farktüsünü taklit eden vazospastik angina olgusu” isimli yaz›y› ilgiyle oku-dum (1). Yazarlar, 2.3 mg/m2dozda siklofosfamid tedavisi alan 56 yafl›ndaki bayan hastan›n ilaç uygulamas›ndan 12 saat sonra elektrokardiyogra-fisinde (EKG) D2-D3-aVF’de ST elevasyonu, D1-aVL ve V1’den V6’ya kadar ST çökmelerinin izlendi¤ini, hastan›n sinüs ritminde ve EKG’deki kalp h›z›-n›n 105/dakika oldu¤unu, kardiyak enzimlerinin normal olarak saptand›¤›n› belirtiyorlar. Bu bulgular› eflli¤inde yaz›n›n ekinde verilen kaynaklara daya-l› olarak hastada yüksek doz siklofosfamid tedavisine ba¤daya-l› olarak kardiyak hasar oluflmufl olabilece¤ine dair tart›flmalar›n› sürdürmektedirler.
Ancak, tart›flmada de¤inilen konular ve faydalan›lan kaynaklar dik-katlice de¤erlendirildi¤inde, asl›nda sunulan hastan›n kalp yetmezli¤in-den çok bafll›kta da belirtildi¤i gibi vazospastik bir anjina geçirdi¤i aç›kt›r. Dolay›s›yla, tart›flma hastan›n gerçek klinik sorunu ile ilgili olmaktan uzak kalm›flt›r. Üstelik tart›flmada de¤inilen kalp yetersizli¤i konusu ile ilgili hastaya ait bir bulgu belirtilmemifl, zaten ilac›n uygulan›fl›n›n 24. saatinde tüm bulgular›n normale döndü¤ünden bahsedilmifltir.
Tüm bu noktalar dikkate al›nd›¤›nda, hastan›n mevcut durumunun sik-lofosfamid tedavisine ba¤l› bir Kounis sendromu olma olas›l›¤› kan›mca da-ha yüksektir. Bilindi¤i gibi da-hastal›¤›n iki varyant› bulunmaktad›r. ‹lkinde nor-mal koroner arterli ve kardiyak risk faktörleri bulunmayan hastalarda, aler-jik reaksiyon sonras›nda koroner spazm olmas› (e¤er uzun sürmüyor ise kardiyak enzim troponin de¤erleri normal olabilir). ‹kinci tipinde ise önceden var olan bir ateromatöz plak zemininde geliflen alerji reaksiyonunun plakta erozyon veya rüptür yap›p akut miyokard enfarktüsüne sebep olmas›d›r (2). E¤er yaz› bu yönde de¤erlendirilirse literatür bilgileri dahilinde siklo-fosfamide ba¤l› geliflen ilk Kounis sendromu olarak tan›mlanabilir.
Serdar Kula
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Kardiyoloji, Ankara, Türkiye
Kaynaklar
1. Teke Üsküdar H, Birdane A, Gülbafl Z. Vasospastic angina mimicking infe-rior myocardial infarction due to high dose cyclophosphamide for bone marrow transplantation conditioning. Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 396-7. 2. Sinkiewicz W, Sobaƒski P, Bartuzi Z. Allergic myocardial infarction. Cardiol
J 2008; 15: 220-5.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Serdar Kula,
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Kardiyoloji, Ankara, Türkiye
Tel: +90 312 202 56 26 Faks: +90 312 212 90 12 E-posta: serdarkula@gmail.com
Yazar›n Yan›t› Say›n Editör,
Kemik ili¤i transplantasyonu s›ras›nda kullan›lan yüksek doz siklofosfa-mide ba¤l› inferiyor miyokard infarktüsünü taklit eden vazospastik angina olgusuyla ilgili yaz›ya istinaden
Editöre yaz›lan mektubun içeri¤inde, tart›flma s›ras›nda ana konudan uzaklaflarak siklofosfamide ba¤l› kalp yetersizli¤inden bahsedildi¤i belirtil-mifltir. Ancak ana konuya bafll›k ve hastan›n klinik seyrinde de¤inilmifl, ilaç-lara ba¤l› hastal›klarda geleneksel oilaç-larak yap›ld›¤› gibi ilac›n hasta üzerin-deki di¤er muhtemel önemli etkilerinden de bahsedilmifltir. Ana konudan sapma gibi görülen aç›klamalar›n nedeni ilac›n etkilerinin ve hasta klini¤i-nin net aç›klanmak istenmesinden kaynakl›d›r.
