Herediter Bas

(1)

Herediter Bas›nca Duyarl› Nöropati:

Dört Ailenin Klinik ve Elektrofizyolojik Özellikleri*

Hereditary Neuropathy with Liability to Pressure Palsy:

The Clinical and Electrophysiological Features of Four Families**

ÖZET

Herediter bas›nca duyarl› nöropati (HBDN) minör bir travma veya bas› sonras› ortaya ç›kan akut, a¤r›s›z ve tekrarlay›c› mononöropati ataklar› ile karakterize otozomal dominant (bask›n) geçiflli ailevi bir hastal›kt›r. HBDN tan›s› ayr›nt›l› incelemenin yap›lmad›¤› durumlarda kolayl›kla atlanabilmekte ve bu yüzden hastalar gereksiz medikal ve cerrahi giriflimlere maruz kalabilmektedir. Biz anamnez, nöro- lojik muayene ve elektrofizyolojik bulgular›n tan›daki önemini vurgulamak amac›yla HBDN tan›l› dört hastam›z ve yak›nlar›n›n özellik- lerini literatür eflli¤inde tart›flt›k. Yedi olguda genetik inceleme yap›ld› ve tümünde HBDN delesyonu gösterildi.

Anahtar Kelimeler: Nöropati, herediter, bas›nca duyarl›l›k, elektrofizyoloji.

ABSTRACT

Hereditary Neuropathy with Liability to Pressure Palsy: The Clinical and Electrophysiological Features of Four Families

Ayﬂe Oytun Bayrak¹, Esra Battalo¤lu², Handan Akar³, ‹brahim Bar›ﬂ², Musa Kaz›m Onar¹

1Department of Neurology, Faculty of Medicine, University of Ondokuz Mayıs, Samsun, Turkey

2Department of Molecular Biology and Genetics, University of Bogazici, Istanbul, Turkey

3Clinic of Neurology, Samsun Mehmet Aydin Training and Research Hospital, Samsun, Turkey

Hereditary neuropathy with liability to pressure palsy (HNPP) is an autosomal dominant disorder characterized by acute, painless and recurrent mononeuropathies that are secondary to minor trauma or compression. Diagnosis is often overlooked when detailed exa- minations are not performed. We discuss the features of our four HNPP patients and their close relatives in order to emphasize the importance of clinical and electrophysiological findings in the diagnosis of HNPP. Four patients and three members of the family un- derwent genetic testing and HBDN deletion was shown in all.

Key Words: Neuropathy, hereditary, liability to pressure palsies, electrophysiology.

Ayﬂe Oytun Bayrak¹, Esra Battalo¤lu², Handan Akar³, ‹brahim Bar›ﬂ², Musa Kaz›m Onar¹

1Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye

2Boğaziçi Üniversitesi Moleküler Biyoloji ve Genetik Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye

3Samsun Mehmet Aydın Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Samsun, Türkiye

Turk Norol Derg 2010;16:193-198

* Bu olgu sunumu 25. Ulusal Klinik Nörofizyoloji EEG-EMG Kongresinde sözlü bildiri olarak sunulmuştur.

** This case report was presented at 25^thNational Clinical Neurophysiology EEG-EMG Congress as an oral presentation.

(2)

G‹R‹ﬁ

Herediter bas›nca duyarl› nöropati (HBDN) akut, a¤r›- s›z ve minör travma sonras› tuzak bölgelerde ortaya ç›kan tekrarlay›c› mononöropati ataklar› ile karakterize otozomal dominant geçiflli ailevi bir hastal›kt›r. Elektrofizyolojik bulgular› semptomatik ve asemptomatik baz› sinirlerde distal yavafllama ve bilinen tuzak bölgelerde fokal iletim yavafllamalar› ile karakterize sensörimotor demiyelinizan bir polinöropati ile uyumludur (1). Olgular›n %84’ünde 17p12 lokusunda periferik miyelin protein (PMP22) geni- nin lokalize oldu¤u bölgede 1.4 Mb uzunlu¤unda deles- yon saptan›rken baz› olgularda ise bu gende nokta mutas- yonu oldu¤u gösterilmifltir (2-4). Sinir biyopsisinde miyelin k›l›fta fliflme ve katlanmalar sonucu oluflan tomaküla ad›

