G‹R‹fi
Diyabet ve alkolizm toplum sa¤l›¤›n› olumsuz yönde etkilemektedir. Diyabetik durum ve uzun süreli alkol tüketimi infeksiyon hastal›klar›n›n iyileflmesinde rol oynayan Th1 tip immün yan›t›n bozulmas›na neden olmaktad›r. Bu nedenle, infeksiyon hastal›klar› diya-betik ve alkolik hastalarda, sa¤l›kl› kiflilere göre da-ha a¤›r ve ölümcül seyredebilmektedir.
Bruselloz, Brucella türü bakterilerin neden oldu¤u hayvanlardan insanlara bulaflan bir hastal›kt›r.
Bru-cella abortus’un neden oldu¤u infeksiyondan hay-vanlar› korumada etkili bir afl› bulunmas›na ra¤men B.melitensis’in neden oldu¤u infeksiyonu önleyecek etkili bir afl› henüz gelifltirilememifltir. Bu nedenle hem hayvanlarda hem de insanlarda B.melitensis’in neden oldu¤u bruselloz hastal›¤› önemini korumak-tad›r. ‹nsanlarda, B.melitensis di¤er Brucella türle-rinden daha a¤›r ve daha fazla komplikasyonlarla seyreden infeksiyonlara neden olmaktad›r. Evcil hayvanlarda ise bruselloz abortusa neden oldu¤u için büyük ekonomik kay›plara oluflturmaktad›r. B.meli-tensis’in meydana getirdi¤i infeksiyonun iyileflme-sinde Th1 tip immün yan›t rol oynamaktad›r. Bu
ne-Alkol, Diyabet ve Brucella melitensis ‹nfeksiyonu
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Kocaeli Zeki YUMUK
ÖZET
Brucella türlerinin hastal›k oluflturabilme özelli¤i konak immün yan›t›na ba¤l› olarak de¤iflkenlik göstermektedir. Örne¤in, B.canis köpeklerde abortusa, insanlarda ise bazen hafif bir infeksiyona neden olmaktad›r. Di¤er taraftan, B.melitensis insan-da ölüme neden olabilecek infeksiyon meyinsan-dana getirirken köpeklerde infeksiyona neden oldu¤u gösterilememifltir. Brucella türleri aras›ndaki bu farkl›l›¤›n sebebi olarak konak immün sistemleri aras›ndaki farkl›l›klar gösterilmektedir. Organizman›n konak immün sistemiyle olan etkilefliminin anlafl›lmas›n›n, bruselloz tedavisinde karfl›lafl›lan sorunlar›n çözümlenmesinde ve koruyucu bir afl›n›n gelifltirilmesinde yararl› olaca¤› düflünülmektedir. Bu alanda yap›lan çal›flmalar, immün yan›t›n sa¤lam olaca¤› varsay›larak s›n›rland›r›lm›fl ve immün yetmezlik durumunda meydana gelen infeksiyonun boyutu, tedavisi araflt›r›l-mam›flt›r. Bu derlemede, daha araflt›r›lmam›fl Brucella infeksiyonu ve azalm›fl immün yan›t konusu ele al›nm›flt›r. Konuyla il-gili taraf›m›zdan yap›lan çal›flmalar, literatür bilgisiyle birlikte bu alanda çal›flacak araflt›rmac›lara sunulmaktad›r. Anahtar kelimeler: Alkol, diyabet, B.melitensis
SUMMARY
Alcohol, Diabetes and Brucella melitensis Infection
The properties of Brucella species for causing an infectious disease show some variability which depends on host immune res-ponses. For example, although, B.canis causes abortus in dogs, it has no obvious effects at human to cause an infectious di-sease. Conversely, B.melitensis causes an infection in human which may causes death and not in the dogs to make an infec-tion. Therefore, it is suggested that, the reason of this difference between the Brucella species is the differences between the host immune responses. Understanding the interaction between the organism and host immune response is not only partici-pates solving the problem that encountered in the treatment of brucellosis but also gives clues to find a suitable strain for de-veloping an effective vaccine. The investigations in this field is limited with the studies on immunocompetent hosts or experi-ments and not allowed studies with immunocompromised hosts. In this review, Brucella infection and impaired immunity is discussed and the data in the literature presents together with our experiences to the investigators working in this area. Key words: Alcohol, diabetes, B.melitensis
‹letiflim:Zeki Yumuk
denle, diyabet ve kronik alkol tüketiminin bruselloz seyrini olumsuz yönde etkileyebilece¤i düflünülmüfl-tür.
Dünya literatürü araflt›r›ld›¤›nda bu konuda fikir ve-rebilecek sadece taraf›m›zdan yap›lm›fl 3 çal›flma bu-lunmaktad›r. Bu derlemenin amac›, diyabet-brusel-loz, alkol-bruselloz ve alkol-bruselloz-bruselloz te-davisi konular›nda deneysel hayvan modelleri kulla-narak yapm›fl oldu¤umuz çal›flmalardan elde edilen tecrübeleri ve yeni bir bak›fl aç›s›n› bu alanda çal›fl-may› amaçlayan kiflilere aktarmakt›r.
Brucella türlerinin özellikleri. Brucellagenusunda 7 tür bulunmaktad›r: B.melitensis, B.suis, B.abortus, B.canis, B.ovis, B.neotomae ve B.maris. Brucella türleriyle ilk tan›flma, 1887 y›l›nda Bruce adl› bir araflt›rmac› arac›l›¤›yla gerçekleflmifltir. Bruce, Mal-ta adas›ndaki salg›nda hasMal-tal›¤a yakalanm›fl kiflilerin dalaklar›ndan B.melitensis izole etmeyi baflarm›flt›r. Bang; 1897 y›l›nda kontajiyöz abortus etkeni olarak ineklerden B.abortus, Traum; 1914 y›l›nda difli bir domuzun fetusundan B.suis, Yeni Zelanda ve Avus-tralya’da; 1953 y›l›nda, koçlarda cinsel yolla geçen epididimit etkeni olarak B.ovis, Stoenner ve Lack-man; 1957 y›l›nda tarla farelerinden B.neotomae, Carmichael ve Bruner; 1968 y›l›nda, köpeklerden abortus etkeni olarak B.canis izole etmeyi ilk defa baflarm›flt›r. En son 1993 y›l›nda deniz memelilerin-den (yunus, balina gibi) yeni bir Brucella türü (bi-ovar›) izole edilmifltir ve B.maris ad› verilmifltir. Fi-logenetik olarak Brucella, Agrobacterium, Rickettsi-a, Rhizobium’un da içinde bulundu¤u Proteobacteri-a’n›n α-2 alt grubunun bir üyesi olarak s›n›fland›r›l-m›flt›r. Brucella genomunda di¤er bir çok bakteriden farkl› olarak iki kromozom bulunmaktad›r. B.meli-tensis(Gen Bank NC 003317 ve NC 003318), B.su-is(Gen Bank NC 002969) ve B.abortus’a ait genom sekans projeleri tamamlanm›flt›r ve bu sayede Bru-cella patojenitesinin anlafl›lmas›na yönelik bilgiler artmaktad›r (1).
