Güncel Gastroenteroloji
Kronik Pankreatit
-Tedavide Amaçlar,
Genel Tedbirler
(Malabsorbsiyon,
Diabetes Mellitus
Tedavisi ve A¤r›n›n
Medikal Tedavisi)
Belk›s ÜNSALAtatürk E¤itim Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i, ‹zmir Güncel Gastroenteroloji
K
ronik Pankreatit (KP), pankreatik paranki-min inflamasyonu ve nekrozu sonucu prog-resif yıkımı ve fibrotik doku biyosentezi ile so-nuçlanan ilerleyici bir hastalıktır.Etiyolojisi ne olursa olsun KP, süreùen bir aùrı, ek-zokrin ve endokrin dokunun progresif kaybı ve çevre organların tutulumuna baùlı komplikasyon-larla karakterizedir.
KP’nin tedavisindeki amaç; aùrının giderilmesi, ek-zokrin ve endokrin yetmezliùin önlenmesi veya te-davisidir.
úster medikal, ister endoskopik veya cerrahi olsun tedavi yönteminin seçiminde fonksiyon testleri ve görüntüleme yöntemleri gereklidir.
Kronik Pankreatitin Tedavisindeki Prensipler: I. Nedenin ortadan kaldırılması
II. Aùrının tedavisi
III. Ekzokrin pankreatik yetmezliùin tedavisi
IV. Endokrin pankreatik yetmezliùin tedavisi V. Komplikasyonların tedavisi olarak belirlenir. I. NEDENúN ORTADAN KALDIRILMASI:
Alkolün Kesilmesi: Tropnell’e göre alkolün kesil-mesi aùrıyı %75 oranında gidermektedir (). Nede-ni de alkolün pankreatik sekresyonu uyarmasıdır. Bornman ve ark.da alkol almaya devam edenle-rin yarısında aùrı olduùunu göstermiülerdir (2). Ek-zokrin sekretuvar fonksiyonu süren hastalarda aù-rı, alkolle uyarılmakta iken, ekzokrin sekresyonu üiddetli olarak azalmıü hastalarda ise alkol, aùrının mekanizmasında rol oynamamaktadır.
II. AøRININ TEDAVúSú:
KP’de Abdominal Aùrının Nedenleri: . Pankreatik nedenler
a. Akut inflamasyon b. Nöral inflamasyon
c. Artmıü intrapankreatik basınç - büyük ve küçük kanallarda - parankimde
2. Kronik pankreatitin diùer komplikasyonları a. Psödokist
b. Duodenal obstrüksiyon c. Koledok obstrüksiyonu
3. Kronik pankreatitte aùrının diùer nedenleri a. Peptik ülser
b. Safra kesesi hastalıkları
c. Gastrointestinal motilite bozuklukları ayırdedil-melidir.
Aùrının Tedavisinde úzlenecek Yol: . Alkolün kesilmesi
2. Analjezikler
a. Narkotik olmayanlar b. Narkotikler
3. Sekresyonun suprese edilmesi a. Pankreatik enzimler
b. Araütırılmakta olan ajanlar
4. Nöral transmisyonun modifiye edilmesi a. Sinir blokajı
5. Obstrüksiyonun giderilmesi a. Endoskopik
b. Cerrahiüeklindedir . ALKOLÜN KESúLMESú
Mutlak olarak kesilmesi ve ömür boyu da al ınma-ması gerekir.
2. ANALJEZúKLER
KP’li hastalarda aùrı tedavisi birlikte alkol kullanı-mı, narkotik baùımlılıùı ve psikolojik bozukluklar nedeniyle komplikedir.
Klinisyenin KP’li hastanın küçük kanal hastalıùı mı yoksa büyük kanal hastalıùı mı olduùunu tanımla-ması gerekir. Radyografik anormalliùin olmadıùı küçük kanal hastalıùının hekim tarafından anlaüıl-ması önemlidir. Tanısal deùerlendirme, serum trip-sinojen ve fekal elastaz gibi basit, noninvaziv ve ucuz testlerden baülayarak sekretin stimulasyon testi gibi karmaüık testleri kapsar.
Abdominal aùrı, mide ve ince barsaùın motilite bozukluùuna da baùlı olabilir ve KP aùrısını taklit edebilir. Motilite bozukluùu olan hastalarda hafif veya orta derecede amilaz ve lipaz yüksekliùi aüi-kar hale gelebilir.
Gastroparezi prevalansı abdominal aùrılı ve küçük kanal KP’i olan hastalarda belirgin olarak artmıütır. Yeni bir çalıümada 55 küçük kanal hastalıùı olan KP’li hastanın %44’ünde gastroparezi saptanmıütır (3). Küçük kanal KP’li hastalarda enterik kaplı ol-mayan pankreatik enzimlerin alımı gerekir. Eùer gastroparezi varsa enzim etkinliùi anlamlı olarak düümektedir. Eritromisin suspansiyon gibi bir proki-netik ajanla birlikte verilmesi, bu enzimin mideden feedback kontrolün yapıldıùı proksimal ince bar-saùa daùılımını artırmaktadır.
