Toraks Travması

(1)

Toraks Travması

Öğr. Gör. Nurhan BİNGÖL

(2)

GÖĞÜS TRAVMALARINDAN ETKİLENEN YAPILARIN ORGANLARIN ANATOMİ VE İŞLEVLERİ

Göğüs travmalarında ilk

olarak etkilenen ve koruma görevi yapan:

1. Kemik Yapılar : Göğüs Kafesi : Sternum 12 çift

kaburga ve eşlik eden kartilajları, 12 vertebra ve intervertebral

disklerden oluşur.

(3)

2.Organlar :

Farenks, Larenks, Trakea, Bronşlar , Akciğerler, Plevra, Diyafragma, Kalp, Damar Yapılar, Özafagus.

(4)

Toraks Travmasının Genel Özellikleri

• Travma ölümlerinin %25 nedeni toraks travmalarıdır

• %85’ i basit prosedürlerle tedavi edilebilir

• Yaralanma mekanizmaları:

– Penetre – Künt

– Patlama

– İnhalasyon (Duman, buhar, su..v.s.)

(5)

Toraks Travmasının Potansiyel Fizyolojik Sonuçları

• Hipoksi

• Hiperkarbi

• Hipovolemik şok

• “Obstrüktif ’’ şok

• Asidoz

(6)

Toraks Travması

• Göğüs yaralanmalarının hızlı öldüren 6 tipi (Bunlar ilk bakıda tesbit edilmelidir):

– Hava yolu obstrüksiyonu – Tansiyon pnömotoraks – Açık pnömotoraks

– Massif hemotoraks

– Flail chest (yelken göğüs) – Kardiyak tamponad

(7)

Toraks Travması

• Göğüs yaralanmalarının potansiyel ölümcül 6 tipi (Bunlar ikinci bakıda tesbit edilmelidir):

– Aort diseksiyonu

– Miyokard kontüzyonu – Trakeobronşial yırtılma

– Özefagusda perforasyon/yırtılma – Akciğer kontüzyonu

– Diyafragmatik yırtılma (herni)

(8)

Toraks Yaralanmalarının (Genellikle) Ölümcül Olmayan 8 tipi

• Bunlar ikincil bakıda tesbit edilmelidir

– Basit pnömothoraks veya küçük hemotoraks – Sternoclavicular dislokasyon

– Sternum fraktürü – Klavikula fraktürü – Skapula fraktürü – Travmatik asfiksi – Basit kot fraktürü

– Göğüs duvarı kontüzyonu

(9)

Ani Ölümcül Toraks Travması Hava Yolu Obstrüksiyonu

• Gözlemle ilk bakışta tesbit edilmelidir:

– Azalmış solunum eforu veya hızı <12/dk – Siyanoz

– İnterkostal/sternal/subkostal retraksiyonlar – Hırlama/ses kısıklığı/seste kabalaşma/ stridor – Ajitasyon veya uyku hali

(10)

Hızlı Ölümcül Toraks Travması: Hava Yolu Obstrüksiyonu

– Oksijen (yüksek akımlı)

– Hava yolu açma manevraları – Aspirasyon

– Orofarengeal veya nazofarengeal airway – İnvaziv hava yolu yönetimi

• Endotrakeal entübasyon

• İğne veya cerrahi krikotiroidotomi

• Bunlar birincil bakının parçası olarak yapılmalıdır

(11)

Hızlı Ölümcül Toraks Travması: Tansiyon Pnömotoraks

• Bulgular:

– Solunum sıkıntısı

– Trakeanın karşı tarafa deviasyonu

– Yaralanma bölgesinde solunum seslerinin azalması veya yokluğu

– Yaralanma bölgesinin genişlemesi veya fazla havalanması – Yaralanma bölgesinde perküsyonla timpanik ses alınması – Sıklıkla boyun venlerinde genişleme

(12)

Hızlı Ölümcül Toraks Travması: Tansiyon Pnömotoraks

• Tedavi:

– Akciğer grafisiyle doğrulama beklenmemelidir

– Derhal 2. İKA midklavikular hattan kosta üzerinden 14 -18 no’lu branülle acil dekompresyon uygulanır ve

basınç altındaki havanın çıkışı sağlanarak basınç azaltılır – Acilde tüp torakostomi ile sualtı drenajı uygulanmalıdır

• Bunlar ilk bakının parçası olarak yapılmalıdır

(13)

Hızlı Ölümcül Toraks Travması: Açık Pnömotoraks

• Toraks duvarındaki açıklık trakea çapının 2/3’ünden büyük ise oluşur (trakeadan hava akımı azalır)

• Vazelinli gazlı bezi deriye 3 tarafından bantlayarak

ventile edilen havanın dışarı çıkması sağlanır (4 tarafı bantlanırsa tansiyon pnömotoraksa yol açabilir)

• Kesin tedavi cerrahi ve toraks duvarındaki defektin kapatılarak tüp torakostomi uygulanmasıdır

(14)

Hızlı Ölümcül Toraks Travması: Massif Hemotoraks

• Plevral boşlukta 1500 cc’den fazla kan olduğunu gösterir

• Bulgular:

– Şok

– Boyun venlerinin düzleşmesi

– Yaralanma bölgesinde azalmış solunum sesleri – Yaralanma bölgesi perküsyonunda matite

(15)

Hızlı Ölümcül Toraks Travması: Massif Hemotoraks

• Tedavi:

– ABCDE

– Toraks tüpü takma zamanlaması zor bir karardır. Eğer erken takılırsa kanayan yere bası ortadan kalkabilir ve hasta daha fazla kanayıp ölebilir

– Geniş çaplı damar yolu

– Genellikle toraks tüpü takmadan önce intravasküler volüm kaybını yerine koymak en iyisidir

(16)

Hızlı Ölümcül Toraks Travması: Flail Chest (Yelken Göğüs)

• Eğer 3 komşu kosta 2 veya daha fazla yerinden kırılırsa oluşur

• Toraks duvarında bir bölümün serbest

hareketi paradoksal solunuma(Göğsün bir tarafı yükselirken diğer tarafı

yükselmiyorsa) sebep olur, solunum yetmezliği yaratır

• Sıklıkla altında pulmoner kontüzyon olur

• Cerrahi tedavi çok nadiren gerekir

(17)

Hızlı Ölümcül Toraks Travması Flail Chest (Yelken Göğüs)

• Sıklıkla hareketli segmentin genişçe bantlanması, oksijen, sıvı kısıtlaması, aspirasyon, interkostal blok ile konservatif olarak tedavi edilebilir

• Aşağıdakiler varsa entübasyon, mekanik ventilasyon

– 65 yaş üzeri

– Başka major yaralanma varlığı – PCO2 yükselmesi (>44mmHg)

– PO2 azalması (<60mmHg %40 O2’le - yüz maskesi ile) – Belirgin solunum sıkıntısı veya solunum hızının artması – Daha önce KOAH varlığı

(18)

Hızlı Ölümcül Toraks Travması: Kardiak Tamponad

• Beck triadı ile tanınır

– Hipotansiyon

– Boyun venleri distansiyonu (JVD ) – Kalp seslerinin derinden gelmesi – Pulsus Paradoksus

– Baş, boyun ve üst ekst. Siyanoz – Taşikardi, solunum sıkıntısı

Not: Yalnızca tansiyon pnömotoraks ve kardiyak tamponad şokla birlikte JVD’nin görüldüğü akut travmatik sebeplerdir

(19)

Hılzı Ölümcül Toraks Travması: Kardiak Tamponad

• Tedavi :

• ABCDE

• Oksijen yoğun maske ile

– IV sıvı ile - CVP 18 - 20 cm H2O olana kadar yüklenir

– Bazen dopamin infüzyonu faydalı olabilir (2-10mcg/kg/dk) – İğne perikardiyosentezi düşünülebilir (ventrikül duvarları ve

koroner arterleri yaralama riski vardır)

– Kesin tedavi torakotomi (göğüs kafesinin cerrahi girişimle açılması) ve kardiyak yaralanmanın tamiridir

(20)