verilen de¤iﬂiklikler gözlenir (5). HBDN tan›s›, bilinen aile öyküsünün olmad›¤› ve ayr›nt›l› incelemenin yap›lmad›¤›

durumlarda kolayl›kla atlanabilmekte ve bu yüzden hastalar gereksiz medikal ve cerrahi giriﬂimlere maruz kalabilmektedir. Bu çal›ﬂmada, anamnez, nörolojik muayene ve elektrofizyolojik bulgular›n tan›daki önemini vurgulamak amac›yla HBDN tan›l› hastalar›m›z ve aile yak›nlar›n›n özel- likleri de¤erlendirildi.

HASTALAR ve YÖNTEM

2007-2010 y›llar› aras›nda Ondokuz May›s Üniversitesi Nöroloji Poliklini¤ine baﬂvuran, incelemeler sonucu HBDN düﬂünülen ve tan›lar› genetik olarak desteklenen farkl› ai- lelerden dört hasta ve bu hastalar›n HBDN tan›s› koydu¤u- muz aile yak›nlar› retrospektif olarak de¤erlendirildi.

Elektrofizyolojik incelemeler Neuropack-8 EMG cihaz›

(Nihon Kohden, Tokyo, Japan) ile yap›ld›. Deri ›s›s›n›n 31- 32°C aras›nda olmas› sa¤land›. Sinir iletimlerinde iki yanl›

median, ulnar, peroneal ve posteriortibial motor iletimler ile F yan›tlar› de¤erlendirildi. Duyusal sinir aksiyon potansiyelleri (DSAP) antidromik olarak elde edildi ve iki yanl› median, ulnar, peroneal süperfisiyal ve sural sinirler de¤erlendirildi. Sinir iletim testi sonuçlar› laboratuvar normal de¤erleri referans al›narak yorumland›. ‹¤ne EMG’de üç ekstremitede distal ve proksimal kaslar de¤erlendirildi.

Genetik incelemelerde kromozom 17p12-12 lokusun- daki k›sa bitiﬂik tekrar dizi analizinde dört bölge (AC005703 (4A), AC0013248 (9A), AC0013248 (9B) ve D17S2220) incelendi (6,7).

BULGULAR

Toplam sekiz olguda (dört hasta ve birer aile yak›n›n- da) anamnez, nörolojik muayene ve elektrofizyolojik incelemeler sonucu HBDN düﬂünüldü. Hastalar›n demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de, sinir iletim testlerinde- ki bulgular Tablo 2’de özetlenmektedir. Yedi olguda genetik inceleme yap›ld› ve tümünde HBDN delesyonu gös- terildi. Hastalardan birinin aile yak›n›na genetik inceleme

yap›lamad›. Tablo 1. Hastalar›n demografik ve klinik özellikleri YaflCinsiyetBaflvuru semptomuBaflvuru öncesi semptomlarMotorDuyuTendon refleksleriHasta Sa¤ düflük ayakÜstte azalm›fl,Ellerde uyuflmaBilateral ulnar,E13Bilateral parmak ,2 addüksiyon, abdüksiyonu 3/5, peroneal hipoestezialtta kay›p sa¤ ayak DF, eversiyonu 0/5 43ESa¤ düflük ayakEllerde uyuflmaSa¤ ayak DF,Sa¤ peronealSa¤ biseps,2 patella azalm›fleversiyonu 3/5 hipoestezi 26ESol elde güçsüzlük(-)Sol el parmakSol ulnar veSol üst ekstremite,3 bilateral Aflil refleksiadduksiyon, çorap tarz› abdüksiyonu 4/5hipoesteziazalm›fl Ayaklarda güçsüzlük,Bilateral AflilBilateral peronealSa¤ ayak DF,4Bilateral düflük ayakE85 ellerde uyuflmaeversiyonu 2/5,hipoestezirefleksi kay›p sol ayak DF, eversiyonu 3/5 E: Erkek, DF: Dorsifleksiyon.