ûiddetli abdominal aùrısı olan KP’li hastaların önem-li bir kısmında mevcut olan gecikmiü mide boüalma-sı, narkotik tedavi ile daha da kötü hale gelebilir. KP aùrısının tedavisinde gastrointestinal motiliteyi etkilemeyen asetaminofen, propoksifen, tramadol gibi analjezikler kullanılmalıdır. Bu analjeziklerin yemek öncesi verilmesi önerilir (postprandiyal aù-rı oluüumunu önlemek için). Etkili en düüük doz ve-rilmeli, daha sonra doz basamaklı olarak (WHO üemasında önerildiùi gibi) artırılmalıdır (4). Aùrı üiddetlendikçe narkotik olmayan analjeziklerden narkotiklere geçilir. Önce en az kuvvetli opioid ajanlardan baülanmalıdır. Propoxyphene napsy-late, acetaminophen (Darvocet-N 00) veya tra-madol (ultram) baülanmalıdır. Tramadol, çift etkili μ opioid agonisti ve monoaminerjik özelliktedir (norepinefrini ve serotonin reuptake’ini zayıf olarak bloke eder). Amaç, aùrının tam olarak giderilme-sinden çok, dayanılabilir hale getirilmesidir. Kuvvetli narkotik gerektiren hastalar depresiftir ve depresyon aùrı eüiùini düüürür. Trisiklik antidepre-sanların eklenmesi yararlı olur. Bunlar sadece dep-resyonu tedavi etmez, aynı zamanda aùrı üzerine de etki eder ve narkotiklerin etkilerini artırır. SSRI’lar da bu etkiyi yaparlar. Gabapentin (Neurantin), kro-nik aùrısı olan hastalarda narkotiklere eklenir 3. SEKRESYONUN SUPRESE EDúLMESú
Klasik bilgilerimize göre oral pankreatik enzimler, pankreatik aùrıya engel olup KP’in akut alevlen-mesini önlemektedir. Bu, pankreatik sekresyonun feedback regülasyonuna dayandırılmaktadır. Dü-üük intraduodenal proteaz aktivitesi pankreatik en-zim sekresyonunu uyarırken, yüksek proteaz akti-vitesi inhibe eder, pankreası istirahatte tutarak
aùrıyı giderir. Ancak CCK aracılı bu mekanizma hala tartıümalıdır (5). Pankreatik sıvının duodenum-dan diversiyonu intestinal lümende öncelikle CCK-RF salınımını uyarmakta bu da CCK salınımını artı-rarak pankreas enzim sekresyonunu uyarıp aùrıya neden olmaktadır. Bazı çalıümalarda KP’li hastalar-da yüksek plazma CCK seviyesi bildirilmiütir (6, 7). Bazı çalıümalarda da yüksek bulunmamıütır (8, 9). Artmıü duktal ve parankimal basınç, kapiller kan akımında azalmaya (asidik metabolitlerin birikme-si ile) ve pankreatik interstibirikme-siyel pH’nın azalmasına yol açar (0). Bu teori temel alınarak, intrapankre-atik basıncın azaltılması (pankreatik sekresyonun suprese edilmesi, giriüimsel endoskopi) pankreatik aùrıda anlamlı azalmalar yapabilir.
Pankreatik sekresyonun feedback kontrolü duode-numda olan bir fenomendir. Duodeduode-numda açılan (konvansiyonel) enzim preparatlarının kullanımını gerektirir (). Enterik kaplı enzim preparatları ile fayda saùlanamamıütır (2). Çünkü bu preparatlar distal duodenumda açılmakta ve CCK seviyesini suprese edip aùrıyı giderememektedirler.
Pankreatik enzim tedavisine en iyi cevap veren has-ta grubu hafif veya orhas-ta derecede ekzokrin yetmez-liùi olan (anormal sekresyon stimülasyon testi olup steatoresi olmayanlar) ve ERCP’de minimal de ùiüik-lik olan veya ERCP’si normal olanlardır. ûiddetli pankreatik yetmezliùi olanlarda feedback supres-yon iüe yaramaz. úyi cevap veren hasta grubu idi-opatik pankreatiti olan kadın hastalar, iyi cevap ver-meyenler ise alkole baùlı KP’i olan erkek hastalardır.
Kronik pankreatit tek bir hastalık deùildir. Büyük kanal hastalıùı ve küçük kanal hastalıùının ayırd edilmesi, hastanın tedavisinde baülangıç noktası-dır. Alkole baùlı büyük kanal hastalıùı olan KP ile idiopatik küçük kanal KP’ine tedavi yaklaüımı çok farklıdır. Bu hastalarda tanı, klinik seyir ve prognoz oldukça farklıdır (8). 2004’de KP tanısının en kesin yolu, sekretin testi gibi hormon stimülasyon testi ve endoskopik ultrasonografidir. Hormon stimulas-yon testi, küçük kanal hastalıùını ortaya koyabile-cek kapasitede olan tek testtir. Küçük kanal
WHOûEMASI
Basamak Analjezikler ve úlave úlaçlar Preparatlar Dozlar
I Periferal analjezikler Paracetamol 2-3x500-,000mg Orta derecede Metamizol -4x500-,000mg üiddetli aùrı
II Periferal analjezikler + Paracetamol
ûiddetli aùrı Metamizol
(I.basamak etkisizse) Santral etkili analjezikler Pentacocine 6-7x50mg III. a Hafif opioidler Tramadol 4x00mg Dahaüiddetli aùrı
(II. basamak etkisizse)
III. b Nöroleptikler ve antidepresanlar Levopromacin 3-5x0mg (üemanın herhangibir basamaùına eklenebilir) Clomipramin x50-00mg IV Opioidler Buprenorphine 6-9 μg/kg tek doz
Enüiddetli aùrı Morphine
(III etkisiz ise)
Konvansiyonel ve enterik kaplı enzim preparatlarının özellikleri:
Kriterler Konvansiyonel Enterik Kaplı Proteazların duodenumda Evet Hayır salınımı
Düüük CCK seviyesi Evet Hayır Ekzokrin sekresyonun Evet Hayır azalması
Aùrının azalması Evet Hayır Pankreatik enzimlerle aùrının giderilmesi ile ilgili yapılan plasebo kontrollü 5 çalıümada:
Çalıümayı yapan Kullandıùı enzim Cevap Isaksson983 (3) Konvansiyonel Var Slaff984 (4) Konvansiyonel Var Halgreen986 (5) Enterik kaplı Yok Massner992 (6) Enterik kaplı Yok Massner995 (7) Enterik kaplı Yok
hastalıùı olanların %30’undan fazlasında hormon stimülasyon testi anormaldir ve radyografik deùer-lendirmede de normal veya hafif deùiüiklikler var-dır. Aùrının giderilmesinin daha etkili olması için enterik kaplı olmayan pankreatik enzim preparat-ları kullanılmalıdır. Hastada eùer büyük kanal has-talıùı varsa ve steatore geliümiüse feedback kontrol mekanizmasına cevap yoktur, enterik kaplı prepa-ratlar kullanılabilir.