Bruselloz oluflabilmesi için Brucella’n›n vücuda gir-dikten sonra makrofajda yaflam›n› idame ettirmesi gerekmektedir (2). Bu konuda, Brucella hücre duva-r›nda bulunan oligopolisakkarit (OPS) yap›n›n önemli rol oynad›¤› düflünülmektedir. B.abortus, B.melitensis ve B.suis’in hücre duvar›nda bulunan
Lipopolisakkarit (LPS), OPS adl› bir yap› içermekte-dir. OPS bulunmas› bakterinin daha az immünojenik ve ayn› zamanda konak immün yan›t›na daha direnç-li olmas›na neden olmaktad›r. B.canis ve B.ovis hüc-re duvar yap›s›nda OPS bulundurmad›¤› için B.abor-tus, B.melitensis ve B.suis’in neden oldu¤u infeksi-yonlara göre daha hafif seyirli infeksiinfeksi-yonlara neden olmaktad›rlar. Ayr›ca yap›lan çal›flmalarda, Brucella türlerinin üretildikleri ortamdan etkilendikleri, baz› proteinler üreterek stres koflullar› karfl›s›nda tepki ve-rebildikleri gösterilmifltir (3). S›¤›r plasentas›ndan izole edilen B.abortus suflunun, invitro üretilen ayn› sufltan, intrasellüler öldürme mekanizmalar›n›n etki-sine karfl› daha dirençli oldu¤u gösterilmifltir (4). Makrofaj taraf›ndan Brucella fagosite edildi¤inde, bakteri taraf›ndan 62, 28, 24 ve 17 kDa a¤›rl›¤›nda özel proteinler üretmektedir (5) ve bu proteinler makrofajlar›n bakterinin öldürülmesi için oluflturu-lan asidik ortama direnç sa¤lamaktad›r. Organizma-n›n d›fl ortam koflullar›na dayanabilmesi de yine ayn› flekilde bir tak›m mekanizmalar sonucu gerçeklefle-bilmektedir (5) ve bu özelli¤i sayesinde süt ve süt ürünleriyle hayvanlardan insanlara hastal›k bulafla-bilmektedir. Endemik bölgelerde pastörize edilme-mifl keçi sütünden yap›lan peynir B.melitensis infek-siyonunun en önemli kayna¤›d›r; bakteri süt, krema ve peynir gibi g›dalarda uzun süre (8-11 hafta) canl› kalabilmektedir (6). Laktik asit fermantasyonu pey-nirin mayaland›ktan 60-90 gün sonra peypey-nirin olgun-laflmas›na ve bakterinin ölmesine neden olmaktad›r. Peynirin olgunlaflt›ktan sonra tüketilmesi hastal›¤›n engellenmesi aç›s›nda önemli yer tutmaktad›r. B.me-litensis37°C’deki sütte birkaç, 80C’deki sütte ise 48 saat canl› kalabilmektedir. Sütün dondurulmas› bak-terinin canl›l›¤›n› etkilemedi¤i gibi buzdolab›ndaki ette organizma 3 hafta canl›l›¤›n› koruyabilmektedir. Hayvanlarda hastal›k cinsel temas ile bulaflmaktad›r. Hayvan›n idrar› ve d›flk›s›yla çevreye at›lan bakteri toprakta 40 gün kadar canl› kalabilmektedir. Nemli toprakta bakterinin canl› kalabilmesi süresi uzamak-tad›r.
Brucella infeksiyonu (Bruselloz). Bruselloz evcil ve vahfli hayvanlarda görülen ve insanlara hayvanlar-dan bulaflan, bir zoonotik hastal›kt›r (7). ‹nsanlara in-fekte s›¤›r, koyun, keçi ve di¤er gevifl getiren hay-vanlardan temas veya infekte ürünlerin tüketilmesi
ile bulaflmaktad›r (3). ‹nsan brusellozu tüm dünyada, özellikle geliflmekte olan ülkelerde görülebilmekte-dir (8). Özellikle B.melitensis ile meydana gelen in-feksiyonlar daha a¤›r seyretmektedir. ‹nsan brusello-zunda relaps ve tedavi baflar›s›zl›¤›na s›k rastlanmak-tad›r (9), ayr›ca brusellozdan koruyabilecek etkili bir afl› henüz gelifltirilemedi¤i için hastal›k önemini ko-rumaktad›r (1).
Brucellainsan vücuduna sindirim sistemi, mukoza, deri, konjunktiva ve solunum gibi birçok yol ile gire-bilmektedir. Bulaflma flekli hastal›¤›n endemik olma-s›na, hastal›¤›n eradikasyonuna yönelik bir program uygulanmas›na ve di¤er baz› etkenlere ba¤l› olarak de¤ifliklik gösterebilmektedir. Endemik bölgelerde, süt ve süt ürünleri hastal›¤›n bafll›ca kayna¤›n› olufl-turmaktad›r, ayr›ca anti-asit kullanan hastalar brusel-loz hastal›¤›na daha kolay yakalan›lmaktad›r. Çoban, hayvan bak›c›s›, çiftçi, kasap, mezbahana çal›flan›, veteriner gibi hayvanlarla yak›n temasta bulunan ki-fliler inhalasyon yoluyla bakteriyi vücutlar›na alabil-mektedir. Bruselloz, mezbahana çal›flanlar›na ve ve-terinerlere s›kl›kla deriden bulaflt›¤› için meslek has-tal›¤› olarak ta de¤erlendirilmektedir. Afl› yap›l›rken s›çrayan damlan›n konjunktivaya temas› sonucu ve-ya kan transfüzyonu ve kemik ili¤i transplantasyo-nuyla hastal›k bulaflabilmektedir. Yeni do¤an brusel-lozu nadir de olsa görülmektedir, anneden fetusa has-tal›k plasenta yoluyla veya anne sütüyle de geçebil-mektedir. Bruselloz insandan insana cinsel temasla bulaflabilmekte ancak bu geçifl yolu s›k görülmedi¤i için önemsenmemektedir (10).
Hastal›¤a ait infektif doz Brucella türüne ve bulafl yoluna göre farkl›l›k göstermektedir. Oral olarak 5000 tane ve solunum yoluyla 1300 tane B.meliten-sis al›nmas›, insanda hastal›¤a neden olmaktad›r. B.abortus’un oral yoldan bir infeksiyon oluflabilme-si için 106 say›da bakterinin al›nmas› gerekmektedir buna ra¤men solunum yoluyla infeksiyon oluflabil-mesi için say›n›n 100 oldu¤u belirlenmifltir (6). Has-tal›¤a ait inkübasyon süresi, Brucella türüne, bulafl-ma yoluna ve al›nan bakteri say›s›na ba¤l› olarak farkl›l›k gösterebilmektedir. Hastal›¤›n endemik ol-du¤u ülkelerde kifli etkene sürekli maruz kald›¤› için inkübasyon süresi tam olarak bilinmemesine ra¤men ortalama 1-3 hafta olarak tahmin edilmektedir (8). Bruselloz, di¤er ateflli hastal›klara benzer klinik
özellik göstermektedir. Bruselloz hastas› hekime aritmi (11), görme bozuklu¤u gibi hastal›kla iliflkisiz gibi görünen nedenlerle de baflvurabilmektedir. Bu nedenlerle bir çok klinik dalda hastal›¤a ay›r›c› tan›-da mutlaka yer verilmesi gerekmektedir.