Potansiyel Ölümcül Toraks Travması: Aort Diseksiyonu

• Motorlu taşıt kazaları veya yüksekten düşmeden ölenlerin major sebebidir

– Nabız defisiti veya kollar arasında kan basıncı farklılığı – Parapleji

– Alt ekstremite hipotansiyonu

(21)

• Rüptür bölgeleri:

– %80-90’ı sol subklaviyan arterin çıktığı yerin hemen distalindedir (Lig.arteriosum)

– Geri kalanlar aort kökü veya diyaframdadır

(22)

• Tedavi : ventilasyon desteği ve oksijen

uygulamasını içeren pulmoner resüsitasyon yapılmalıdır

• Kan basıncının “120 mmHg” geçmemesi gerekir

(23)

Potansiyel Ölümcül Toraks Travması:

Pulmoner Kontüzyon

• Bulgular:

– Hemoptizi

– Azalmış solunum sesleri – Perküsyonla matite

– Solunum sıkıntısı – Hipoksemi

– Akciğer grafisinde infiltrasyon

• Sıklıkla kot fraktürleri ile birliktedir

(24)

Pulmoner Kontüzyon

• Tedavi:

– Oksijen

– Pulmoner egzersiz – Sıvı kısıtlaması

– Wheezing varsa bronkodilatatör tedavi

• Steroidler kontrendikedir

• Antibiyotikler başlangıçta yararsızdır

(25)

Trakeobronşial Rüptür

• Trakea ve bronştaki major laserasyonlardan kaynaklanır

• Toraks tüpündeki geniş hava sızıntısı ile teşhis edilir

– Sıklıkla ikinci toraks tüpüne rağmen hava kaçağı düzelmez ve akciğer reekspanse(genişlememek) olmaz

– Sıklıkla geniş miktarda subkutanöz hava vardır

• Tedavi

– İkinci göğüs tüpü

– +/- Selektif endobronşial entübasyon (Carlens tüpü ) – Bronkoskpi + Torakotomi + Cerrahi tamir için acilen

ameliyathaneye

(26)

Özefagus Rüptürü

• Penetre yaralanmalarda sıktır. Fakat künt travma ile de oluşabilir

• Bulgular :

– Disfaji

– Derin göğüs ağrısı

– Subkutanöz +/- mediastinal hava – Pnömotoraks +/- plevral efüzyon

– Toraks tüpü sıvısında bulanıklık veya yüksek amilaz

(27)

Özefagus Rüptürü

• Eğer şüpheleniliyorsa:

– Gastrografin’le grafi veya özafagoskopi

– Drenaj kontrolü için en kısa zamanda toraks tüpü tak

– Geniş spektrumlu antibiyotik başla

• Eğer doğrulanırsa:

– Tamir veya özafageal diversiyon için acilen ameliyathaneye

(28)

Diafragma Rüptürü

• Abdominal organların toraksa herniasyonu ile birlikte strangülasyon(organın

boğulması)riski vardır

• Ayrıca akciğer basısına ve solunum sıkıntısına sebep olabilir

• Başlangıçta atlanırsa yıllar sonra bile komplikasyonla ortaya çıkabilir

(29)

Diafragma Rüptürü

• Tanıdan şüphelenme:

– Akciğer grafisinde bir taraf diyafragma yükselmesi veya belirsizliğini gösteriyorsa

– Akciğer grafisi yoğun bazal infiltrasyon gösteriyorsa

• Tanının doğrulanması:

– Akciğer grafisinde toraksta NG tüp, barsak veya mide görülüyorsa – Peritoneal lavaj sıvısı toraks tüpünden geliyorsa

– Alt toraks BT’si

– Bazen gastrografin ile UGI gerekebilir

• Tedavi:

– Laparatomik tamir için ameliyathane

– Preoperatif mide dekompresyonu için NG tüp

(30)

Miyokardial Kontüzyon

• Sıklıkla olduğundan fazla tanı konur fakat gerçekte sık değildir

• Patolojik ve prognostik olarak AMI ile aynı değildir

• Tanı:

– EKG’de PVK’lar, PAK’lar, ters T dalgası, ST elevasyonu; AF veya dal bloğu olabilir