Abdominal aùrının KP’e baùlı olduùunu düüünü-yorsak diùer nedenleri ve özellikle dismotilite send-romlarını dıüladıktan sonra pankreas BT yapılmalı-dır. Eùer herhangi bir anormallik bulunmazsa hor-mon uyarı testi yapılmalıdır (sekretin ve CCK). Eùer aùrı KP ile ilgili ise test anormal olacaktır. Hormon stimülasyon testi KP’in klinik bulguları ile de doùru-lanırsa enterik kaplı olmayan pankreatik enzimler 4-6 hafta endikedir. Eùer aùrı giderilirse baüka adım atmaya gerek yoktur. Hasta enzim alırken 6 ay aùrısız bir periyot geçirmiü ise enzimler kesilir. Bu yapıldıùında hastaların yaklaüık %50’si aùrısız kalır ve ileri bir tedavi verilmez. Diùer %50’sinde hemen relaps olur. Pankreatik enzimlere süresiz olarak baülanır. Tedavi eriükinlerde yan etkisizdir. Pankreas enzim tedavisinin yetersiz olduùu hasta-larda (özellikle büyük kanal hastalıùı olanlarda) oktreotid kullanımı etkilidir. Oktreotid, feedback in-hibisyon yoluyla pankreatik sekresyon inin-hibisyonu ve CCK seviyesinde belirgin düüme yapar. Çok merkezli, çift kör, plasebo kontrollü bir çalıümada 200μgr subkutan, günde 3 kez verilmesi hastaların %65’inde plasebodan üstün bulunmuütur (9).
A⁄RININ KONTROLÜNDE DAHA
ETK‹L‹ OLAB‹LECEK POTANS‹YEL
TEDAV‹LER NELERD‹R?
Kombine enzim preparatları hem serbest proteaz-larla aùrının giderilmesi hem de enterik kaplı lipaz-la yaù absorbsiyonunun düzeltilmesine yöneliktir. Her iki problemi halledecek tek bir preparat ideal olacaktır (abdominal aùrı ve steatore).
Uzun etkili oktreotidler deùerlendirilmektedir. 20 μgr dozda oktreotidin depo formu etkili olabilmektedir. Oral alınan ve selektif olan CCK antagonistleri pankreatik sekresyonu azaltmakta ve CCK home-ostazında etkili olacaùı düüünülmektedir. Yeni bir Japon çalıümasında CCK reseptör antagonisti lo-xiglumide, 207 hastaya deùiüik dozlarda ve plase-bo kontrollü olarak verilmiü ve aùrıyı plaseplase-bodan daha fazla gidermiütir (20) (ûekil ).
7HNUDUOD\DQ$EGRPLQDO$÷UÕ 7DQÕVDO'H÷HUOHQGLUPH 3R]LWLI 'H÷HUOHQGLUPH\LVRQODQGLU 1HJDWLI 6HNUHWLQWHVWL 1HJDWLI 'H÷HUOHQGLUPH\LVRQODQGÕU 3R]LWLI 3DQNUHDWLNHQ]LP[JQ $÷UÕND\EROGX 'H÷HUOHQGLUPH\LVRQODQGLU $÷UÕND\EROPDGÕ (&53 'LODWHRODQNDQDOODU 'LODWHROPD\DQNDQDOODU 3HXVWRZLúOHPL 7RWDOSDUHQWHUDOPXWULV\RQo|O\DNVLQL UEORNDMÕ
3DQNUHDWLNUHVHNVL\RQ ûekil . Aùrı tedavisinde algoritim
III. EKZOKRúN PANKREATúK YETMEZLúøúN TEDAVúSú
Ekzokrin pankreatik yetmezlik (EKPY), pankreas enzimlerinde genel veya izole azalma veya únce barsaklardaki enzim aktivasyonundaki yetersizlik-ten kaynaklanabilir.
Kronik Pankreatitte EKPY’e Yolaçan Nedenler: . Genel enzim eksikliùi
a. Kronik pankreatit
b. Akut pankreatit (çoùunlukla kısa süreli yetmezlik) c. Pankreatik kanalı obstrükte eden karsinom d. Major pankreatik rezeksiyon
e. Pankreatik travma (çoùunlukla kısa süreli yet-mezlik)
f. Mucoviscidosis g. PSK
h. Kwashiorkor
i. Konjenital yetmezlik (kistik pankreas) 2.úzole enzim eksikliùi
a. Lipaz b. Tripsin c. Amilaz
3. únce barsaklardaki enzim aktivasyonundaki eksiklikler
a. Enterokinaz yetmezliùi
Pankreasın sindirim enzimlerinin %90’ından fazlası azalmadan açık malabsorbsiyon görülmez (2).
