokul Ortaokul Lise Yüksek. 32 40 392 94 107 28. 4.6 5.8 56.6 13.6 15.4 4. Toplam. 693. 100. Tablo 2 Olgular›n kad›n-do¤um öyküsü. Toplam gebelik Do¤um Düflük Yasal tahliye Yaflayan çocuk. Ortalama ± Standart sapma. Aral›k. 4.82 ± 2.25 2.95 ± 1.58 0.35 ± 0.27 1.96 ± 1.45 2.71 ± 1.38. 0 - 13 0-9 0-4 0-6 0-9. Olgular›n %75.9’u art›k çocuk istemiyordu. %93.8’i bebe¤ini emzirmeyi düflünüyordu. %58.4’ü istemeden gebe kalm›flt›. Olgular›n %81.8’i do¤um kontrol yöntemi seçti. Dan›flmanl›k alanlar›n %95.1’i bir AP yöntemi seçerken, almayanlar›n hiçbiri yöntem seçmedi. Yöntem alan 567 olgunun kontraseptif seçimleri Tablo 3’te özetlenmifltir.. Gereç ve Yöntem 1 Mart 2002-28 fiubat 2003 tarihleri aras›nda Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤inde do¤um yapan 693 kad›n ele al›nd›. Olgulara do¤um kontrolü yöntemi seçimi ve emzirme ile ilgili bireysel AP dan›flmanl›¤› verildi. Sosyo-demografik bilgiler ve kad›n-do¤um öyküsü kaydedildi. Dan›flmanl›k alan ve almayan olgular›n do¤um kontrolü yöntemi seçimi ve seçme oranlar› saptand›.. Tablo 3 Olgular›n do¤um sonras› kontraseptif seçimi. R‹A DMPA Kondom Tüp ligasyonu Mesigyna KOK ‹mplanon. n. %. 195 172 125 24 17 17 17. 34.4 30.4 22 4.2 3 3 3. R‹A: Rahim içi araç, DMPA: Depo-medroksiprogesteron asetat, Mesigyna: 5 mg estradiol valerat + 50 mg norethisteron enanat, KOK: Kombine oral kontraseptif. Bulgular Belirtilen süre içinde 693 do¤um gerçekleflti; %70’i normal spontan do¤um, %30’u sezaryen idi. Olgular›n %86’s› AP dan›flmanl›¤› ald›. Hafta sonu taburcu olma, imza karfl›l›¤›nda erken taburcu olma gibi nedenlerle olgular›n %14’ü AP dan›flmanl›¤› almadan klinikten ayr›ld›. Olgular›n yafl ortalamas› 28.96±9.43 idi. Grupta ilkokul mezunlar› ço¤unlukta idi (Tablo 1). Olgular›n kad›n-do¤um öyküsü Tablo 2’de özetlenmifltir.. 154. Tart›flma Do¤um sonras› kontraseptif yöntem seçimi; kal›c› ya da geçici bir yönteme ihtiyaç duyma, bebe¤i emzirme durumu gibi birçok etkene ba¤l›d›r. Azami korunma sa¤layacak as›l yöntem henüz seçilmemiflse, do¤umu izleyen 4. haftadan bafllayarak kondom ya da spermisid gibi geçici bir yöntem kullan›lmal›d›r.5 Emzirmeyi olumsuz yönde etkilememeleri bariyer yöntemlerinin önemli. | Tuzcular Vural EZ ve ark. | Do¤um Sonras› Aile Planlamas› Dan›flmanl›¤› ve Sonuçlar›.

