DİATERMİ YANIKLARI
Ö
Özzeerrkk D
Deem
miirraallp
p**
✥EErrd
deem
m Y
Yo
orrm
mu
ukk****
–––––––––––––––––––––––––
*Araştırma Görevlisi, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı **Profesör Doktor, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Geliş Tarihi: 11 Aralık 2003 Kabul Tarihi: 17 Mart 2004
Ö ÖZZEETT
Monopolar diatermi uygulamasında oluşabilecek bazı ak-saklıklar, hastada “Diatermi Yanığı” denilen tablonun oluşmasına neden olur. Bu çalışmada, diatermi yanığı olu-şum mekanizmaları, elektrokoter kullanımında dikkat edilmesi gereken noktalar anlatılmakta ve diatermi yanığı tanısı ile son 3 sene içerisinde A.Ü.T.F Plastik, Rekonst-rüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’na başvurmuş 16 olgunun tedavisi sunulmaktadır.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Diatermi, Koter,Yanık
SSUUMMMMAARRYY D
Diiaatthheerrmmyy BBuurrnnss
The false steps in monopolar diathermy application ca-uses a situation called the “Diathermy Burns”. This paper analyses and discusses the formation of the diathermy burns, the tip points of electrocautery application and the treatment of the 16 patient that consulted to Ankara Uni-versity Medicine Faculty Plastic, Reconstructive and Aest-hetic Clinic for the diathermy burns in the last 3 years. K
Keeyy WWoorrddss:: Burns,Diathermy,Electrocautery
Diatermi, vücut dokularının, yüksek frekanslı elektromanyetik radyasyonun, elektrik akımlarının veya ultrasonik dalgaların geçişine gösterdikleri direnç nedeniyle ısınmasıdır. Dokular ya medikal diatermide kullanıldığı şekilde ısınır ya da cerrahi diatermide uygulandığı gibi koagüle olur ve zarar görür (1).
Cerrahi diatermi, 400 kHz ile 10 MHz arasın-daki yüksek frekansları kapsar. Böylece 500 mA’e kadar olan akımlar hasta üzerinden güvenle geçe-bilir(1,2). Monopolar diatermi yönteminde, diater-mi jeneratöründen üretilen yüksek frekanslı akım cerrahın elinde tuttuğu aktif elektrota doğru yöne-lir. Elektrot, dokuya değdirildiğinde lokal ısı üreti-mine neden olarak vücutta dağılır ve sonuçta
has-taya bağlanmış olan plak vasıtası ile jeneratöre ge-ri döner. Bu plak, hasta ile tam temasta olmalıdır. Böylece plakta akım yoğunluğunun çok düşük ol-ması, açığa çıkan ısının da en düşük düzeyde kal-ması sağlanır. Plağın yanlış yerleştirilmiş olkal-ması “Diatermi Yanığı”nın başlıca nedenidir(1).
Diatermi jeneratörleri 2 grupta incelenebilir; T
Toopprraakk hhaattllıı jjeenneerraattöörrlleerr:: Kullanılmakta olan eski diatermi jeneratörlerinin frekans aralıkları, 1 MHz’in üzerinde olacak şekilde geniştir(2). Bu je-neratörlerde hasta plakları, kapasitör aracılığı ile topraklanmaktadır. Bu kapasitörler, yüksek fre-kanslı diatermi akımlarına kolay geçiş sağlarken, düşük frekanslı elektrik akımlarına yüksek direnç göstermektedir(1,3).
Plak hastaya tam ve doğru uygulandığı zaman hasta diğer elektrotlara göre sıfır potansiyelinde bulunur. Doğru uygulanmadığında ise akım diğer elektrotlara yönelir ve akımın devamlılığı sağlanır. Bu elektrotlar, cilt ile 1- 5 cm2‘lik bir temas
bölge-si sağlar ve yanık oluşma olasılığı artar. A
Ayyrrıımmllaaşşttıırrııllmmıışş ((İİzzoollee eeddiillmmiişş)) jjeenneerraattöörrlleerr:: Modern jeneratörlerin frekans aralıkları, toprak hatlı jenaratörlere göre daha yüksek olup yüksek akım üretimi için transistörleri kullanırlar. “İzole edilmiş” terimi ile diatermi devresinde topraklama olmadığı kastedilmektedir. Bu durumda daha faz-la korunma sağfaz-lanmış olur. Diatermi akımı, jene-ratöre hasta plağı vasıtasıyla dönmekte, toprak üzerinden döngü olmamaktadır. Plak yanlış yer-leştirilirse, akım durmaktadır(1,2).