(3)

Tablo 2. Hastalar›m›z›n sinir iletim testlerinin bulgular›*

‹ncelenen sinir Normal Hasta 1 Hasta 2 Hasta 3 Hasta 4

(Sa¤)

Median DSAP TL (ms) ≤ 3.5 YY 4.1 YY YY

Amplütüd (μV) ≥ 20 YY 34 YY YY

‹leti h›z› (m/s) ≥ 50 YY 34 YY YY

Ulnar DSAP TL (ms) ≤ 3.1 YY 3.4 3.7 YY

Amplütüd (μV) ≥ 17 YY 16 5 YY

‹leti h›z› (m/s) ≥ 50 YY 35 32 YY

(Sol)

Median DSAP TL (ms) ≤ 3.5 YY 5.2 YY YY

Ulnar DSAP TL (ms) ≤ 3.1 YY 3.6 YY YY

(Sa¤)

Median BKAP DML (ms) ≤ 4.4 5.4 4.8 7.8 6.4

Amplütüd (mV) B/D ≥ 8 12/12 12/12 11/11 9/7

‹leti h›z› (m/s) ≥ 49 48 51 48 35

Ulnar BKAP TL (ms) ≤ 3.3 3.7 3.9 4.8 3.4

Amplütüd (mV) B/DA/DÜ ≥ 10 11/3/2 8/8/7 15/15/15 15/12/11

‹leti h›z› (m/s) DS/P ≥ 49 52/27 57/45 66/42 55/24

(Sol)

Median BKAP DML (ms) ≤ 4.4 4.5 5.2 9.1

Amplütüd (mV) B/D ≥ 8 6/6 11/9 7/7

‹leti h›z› (m/s) ≥ 49 50 49 45

Ulnar BKAP DML (ms) ≤ 3.3 3.9 3.6 5.2

Amplütüd (mV) B/DA/DÜ ≥ 10 10/10/2 11/10/10 13/13/7

‹leti h›z› (m/s) DS/P ≥ 49 51/14 54/43 54/19

(Sa¤)

Peroneal BKAP DML (ms) ≤ 6.5 8.7 8.0 10.5 YY

Amplütüd (mV) B/FB/PO ≥ 4 7/4/3 0.2/0.2/0.15 3/3/3 YY

‹leti h›z› (m/s) DS/P ≥ 44 34/16 37/16 36/40 YY

Tibial BKAP DML (ms) ≤ 5.8 5.9 4.3 5.5 6.6

Amplütüd (mV) B/PO ≥ 8 15/15 9/5 12/10 3/1

‹leti h›z› (m/s) DS/P ≥ 41 37 35 37 38

(Sol)

Peroneal BKAP DML (ms) ≤ 6.5 11.8 7.1 10.2 YY

Amplütüd (mV) B/FB/PO ≥ 4 3/1/1 1.4/0.6/0.2 4/4/4 YY

‹leti h›z› (m/s) DS/P ≥ 44 46/11 36/42 37/39 YY

Tibial BKAP DML (ms) ≤ 5.8 6.4 4.8 5.2 6.4

Amplütüd (mV) B/PO ≥ 8 17/15 12/9 12/10 2/1

‹leti h›z› (m/s) ≥ 41 33 38 44 36

(Sa¤)

Sural DSAP TL (ms) ≤ 4.4 YY 4.8 4.0 4.5

Amplütüd (μV) ≥ 6 YY 4 12 8

‹leti h›z› (m/s) ≥ 40 YY 31 40 31

(Sol)

Sural DSAP TL (ms) ≤ 4.4 YY YY 3.9 5.2

Amplütüd (μV) ≥ 6 YY YY 10 4

‹leti h›z› (m/s) ≥ 40 YY YY 41 27

(4)

Olgu 1

Yirmi üç yafl›nda erkek hasta sa¤ aya¤›nda güçsüzlük flikayeti ile baflvurdu. Yaklafl›k bir hafta önce arkadafl›n›n ev tafl›mas›na yard›m etme esnas›nda uzun süre merdiven inip ç›kmak zorunda kalm›fl ve ertesi gün sa¤ aya¤›nda güçsüzlük ve uyuflma fark etmiflti. Beraberinde a¤r›s› olmam›flt›. Öz geçmiflinde bilgisayar bafl›nda uzun süre kal- d›¤›nda ellerde uyuflma olup düzelme öyküsü mevcuttu.