Hastal›¤›n aktif olmas›, hastal›¤a ba¤l› bir kompli-kasyonun varl›¤› bruselloz tedavisi aç›s›ndan önemli oldu¤u için hastal›¤›n en uygun s›n›fland›rma flu fle-kilde yap›lm›flt›r: i) komplikasyonsuz aktif hastal›k ii) komplikasyonlu aktif hastal›k fleklinde bir s›n›f-land›rma önerilmektedir. Kan veya vücut s›v› kültür-lerinin pozitif sonuçlanmas›n›n tedaviye katk›s› gös-terilememifltir (6). Hastal›¤a ait hikaye, klinik bulgu ve yüksek seviyede Brucella antikor titresi, aktif bru-selloz hakk›nda önemli ipuçlar› vermektedir. Komp-likasyon geliflmesi, brusellozun aktif oldu¤unu gös-termesi aç›s›ndan önemli bir ipucu oluflturmaktad›r. Hastal›¤a ba¤l› geliflen komplikasyon hastal›¤›n flid-detli seyretti¤ini göstermektedir ve komplikasyon geliflen olgularda nüks ile daha s›k karfl›lafl›lmaktad›r (7). Uygun tedavi seçimi aç›s›ndan komplikasyon varl›¤›n›n mutlaka araflt›r›lmas› önerilmektedir. Komplikasyonun geliflmesine ve lokalizasyonuna ba¤l› olarak tedavide kullan›lacak antibiyotik say›s›, tedavinin süresi ve cerrahi giriflim ihtiyac› belirlen-mektedir. Aktif olmayan bir bruselloz olgusunun te-davi edilmesine gerek olmad›¤› düflünülmektedir. Bruselloz, genellikle üflüme, titreme, atefl, halsizlik, ifltahs›zl›k, eklem, s›rt ve bafl a¤r›s› belirtileriyle bafl-lamaktad›r. Atefl brusellozlu hastalarda di¤er bulgu-lara göre daha s›k görülmekte ve diurnal ritim göster-mektedir; atefl ö¤leden sonra yüksek, sabah normal ölçülebilmektedir, istirahatla düflmekte ve hareketle artmaktad›r. Bazen hasta ateflini hissetmemektedir, bu durumda atefl ancak düzenli ölçüm sonucu ortaya ç›kmaktad›r. Hastal›¤›n bafllang›ç döneminde üflüme ve titreme ateflle birlikte seyretmektedir. Benzer be-lirtiler s›tmada da görülebildi¤inden, bruselloz bu nedenle s›tman›n endemik oldu¤u bölgelerde gözden kaçabilmektedir. Periferik yayma bu gibi durumlarda yol göstermesi aç›s›ndan önemlidir. Bruselloza ba¤l› gece terlemeleri görülebilmektedir. Hastal›¤›n a¤›r seyretti¤i olgularda terleme daha yo¤un olmaktad›r. Tüm eklem ve kaslarda a¤r› ile birlikte halsizlik gö-rülebilmektedir. Gezici nitelikte artirit ve s›rt a¤r›s› s›k görülmektedir. ‹fltahs›zl›k hastal›¤›n ilk
bulgula-r›ndan bir tanesi oldu¤u için araflt›r›lmal›d›r. Uzun süren ifltahs›zl›k, kilo kayb›na neden olmaktad›r. Er-ken evrede bulant› ve kusma rahats›zl›k verici boyut-ta olabilmektedir. Hasboyut-talar›n yaklafl›k yar›s›nda men-tal de¤ifliklikler görülebilmektedir. Bu de¤iflikli¤e ba¤l› olarak en s›k depresyon ve çevreyle uyumsuz-luk dikkat çekmektedir. Brusellozda semptom yo-¤unlu¤uyla, fizik muayene bulgular› aras›nda bir uyum gösterilememifltir. Belirti ve bulgu aras›nda or-taya ç›kan ters iliflki bruselloz teflhisinde önemli ipu-cu say›lmaktad›r. Lenfadenopati çoipu-cuk hastalarda daha s›k görülmektedir ve hastal›¤›n ilk üç ay›nda daha fazla palpe edilmektedir. Lenfadenopati brusel-lozun aktif oldu¤unu göstermektedir. Lenadenopa-tiyle birlikte splenomegali görülebilmektedir. Hasta-lar›n 3’te 2’sinde splenomegali ve hepatomegali ilk haftalarda teflhis edilebilmektedir ve hastal›¤›n flid-detli seyretti¤ini göstermektedir. Brusellozda erita-matöz ve makülopapüller rafl, trombositopenik pur-pura, ülser, püstül, eritema nodozum gibi deri bulgu-lar› görülebilmektedir. Tedavi bafllad›ktan sonra tüm deri bulgular› kaybolma e¤ilimi göstermektedir. En-dokrin organ tutulumu ve buna ba¤l› fonksiyon bo-zuklu¤u görülebilmektedir. Santral sinir sitemi tutu-lumu ile karfl›lafl›ld›¤›nda tedaviye hemen bafllan›l-mas› gerekmektedir aksi taktirde hastada nörolojik sekel kalabilmektedir. Tüberkülozdan farkl› olarak brusellozda uygun tedavi ile nörolojik sekeller iyile-flebilmektedir.
Endemik bölgelerde hastal›k 3-5 gün içinde kolayl›k-la teflhis edilebilmektedir. Ancak hastal›¤›n kontrol alt›na al›nd›¤› ülkelerde ay›r›c› tan›da bruselloz dü-flünülmedi¤i için teflhis uzun zaman alabilmektedir. Meslek, endemik bölgelere seyahat gibi ipuçlar› en-demik olmayan bölgelerde hastal›¤›n teflhisinde önemli rol oynamaktad›r. Bruselloz teflhisinde Bru-cellaantikor seviyesinin belirlenmesi önemli yer tut-maktad›r. Endemik bölgelerde 1:320-1:640 dilüsyon-da pozitiflik brusellozu düflündürmektedir. Buna ra¤-men endemik olmayan bölgelerde 1:160 dilüsyonda pozitiflik önemli kabul edilmektedir. Bazen hastal›k belirti vermeden subklinik seyredebilmektedir. Kan donörlerinde subklinik seyir hastal›¤›n kan yoluyla bulaflt›r›lmas› aç›s›ndan önemli yer tutmaktad›r. Bu nedenle endemik bölgelerde kan donörlerine Brucel-latarama testi yap›lmas› önerilmektedir. Standart tüp
aglütinasyon (STA) testi, rose bengal kart testi, ELI-SA ve PCR testleri bruselloz teflhisinde kullan›lmak-tad›r. Aglütinasyon testlerinde bazen prozon görüle-bilmektedir. Antikor miktar›n›n afl›r› derecede fazla olmas› veya baz› (aglütine olmayan) IgG ve IgA izo-tiplerinin aglütininleri bloke etmesi nedeniyle pro-zon meydana gelmektedir. Bu durum teflhiste birden fazla serolojik testin kullan›lmas› gerekti¤ini göster-mektedir. Rose bengal kart testi prozon problemini çözmektedir. Nörobruselloz vakalar›nda serebrospi-nal s›v›da antikor belirlenmesi iflleminde de rose bengal tercih edilmektedir. Kompleman fiksasyon ve 2-merkaptoetanol testleri aktif hastal›¤› göstermekte-dir. 2-merkaptoetanol testi ayn› zamanda tedaviye yan›t›n araflt›r›lmas›nda da kullan›lmaktad›r. Coombs antiglobülin testi ve kompleman fiksasyon testi aglü-tinasyon testlerinden farkl› olarak hastal›¤›n kronik döneminde de pozitif sonuç verebilmektedir. Yüksek seviyede IgG aktif hastal›¤› göstermektedir. Seviye-nin düflmesi ise hastal›¤›n geçirilmifl oldu¤unu gös-termektedir. Kan ve di¤er vücut s›v›lar›ndan yap›lan kültürlerin inkübatörde 7 gün tutulmas› gerekmekte-dir. BACTEC (Becton Dickinson, Sparks, Md) gibi kan kültür sistemleri inkübasyonun ortalama 5nci gününde pozitif sonuç verebilmektedir.
Uzun süren araflt›rmalara ra¤men bruselloz tedavi-sinde istenilen baflar›ya henüz ulafl›lamam›flt›r. Dün-ya sa¤l›k örgütü (WHO) taraf›ndan rifampisin (600-900 mg/gün) ve doksisiklin (200 mg/gün) kombinas-yonu 6 hafta süreyle önerilmektedir. Baz› araflt›rma-c›lar streptomisin (IM) ve tetrasiklin (PO) kombinas-yonunun tedavide daha baflar›l› oldu¤unu ve bu teda-vi flekli uyguland›¤›nda nükslerin daha az görüldü-¤ünü savunmaktad›r (12). Rifampisin ve tetrasiklin kombinasyonu baz› hasta gruplar›nda denenmifl ol-mas›na ra¤men yeterli sonuç elde edilememifltir. Ri-fampisin ve kinolon kombinasyonu ise WHO taraf›n-dan önerilen tedavi fleklinden daha baflar›l› bulunma-m›flt›r. Yeni ç›kan antibiyotikler (yeni kinolonlar, be-ta lakbe-tamlar v.s) denenmektedir (13), bir k›sm› bafla-r›s›z bulunurken di¤er bir k›sm› için araflt›rmalar de-vam etmektedir. Komplikasyonlar (örne¤in menenjit veya endokardit) ile seyreden bruselloz vakalar›nda rifampisin, tetrasiklin ve bir aminoglikozitten oluflan üçlü tedavi önerilmektedir (6). Komplike olmayan çocuk bruselloz olgular›nda rifampisin ilk tercih,
ko-trimaksazol ise alternatif antibiyotik olarak kullan›l-maktad›r. Rifampisin ve ko-trimaksazol tek bafl›na kullan›ld›¤›nda genellikle nükse neden olmaktad›r. Bu nedenle, çocuk hastalarda rifampisin ve ko-tri-maksazolun birlikte kullan›lmas› önerilmektedir. Le-vamisole ile immünostimülasyon baz› hastalar›n te-davisinde önerilmektedir ancak hastalar›n bu tarz bir tedaviden yararlanabildi¤ini gösteren objektif bir ça-l›flma yap›lmam›flt›r (14). ‹mmünosüprese ajanlarla tedavi denemifl olmas›na ra¤men doz ayarlamas› ya-p›lamad›¤› için baflar›s›z kalm›flt›r (15). Antiinflama-tuvar ajanlar baz› hasta grubunda belirtilerin azalma-s›n› sa¤lamaktad›r ancak etkisi geçici olmaktad›r (12). Antijen tedavisi çok tehlikeli görüldü¤ü için flu an için önerilmemektedir, bu konunun daha çok çal›-fl›lmas› gerekmektedir (7).