– EKO’da duvar hareket anomalisi +/- perikardial sıvı görülebilir

– Enzimlerden CK-MB, troponin genellikle artmıştır

(31)

Miyokardial Kontüzyon

• Tedavi:

– 24 -48 saat kardiak monitörizasyon – Ventriküler aritmi için lidokain

– Major duvar anomalisi varsa EKO ile takip

• Prognoz :

– Genellikle iyidir (AMI’den daha iyi)

– Genellikle kardiak fonksiyon anormalliği kalmaz

• Diğer kardiak yaralanmalar sıklıkla ani ölümcüldür

– Künt atrial rüptür istisnadır; Torakotomi ile bazen tamir ve tedavi edilebilir

(32)

Perikardiyosentez Prosedürü

• Sol toraks duvarını iyodinle temizle

• Lokal anesteziyi düşün

• İğnenin ucuna EKG leadini bağla - ST segment elevasyonu için EKG’yi monitörize et

• İğne üzerine katater kullanmak veya Seldinger tekniği en iyisidir

• Xyphoidin hemen solundan iğneyle gir ve skapula ucuna doğru ilerle (enjektörü aspire ederek )

• Enjektöre kan gelirse veya EKG’de ST elevasyonu olursa (ventriküler duvara gelindiğini gösterir) ilerlemeyi durdur

• İğneyi değil katateri uzaklaştır ve üçlü musluk tak, bir kez tamamen aspire et (eğer ihtiyaç duyulursa tekrarlayan aspirasyona izin verir)

• İatrojenik pnömotoraksı dışlamak için akciğer grafisi iste

(33)

Thoraks Travması için Peritoneal Lavaj

• Endikasyon:

– Meme başı hizası altından (4. İKA) penetre travma – Diyafram rüptürü şüphesi

• Bu iki durum için 10.000 / mm3 eritrosit miktarı laparatomi kriteridir

(34)

“Genellikle” Ölümcül Olmayan 8 Tip Toraks Travması

• 1 - Basit pnömotoraks veya küçük hemotoraks

• Genellikle 2. bakıdan sonra göğüs tüpüyle tedavi edilir

• 2 - Sternoklavikular dislokasyon

• Eğer posterior ise acil redüksiyon (elevasyon) gerektirebilir.

Brakiosefalik artere bası yapabilir. Havlu klempi ile proksimal klavikulayı yukarı çek

• Anterior ise: ağrı kesici ve omuz-kol askısıyla tedavi et

• 3 - Sternum fraktürü

• Genellikle yalnızca ağrı kesicilere ihtiyaç duyulur

• Genellikle miyokard kontüzyonu ile birlikte değildir

(35)

• 4 - Klavikula fraktürü

• 8 bandajı + / - askıyla tedavi et

• Yalnızca açık kırıklarında operasyon gerekir

• 5 - Skapula fraktürü

• Genellikle tamamen iyileşir (kasla çevrelenir)

• Ağrı kesici ve askıyla tedavi et

• Yalnızca açık kırık veya glenoidi içeren kırıklarda operasyon gerekir

(36)

• 6 - Travmatik asfiksi

• Toraks kompresyonu ve V.Cava ‘ daki basıncın ani yükselmesi sonucu oluşur

• Bulgular: Subkutan hemoraji, peteşi, retinal hemoraji, fasial ödem

• Genellikle direkt tedavi gerektirmez; ek yaralanmalar tedavi edilir

(37)

8 Tip “Genellikle” Ölümcül Olmayan Toraks Travması

• 7 - Basit kosta fraktürü

• Yalnızca ağrı kesicilerle tedavi et

• Kosta kemerleri kontrendikedir (Atelektazi ve pnömoniye zemin hazırlar)

• Dökümante etmek için kot grafisine ihtiyaç yoktur (pnömotoraks veya akciğer kontüzyonunun ekarte

edilmesi için akciğer grafisi yeterlidir; kot grafileri hasta için ağrılıdır, gereksiz harcama ve radyasyon

maruziyetine sebeb olur)

(38)

• 8 - Göğüs duvarı kontüzyonu

• Tedavi kot fraktürüyle aynıdır (bundan dolayı kosta fraktürünün grafiyle doğrulanması tedaviyi

etkilemez)

• Hastaya ağrının uzun zaman sürebileceği anlatılmalıdır (günler - haftalar)

(39)

GENEL ACİL BAKIM

• Soluk yolunun açık olmasını ve açık kalmasını sağlamak gereksinimi doğrultusunda aspirasyon, oral/nazal airway, entübasyon v.b.