Ek olarak yaz›da hastan›n klini¤i ile ilgili olarak ilgi çekici bir fikir bulun-maktad›r. Bilindi¤i gibi Kounis sendromu alerjik reaksiyonlar nedeniyle his-tamin ve lökotrien arac›l› geliflen vazospastik olaylard›r. Muhtemel neden-ler çok çesitlidir (1, 2). Siklofosfamid tipik bir etken olmamakla birlikte her ilac›n alerjik bir reaksiyon oluflturabilece¤i düflünüldü¤ünde kabul görebilir.
Hastada bir ilaç kullan›lm›flt›r ve vazospastik bir olay geliflmifltir, ancak bu olguyu Kounis sendromu yapmamal›d›r. Hastan›n aç›klanan klini¤ine bak›lacak olursa hastada alerjik bir reaksiyonu düflündürecek herhangi bir semptom ya da bulgudan bahsedilmemifltir. Ek olarak hastada baz› kemo-terapi rejimlerinden beklendi¤i gibi semptomlar› ve bulgular› siliklefltirebi-lecek ve belki de deyim yerindeyse asemptomatik alerjik reaksiyon tablo-su oluflturabilecek bir premedikasyon hastaya verilmemifltir. Bu nedenler-le hastada Kounis sendromu önceliknedenler-le düflünülmemelidir. Ek olarak baz› kaynaklar incelendi¤inde kan histamin düzeyi ölçümünün bu tip olgular› saptamada yard›mc› olabilece¤inden söz edilmektedir (3). Hastam›zda bu tip bir ölçüm yap›lmamakla birlikte bu uygulaman›n güvenilirli¤i de net de-¤ildir. Tart›flman›n bu çerçevede yap›lmas› kan›m›zca uygun olacakt›r.
Hava Üsküdar Teke
Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Hematoloji Bilim Dal›, Eskiflehir, Türkiye
Kaynaklar
1. Sinkiewicz W, Sobaƒski P, Bartuzi Z. Allergic myocardial infarction. Cardiol J 2008; 15: 220-5.
2. Kounis N. Kounis syndrome (allergic angina and allergic myocardial infarc-tion): a natural paradigm? Int J Cardiol 2006; 110: 7-14.
3. Clejan S, Japa S, Clemetson C, Hasabnis SS, David O, Talano JV, et al. Blood histamine is associated with coronary artery disease, cardiac events and severity of inflammation and atherosclerosis. J Cell Mol Med 2002; 6: 583-92.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Hava Üsküdar Teke,
Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Hematoloji Bilim Dal›, Eskiflehir, Türkiye
Tel: +90 222 239 29 79 Faks: +90 222 239 37 72 E-posta: havaus@yahoo.com
Kalp transplantasyonu sonras›
trans-plant vaskülopati erken tan›s›nda alt›n
standart: ‹ntravasküler ultrason
A gold standard method for early detection of
trans-plant vasculopathy after heart transtrans-plantation:
intravascular ultrasound
Kalp transplantasyonu (Tx) sonras› geliflen erken ateroskleroz uzun dönem hayatta kalma oran›n› k›s›tlayan en önemli sebeplerden biridir (1). Kalp Tx’ uygulanm›fl hastalarda görülen koroner ateroskleroz klasik koroner arter hastal›¤›ndan gerek tan›sal, gerekse histopatolojik olarak farkl›l›klar göstermektedir ve transplant vaskülopatisi (TV) olarak da tan›mlanmaktad›r. Transplant vaskülopatisinin histopatolojik özelliklerinin, konsantrik fibröz intimal kal›nlaflmadan, klasik ateroskleroza benzer flekilde komplike aterosklerotik lezyonlara kadar de¤iflkenlik gösterdi¤i bildirilmektedir (2). Transplant vaskülopatisinin de¤erlendirilmesinde çeflitli giriflimsel ve giriflimsel olmayan yöntemler kullan›lmas›na ra¤men intravasküler ultrason (‹VUS) TV’nin erken tan›s›nda