Bruselloz tedavisinde baflar›s›zl›¤a ve nükse neden olabilecek bir çok sebep s›ralanmaktad›r. Bu sebep-lerin en önemlisebep-lerinden bir tanesi monoterapidir (6). Tedavide tek antibiyotik kullan›ld›¤› taktirde k›sa rede direnç geliflmektedir. Di¤er bir sebep, tedavi sü-resinin k›sal›¤› olarak gösterilmektedir (16). ‹kili an-tibiyotik tedavisinin en az 6 hafta uygulanmas› ge-rekti¤i savunulmaktad›r (17). Daha k›sa süreli teda-vide nüks daha s›k görülmektedir. Hastal›¤a ba¤l› ge-liflen komplikasyonlar›n tedavisinde lokalizasyona göre üçlü antibiyotik tedavisi veya gerekti¤i taktirde cerrahi giriflim önerilmektedir (6-8). Komplikasyon bruselloz tedavisinde baflar›s›zl›¤›n en önemli sebebi olarak gösterilmektedir (6;12). Yap›lan hayvan çal›fl-malar›nda infeksiyonun erken döneminde bruselloz tedavisine bafllan›lmas›n›n geç dönemde tedaviye bafllan›lmas›na göre daha fazla nükse sebep oldu¤u gösterilmifltir (18) (19). Antibiyotik tedavisine erken bafllan›lmas›, Brucella proteinlerine ve LPS’sine kar-fl› geliflen antikor yan›t›n› azaltmaktad›r. Azalan anti-kor yan›t›, bruselloz tedavisindeki baflar›y› s›n›rla-maktad›r fleklinde bir aç›klama ile konuya ›fl›k tutul-maya çal›fl›lm›flt›r. Bruselloz tedavisi ve immün yan›t aras›ndaki iliflkinin daha fazla araflt›r›lmas› gerek-mektedir.
Brucella, immün yan›t ve patogenez. Brucella vü-cuda sindirim sistemi, konjunktival mukoza, solu-num yollar› veya deriden girmektedir. Bakteri vücu-da girdikten sonra girifl yerinin hemen yak›n›nvücu-da bu-lunan mononükleer veya polimorfonükleer lökositler
taraf›ndan fagosite edilmektedir. Virulan Brucella türleri kemotaksis ve fagositozu inhibe edebilmekte-dir (2). B lenfositlerin yüzeyinde bulunan reseptöre ba¤lanabilen bir lektin, Brucellalar›n hücre yüzeyin-de yüzeyin-de bulunmaktad›r. Lektin ve benzeri yap›lar›n re-septörler arac›l›¤›yla immün sistem hücreleri hari-cinde di¤er hücrelere de Brucella giriflini sa¤lad›¤› düflünülmektedir (3). Brucella fagosite edildikten sonra en yak›n lenf noduna tafl›nmaktad›r ve burada ço¤almaya bafllamaktad›r. ‹çinde bulundu¤u hücre-nin ölmesiyle birlikte bakteri ortama sal›nmakta ve kana geçerek bakteriyemiye neden olmaktad›r. Bak-teriyemi hastal›¤a ba¤l›, akut ateflli dönemin oluflma-s›na neden olmaktad›r. Bakteriyeminin s›kl›¤› hasta-l›¤›n fliddetine ba¤l› olarak de¤ifliklik göstermekte-dir. Kan yoluyla bakteri retiküloendoteliyal sisteme gitmekte, ve ço¤u karaci¤er ve dala¤a yerleflmekte-dir. Brucella ayn› zamanda örne¤in eklem, kalp, böb-rek, santral sinir sistemi, ve genital organlara da lo-kalize olabilmektedir. Bakterinin dokuda meydana getirdi¤i hasar infeksiyona neden olan türe ba¤l› ola-rak de¤ifliklik göstermektedir. B.abortus tipik olaola-rak granülomatöz reaksiyonlara neden olmaktad›r. B.su-isise özellikle eklem ve dalakta kronik süpüratif lez-yonlar oluflturmaktad›r.
Brucellalar›n yap›s›nda bulunan LPS’ye karfl› anti-kor akut dönemin bafllamas›ndan birkaç gün sonra veya subakut olgularda belirtiler bafllad›ktan hemen sonra ortaya ç›kmaktad›r. Brucella antijenlerine kar-fl› hücresel immün yan›t antikora paralel veya anti-kordan ba¤›m›z olarak geliflmektedir. Baz› hastalar, hastal›klar› boyunca anerjik kalabilmektedir Ço¤u hastada ise hem antikor yan›t hem de hücresel im-mün yan›t birlikte meydana gelmektedir (3). Hücre-sel immün yan›t ile özellikle aktive makrofajlar ara-c›l›¤›yla hastal›¤›n iyileflmesi mümkün olmaktad›r. Do¤al immün yan›t, ilk etapta vücuda giren bakteri say›s›n› azaltmaya yönelik etkide bulunmaktad›r. Bu ifllemin gerçekleflmesi sürecinde, Th1 tip immün ce-vab›n konakta hakimiyeti sa¤lanmaktad›r. T hücrele-rinin Brucella infeksiyonundaki ana görevi makro-fajlar›n, sitotoksik T-lenfositlerin aktivasyonu ve IgG2a ve IgG3 izotip de¤iflimi için gerekli INF-γ sal-g›lamakt›r (2). CD4+, CD8+ ve γδ T hücreleri tara-f›ndan sal›nan INF-γ makrofajlar›n bakterisidal fonksiyonunu harekete geçirmektedir (20). Ayn›
za-manda sitotoksik CD8+ ve γδ T hücreleri infekte makrofajlar› öldürmektedir. Th1 aktivasyonu sonucu geliflen IgG2a ve IgG3 patojenin opsonizasyonunu sa¤layarak fagositozunu kolaylaflt›rmaktad›r (2). Makrofajlar, reaktif oksijen radikalleri (ROI) ve re-aktif nitrojen radikalleri (RNI) arac›l›¤›yla bakterisi-dal etkide bulunmaktad›r. Bu radikaller interferon (INF-γ) ve tümör nekrosiz faktör (TNF-α) sal›nmas› sonucu uyar›lmaktad›r. Bafllang›çta, hücre içerisin-deki Brucellalar›n öldürülmesinde ROI’nun RNI’dan daha önemli rol oynad›¤› san›lm›flt›r (1). Di¤er taraftan demir yüklü makrofajlar›n INF-γ ile uyar›lmas› Brucellalar›n daha etkili bir flekilde yok edilmesini sa¤lamaktad›r. Ancak Brucella infeksiyo-nunun kontrolünde hem ROI’n›n hem de RNI’n›n birlikte etkili oldu¤u gösterilmifltir (1). Son dönem-lerde yap›lan çal›flmalarda ise, Brucella infeksiyonu-nun INF-γ taraf›ndan indüklenen interferon düzenle-yici faktörler (IRF-1 ve ICSBP) taraf›ndan kontrol alt›na al›nd›¤› gösterilmektedir (21).