(3) avantaj›d›r; özellikle, do¤urganl›¤› düflük, emziren kad›nlarda baflar›l› koruma sa¤larlar.6 Bizim olgular›m›z›n da %22’si kondomu tercih etti. ‹lk üç hafta, tromboemboli riskini yükseltmemek için, östrojen-progesteron kombinasyonlar›ndan kaç›n›lmas› gerekir; p›ht›laflma ve fibrinoliz do¤um sonras› genellikle ilk üç hafta içinde normale döner.7 Bu nedenle emzirmeyen annelerde kombine oral kontraseptif (KOK) ve kombine enjeksiyonlara ilk üç haftadan sonra bafllanmal›d›r. KOK ve kombine enjeksiyonlardaki östrojen, anne sütünün miktar ve kalitesini düflürür; bu nedenle, emziren annelerin, bu ilaçlara do¤umu izleyen 6. aydan sonra bafllamalar› uygundur.8 Di¤er bir endifle, östrojen ve progesteronun anne sütü ile bebe¤e geçmesi ile ilgilidir. Ancak fetüs üzerinde istenmeyen bir etki gösterilememifltir. Yaln›z progesteron içeren mini haplar, enjeksiyon ve implantlar emzirme durumu gözetilmeksizin kullan›labilecek yöntemlerdir. Emzirmeyen kad›nlarda sadece progesteron içeren yöntemler ilk üç haftada hemen, 4. haftadan sonra ise gebelik testi yapt›ktan sonra kullan›labilir.9 Emziren kad›nlarda ise ideal olan, kullan›m›n do¤umu izleyen 6. haftaya ertelenmesidir. Biz de, emziren annelere do¤umu izleyen 6. haftaya randevu verdik. Olgular›m›z›n %30.4’ü depo-medroksiprogesteron asetat’› (DMPA), %3’ü Mesigyna’y›, %3’ü KOK’› ve %3’ü ‹mplanon’u tercih etti. Rahim içi araç (R‹A), do¤umdan hemen sonra plasentan›n ç›kmas›n› takiben uygulanabilir. Bu f›rsat kaç›r›l›rsa ilk 48 saat içerisinde de uygulanabilir; bu R‹A’lar›n %6-15’i ilk 6 ay içinde kendili¤inden at›l›r (ekspülsiyon).10 Emzirme at›lma oran›n› art›rmaz, aksine kanama ve a¤r› nedeniyle ç›kar›lma oran›n› düflürür.5 R‹A, normal do¤umdan 6 hafta, sezaryenden 8 hafta sonra da uygulanabilir.10,11 Biz de kendili¤inden at›lma ve enfeksiyon riskinin daha az olmas› nedeniyle bu dönemde uygulamay› önerdik ve olgular›m›z›n %34.4’ü bu yöntemi tercih etti. Do¤umdan hemen sonra uygulanan tubal sterilizasyon güvenli bir yöntemdir. Özellikle sezaryen öncesi çiftlerin bilgilendirilerek onay al›nmas› cerrahi sterilizasyon için f›rsat sa¤lar. Normal spontan do¤umdan sonra özellikle ilk 72 saat ya da ilk hafta içinde yap›lacak minilaparatomi de uygun bir seçenektir.12 Olgular›m›zdan, minilaparatomiyi tercih eden olmad›, ancak 24’ü (%4.2) operasyon öncesi onay vererek sezaryen s›ras›nda tüp ligasyonu yapt›rd›. Laktasyonel amenore metodu (LAM), tam emziren kad›nlar için geçerli, geçici bir yöntemdir; daha çok, kal›c› metoda geçifl zamanlanmas›na yard›mc› olabilir.5. Emzirme, bebe¤in en iyi flekilde beslenmesini sa¤lad›¤› gibi, hem anneye hem de bebe¤e yararl›d›r. Emzirme ile korunabilme tamamen hastan›n LAM ölçütlerine uymas›na ba¤l›d›r; e¤itim düzeyi artt›kça bilgi ve uyum düzeyi de artmaktad›r.13 Yapt›¤›m›z baflka bir çal›flma, sa¤l›k personelinin bile LAM ölçütleri konusundaki bilgi düzeyinin çok düflük oldu¤unu gösterdi. Bilgi düzeyi, kontrol grubu olan hasta refakatç›lar›nda daha da düflüktü.14 Bu konuda bir e¤itim aç›¤›n›n oldu¤u gerçe¤i göz ard› edilmemelidir. Do¤um öncesi AP dan›flmanl›¤›n›n yarar› tart›flmal›d›r: ‹skoçya, Çin ve Güney Afrika’da eflzamanl› yürütülen 3 merkezli çal›flmada, do¤um öncesi AP dan›flmanl›¤› alan ve almayanlar kontraseptif kullan›m› aç›s›ndan karfl›laflt›r›lm›fl, 1. y›l›n sonunda istenmeyen gebelik oran› üzerine olumlu bir etkisinin olmad›¤› sonucuna var›lm›flt›r.15 Bu nedenle do¤um öncesi AP dan›flmanl›¤› almam›fl olsa da, do¤um sonras›nda, lohusalar›n %75.9’unun art›k çocuk istemedi¤i gerçe¤i göz önüne al›nmal›d›r. AÇSAP Genel Müdürlü¤ü’nün ‹stanbul’da yürüttü¤ü kalite araflt›rmalar›na göre, do¤um sonras› dan›flmanl›k oran› 1998’de %20.7 iken, 2000’de %49.3’e yükselmifl, ancak yöntem alanlar›n veya yöntem için randevu alanlar›n oran› %8.7’den %7.4’e düflmüfltür.16 Dan›flmanl›kta sa¤lanan ilerleme kontraseptif yöntem seçimine ne yaz›k ki istenen ölçüde etki etmemifl, etkili yöntem seçim oran› %10’un alt›nda kalm›flt›r. Di¤er bir dikkat çekici nokta da %30 olan sezaryen oran›m›zd›. Türkiye bütününde, 1998’de %26.1 olan sezaryen oran›, 2001’de % 30’a ç›km›flt›r.17 Bu oran Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün18 öngördü¤ü maksimum oran›n (%15) iki kat›d›r ve dünyan›n en yüksek sezaryen oran›na (Brezilya: %38.1) yaklaflm›flt›r.19 Kocaeli’nde yap›lan bir çal›flmada da bu oran %35.5’tir.20 Hastanemizin E¤itim Araflt›rma Hastanesi olmas› ve yo¤un bak›m imkanlar› nedeniyle daha çok riskli gebelerin sevkedilmesi ile aç›klanabilecek sezaryen oran›m›z, yine de, Türkiye’de bu pahal› ve invazif do¤um yönteminin tercih edildi¤ini göstermektedir. Kaynaklar 1.. T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Ana Çocuk Sa¤l›¤› ve Aile Planlamas› Genel Müdürlü¤ü. Ana Sa¤l›¤› ve Aile Planlamas› El Kitab›. 6. bask›. Ankara, 1995.. 2.. Türkiye Nüfus ve Sa¤l›k Araflt›rmas› 1998, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü. Ankara, Macro Int Inc. 1999.. 3.. Sa¤l›k Bakanl›¤› AÇSAP Genel Müdürlü¤ü, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü. Demographic and Health Surveys, Türkiye Nüfus ve Sa¤l›k Araflt›rmas› 1993. Ankara, Macro Int Inc. 1994.. 4.. T.C. Hükümeti-Unicef ‹flbirli¤i Program›. Türkiye’de Anne ve Çocuklar›n Durum Analizi.Unicef. Ankara, Seri no: 2. 1991.. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 8 | Say› 4 | 2004 |. 155.