Soy geçmiﬂinde özellik tariflemiyordu. Nörolojik muayenesinde iki yanl› parmak addüksiyon ve abdüksiyonu 3/5, sa¤ ayak dorsifleksiyon ve eversiyonu 0/5 kas gücünde idi.

‹ki yanl› ulnar ve peroneal sinir innervasyon alanlar›nda hipoestezi mevcuttu. Derin tendon refleksleri üst ekstremitelerde azalm›ﬂ bulunurken alt ekstremitelerde kay›pt›.

Elektrofizyolojik incelemede hem semptomatik hem de asemptomatik baz› sinirlerde motor iletimlerde ileti h›zla- r›nda yavafllamayla beraber distal motor latanslarda uzama ve bas› bölgelerinde fokal iletim yavafllamalar› ve/veya parsiyel ileti blo¤u görüldü. Duyusal sinir aksiyon potansiyelleri ya elde edilemedi ya da latansta hafif uzama, ileti h›z›nda azalma ve amplütüdde düflme görüldü. F yan›tlar›

ya elde edilemedi ya da minimum latanslar› uzam›ﬂ ve/veya persistanslar› azalm›ﬂ bulundu. ‹¤ne EMG’de sa¤ peroneal sinir innervasyonlu kaslarda akut ve kronik denervasyon bulgular› ile üst ekstremite distal kaslarda kronik denervasyon bulgular› görüldü.

Klinik ve elektrofizyolojik bulgular bize HBDN’yi düflün- dürdü. Aile öyküsünü tekrar ›srarla sorgulad›¤›m›zda hastam›z›n 46 yafl›ndaki babas›nda 10 yafllar›ndayken sol elde düflük el geliflip kendili¤inden düzeldi¤ini ve 20 yafl›nda as- kerde iken sa¤ aya¤›nda düflük ayak geliflip yine kendili-

¤inden düzeldi¤ini ö¤rendik. Nörolojik muayenede derin tendon refleksleri üst ekstremitelerde azalm›ﬂ bulunurken alt ekstremitelerde kay›pt›. Elektrofizyolojik incelemede de hastam›zla benzer bulgular elde edildi. Hem hastam›z hem de babas›nda kromozom 17p12’de HBDN delesyonu gösterildi. Üç ay sonraki kontrolde sa¤ aya¤›ndaki güçsüz- lü¤ün 4/5 kas gücüne kadar düzeldi¤i görüldü.

Olgu 2

K›rk üç yafl›nda erkek hasta bir hafta önce dizinin üs- tünde uzun süre oturmas›n› takiben sa¤ aya¤›nda güçsüz- lük geliflmesi üzerine d›fl merkezde hastaneye baflvurmufl ileri tetkik için fakültemize yönlendirilmiflti. A¤r› tan›mlam›- yordu. Sabahlar› uyan›nca ellerinde uyuflma olup sonra- dan düzelme d›fl›nda daha öncesine ait flikayeti yoktu. On iki yafl›ndaki o¤lunda da iki kez sa¤ aya¤›nda güçsüzlük olup düzelme öyküsü mevcuttu. O¤luna daha önce poli- nöropati denilerek steroid tedavisi verilmifl ve daha sonra flikayetleri geçince tedaviye devam edilmemiflti. Nörolojik muayenesinde sa¤ ayak dorsifleksiyon ve eversiyonu 3/5 kas gücünde idi. Sa¤ peroneal sinir innervasyon alan›nda hipoestezi mevcuttu. Derin tendon reflekslerinden sa¤ biseps ve patella refleksi azalm›fl, di¤erleri normaldi. Elektro- fizyolojik incelemede hem semptomatik hem de asemptomatik baz› sinirlerde motor iletimlerde ileti h›zlar›nda yavafllamayla beraber distal motor latanslarda uzama ve iki yanl› peroneal sinirde ileti h›z›nda yavafllama ve ileti blo¤u görüldü. Duyusal sinir aksiyon potansiyelleri ya elde edilemedi ya da latansta hafif uzama, ileti h›z›nda azalma ve amplütüdde düflme görüldü. F yan›tlar› ya elde edilemedi ya da minimum latanslar› uzam›fl ve/veya persistanslar›