Alkol ve B.melitensis infeksiyonu. Alkolik hastalar-da infeksiyonlara karfl› duyarl›l›k artmaktad›r. Bu hastalarda infeksiyonlar a¤›r seyretmektedir ve in-feksiyonlara ba¤l› mortalite alkolik olmayan popü-lasyona göre daha fazla olmaktad›r (22). Alkole ma-ruziyet, Listeria monocytogenes (23), Streptococcus pneumoniae (24;25), Legionella pneumophilia (26) ve Mycobacterium avium (27) gibi bakterilerin mey-dana getirdi¤i infeksiyonlar› olumsuz yönde etkile-mektedir. Mononükleer fagositler infeksiyon ajanla-r›n üremelerini kontrol alt›nda tutmaktad›r. Alkol ise mononükleer fagositlerin bu kabiliyetini azaltmakta-d›r (28). Alkoliklerde intrasellüler bakterilerin mey-dana getirdi¤i infeksiyonlar›n prevelans›, alkolik ol-mayan popülasyona göre daha fazla bulunmufltur, çünkü hem akut hem de kronik alkol tüketimi Th1 tip immün cevab› etkilemekte ve antijene spesifik T hücre proliferasyonunu azaltmaktad›r (29).
Brucellatürü bakteriler intrasellüler yerleflim göster-mektedir. B.melitensis’in meydana getirdi¤i infeksi-yonun da, L.monocytogenes ve L.pneumophilia’nin meydana getirdi¤i infeksiyon gibi alkol maruziyetin-de etkilenebilece¤i düflünülmüfltür. Literatür tarama-s› sonucu elde edilen bilgiye göre, dünyada, “Brucel-lainfeksiyonu ve alkol” etkileflimini gösteren bir
ya-y›n bulunamam›flt›r.
Alkolün konak immün sistemi üzerindeki olumsuz etkilerinin araflt›r›ld›¤› deneysel hayvan modelleri bulunmaktad›r (24). Bu modellerden bir ço¤unda fa-re kullan›lm›flt›r. Fafa-relefa-re, intragastrik yoldan bir de-fada yüksek miktarda alkol verilerek akut alkol in-toksikasyonu oluflturulabilmektedir ve bu modelin insandaki akut alkol tüketimini yans›tabilece¤i düflü-nülmüfltür. Ancak, alkolün konak immün sistemi üzerindeki kronik etkisinin fare dayan›ks›z oldu¤u için yerine s›çan kullan›larak oluflturulabilece¤i dü-flünülmüfltür (24;30). Bu nedenle, alkolün kronik et-kisinin çal›fl›labildi¤i s›çan modelleri gelifltirilmifltir. Ticari olarak haz›rlanm›fl izokalorik, Liber Di-Char-lie s›v› diyeti sat›lmaktad›r. Liber Di-CharDi-Char-lie diyetin-de alkol %36-42’lik bir orana sahiptir. Kontrol hay-vanlar›na alkolün yerine s›v› diyet içerisinde ayn› ka-loriyi sa¤layacak flekilde glükoz verilmektedir. Liber Di-Charlie s›v› diyeti pahal› olmas›na ra¤men haz›r olarak al›nd›¤› için uygulamada kolayl›k sa¤lamak-tad›r. Yine ayn› flekilde, sütle haz›rlanan ve %36-42 oran›nda alkol içeren bir baflka s›v› diyet daha bulun-maktad›r. Sütle haz›rlanan diyet Liber Di-Charlie di-yetinin bir modifikasyondur ve ticari olarak sat›lma-maktad›r. Uzbay ve Kayaalp taraf›ndan gelifltirilen süt ile haz›rlanan diyetin uygulanmas› zaman almak-tad›r, buna ra¤men ekonomik ve kolay bulunabilme özelli¤ine sahiptir (31).
Deneysel bruselloz hayvan modelleri, y›llarca antibi-yotiklerin bruselloz tedavisi üzerine etkisinin araflt›-r›lmas›nda baflar›yla kullan›lm›flt›r (32). Genellikle bu modelde farelere tercih edilmektedir. Ancak, al-kolün kronik etkisinin araflt›r›lmas›nda s›çan kulla-n›lmas› gerekti¤inden deneysel bruselloz modelinin s›çanlara uyarlanmas› gerekmektedir. Uyarlama basit bir flekilde intraperitoneal yoldan uygulanan B.meli-tensis dozunun vücut a¤›rl›¤› hesaplanarak artt›r›l-mas› fleklinde olmufltur (30).
Uzun süreli alkol tüketiminin, B.melitensis infeksi-yonu üzerine etkisinin araflt›r›labilmesi için deneysel s›çan alkol modeli ile deneysel s›çan bruselloz mode-linin ayn› model üzerinde birlefltirilmesi gerekmek-tedir. Uzun süreli alkol tüketimi-bruselloz s›çan mo-deli ilk defa uzun süreli alkol tüketiminin B.meliten-sisinfeksiyonu üzerine etkisinin araflt›r›ld›¤› bir
ça-l›flmam›zda kullan›lm›flt›r. Çal›flma sonunda, her iki modelin tek bir model üzerinde gerçeklefltirilmesi için bir sak›nca bulunmam›fl ve model baflar›yla ger-çeklefltirilmifltir. Çal›flmada, alkol verilen s›çanlar›n karaci¤er ve dalaklar›ndan kontrol s›çanlar›n›n kara-ci¤er ve dalaklar›na göre daha fazla (p<0,05) say›da bakteri izole edilmifltir (Tablo 1). Elde edilen sonuç, kullan›lan metoda dayand›r›larak alkol verilen s›çan-larda bruselloz hastal›¤›n›n kontrol s›çanlar›na göre daha a¤›r seyretti¤i fleklinde yorumlanm›flt›r. Ortaya ç›kan bu duruma, alkolün immün yan›t üzerine olan olumsuz etkisinin neden olabilece¤i düflünülmüfltür (30).
‹lk çal›flmada elde edilen sonuç, bir baflka soruyu ak-la getirmifltir: Alkolik olmayan kiflilerde kulak-lan›ak-lan bruselloz tedavi flekli, alkolik olanlar›n bruselloz te-davisinde de ayn› baflar›y› sa¤layabilecek midir? Bu sorunun cevab›n› araflt›rmaya yönelik araflt›rma ikin-ci çal›flman›n konusunu oluflturmufltur. Çal›flman›n gerçeklefltirilebilmesi için ilk çal›flmada kullan›lan deneysel hayvan modeline tedavi eklenmifltir. Proto-tip tedavi flekli olarak dünya sa¤l›k örgütünün öner-di¤i doksisiklin ve rifampisin kombinasyonu tercih edilmifltir. Literatür araflt›rmas›yla s›çan bruselloz te-davisinde çal›fl›lacak doz belirlenmifltir (32). Dozun belirlenmesinde tüm s›çanlar›nda kür sa¤lad›¤› yap›-lan çal›flmalarla kan›tyap›-lanm›fl en küçük doz olma kri-teri al›nm›flt›r. Sonuçta, rifampisin dozu 6 mg/kg/gün
ve doksisiklin dozu 10 mg/kg/gün olacak flekilde ter-cih edilmifltir. Çal›flma boyunca tedavi intragastrik yolla uygulanm›flt›r.
‹kinci çal›flmada, kontrol s›çanlar›n›n bruselloz teda-visinde rifampisin ve doksisiklin kombinasyonuyla %100 baflar› sa¤lanm›flt›r. Alkolik s›çanlar›n brusel-loz tedavisinde ise rifampisin ve doksisiklin kombi-nasyonuyla baflar› %64,7 oran›nda bulunmufltur (ya-y›nlanmam›fl veri) (Tablo 1).
S›çanlarda tedavi boyunca ölçülen ilaç kan seviyele-ri yeterli düzeyde bulunmufltur, ayr›ca izole edilen bakterilerin hiçbirinde tedavide kullan›lan ilaçlar karfl› direnç geliflmemifltir. Alkolik s›çanlarla kontrol s›çanlar aras›nda ortaya ç›kan tedavi baflar›s›ndaki fark›n sebepleri çal›flman›n amac›n› aflmaktad›r ve baflka çal›flmalar›n konusu olabilecek niteliktedir. Olas›l›kla, alkol verilen s›çanlarda, tedavi alkol tüke-timinden kaynaklanan immün yan›ttaki azalmadan etkilenmifltir.