(4) 5.. Kennedy KI. Post-partum contraception. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1996; 10(1): 25-41.. 6.. Hatcher RA, Trussel J, Stewart F ve ark. Contraceptive Technology. 16. bask›. New York, Irvington Pub Inc, 1994; 433-52.. 7.. Dahlman T, Hellgren M, Blomback M. Changes in blood coagulation and fibrinolysis in normal puerperium. Gynecol Obstet Inves 1985; 20: 37-44.. 8.. World Health Organization. Effects of hormonal contraceptives on breast milk composition and infant growth. WHO Task Force on Oral Contraceptives, Special Programme of Research. Development and Studies Research Training in Human Reproduction. Studies in Family Planning 1988; 19(6): 361-9.. 9.. 13. Vural B, Vural F, Erk E, Karabacak O. Laktasyonel amenore ve kontrasepsiyon. 1. Ulusal Aile Planlamas› Kongresi 1999. Kongre kitapç›¤›, Ankara, 1999; 31. 14. Gönenç I, Vural EZT, Aka N, Köse G. Do¤um sonras› kontrasepsiyon seçiminde laktasyonun yeri ve sa¤l›k e¤itiminin etkileri. II. Uluslararas›, III. Ulusal Üreme Sa¤l›¤› ve Aile Planlamas› Kongresi 2004. Kongre kitapç›¤›. Ankara, 2004; 237. 15. Smith KB, Van der Spuy ZM, Cheng L, Elton R, Glasier AF. Is postpartum contraceptive advise given antenatally of value? Contraception 2002; 65: 237-43. 16. T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› AÇSAP Genel Müdürlü¤ü. ‹stanbul Aile Planlamas› Kalite Araflt›rmalar› 1998-2000 Karfl›laflt›rmal› Raporu. Ankara, 2001.. WHO. Improving Access to Quality Care in Family Planning: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Geneva, WHO, 1996.. 17. Koç I. Increased cesarean section rates in Turkey. Eur J Contraception and Rep Healt Care 2003; 8: 1-10.. 10. Population Information Program Center for Communication Programs. IUD’s: an update. Population Reports 1995; Series B (6): 14-5.. 18. World Health Organization. Appropricate technology for birth. Lancet 1985; 74: 436-7.. 11. Sa¤l›k Bakanl›¤› AÇSAP Genel Müdürlü¤ü, ‹nsan Kayna¤›n› Gelifltirme Vakf›. Aile Planlamas› Klinik Uygulama El Kitab›. ‹stanbul, Nobel T›p Kitaplar›, 1995.. 19. Dölen I, Gökçü M. Sezaryen ve Etik. Kad›n Do¤um Dergisi 2002; 1(2): 86-9.. 12. Chi IC, Thapa S. Postpartum tubal sterilisation: an international perspective on some programmatic Issues. J Biosoc Sci 1993; 25: 51-61.. 20. Çorakç› A, Yücesoy G, Özeren S, Yücesoy I, Vural B, Karabacak O. Günümüzde do¤um yöntemi ve yükselen sezaryen oran›. Zeynep Kamil T›p Bülteni 1998; 30(1-2): 63-6.. Gelifl tarihi: 14.07.2004 Kabul tarihi: 27.10.2004 ‹letiflim adresi: Dr. Zeynep Tuzcular Vural Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Aile Planlamas› Ünitesi Üsküdar-‹STANBUL Tel: (0216) 345 46 80 / 1711 GSM: (0532) 364 47 66. 156. | Tuzcular Vural EZ ve ark. | Do¤um Sonras› Aile Planlamas› Dan›flmanl›¤› ve Sonuçlar›.

(5)