Enteral Nutrisyon:
KP’de enteral nutrisyon için 4 ana endikasyon vardır:
. Eùer hasta yiyemiyorsa (aùrı veya geniülemiü pankreas baüına veya psödokist oluüumuna baùlı duodenostenoz geliümesi),
2. Uygun diyet rejimine raùmen ilerleyici kilo kay-bı varsa,
3. Akut komplikasyonlar varsa (KP veya fistülün akut alevlenmesi),
4. Cerrahi öncesi veya sonrası,
Enteral beslenme, jejunuma beslenme tüpü yerleü-tirilerek yapılmalıdır. Hala kilo kaybı devam edi-yorsa nazojejunal tüp veya jejunal loop’la (PEG-J) PEG önerilir. KP’nin üiddetli akut ataklarında erken enteral beslenme nosocomial enfeksiyonu, siste-mik inflamatuvar cevabın süresini ve üiddetini azaltabilir (22, 23).
Total Parenteral Nutrisyon:
Gastrik boüalmanın bloke olduùu, hastaların gast-rik dekompresyona gereksinimi olduùu durumlar-da, beslenme tüpü jejunuma geçirilemediùi ve fis-tül komplikasyonu olduùunda endikedir.
2. ENZúM TEDAVúSú
Ekzokrin Pankreatik Yetmezlikte Enzim Eklenmesi-nin Endikasyonları:
- Kantitatif fekal yaù miktarının günde 5 gramın üzerinde olması,
- Devam eden kilo kaybı,
- Protein ve karbonhidratların malabsorbsiyonu (nadir) - Dispepsi, meteorizm ve diyaredir.
Pankreatik Enzim Preparatları
Preparat Lipaz miktarı /ünite Konvansiyonel
Viokase 8,6---8000- 6.000 Cotazym---8000 Kuzyme Hp---8000 Enterik kaplılar
Pankrease MT4,0,6---4K- 6K Creon0,20---0.000- 20.000 Ultrase MT6,2,8,20---6K -20K
EKPY, Batı ülkelerinde gittikçe artmaktadır. Nede-ni, alkole baùlı KP’in artıüı ve kistik fibrozisli hasta-ların yaüam sürelerinin uzamasıdır.
Tedavideki Prensipler: . Diyet
2. Enzim tedavisidir. . DúYET
KP’in ileri evrelerinde kilo kaybı sıklıkla vardır.Ne-denleri:
Aùrı ve süreùen alkol alımı nedeniyle kalori alı-mında azalma,
- Steatore ve azotore ile sonuçlanan pankreatik en-zim sekresyonunun azalmasıdır.
KP hastalarının literatürlere göre:
- %80’i diyet önerisi ve pankreatik enzim eklenme-sini gerektirir,
- %0-5’i oral polimerik veya semielemental ek di-yet gerektirir,
- %’i total parenteral nutrisyon gerektirir.
KP’de istirahatta enerji sarfı yüksektir. úyi beslene-memiü hastalarda enerji sarfı %65 artmıütır. ûiddetli beslenme bozukluùu olan hastalarda: - KP’in alevlenmesi,
- Pankreatik asit,
- Semptomatik psödokist olabilir.
Beslenme, hastanın klinik durumuna göre düzenlenir:
A. Steatoresi olup malnutrisyonu olmayan KP’li hastalarda: . sık yemek (günde 4-5 kez) ile uygun enzim eklenmesi, 2. total kalori 30-35 kcal/kg/gün
3. protein---00-50g/gün 4. yaù ---50-80g/gün 5. karbonhidrat ---kalanı 6. düüük fiber
B. Steatoresi ve malabsorbsiyonu olan hastalarda: . sık yemek (günde 6-7 kez) ile uygun enzim eklenmesi, 2. total kalori 40-45 kcal/kg/gün
3. protein---80-20g/gün 4. yaù ---50-80g/gün 5. karbonhidrat--- kalanı 6. düüük fiber
7. yaùda eriyen vitaminler verilmelidir. Eùer kilo artıüı yoksa 8. orta zincirli yaù asit (MCT) ilavesi---80-20g/gün 9. Esansiyel yaù asitleri---%-3 linoleik asit ilave edilmelidir.
Enterik kaplı mikrosferler yalnızca pH 4.5 civarında salınır. Mide ortamında daha az inaktive olur. Eü zamanlı asit inhibitörü almaya gerek yoktur. Kü-çük boyutları nedeniyle duodenuma kimusla eü zamanlı ulaüırlar (37). Daha az tablet alındıùından hasta uyumu daha iyi olur. Konvansiyonellerden anlamlı olarak daha iyidirler. Hastaların büyük ço-ùunluùunda modern enzim preparatları klinik dü-zelmeyi ve steatorenin azalmasını saùlar. Tam dü-zelme bir kısım vakalarda mümkün olmayabilir. Ne asit koruyucu enzim preparatlarının ilavesi ne de artırılmıü dozlar (38) veya enzimin duodenuma direkt veriliüi steatorenin düzelmesine neden ol-maktadır (39).
Tam Düzelmemenin Nedenleri ûunlar Olabilir: - Celiac Sprue, giardiazis, bakteriyel aüırı çoùalma, - pankreas enzim preparatlarının mideden yiye-ceklerle eüzamanlı boüalamaması,
- anormal asidik duodenal içerikte safra tuzlarının presipitasyonuna baùlı düüük miceller konsantras-yonu
Baüarılı Tedavi Kriterleri: - Kilonun düzeltilmesi, - Diyarenin azaltılması,
- Abdominal aùrı, üiükinlik, feçes aùırlıùı ve fekal yaù atılımının kontrolüdür.