Diyabet ve B.melitensis infeksiyonu. Diyabeti olan-larda infeksiyon hastal›klar› diyabeti olmayanlara göre daha s›k görülmekte ve daha a¤›r seyretmekte-dir. Örne¤in, diyabet tedavisinde insülin kullan›lma-dan önceki dönemde tüberküloz diyabetik hasta gru-bunun en önemli mortalite sebebini oluflturmufltur. Literatür taramas› sonucu elde edilen bilgiye göre,
Tedavili Grubu1
Alkol (n: 17)
Vücut Dalak Karaci¤er Dalak Karaci¤er
A¤›rl›k (g), min-max CFU, Ortalama±SD, (CI195%)
Gruplar Kür (n: 11) Infekte (n: 6) Kontrol (n: 15) Tedavisiz Grup2 Alkol (n: 12) Kontrol (n: 12) 190-265 190-260 200-265 200-285 230-320 240-340 0.38-1.15 0.38-1.15 0.51-0.93 0.38-0.98 0.39-1.32 0.42-0.87 6.92-11.64 6.92-11.64 7.02-10.02 6.55-10.23 133±230, (14.64-251.7)3 0 377±243, (121.3-633.2) 0 5699±363, (4900-6499) 609±57, (483.3-735.4) 6.6±13, (-0.108-13.33)3 0 18±16, (1.36-36.11) 0 244±41, (153.3-334.9) 58±14, (26.50-88.82) 6.77-10.18 6.64-9.92 Tablo 1. Alkolün bruselloz hastal›¤› ve bruselloz tedavisi üzerine etkisi
1Alkolün bruselloz tedavisi üzerine etkisi bafll›kl› çal›flmadan al›nan veri (yay›nlanmam›fl) 2Alkolün bruselloz hastal›¤› üzerine etkisi bafll›kl› çal›flmadan al›nan veri
dünyada, “Brucella infeksiyonu ve diyabetin” etkile-flimini gösteren bir yay›n bulunamam›flt›r. Klinik uy-gulamada, bu tarz bir etkileflimin bilinmesi, tedavi-nin uygunlu¤u aç›s›ndan önem tafl›maktad›r. Diyabet multisistemik bir hastal›kt›r. Yap›lan çal›flmalarla, di-yabetin immün sistemi olumsuz yönde etkiledi¤i gösterilmifltir. Alkol gibi diyabette Th1 tip immün yan›ta olumsuz etkide bulunmaktad›r (33). Alkol ve diyabet aras›ndaki bu benzerlik daha önce yap›lm›fl olan alkol ve bruselloz çal›flmas›n›n bir benzerinin diyabet ve bruselloz için yap›lmas› düflünülmüfltür. Diyabetin konak immün sistemi üzerindeki olumsuz etkilerinin araflt›r›ld›¤› deneysel hayvan modelleri bulunmaktad›r (34). Bu modellerden bir ço¤unda fa-re kullan›lm›flt›r. Fafa-relefa-re, intraperitoneal yoldan bir defada düflük dozda streptozotocin verilerek diyabe-tik model oluflturulabilmekte ve bu modelin strepto-zotocin dozunu artt›rarak insandakine benzer doza ba¤l› olarak gittikçe artan a¤›rl›kta diyabeti yans›ta-bilece¤i düflünülmektedir. Ancak, diyabetin konak immün sistemi üzerindeki kronik etkisini yans›tacak modelin, s›çan kullan›larak oluflturulmas›n›n daha do¤ru olaca¤› düflünülmüfltür, çünkü fareler dayan›k-s›z oldu¤u için bir hafta gibi bir sürede ölebilmekte-dir. Bu nedenle, diyabetin kronik etkisinin çal›fl›la-bildi¤i s›çan modelleri gelifltirilmifltir, ve insülin üre-ten hücreleri tahrip etmek için modelde streptozoto-cin kullan›lmatad›r . Ticari olarak streptozotostreptozoto-cin toz fleklinde 100, 250, 500 mg’l›k veya 1 gr’l›k fliflelerde sat›lmaktad›r. Toz halindeki streptozotocin tampon içeren bir s›v› ile solüsyon haline getirilmekte ve in-traperitoneal yoldan uygulanmaktad›r.
Diyabetin, B.melitensis infeksiyonu üzerine etkisinin araflt›r›labilmesi için deneysel diyabetik s›çan alkol modeli ile deneysel bruselloz s›çan modelinin ayn› model üzerinde birlefltirilmesi gerekmektedir. Diya-bet-bruselloz s›çan modeli ilk defa, diyabetin B.meli-tensis infeksiyonu üzerine etkisinin araflt›r›ld›¤› bir çal›flmam›zda kullan›lm›flt›r. Çal›flma sonunda, her iki modelin tek bir model üzerinde gerçeklefltirilmesi için bir sak›nca bulunmam›fl ve model baflar›yla ger-çeklefltirilmifltir.
Çal›flmada, diyabetik s›çanlar›n karaci¤er ve dalakla-r›ndan kontrol s›çanlar›n›n karaci¤er ve dalaklar›na göre daha fazla (p<0,05) say›da bakteri izole
edilmifl-tir (Tablo 2, fiekil 1). Elde edilen sonuç, kullan›lan metoda dayand›r›larak diyabetik s›çanlarda bruselloz hastal›¤›n›n kontrol s›çanlar›na göre daha a¤›r seyret-ti¤i fleklinde yorumlanm›flt›r (35). Ortaya ç›kan bu duruma, diyabetin immün yan›t üzerine olumsuz etki-sinin neden olabilece¤i düflünülmüfltür.
Brucella infeksiyonu ve deneysel hayvan modeli. Yar›m as›r önce gelifltirilen deneysel bruselloz hay-van modeli tedavide etkili olabilecek, nüks ve tedavi baflar›s›zl›¤›n›n daha az görülebilece¤i bir tedavi flek-li geflek-lifltirebilmek amac›yla y›llarca kullan›lm›flt›r ve günümüzde de kullan›lmaktad›r (32). Bu modelde
fa-Gruplar Streptozotocin 2 ‹nsülin (NPH) Serum Glukozu (mg/dL)1 A (n: 12) B (n: 10) C (n: 8) Control (n: 20) 80 mg/kg iki kez 65 mg/kg bir kez 80 mg/kg iki kez Uygulanmad› 488.1 ± 11.71 403.0 ± 10.01 446.4 ± 12.62 119.5 ± 3.588 none none 10mU/g none 4.266 ± 0.06 3.975 ± 0.05 4.228 ± 0.06 2.934 ± 0.07 2.327 ± 0.07 1.928 ± 0.08 2.163 ± 0.13 1.588 ± 0.10 Dalak Karaci¤er Ortalama log10 cfu/organ a¤›rl›¤› Tablo 2. Diyabetin bruselloz hastal›¤› üzerine etkisi
1Veri ortalama ± SEM fleklinde ifade edilmektedir.
2S›çanlarda diyabetin indüklenmesi için uygulanan streptozotocin dozu.
NPH: Neutral Protamine Hagedron Insulin. CFU: Colony Forming Unit
fiekil 1. Serum glikoz seviyesi ile dalaktan izole edilen B. melitensis say›s› aras›ndaki iliflki gösterilmektedir.
Serum
g
likoz
seviyesi
re veya s›çan di¤er deney hayvanlar›na k›yasla daha fazla tercih edilmektedir. Fare ve s›çanlar›n insan bru-sellozunu daha iyi yans›tt›¤› yap›lan çal›flmalarla or-taya konulmufltur (36).
Modelde, B.melitensis 16M standart suflu kullan›l-maktad›r. Sa¤lanan sufltan kültür Brucella agar besi-yerinde ( Difco, Detroit, MN, USA) bakteriler loga-ritmik faza girinceye kadar 37°C’de yap›lmaktad›r. Kültürde üreyen bakteriler kullan›l›ncaya kadar 4°C’de saklanmaktad›r. Deney hayvanlar›ndan izole edilen B.melitensis tan›s› bakterinin koloni flekline, yap›s›na, üreme tipine ve gram boyal› preparattaki görüntülerine göre yap›lmaktad›r.
Logaritmik fazdaki B. melitensis 16M sufllar›ndan se-rum fizyolojik içinde mililitresinde 2x105-4x105 can-l› hücre (cfu) içeren bir kar›fl›m haz›rlanmaktad›r. Her s›çana 0,5 ml serum fizyolojik içerisinde 2x105-4x105 canl› hücre intraperitoneal yoldan uygulanmaktad›r. Bruselloz infeksiyonun geliflmesi için 7 gün süreyle beklenilmektedir. S›çanlar›n çal›flma boyunca su ve kat› besine kesintisiz olarak ulaflabilmeleri sa¤lan-maktad›r.