azalm›ﬂ bulundu. ‹¤ne EMG’de iki yanl› peroneal sinir innervasyonlu kaslarda kronik denervasyon bulgular› mevcuttu. Hastam›z›n o¤lunda nörolojik muayenesinde alt ekstremitelerde derin tendon refleksleri azalm›ﬂ bulundu, di¤er muayene bulgular› normaldi. Elektrofizyolojik incelemede de hemen hemen hastam›zla benzer bulgular elde edildi. Hem hastam›z hem de babas›nda genetik analiz ile HBDN delesyonu gösterildi. Hastam›z›n kontrollerde güç- süzlü¤ünde tam düzelme gözlemlendi.

Olgu 3

Yirmi alt› yafl›nda garsonluk yapan erkek hasta bir ifl gününün akflam› sol elde güçsüzlük ve hissizlik geliflmesi ve bir ay geçmesine ra¤men tamamen düzelmemesi üze- rine poliklini¤imize baflvurmufltu. A¤r› tan›mlam›yordu. Öz Tablo 2. Hastalar›m›z›n sinir iletim testlerinin bulgular› (devam›)

‹ncelenen sinir Normal Hasta 1 Hasta 2 Hasta 3 Hasta 4

(Sa¤)

Peroneal DSAP TL (ms) ≤ 4.4 YY YY YY YY

Amplütüd (μV) ≥ 6 YY YY YY YY

‹leti h›z› (m/s) ≥ 40 YY YY YY YY

(Sol)

Peroneal DSAP TL (ms) ≤ 4.4 YY YY YY YY

Amplütüd (μV) ≥ 6 YY YY YY YY

‹leti h›z› (m/s) ≥ 40 YY YY YY YY

* Patolojik de¤erler koyu yaz›lm›ﬂt›r.

BKAP: Bileﬂik kas aksiyon potansiyeli, DSAP: Duyusal sinir aksiyon potansiyeli, TL: Tepe latans, B: Bilek, D: Dirsek, DA: Dirsek alt›, DÜ: Dirsek üstü, DS:

Distal, P: Proksimal, PO: Poplitea, FB: Fibula baﬂ›, YY: Yan›t yok.

(5)

geçmifl ve soy geçmiflinde özellik yoktu. Nörolojik muayenesinde sol el parmak addüksiyon ve abdüksiyonu 4/5 kas gücündeydi. ‹ki yanl› aflil ve sol üst ekstremitede derin tendon refleksleri azalm›fl bulundu. Duyu muayenesinde sol ulnar sinir innervasyon alanlar›nda hipoestezi ve ayr›ca ço- rap tarz› hipoestezi mevcuttu. Elektrofizyolojik incelemede hem semptomatik hem de asemptomatik baz› sinirlerde motor iletimlerde ileti h›zlar›nda yavafllamayla beraber distal motor latanslarda uzama ve sol ulnar sinirde dirsek-dirsek üstü segmentte iletim yavafllamas› ve parsiyel ileti blo-

¤u görüldü. F yan›tlar› ya elde edilemedi ya da minimum latanslar› uzam›ﬂ ve/veya persistanslar› azalm›ﬂ bulundu.

K›rk sekiz yaﬂ›ndaki babas›n›n hiç semptomu olmam›ﬂ olmas› ve nörolojik muayenesi normal olmas›na ra¤men elektrofizyolojik incelemede hemen hemen hastam›zla benzer bulgular elde edildi. Hem hastam›z hem de baba- s›nda HBDN delesyonu gösterildi. Hastam›z›n takibinde ikinci ayda kas gücü tamamen düzeldi.