Bu kriterler tam deùilse tedavi baüarısızdır. Hasta uyumu kontrol edilmelidir.
YEN‹ L‹PAZLAR
EKPY’ nin tedavisinde ideal enzim preparatları asi-te dayanıklı, olmalı ve üst ince barsakta lipolitik ak-tivitenin sürdürülmesine izin vermelidir. Asite daya-nıklı lipazlar, fungal ve gastrik lipazlardır. Fakat bunlar da fizyolojik safra asit konsantrasyonlarında aktif hale gelmektedir. Bu nedenle bakteriyel lipaz-lar EKPY’ nin tedavisinde umut vermektedir ve bu konudaki çalıümalar sürmektedir (40, 4) (ûekil 2).
IV- ENDOKR‹N PANKREAT‹K
YETMEZL‹K:
Ekzokrin ve endokrin pankreas arasındaki anato-mik ve fonksiyonel yakın iliüki nedeniyle ekzokrin doku hasarı olan hastaların büyük çoùunluùu en-dokrin disfonksiyon da gösterir. Pankreatik ekzok-rin hastalıùın neden olduùu diyabet, KP’in baülan-gıç tanısından sonraki ilk 0 yıl içerisinde geliüir. Pankreas enzim preparatlarının çoùu toz, tablet
veya kapsül üeklindedir. Kapsüller mikrotabletler veya mikrosferler üeklindedir. Enzimler, pankre-asın maksimum uyarılmpankre-asından sonra %5-0 du-odenumda olmalıdırlar (24, 25).
Optimal Miktarda Lipazın Duodenuma Daùılma-sında 2 Major Problem Vardır:
. Pankreatik enzimlerin gastrik asit tarafından inaktivasyonu
Lipaz içeren pankreatik enzim preparatları gastrik asitle inaktive olurlar. Lipazın degradasyonuna baùlı olarak yalnızca %8’i Treitz ligamentine ulaüır. Bu nedenle enterik kaplı enzim preparatları geliüti-rilmiütir. Bunlar pH>5’de açılır. Duodenal pH mide asiti dıüında
- Barsaktaki bikarbonat sekresyonuna
- Safra asitlerinin duodenumdaki miktarına da baùlıdır.
Pankreatik yetmezlik pankreas ve duodenumdan HCO3 sekresyonunu engeller (26-28).
2. Pankreatik enzim ve yiyeceklerin senkron olma-yan gastroduodenal geçiüi midedeki partiküllerin boyutu, gastroduodenal transit hızını tayin eder (29, 30). 2mm’nin üzerinde olan partiküller, altındakilere göre daha geç duodenuma girer. 0.7-.6mm çapında minimikrosfer geliütirilmiütir. úçerdikleri lipaz miktarı aynıdır. Kontrollü bir çalıü-mada KP’li ve normal gastrik sekresyonu olanlar-da Creon, konvansiyonel enzim preparatlarından üstün bulunmuütur (3). Bu yeni preparatla EKPY’nin tedavisini kolaylaütırmıütır (32-34). Hızlı salınan enterik kaplı olmayan preparatların çoùu asitle yıkılır. ústediùimiz etkiyi saùlamak için çok yüksek dozda vermek gerekir. Ancak hipoasi-dite veya aklorhidri durumlarında kullanılır. Enzim preparatlarının pH 4’ün üzerinde 90 dakika inakti-ve olmadan kalması gerekir (35). Enzimlerle birlik-te asit inhibitörleri verildiùinde yaù malabsorbsiyo-nu azalır. Omeprazolün 4 gün süreyle verildiùi Ja-pon hastalarda yaù malabsorbsiyonu azalmıü, üst ince barsakta pH yükselmiütir (36). Devamlı H2RA veya PPI kullanılması doùru deùildir. Çünkü: -úlave ilaçlar hasta uyumunu azaltır, - Maliyeti artırır,
- Asit inhibitörlerin etkileri çok çeüitlidir, - Uzun dönem alımları tartıüılmalıdır,
%DúDUÕOÕ %DúDUÕVÕ] 'R]XNDWDUWÕU %DúDUÕOÕ 8\XPOX 8\XPXNRQWUROHW )HNDONHPRWULSVLQLOH 8\XPVX] (YHW +D\ÕU 7HGDYLHW 'L÷HULQWHVWLQDODEVRUEVL\RQER]XNOXNODUÕQÕGÕúOD (YHW +D\ÕU 7HGDYLHW <D÷DOÕPÕQÕD]DOW +5$YH\D33,HNOH 3DQNUHDWLNPLNURVIHUOHU /LSR].8\HPHN %DúDUÕVÕ] 7DQÕ\ÕELUGDKDJ|]GHQJHoLU *LDUGLD]LV %DNWHUL\HODúÕUÕoR÷DOPD 2SHUHKDVWDODUGDN|UORRS
ûekil 2. Aùrı tedavisinde algoritim
ABD ve Batı ülkelerinde KP’e sekonder diyabet, bü-tün diyabetlerin %’inden daha azdır (42, 43). KP’de inflamatuvar hastalık, progresif doku hara-biyeti ile fibrozis ve sklerozise yolaçar. Bu olay ay-nı zamanda Langerhans adacıklarını etkiler ve fib-rozisin ilerlemesi β hücre kitlesini azaltır. Fibrozis ve sklerozis pankreatik kapiller dolaüımı bozup, ada-cık perfüzyonunu azaltır. Pankreastaki β hücreleri-nin %80’i hasar gördüùünde açlık hiperglisemisi geliüir (44). Akut pankreatitli hastaların %50’sinde geçici hiperglisemi görülür (43). Fakat persistan di-yabet ileri atak geliümedikçe hastaların %5’inden daha azında görülür (43).