• Servikal immobilizasyonun sağlanması

• Solunumu desteklemek, göğüs hareketleri veya derinliği yetersiz ise otomatik ventilatör, ambu maske kullanılarak sağlanır.

• Oksijen verilmelidir: Geri dönüşümsüz maske ile yüksek yoğunlukta 8-10 lt/dk

• Vital belirtiler izlenmeli, kayıt ve monitörize edilmeli

(40)

• Dış kanamalar doğrudan basınçla durdurulmalı

• Açık yaralar steril pansumanla kapatılmalı

• Yabancı cisimler sabitlenmelidir.

• Etkin damar yolu açılmalıdır.

• Hastaya rahat edeceği pozisyon verilerek hızla nakli sağlanmalıdır.

(41)

Akciğer Grafisi Bulguları ve İlgili Yaralanmalar

Anormal Bulgular

• Herhangi bir kot kıtığı

• 1 - 2. Kot kırığı

• Alt kot (9-12) kırığı

• 2 veya daha fazla kotun 2 ve daha fazla yerden kırılması

• Göğüs içinde barsak veya mide gaz paterni

• Göğüs duvarı içinde NG

• Göğüs içinde hava - sıvı seviyesi

Olası Tanılar

• Pnömotoraks, hemotoraks

• Trakeal veya büyük damar yaralanması

• İntra-abdominal yaralanma

• Flail chest - pulmoner kontüzton

• Diafragma rüptürü

• Diafragma rüptürü veya özefagus rüptürü

• Hemotoraks, diafragma rüptürü veya özefagus rüptürü

(42)

Akciğer Grafisi Bulguları ve İlgili Yaralanmalar (devam)

Anormal Bulgular

• Sternal fraktür

• Mediastinal hematom

• Diafragma bozukluğu

• AC grafisi bulgusu olmadan solunum sıkıntısı

• Göğüs tüpü uygulamasından sonra pnömotoraksın sabit kalması

• Mediastinal hava

• Skapula fraktürü

• Diafram altında serbest hava

Olası Tanılar

• Miyokardial kontüzyon, C-spine ve kafa travması

• Büyük damar yaralanması, torasik spine veya sternal fraktür

• Abdominal organ yaralanması

• SSS hasarı, aspirasyon, duman inhalasyonu, asidoz

• Bronşial yırtık, özefagus rüptürü

• Özefagial rüptür, pnömoperitoneum, trakeal hasar

• Havayolu ve büyük damar yaralanması

• Batında içi boş organ rüptürü

(43)

Toraks Travması Entübasyon ?

Gerekmiyor Gerekiyor:

•GKS < 8

•Hava yolu kapalı

•Bilinç kapalı Maske ile %100 O₂ 10 Lt/dak !

Entübasyon

%100 O₂ 10 Lt/dak ! Toraks

Muayenesinde patoloji ? Var

Hava çıkışlı açık yara varsa: Yok 3 taraftan kapat !

Yelken Göğüs varsa:

O tarafı destekle !

Tansiyon Pnömotoraks varsa:

İğne ile dekompresyon ! Merkezle görüşerek nakil !

(44)

Toraks Travması Özeti

• Toraks yaralanmaları 3 gruptur:

– Hızlı ölümcül: Birincil bakının bir parçası olarak tanı ve tedavi et

– Potansiyel ölümcül: İkincil bakının bir parçası olarak tanı ve tedavi et

– Genellikle ölümcül olmayan: İkincil bakıdan sonra tedavi et

• Toraks semptom ve bulgularında herhangi bir değişiklik açısından hastayı tekrar değerlendirin