önemli bir yöntem haline gelmifltir (3). ‹ntravasküler ultrason ile tüm damar duvar› katman-lar›, ateromatöz pla¤›n alan›, yay›l›m› ve içeri¤inin de¤erlendirilebilmesi bu yöntemi klasik koroner anjiyografiye göre üstün k›lmaktad›r. Ülkemizde ‹VUS klasik ateroskleroz tan›s›nda ve tedavi etkinli¤inin izleminde birçok merkezde kullan›lmas›na ra¤men TV erken tan›s›nda kullan›m›na ait deneyimler s›n›rl›d›r. Biz burada 1998-2003 y›llar› aras›nda merkezimizde izlenen kalp transplantasyonu uygulanm›fl 24 (19 erkek, 5 kad›n) olgunun
Editöre Mektuplar Letters to the Editor
‹VUS incelemeleriyle ilgili deneyimimizi paylaflmay› amaçlad›k. De¤erlendirilen olgular›n yafl ortalamas› 47±12, ortalama izlem süresi 12±4 ay idi. Tüm olgular stres ekokardiyografi ve endomiyokardiyal biyop-si uygulamas›n› takiben koroner anjiyografi ve ‹VUS görüntüleme metodu ile de¤erlendirildi. Koroner arter hastal›¤›n›n varl›¤›, lokalizasyonu ve yayg›nl›¤› kay›t edildi. ‹ntravasküler ultrason incelemelerinde olgular›n %26’s›nda TV saptand›. Bu olgular›n %66’s›nda 2’den fazla koroner arter-de belirgin intimal kal›nlaflma (>0,5mm) saptan›rken segmentlerin %25’inde distal lokalizasyon gözlendi. Ateroskleroz yayg›nl›¤›, verici yafl› (r=0.42, p=0.002) ve biyopsi skoru (r=0.40, p=0.001) ile korelasyon göster-mekte idi. ‹zlem süresinde (12±4 ay) incelenen tüm segmentlerdeki damar lümeni alan›nda anlaml› bir de¤ifliklik gözlenmedi. On hastada intimal hiperplazi (%43 segmentte) saptan›rken, 4 hastada tüm koroner arter seg-mentlerinde pozitif yeniden biçimlenme saptand›. ‹ntimal kal›nlaflma sol ön inen arterde di¤er arterlere göre anlaml› olarak daha fazla idi (p<0.001). Giriflimsel olmayan tan› yöntemlerinden dobutamin stres ekokardiyografi (DSE) haricindeki yöntemlerin TV tan›s›nda yetersiz kald›¤› görülmektedir (3). Yap›lan çal›flmalarda Tx sonras› 1. 2. ve 4. y›lda klasik anjiyografi metoduyla TV s›ras›yla %11, %22, %45 olarak bildirilmektedir (4). Koroner anjiyografi tetkiki klasik koroner arter hastal›¤› tan›s›nda çok önemli bir yere (alt›n standart) sahip olmas›na ra¤men TV’nin erken tan›s›nda bu yöntemin yetersiz kald›¤› görülmek-tedir (3). Dobutamin stres ekokardiyografi sol ventrikül bölgesel duvar hareket kusuru geliflen olgular›n bir bölümünde koroner anjiyografi nor-mal bulunmufl ancak olgular›n yap›lan ‹VUS incelemelerinde diffüz inti-mal kal›nlaflman›n oldu¤u gösterilmifltir (5). Norinti-mal DSE saptanan olgu-larda kardiyak olay geliflme riskinin anlaml› derecede düflük oldu¤u belirtilmektedir. Ancak erken aterosklerotik lezyonlar›n miyokardiyal fonksiyonlarda bozulmaya yol açmamas› bu yöntemin duyarl›l›¤› hakk›nda soru iflaretlerinin oluflmas›na sebep olmaktad›r. ‹ntravasküler ultrason de¤eri tart›fl›lan tan› yöntemleri içerisinde yap›lan klinik ve deneysel çal›flmalar ›fl›¤›nda alt›n standart tan› yöntemi olarak ön plan-da yer almaktad›r. Sonuç olarak ‹VUS kalp transplantasyonu sonras› geliflen erken ateroskleroz tan›s›nda alt›n standart bir yöntem olarak ön plana ç›kmaktad›r ve yak›n gelecekte kalp transplantasyonu yap›lm›fl olgular›n izleminde rutin klinik uygulamada yerini alabilir.