Glukoz metabolizmasındaki olay inflamatuvar olayla ilgilidr. Örneùin alkol üiddetli pankreatik do-ku hasarına ve yüksek glukoz intolerans insidansı-na yolaçar (45). Bozulmuü glukoz intoleransı veya diyabet, KP’li hastaların %30-70’inde, kronik kalsifik pankreatitli hastaların ise %90’ından fazlasında vardır (46-48).
Pankreatite Sekonder Diyabetin Geliümesinde Risk Faktörleri:
- Alkolik pankreatit (43) - Süren alkol baùımlılıùı (49) -ûiddetli ekzokrin yetmezlik (49)
- Tip 2 diyabet aile öyküsü (50) - Pankreatik cerrahi (50)’dir.
Düz grafilerde pankreatik kalsifikasyon veya ste-atore tanıyı destekler ancak bazı hastalarda da di-yabet, pankreatitin ortaya çıkan ilk semptomu olabilir. Normal diyabetten farkı plazma glukoz se-viyesindeki geniü fluktuasyonlardır ve bu tip diya-bette üiddetli ve önceden anlaüılamayan hipogli-semiye eùilim vardır.
Bu Eùilime Katkıda Bulunan Faktörler:
- Glukagon yetmezliùi ve hipoglisemiye azalmıü glukagon cevabı,
- Absorbsiyon ve sindirim bozukluùu (steatore) -úntestinal transitin hızlanması, dumping sendromu - Düüük karbonhidrat alımı,
- Alkol,
- Diyet ve medikal tedaviye uyumsuzluktur Metabolik kontroldeki bu problemin aksine diyabe-tik ketoasidoz ve diyabediyabe-tik koma yaygın deùildir. Ancak enfeksiyon, cerrahi gibi belirgin bir stres du-rumunda görülür. Bu da muhtemelen pankreatik diyabette insülin sekresyonunun tam olarak kay-bolmamasına ve glukagon sekresyonunun azal-masına baùlıdır. únsülin reseptörleri ve antikorları olmadıùından baüta düüük doz yeterlidir. Retinopa-ti ve nefropaRetinopa-ti de komplikasyon olarak görülebilir. únsidansı Tip I diyabetik hastalardakine benzer.
TEDAV‹
Pankreatik yetmezliùe sekonder diyabet diyet ve insülinle tedavi edilir. Bu tip diyabet oral antidiya-betiklere çok az cevap verir veya hiç vermez. To-tal pankreatektomi sonrası bu preparatlar inefektif olur. Total pankreatektomi yapılırken duodenum ve pilorun korunması hipoglisemi riskini azaltır (5). Alkole baùlı hipoglisemi de olabilir (52). KP’li hastalardaki diyabetin tedavisindeki amaç, hastayı normoglisemik hale getirmek deùildir. Or-talama kan glukoz seviyesi 20-50 mg/dl arasın-dadır. Günlük insülin gerekliliùi genellikle 20-30 ünite arasındadır. Bu doz, 2-3 kerede yapılmalıdır. Diyet programına uyum ve yemeklerle birlikte pankreas enzimlerinin düzenli alımı ve absorbsiyo-nuna dikkat edilmelidir. Hipoglisemiye belirgin eùilim nedeni ile subtotal veya total pankreatekto-miden mümkün olduùunca kaçınmak gerekir.
KAYNAKLAR
1. Trapnell JE. Chronic relapsing pancreatitis: a review of 64 cases. Br J Surg 1979; 66: 471.
2. Bornman PC, Marks IN, Girdwood AH, et al. Is pancreatic duct obstruction or stricture a major cause of pain in cal-cific pancreatitis? Br J Surg 1980; 67: 425.
3. Chowdhury R, et al. Pancreas 2003; 26: 235-238. 4. World Health Organization, Cancer pain relief and
palli-ative care: Report on a WHO expert committee. 1990. Geneva Switzerland, World ealth Organization.
5. Mössner J, Wresky HP, Back T (1990) Does feedback regu-lation exist in chronic pancreatitis? In: Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P (eds) Chronic pancreati-tis. Springer, Berlin-Heidelberg, pp 198-209.
6. Schafmayer A, Becker HD, Werner M, et al. Plasma cho-lecystokinin levels in patients with chronic pancreatitis. Digestion 1985; 32: 136.
7. Gomez Cerezo J, Codocer R, Fernandez Callo P, et al. Basal and postprandial cholecystokinin values in chronic pacre-atitis with and without abdominal pain. Digestion 1991; 48: 134.
8. Funakoshi A, Nakano I, Shinozake H, et al. Low plasma cholecystokinin response after ingestion of a test meal in patients with chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1985; 80: 937.
9. Jansen JMBJ, Jebbink MCW, Mulders HJA, et al. Effect of pancreatic enzyme supplementation on postprandial plasma cholecystokinin secretion in patients with pancre-atic insufficiency. Regul Pept 1989; 25: 333.
10. Slaff J Jacobson, Tillman CR, Curington C, et al. Protease-specific suppression of pancreatic exocrine secretion. Gast-roenterology 1984; 87 (1): 44-52.
11. Moosa AR. Surgical treatment of chronic pancreatitis: An overview. Br J Surg 1987; 74(8): 661-7.
12. Mossner J, Secknus R, Meyer J, et al. Treatment of pain with pancreatic extracts in chronic pancreatitis: results of a prospective placebo-controlled multicenter trial. Digesti-on 1992; 53: 54.