Olgu 4

Elli sekiz yaﬂ›nda fayans ustas› erkek hasta her iki aya-

¤›nda güçsüzlük flikayeti ile baflvurdu. ‹lk olarak iki y›l ön- ce sa¤ ayakta güçsüzlük olup k›smen düzelmiflti. Yine sol ayakta birkaç kez güçsüzlük olup düzelme ve ara ara ellerde uyuflma olup düzelme tarifliyordu. D›fl merkezde karpal tünel sendromu ve lomber diskopati tan›s› alm›fl, çekilen lomber görüntülemede L2-3 posterosantral disk protrüzyonu saptanm›fl ve muayene bulgular›n› aç›kla- mad›¤› düflünülerek fakültemize yönlendirilmiflti. Nörolo- jik muayenesinde sa¤ ayak dorsifleksiyon ve eversiyonu 2/5, sol ayak dorsifleksiyon ve eversiyonu 3/5 kas gücün- de idi. ‹ki yanl› peroneal sinir innervasyon alan›nda hipoestezi mevcuttu. Derin tendon reflekslerinden iki yanl›

aflil refleksi al›namad›. Elektrofizyolojik incelemede hem semptomatik hem de asemptomatik baz› sinirlerde motor iletimlerde ileti h›zlar›nda yavafllamayla beraber distal motor latanslarda uzama ve sa¤ ulnar sinirde dirsek-dirsek üst segmentte iletim yavafllamas› ve parsiyel ileti blo-

¤u görüldü. F yan›tlar› üst ve alt ekstremitelerde elde edilemedi. Genetik incelemede HBDN delesyonu gösterildi.

Hastan›n annesinde de ara ara ellerde uyuflma oldu¤u ve birkaç kez düflük ayak geliflti¤i ö¤renildi. Annesine genetik inceleme yap›lamad›. Kontrollerde hastam›z›n güçsüz- lü¤ünde belirgin düzelme olmad›.

TARTIﬁMA

Klinik ve elektrofizyolojik özellikleri ile HBDN düﬂündü-

¤ümüz ve tan›lar›n› genetik olarak destekledi¤imiz dört olgu sunduk. Olgular›m›z ve aile yak›nlar›n› birlikte de¤erlendirdi¤imizde literatür ile benzer olarak, dördüncü olgu- muz d›fl›nda, en s›k beklenen babadan o¤ula geçifl görül- mektedir (8). HBDN’de akut felç ataklar› s›kl›kla yaflam›n ikinci ve üçüncü dekadlar›nda görülmekle beraber daha nadiren ilk ata¤›n görülme yafl›n›n do¤umdan itibaren ye-

dinci dekada kadar da uzayabilece¤i bildirilmektedir (8,9).

Bizim olgular›m›zda da akut felcin ortaya ç›k›fl yafl› litera- türle benzer flekilde en s›k ikinci dekaddad›r.

Herediter bas›nca duyarl› nöropatinin tipik klinik özel- likleri minör bir travmay› takiben ortaya ç›kan akut, a¤r›s›z ve tekrarlay›c› mononöropati ataklar›d›r. Mouton ve arkadafllar› 17p12 kromozomunda PMP-22 gen delesyonunun gösterildi¤i 99 HBND olgusunu de¤erlendirmifller, nörolo- jik bulgular›n ortaya ç›k›fl› ve klinik özelliklerine göre semptomatik olmayan ve tipik olmayan klinik özelliklerin görül- dü¤ü farkl› tipte HBDN olgular› da tan›mlam›fllard›r. Tipik olmayan klinik özelliklerin görüldü¤ü grubu; tekrarlay›c› k›- sa süreli duyusal semptomlar, ilerleyici mononöropati, Charcot-Marie-Tooth benzeri polinöropati, kronik duyusal polinöropati, kronik inflamatuvar demiyelinizan polinöro- pati benzeri tablolar ve tekrarlay›c› subakut polinöropati olarak s›n›fland›rm›fllard›r. Ayn› aile içinde farkl› klinik tip- lerin görülmesini nadiren de olsa bildirmifllerdir (9). Bizim olgular›m›z HBDN’nin tipik klinik özelliklerini göstermek- teydi. Sadece üçüncü olgumuzun babas›n› öncelikli olarak semptomatik olmayan klinik tip olarak de¤erlendirdik. Yi- ne Mouton ve arkadafllar› özellikle tipik HBDN’de ayn› aile içinde semptomlar›n görülme yafl›n›n ve akut felç say›s›n›n çok de¤iflken olabilece¤ini de bildirmifllerdir (9).