Serkan Sayg›, Mehdi Zoghi, Sanem Nalbantgil, Tahir Ya¤d›*, Mustafa Ak›n, Mustafa Özbaran*, ‹sa Durmaz*
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji ve *Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dallar›, Bornova, ‹zmir, Türkiye
Kaynaklar
1. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Boucek MM, Novick RJ. The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: seventeenth official report-2000. J Heart Lung Transplant 2000; 19: 909-31. 2. Pucci AM, Forbes RDC, Billingham ME. Pathologic features in long-term
cardiac allograft. J Heart Transplant 1990; 9: 339-45.
3. Cohn JM, Wilensky RL, O'Donnell JA, Bourdillon PDV, Dilon JC, Feigenbaum H. Exercise echocardiography, angiography, and intracoronary ultrasound after cardiac transplantation. Am J Cardiol 1996; 77: 1216-19.
4. Johnson DE, Aldermann EL, Schroeder JS, Gao SZ, Hunt S, DeCampli WM, et al. Transplant coronary artery disease: histopathologic correlations with angiographic morphology. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 449–57.
5. Gürgün C, Nalbantgil S. Echocardiographic evaluation of patients with heart transplant. Türk Kardiyol Dern Arafl 2002; 30: 434-40.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Serkan Sayg›,
Karfl›yaka Devlet Hastanesi, Kardiyoloji Klini¤i, Karfl›yaka, ‹zmir, Karfl›yaka Devlet Hastanesi Anadolu Caddesi No: 382 Serinkuyu, Karfl›yaka, ‹zmir Tel: +90 232 348 33 15 Gsm: +90 505 944 71 94-+90 533 429 81 12 E-posta: serkankard@yahoo.com, serkankard@gmail.com
Paget-Schroetter syndrome
Paget-Schroetter sendromu
A 23-year-old male was admitted with right arm swelling and prominent superficial visible veins over the right side of the chest which was possibly associated to arm stretching exercise. His past medical history was unremarkable. Sonographic examination revealed thrombotic stenosis of the right subclavian vein. Venous angiogram of the right upper extremity disclosed non-visualization a part of the subclavian vein. Effort axillo-subclavian vein thrombosis occurring in otherwise normal individu-als has been termed the Paget-Schroetter syndrome. This is an uncommon deep venous thrombosis due to repetitive activity of the upper limbs. Most cases of this condition are related to strenuous or prolonged sport or occupational activities, while others are associated with endogenous or exogenous risk factors. The most common cause is over stretching and contusion of the subclavian vein between the clavicle and first rib, during an unusual exercise of the arm. The damaged endothelium during this process initiates the thrombus formation, ultimately leading to obliteration of the subclavian vein. (Fig. 1, 2).
Untreated symptomatic patients can sustain long-term disability from venous obstruction resulting in significant loss of occupational productivity and quality of life. A majority of the literature supports a multimodal
Figure 2. Axial CT image disclosed extensive venous collaterals on the right chest wall secondary to subcla-vian vein occlusion (arrows)
CT-computed tomography
Figure 1. Contrast-enhanced multiplanar reconstruction coronal CT image demonstrating subclavian vein total occlusion (black arrow)
AV-axillary vein, CT-computed tomography, SVC - superior vena cava, SV - subclavian vein
Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 461-7