13. Malfertheiner P, Mayer D, Büchler MW, et al. Treatment of pain in chronic pancreatitis by inhibition of pancreatic secretion with octreotide. Gut 1995; 36: 450-4.
14. Halgreen H, Pederson NT, Worning H. Symtomatic effect of pancreatic enzyme therapy in patients with chronic panc-reatitis. Scand J Gastroenterol 1986; 21: 104-8.
15. Malesci A, Gaia E, Fioretta A, et al. No effect of long-term treatment with pancreatic extract on recurrent abdominal pain in patients with chronic pancreatitis. Scand J Gastro-enterol 1995; 30: 392-8.
16. Brown A, Hughes M, Tenner S, et al. Does pancreatic enzy-me suppleenzy-mentation reduce pain in patients with chronic pancreatitis: ameta-analysis. Am J Gastroenterol 1997; 92: 2032-5.
17. Lembke B, Creutzfeldt W, Schleser S, et al. Effect of soma-tostatin analogue sandostatin (SMS 201-995) on gastroin-testinal, pancreatic, and biliary function and hormone re-lease in normal men. Digestion 1987; 36: 108-24. 18. Toskes PP, Forsmark CE, DeMeo MT, et al. A multicenter
controlled trial of octreotide for the pain of chronic panc-reatitis [Abstract]. Pancreas 1993; 8(6): 774.
19. Phillip P.Toskes MD Treatment of pancreatic pain AGA Postgraduate Course, May 15-16 2004.
20. Sarles H, Pastor J, Pauli AM, Barthelemy M (1963) Deter-mination of pancreatic function. A statistical analysis con-ducted in normal subjects and in patients with proven chronic pancreatitis (duodenal intubation, glucose tole-rance test, determination of fat content in stools, sweat test). Gastroenterologia 99: 279-300.
21. McClave Sa, Greene LM, Snider HL, et al. Cheadle WG, Owens NA et al. Comparison of the safety of early enteral vs parente-ral nutrition in mild acute pancreatitis. JPEN 1997; 21: 14-20.
Pankreatojenik diyabetin adacık hücrelerinin otot-ransplantasyonu yoluyla tedavisi denenmiütir (53, 54). Postoperatif septik komplikasyonlar (55), DúK (22, 56) ve portal hipertansiyon (22, 56) görülmüütür. Bu komplikasyonların üstesinden gelinilebilir (56) fa-kat bazı çalıümalar göstermiütir ki adacık hücre otot-ransplantasyonu tedaviye yardımcı deùildir. Çün-kü baüarılı greft için normal veya normale yakın adacık hücre fonksiyonu gerekir (22, 57).
SONUÇ
Bozulmuü glukoz toleransına veya diyabete yola-çan endokrin yetmezlik KP’in önemli bir kompli-kasyonudur.β hücre kitlesinde azalma ile insülin
cevabında azalma, endokrin yetmezliùin patoge-nezinde major rolü oynar. Önemli sayıda hastada diyet önlemi yeterlidir. Diùer hastaların çoùunda da insülin gerekir. Bununla beraber aüırı metabolik labiliteye baùlı olarak tedavi sıklıkla güçtür. - Optimal hasta eùitimi,
-úyi beslenme durumu, - Alkolün kesilmesi, - Uygun enzim eklenmesi,
- Self-monitörize kan glukozu ve sık insülin uygu-lanması KP’e sekonder diyabetin metabolik kont-rolünde köüe taülarıdır.
22. Hamvas J, Pap A. The role of jejunal feeding in the treat-ment of acute necrotizing pancreatitis and in recurrence of chronic pancreatitis with severe necrosis. Orv Hetil 1998; 139: 945-9.
23. DiMagno Ep, Go VLW, Summerskill WHJ (1973) Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorbtion in severe pancreatic insufficiency. N Engl J Med 288: 813-815. 24. Regan PT, Malagelada J-R, DiMagno EP, Glanzman SL, Go VLW (1977) Comperative effects of antacids, cimetidine and enteric coating on therapeutic response to oral enzy-mes in severe pancreatic insufficiency. N Engl J Med 297: 854-858.
25. DiMagno EP, Malagelada JR, Go VLW, Moertal CG (1977) Fate of orally ingested enzymes in pancreatic insufficiency. Comparison of two dosage schedules. N Engl J Med 296: 1318-1322.
26. Dutta SK, Russell RM, Iber FL (1979) Impaired acid neutra-lization in the duodenum in pancreatic insufficiency. Dig Dis Sci 24: 775-780.
27. Dutta SK, Russell RM, Iber FL (1979) Influence of exocrine pancreatic insufficiency on the intraluminal pH of the proximal samll intestine. Dis Dig Sci 24: 529-534. 28. Meyer JH, Elashoff J, Porter-Fink V, Dressmann J, Amidon
GL. Human postprandial gastric emptying of 1-3 millime-ter spheres. Gastroenmillime-terology 1988; 94: 115-1325. 29. Kühnelt P, Mundlos S, Adler G. Einfluß der Pelletgröße
ei-nes Pankreasenzymepräparates auf die duodenale lipoly-tische Aktivität. Z Gastroenterol 1991; 29: 417-21. 30. Bengtsson M, Löfström JB (1990) Nerve block in pancreatic
pain. Acta Chir Scand 156: 285-291.
31. Freise J, Horstkotte H (1986) Exokrine Pankreasinsuffızi-enz. Vergleich einer Substitutionstherapie mit nichtsäure-resistenten und einer säurenichtsäure-resistenten Enzympräparation. Fortschr Med 104: 625-628.