‹nokülasyon yap›ld›ktan 7 gün sonra tüm s›çanlar›n vücut a¤›rl›klar› tart›lmakta ve kaydedilmektedir. Aseptik koflullarda s›çanlar›n dalak ve karaci¤erleri ç›kart›l›p tart›lmakta ve kaydedilmektedir. S›çanlar›n dalak ve karaci¤erlerindeki B. melitensis say›s›n›n be-lirlenmesi için küçük bir doku parças› 1 ml steril se-rum fizyolojik içerisinde homojenize edilmektedir. Homojenize edilen solüsyondan 0,1 ml, serum fizyo-lojik ile 10 kat dilüe edildikten sonra Brucella agara ekilmektedir. Ekimler 37°C’de 72-96 saat inkübe edildikten sonra koloni say›m› yap›lmaktad›r. Her ekim 3 defa tekrar edilmektedir. Elde edilen de¤erle-rin ortalamas› al›narak kaydedilmelidir. ‹nkübasyo-nun dördüncü gününde kültürlerde üreme görülme-mifl ise kültürler steril kabul edilmeden önce 3 gün daha inkübe edilmektedir.
S›çan dalak ve karaci¤erinden izole edilen bakteri sa-y›s› hastal›¤›n de¤erlendirilmesi aç›s›ndan belirlen-mektedir. Tedavi de¤erlendirmesinde, bakteri say›s›-n›n azalmas› tedavinin etkili oldu¤unu göstermekte-dir. Kür ise dalak ve karaci¤erden hiç bakteri izole edilememesi fleklinde ifade edilmektedir. Hastal›¤›n
fliddetinin de¤erlendirilmesinde, dalak ve karaci¤er-den izole edilen bakteri say›s› kontrol grubundakileri-ne göre daha fazla ise hastal›k daha fliddetli seyret-mektedir fleklinde yorumlanmaktad›r. Sonuçlar›n yo-rumlanmas› aç›s›nda karaci¤er ve dalak a¤›rl›¤›n›n veya bu organlar›n vücut a¤›rl›¤›na oranlar›n›n bru-selloz hastal›¤›na yönelik tutarl› bir bilgi verebilece¤i modelin gelifltirildi¤i ilk y›llarda düflünülmüfl olmas›-na ra¤men daha sonra bunlar›n hastal›kla ilgili tutarl› bir bilgi vermedi¤i fark edilmifltir. Ancak buna ra¤-men modelin uygulanmas›nda bu verilerinde hesap-lanmas› önerilmektedir.
Sonuç ve öneri. Alkol ba¤›ml›l›¤› ve diyabet genifl kitleleri etkisi alt›na alm›flt›r. Her iki hastal›kta da in-feksiyonlar›n görülme s›kl›¤› artm›flt›r. Alkol ve di-yabet, Th1 tip immün yan›t›n bozulmas›na neden ol-maktad›r. Bu nedenle, intrasellüler bakterilerin mey-dana getirdi¤i infeksiyonlar, alkolik ve diyabetik has-talarda di¤er infeksiyonlardan daha s›k görülmekte-dir. Bu hasta gruplar›nda meydana gelen infeksiyon-lar›n tedavisi zor olmaktad›r ve infeksiyonlara ba¤l› mortalite normal popülasyona göre daha fazla görül-mektedir.
Bruselloz geliflmifl ülkelerde nadir görüldü¤ü için hastal›¤›n HIV ile iliflkisini gösteren çok az çal›flma bulunmufltur (6). HIV pozitifli¤inin hastal›¤›n seyrini etkilemedi¤i veya brusellozun HIV pozitif hastalarda AIDS sendromuna geçifli kolaylaflt›rmad›¤› söylen-mektedir. Yap›lan bir klinik çal›flmada, farkl› yafl gruplar›nda bruselloz serolojisi, bruselloza ait klinik bulgular ve bruselloz tedavisi araflt›r›lm›flt›r. Bu arafl-t›rmaya göre, yafl› 65’in üzerinde olan hastalar›n im-mün yan›t›nda yetmezlik bulunmas›na ra¤men, genç hasta grubuna uygulanan bruselloz tedavisi ile baflar›-l› sonuçlar abaflar›-l›nm›flt›r. Ayn› çabaflar›-l›flmada, yaflbaflar›-l›baflar›-l›¤a ba¤baflar›-l› immün yan›tta azalman›n bruselloza ve tedavisine olumsuz etkide bulunmad›¤› tart›fl›lm›flt›r (37). Bir iki yay›nda kanserli hastalarda brusellozun a¤›r seyretti-¤in belirtilmifl olmas›na ra¤men konuyla ilgili ayr›nt› ve kaynak bulunamam›flt›r. Yap›lan çal›flmalar genel olarak, HIV pozitifli¤i, yafll›l›k ve kanser nedeniyle meydana gelen immün yetmezli¤in bruselloz hastal›-¤›n›n seyrini ve tedavisini olumsuz etkilemedi¤ini düflündürmektedir. HIV virüsü Th1 yan›t›n bozulma-s›na neden olmad›¤› için bruselloz hastal›¤›n›n
seyri-ni etkilememifltir fleklinde yorumlar yap›lmaktad›r. Yafll›l›k-Brucella infeksiyonu veya kanser-Brucella infeksiyonu bafll›kl› çal›flma henüz yap›lmam›flt›r, bil-giler baz› yay›nlar›n tart›flma k›sm›ndan elde edilmifl-tir. Bu nedenle, Brucella infeksiyonu ve azalm›fl im-mün yan›t konusunda HIV pozitifli¤i, yafll›l›k ve kan-ser bruselloz iliflkili yorumlar›n›n gerçe¤i yans›tma-yabilece¤i düflünülmektedir. Bu alanda deneysel hay-van modelleri kullan›larak yap›lacak çal›flmalar önem kazanacakt›r. Kronik alkol tüketimi-Brucella infeksi-yonu ve diyabet-Brucella infeksiinfeksi-yonu konulu çal›fl-malarda kullan›lan ve gelifltirilen deneysel hayvan modelleri bu nedenle büyük önem kazanmakta ve bu yöndeki çal›flmalar›n önünü açmaktad›r.
Bruselloz tedavisinde yaflanan sorunlar›n (nüks ve te-davi baflar›s›zl›¤›) çözümünde izlenecek yol sadece yeni ç›kan antibiyotiklerin denenmesi ile s›n›rland›-r›lmamal›d›r. Literatürde antibiyotik etkisinin invitro ve invivo araflt›r›ld›¤› say›s›z yay›n bulunmaktad›r. E-test kullan›larak daha gerçekçi antimikrobiyal duyar-l›l›k testi verilebildi¤i savunulmaktad›r. Buna ra¤men bruselloz tedavisinde dirence ba¤l› baflar›s›zl›k du-yarl›l›k testleri ile gösterilememektedir. Antibiyotik etkinli¤inin denendi¤i deneysel hayvan çal›flmalar›-n›n da klinik uygulama ile örtüfltü¤ü konusunda flüp-heler gün geçtikçe artmaktad›r. Bu nedenlerle brusel-loz tedavisinde yaflanan sorunlar›n çözülmesinde an-tibiyotiklerin denendi¤i çal›flmalar haricinde yeni araflt›rma alanlar› bulunmal›d›r. Bruselloz ve erken antikor konulu çal›flmalar›n artt›r›lmas› tedavide ba-flar›s›zl›k ve nüks sorununa aç›kl›k getirebilecek önemli bir yoldur. Bruselloz hastal›¤›n›n tedavisinde tedaviye erken veya geç bafllanmas›n›n da baflar›y› et-kiledi¤i savunulmufltur. Etkene karfl› antikor gelifltik-ten sonra tedaviye bafllan›lmas›n›n nüks görülme s›k-l›¤›n› azaltt›¤› düflünülmektedir.