HBDN’de en s›k etkilenen sinirler s›ras› ile peroneal, ulnar, brakiyal pleksus, median ve radial sinirdir (8,10). Bi- zim olgular›m›zda da literatürle benzer flekilde en s›k etkilenen sinirler peroneal ve ulnar sinirler idi. Birden fazla sinirin ayn› anda etkilenmesi bildirilmifl ise de bizim olgular›- m›z›n hiçbirinde bu durum görülmedi. Nörolojik muayene bulgular› de¤erlendirildi¤inde, HBDN’de s›kl›kla derin tendon reflekslerinin özellikle de aflil refleksinin al›namad›¤›

veya azald›¤› bildirilmektedir. Arefleksi, pes kavus, skolyoz, kas güçsüzlü¤üne eﬂlik eden atrofi de farkl› klinik tip- ler ile birlikte nadiren bildirilmektedir (8-11). Nörolojik mu- ayenenin normal oldu¤u olgular da bulunmaktad›r (11).

Bizim olgular›m›z ve aile yak›nlar›n› de¤erlendirdi¤imizde derin tendon refleksleri ve literatürle benzer flekilde Aflil refleksinin azalmas› ve al›namamas› s›k görülen bir bulgu idi. Olgular›m›z›n hiçbirinde pes kavus, skolyoz, kas güç- süzlü¤üne efllik eden atrofi saptanmad›. Dördüncü olgumuzun hiç semptomu olmayan babas›n›n ise muayene bulgular› normaldi.

Klinik özellikler farkl›l›k gösterse de, HBDN’de elektrofizyolojik bulgular karakteristiktir. Elektrofizyolojik bulgular semptomlu ve semptomsuz baz› sinirlerde distal motor latanslarda uzama, normal veya yavafllam›fl ileti h›zla- r›, bilinen tuzak bölgelerde fokal iletim yavafllamalar›, duyusal sinir aksiyon potansiyel amplütüdlerinde düflme veya duyusal potansiyellerin elde edilemedi¤i sensörimotor demiyelinizan bir polinöropati ile uyumludur (1,8,9,12).

Bizim tüm olgular›m›zda da literatürle benzer ﬂekilde elektrofizyolojik özellikler bulunmaktayd›. Baz› araﬂt›r›c›lar

(6)

median sinirde motor ve duyusal iletilerde bilateral yavafllama ile birlikte peroneal sinirde en az bir anormal para- metrenin varl›¤›n› tan›sal anahtar kriter olarak bildirmek- tedir (9,10). Bizim olgular›m›z bu anahtar kriterleri de karfl›lamaktayd›. Beydoun ve arkadafllar› HBDN’li hastalarda semptomlu olan sinirin karfl› ekstremitede semptomsuz olan ayn› sinire yap›lacak elektrofizyolojik inceleme ile semptomsuz sinirde de s›kl›kla demiyelinizan bulgu yaka- lanabilece¤ini bildirmifllerdir (13). Bizim olgular›m›zda bu bulgu da gözlemlenmektedir.

Prognoz aç›s›ndan de¤erlendirildi¤inde s›kl›kla felç epi- zodlar›n›n aras›nda defisit beklenmemekle beraber bazen düzelme tam olmamaktad›r. Felcin düzelmesi de günler içinde olabilece¤i gibi alt› ay gibi uzun süreli de olabilmek- tedir (8,10,11). Bizim olgular›m›zda da benzer özellikler görüldü. Birinci ve dördüncü olgular›m›zda güçsüzlükte tam düzelme olmazken di¤erlerinde iki-üç ay içinde tam düzelme görüldü.