32. Lankisch PG, Lembcke B, Göke B, Creutzfeldt W (1986) Therapy of pancreatogenic steatorrhoea: does acid protec-tion of pancreatic enzymes offer any advantage ? Z Gast-roenterol 24: 753-757.
33. Stead RJ, Skypala I, Hodson ME (1988) Treatment of ste-atorrhea in cystic fibrosis: a comparison of enteric-coated microspheres of pancreatin versus non-enteric–coated pancreatin and adjuvant cimetidine. Aliment Pharmacol Ther 2: 471-482.
34. Graham DY. Enzyme replacement therapy of exocrine pancreatic insufficiency in man. Relation between in vitro enzyme activities and in vivo potency in commercial pancreatic extracts. N Engl J Med 1977; 296: 1314-7. 35. Gow R, Bradbear R, Francis P, Shephard R (1981)
Compa-rative study of varying regimens to improve steatorrhea and creatorrhea in cystic fibrosis: effectiveness of an ente-ric-coated preparation with and without antacids and ci-metidine. Lancet 2: 1071-1074.
36. Lebenthal E, Rolston DK, Holsclaw DS Jr. Enzyme therapy for pancreatic insufficiency: Present status and future ne-eds. Pancreas 1994; 9: 1-12.
37. Kölbel C, Layer P, Hotz J, Goebell H (1986) Der Einfluß ei-nes säuregeschützten, mikroverkapselten Pankreatinprä-parates auf die pankreatogene Steatorrhö. Med Klin 81: 85-86.
38. Zerega J, Lerner S, Meyer JH (1988) Duodenal instillation of pancreatin does not abolish steatorrhea in patients with pancreatic insufficiency. Dig Dis Sci 33: 1245-1249. 39. Nakamura T, Arai Y, Tando Y, Terada A, Yamada N,
Tsuji-no M, Imamura K, Machida K, Kikuchi H, Takebe K. Effect of omeprazole on changes in gastric and upper small in-testine pH levels in patients with chronic pancreatitis. Clin Ther 1995; 17: 448-59.
40. Durie PA, Bell L, Linton W, Corey ML, Forstner GG. Effect of cimetidine and sodium bicarbonate on pancreatic rep-lacement therapy in cystic fibrosis. Gut 1980; 21: 778-86. 41. Vinik AI, Jackson WPU. Endocrine secretions in chronic
pancreatitis. In: Podolsky S, Viswanathran M, eds. Secon-dary Diabetes: The spectrum of the Diabetic Syndromes. New York: Raven Press, 1981: 165-89.
42. Banks S. Chronic pancreatitis: Clinical features and medi-cal management. Am J Gastroenterol 1986; 81: 153-67. 43. Vinik AI. Insulin secretion in chronic pancreatitis. In:
Tien-go A, Alberti KGMM, Del Prato S, Vranic M, eds. Diabetes secondary to pancreopathy. Amsterdam: Excerpta Medica, 1988: 35-50.
44. Sarles H, Cros RC, Bidart JM, International Group for the study of Pancreatic Diseases. A multicenter inquiry on the etiology of pancreatic diseases. Digestion 1979; 19: 110-25. 45. Larsen S. Diabetes mellitus secondary to chronic
pancre-atitis. Den Med Bull 1993; 40: 153-62.
46. Owyang C. Endocrine changes in pancreatic insufficiency. In: Vay Liang W Go et al., eds. The pancreas . Biology, Pat-hology and Disease. New York: Raven Press, 1993: 803-10. 47. Amman RW, Akovbiantz A, Largiader F, Schneller G. Co-urse and outcome of chronic pancreatitis. Gastroentero-logy 1984; 86: 820-8.
48. Lankisch PG, Löhr-Hoppe A, Otto J, Creutzfeldt W. Natural course in chronic pancreatitis. Digestion 1993; 54: 148-55. 49. Del Prato S, Tiengo A. Pancreatic diabetes. Diab Rev 1993;
1: 260-85.
50. Dellwyler W (1964) Le diabète des pancréatopathies. Sem Hop Paris 40: 1676-1682.
51. Linde J, Nilsson LH, Bárány FR (1977) Diabetes and hypoglycemia in chronic pancreatitis. Scand J Gastroente-rol 12: 369-373.
52. Creutzfeldt W, Lankisch PG (1980) Totale Duodenopankre-atektomie bei chronischer Pankreatitis. Z Gastroenterol 18: 641-643.
53. Najarian JS, Sutherland DER, Baumgartner D, Burke B, Rynasiewicz JJ, Matas AJ, Goetz FC (1980) Total or near to-tal pancreatectomy and islet autotransplantation for trat-ment of chronic pancreatitis. Ann Surg 192: 526-542. 54. Toledo-Pereya LH (1983) İslet cell autotransplantation
af-ter subtotal pancreatectomy. Arch Surg 118: 851-858. 55. Mehigan DG, Bell WR, Zuidema GD, Eggleston JC,
Came-ron JL (1980) Disseminated intravascular coagulation and portal hypertension following pancreatic islet autotransp-lantation. Ann Surg 191: 287-293.
56. Grodsinsky C, Malcom S, Goldman J, Dienst S, Oh HK, Westrick P (1981) Islet cell autotransplantation after panc-reatectomy for chronic pancreatitis. Its limitations. Arch Surg 116: 511-516.
57. Hinshaw DB, Jolley WB, Hinshaw DB, Kaiser JE, Hinshaw K (1981) Islet autotransplantation after pancreatectomy for chronic pancreatitis with a new method of islet prepe-ration. Am J Surg 142: 118-122.