Hayvanlardan insanlara bruselloz hastal›¤›n›n bulafl-mas›n› önleyen bir afl› henüz gelifltirilememifltir ve hastal›¤a yakalanan kiflilerin tedavisinde istenilen ba-flar›ya henüz ulafl›lamam›flt›r. Bruselloz tedavisini ko-nusuda çal›flmalar devam etmektedir. Bu alandaki ça-l›flmalar›n ana konusunu antibiyotikler oluflturmakta-d›r. Halbuki, tedavide baflar›s›zl›¤› etkileyen di¤er un-surlarda araflt›r›lmal›d›r. Ören¤in, uzun süreli alkol tüketimi ve diyabet s›çanlarda bruselloz hastal›¤›n›n
kontrol s›çanlar›na göre daha a¤›r seyretmesine neden olmaktad›r ve antibiyotik kullan›m›ndan ba¤›ms›z bir durum oluflturmaktad›r. Bruselloz tedavisinde tedavi protokollerinin bu ve benzeri durumlar göz önüne al›-narak yeniden yap›lmas› gerekmektedir. Konak im-mün cevab›n›n hastal›¤›n iyilefltirilmesinde anahtar rol oynad›¤› ve antibiyotik tedavisinin ise bu etkini gerçekleflmesini h›zland›rd›¤› düflünülmelidir. Bu ba-k›fl aç›s›n›n, yeni deneysel hayvan çal›flmalar› ile pe-kifltirilmesi ve bruselloz tedavisinin istenilen baflar›ya ulaflt›r›lmas› amaçlanmaktad›r.
KAYNAKLAR
1. Ko J, Splitter GA:Molecular host-pathogen interaction in brucellosis: current understanding and future approaches to vaccine development for mice and humans. Clin Microbiol Rev 16:65 (2003).
2. Dornand J, Gross A, Lafont V, Liautard J, Oliaro J, Liautard JP: The innate immune response against Brucella in humans. Vet Microbiol 90:383 (2002). 3. Corbel MJ: Brucella. “Collier L, Balows A, and Sussman M(eds.) : Topley & Wilson's Microbiology and Microbial Infection.”, p. 829, Georgina Bentliff, U.K (1998).
4. Elzer PH, Phillips RW, Robertson GT, Roop RM: The HtrA stress response protease contributes to resistance of Brucella abortus to killing by murine phagocytes. Infect Immun 64:4838 (1996).
5. Teixeira-Gomes AP, Cloeckaert A, Zygmunt MS: Characterization of heat, oxidative, and acid stress response in Brucella melitensis. Infect Immun 68:2954 (2000).
6. Madkour MM:Brucellosis: overview. “Madkour MM (ed.): Madkour's, Brucellosis.” p. 1; Springer, Germany (2001).
7. Corbel MJ, MacMillan AP:Brucellosis, “Collier L, Balows A, and Sussman M (eds.): Topley & Wilson's Microbiology and Microbial Infections p. 819, Georgina Bentliff, U.K (1998).
8. Young EJ:An overview of human brucellosis. Clin Infect Dis 21:283 (1995).
9. Miscellaneous fastidious gram-negative bacilli. “Koneman EW, Allen SD, Janda WB, Schreckenberger P C, and Winn W C (eds.): Diagnostic Microbiology.”, p. 395 , J B Lippincott, Philadelphia (1997).
10. Ruben B, Band JD, Wong P, Colville J: Person-to-person transmission of Brucella melitensis. Lancet 337:14 (1991).
11. Axon AT, Rimmer DM:Brucellosis presenting with arrhythmia. Br Med J 2:695 (1969).
12. Solera J, Martinez-Alfaro E, Espinosa A: Recognition and optimum treatment of brucellosis. Drugs 53:245 (1997).
13. Kocagoz S, Akova M, Altun B, Gur D, Hascelik G: In vitro activities of new quinolones against Brucella melitensis isolated in a tertiary-care hospital in Turkey. Clin Microbiol Infect 8:240 (2002).
14. Young EJ, McMillan K: Effects of levamisole in murine brucellosis. J Infect Dis 156:530 (1987).
15. Raptopoulou-Gigi M, Boura P, Valcanos N, Goulis G: Conventional therapy and levamisole in the management of chronic brucellosis. J Infect Dis 147:1123 (1983).
16. Young EJ:Brucella species. “Mandell GL, Bennett JE and Dolin R (eds.), Principles and Practice of Infectious Disease”, p. 2669, Churchill Livingstone, New York (2005).
17. Corbel MJ: Brucellosis: an overview. Emerg Infect Dis 3:213 (1997).
18. Serre A:Immunology and pathophysiology of human brucellosis . “Young EJ and Corbel MJ (eds.): Brucellosis: Clinical and Laboratory Aspects “, p.85 CRC Press, Boca Raton, Fla. (1989).
19. Bowden RA, Racaro GC, Baldi BC:Effect of early antibiotic treatment on the antibody response to cytoplasmic proteins of Brucella melitensis in mice. Clin Diagn Lab Immunol 6:440 (1999).
20. Yingst S, Hoover DL:T cell immunity to brucellosis. Crit Rev Microbiol 29:313 (2003).
21. Ko J, Gendron-Fitzpatrick A, Splitter GA: Susceptibility of IFN regulatory factor-1 and IFN consensus sequence binding protein-deficient mice to brucellosis. J Immunol 168:2433 (2002).
22. Sternbach GL:Infections in alcoholic patients. Emerg Med Clin North Am 8:793 (1990).
23. Saad AJ, Domiati-Saad R, Jerrells TR: Ethanol ingestion increases susceptibility of mice to Listeria monocytogenes. Alcohol Clin Exp Res 17:75 (1993). 24. Davis CC, Mellencamp MA, Preheim LC:A model of pneumococcal pneumonia in chronically intoxicated rats. J Infect Dis 163:799 (1991).
25. Jareo PW, Preheim LC, Lister PD, Gentry MC:The effect of ethanol ingestion on killing of Streptococcus pneumoniae, Stahpylococcus aureus and Staphylococcus
epidermidis by rat neutrophils. Alcohol Alcohol 30:311 (1995).
26. Yamamoto Y, Klein TW, Friedman H:Differential effects of ethanol on permissive versus nonpermissive macrophages infected with Legionella pneumophila. Proc Soc Exp Biol Med 203:323 (1993).
27. Bermudez LE, Young LS: Ethanol augments intracellular survival of Mycobacterium avium complex and impairs macrophage responses to cytokines. J Infect Dis 163:1286 (1991).
28. Jerrells TR, Sibley D:Effects of ethanol on cellular immunity to facultative intracellular bacteria. Alcohol Clin Exp Res 19:11 (1995).
29. Szabo G:Consequences of alcohol consumption on host defence. Alcohol Alcohol 34:830 (1999).
30. Yumuk Z, Özdemirci S, Erden BF, Dündar V:The effect of Long-term ethanol feeding on Brucella melitensis infection of rats. Alcohol Alcohol 36:314 (2001). 31. Uzbay IT, Kayaalp SO:A modified liquid diet of chronic ethanol administration: validation by ethanol withdrawal syndrome in rats. Pharmacol Res 31:37 (1995). 32. Shasha B, Lang R, Rubinstein E: Therapy of experimental murine brucellosis with streptomycin,
co-trimoxazole, ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, doxycycline, and rifampin. Antimicrob Agents Chemother 36:973 (1992).
33. Saiki O, Negoro S, Tsuyuguchi I, Yamamura Y: Depressed immunological defence mechanisms in mice with experimentally induced diabetes. Infect Immun 28:127 (1980).
34. Yumuk Z, Küçükbasmac› Ö, Büyükbaba Boral Ö, Küçüker An¤ M, Dündar V: The effects of streptozotocin-induced diabetes on brucellosis of rats. FEMS Immunol Med Microbiol 39:275 (2003).
35. Fang F, Wang HL, Ye P, Deng HL, Dong GL, Ma LL, Wang J:Detection of autoantibodies in the serum of primary hepatocarcinoma patients. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 1:94 (2002).
36. Shasha B, Lang R, Rubinstein E: Efficacy of combinations of doxycycline and rifampicin in the therapy of experimental mouse brucellosis. J Antimicrob Chemother 33:545 (1994).
37. Colmenero JD, Reguera JM, Cabrera FP, Cisneros JM, Orjuela DL, Fernandez-Crehuet J: Serology, clinical manifestations and treatment of brucellosis in different age groups. Infection 18:152 (1990).