Sonuç olarak; daha önceden bilinen aile öyküsü olma- sa da tetikleyici bir aktivite sonras› geliﬂen akut, a¤r›s›z felçlerin varl›¤›nda HBDN akla gelmeli ve hem semptomlu hem de semptomsuz sinirleri içeren ayr›nt›l› bir elektrofizyolojik inceleme yap›lmal›d›r. HBDN’nin erken dönemde tan›nmas› ve hastalar›n e¤itimi ile, tekrarlay›c› travmalar- dan ve uzun süren bas›lardan korunmak gibi, sekonder aksonal harabiyet önlenebilir. Tan›n›n erken dönemde konmas› hastalar› gereksiz ve düzelmeyi olumsuz yönde etkileyebilecek cerrahi tedavilerden de koruyaca¤›ndan ay- r›ca önemlidir.

KAYNAKLAR

1. Li J, Krajewski K, Shy ME, Lewis RA. Hereditary neuropathy with ilability to pressure palsy: the electrophysiology fits the na- me. Neurology 2002;58:1769.

2. Nelis E, Van Broeckhoven C, De Jonghe P, Löfgren A, Vander- berghe A, Latour P, et al. Estimation of the mutation frequen- cies in Charcot-Marie-Tooth disease type 1 and hereditary ne- uropathy with liability to pressure palsies: a European collabo- rative study. Eur J Hum Genet 1996;4:25-33.

3. Chance PF, Alderson MK, Leppig KA, Lensch MW, Matsunami N, Smith B, et al. DNA deletion associated with hereditary ne- uropathy with liability to pressure palsies. Cell 1993;72:143-51.

4. Lupski JR, de Oca-Luna RM, Slaugenhaupt S, Pentao L, Guzzet- ta V, Trask BJ, et al. DNA duplication associated with Charcot- Marie-Tooth disease type 1A. Cell 1991;26:219-32.

5. Madrid R, Bradley WG. The pathology of neuropathies with fo- cal thickening of the myelin sheath (tomaculous neuropathy).

J Neurol Sci 1975;25:415-48.

6. Latour P, Boutrand L, Levy N, Bernard R, Boyer A, Claustrat F, et al. Polymorphic short tandem repeats for diagnosis of the Char- cot-Marie-Tooth 1A duplication. Clin Chem 2001;47:829-37.

7. Badano JL, Inoue K, Katsanis N, Lupski JR. New polymorphic short tandem repeats for PCR-based Charcot-Marie-Tooth dise- ase type 1A duplication diagnosis. Clin Chem 2001;47:838-43.

8. Dubourg O, Mouton P, Brice A, LeGuern E, Bouche P. Guideli- nes for diagnosis of hereditary neuropathy with liability to pres- sure palsies. Neuromuscul Disord 2000;10:206-8.

9. Mouton P, Tardieu S, Gouider R, Birouk N, Maisonobe T, Dubo- urg O, et al. Spectrum of clinical and electrophysiologic featu- res in HNPP patients with the 17p12 deletion. Neurology 1999;22:1440-6.

10. Gouider R, LeGuern E, Gugenheim M, Tardieu S, Maisonobe T, Léger JM, et al. Clinical, electrophysiologic, and molecular cor- relations in 13 families with hereditary neuropathy with liability to pressure palsies and a chromosome 17p12 deletion. Neuro- logy 1995;45:2018-23.

11. Infante J, García A, Combarros O, Mateo JI, Berciano J, Seda- no MJ, et al. Diagnostic strategy for familial and sporadic cases of neuropathy associated with 17p12 deletion. Muscle Nerve 2001;24:1149-55.

12. Uncini A, Di Guglielmo G, Di Muzio A, Gambi D, Sabatelli M, Mignogna T, et al. Differential electrophysiological features of neuropathies associated with 17p12 deletion and duplication.

Muscle Nerve 1995;18:628-35.

13. Beydoun SR, Sykes SN, Ganguly G, Lee TS. Hereditary neuro- pathy with liability to pressure palsies: description of seven pa- tients without known family history. Acta Neurol Scand 2008;117:266-72.

Yaz›ﬂma Adresi/Address for Correspondence Yrd. Doç. Dr. Ayﬂe Oytun Bayrak

Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal› 55139

Samsun/Türkiye

E-posta: oytun.bayrak@gmail.com

geliﬂ tarihi/received 12/03/2010 kabul ediliﬂ tarihi/accepted for publication 28/06/2010