Diatermi yanıklarının en sık nedeni, yanlış uy-gulamalardır. EKG ve diğer monitörize edici elekt-rotlardan akım geçebileceği düşünülerek, plak operasyon alanına yakın bölgelere yerleştirilmeli-dir(4). Hastayı izlemek için kullanılan monitörler, görüntüleme cihazları ve stimülatörler batarya ile çalışsalar veya 50 Hz’de izole edilmiş olsa bile bu cihazların elektrotları, probları yüksek frekansta kaçak oluşturabilirler. Bu cihazların elektrotlarının hasta plağından uzak noktalara yerleştirilmesi, is-tenmeyen yanıkların oluşumunu azaltabilir ancak tamamen yok edemez(1).
Plak altındaki bölgenin, oluşacak ısıyı dağıtma-sı için iyi kan akımına sahip olmadağıtma-sı gerekmektedir. Örneğin skar dokusu ve kemik dokular uygun ol-mayan bölgelerdir.
Plak, deri ile tam temasta olmalıdır. Vücut te-mizleme sıvılarının, plağı yapıştığı bölgeden kal-dırabilmesi nedeniyle, bu gibi sıvıların plak altına geçişine izin verilmemelidir(3-5).
Hastanın ameliyat masasının bazı açık bölgele-ri ve yalıtılmamış monitörler gibi bazı metal obje-ler ile temas etmesi, diatermi akımının ikincil dö-nüş yolu oluşturmasına ve yanığa neden olur(4,5). Dikkatsiz teknik sık yanık sebeplerinden biri-dir. Güvenliğin tam olması için bağlantılara dikkat edilmelidir(4).
M
MAATTEERRYYAALL MMEETTOODD
Anabilim Dalı’mıza 2000-2003 yılları arasın-da, 3’ü Sosyal Sigortalar Kurumu hastanelerinden, 13’ü fakültemizin çeşitli anabilim dallarından, 16
adet hasta kabul edildi. Hastaların yaşı, cinsi, di-atermi yanığının anatomik yerleşimi, uygulanan cerrahi girişim yöntemleri, erken ve geç dönemde ortaya çıkan komplikasyonlar ve takip boyunca ortaya çıkan değişikliklere ait veriler kayıt edildi (Tablo 1).
Hastaların ortalama yaşı 56 olup, 6’sı kadın (%37.5), 10’u erkek (%62.5) idi. Olguların hepsin-de, sakral bölgede koroner bypass operasyonu sı-rasında oluşmuş diatermi yanığı mevcuttu.
Bütün olgular yaranın derinliği göz önünde tu-tularak 4 gruba ayrıldı:
Evre I: Deride herhangi bir ülserasyon olmaksı-zın basmakla soluklaşmayan eritem,
Evre II: Epidermis ve dermisi tutan, abrazyon, sığ krater şeklinde yüzeyel ülserasyon,
Evre III: Derin fasyayı aşmayacak şekilde cilt ve ciltaltı dokuyu tutan derin ülserasyon,
Evre IV: Cilt, ciltaltı doku, fasya, kas, kemik do-kusunu tutan, komşu eklem ve kavitelere uzanan ve destrüksiyona yol açan kompleks ülserasyon ile karakterizedir.
Hastalar kliniğe kabul edildikten sonra sistemik tedavi (anemi, hipoproteinemi ve hipoalbumine-minin düzeltilmesi) ve lokal yara bakımı uygulan-dı. Nekrotik deri, eskar dokusu, kas, fasya, tendon-lar ve gerekiyorsa kemik fragmantendon-ları debride edi-lerek, günlük yıkama ve pansumanlarla cerrahi olarak temiz bir yara bakımı amaçlandı. Enfekte olduğunu düşündüğümüz defektlerden alınan kül-tür ve antibiyogram sonucu dikkate alınarak tercih edilen antibiyotikler, ortalama 8-10 gün süreyle parenteral yoldan uygulandı. Evre II olan hastalar, bölgesel debridman sonrası lokal yara bakımı ile tedavi edildi.
Cerrahi teknik olarak; evre III olanlar debrid-man sonrası, tek taraflı gluteal V-Y fasiyokütan
T
Taabblloo 11.. Hastaların evrelere göre sayısı
H
Haassttaa GGrruubbuu HHaassttaa SSaayyııssıı
Evre I
-Evre II 6
Evre III 4
ilerletme flebiyle (Şekil 1A, 1B), evre IV olanlar, ise bilateral gluteal V-Y fasiyokütan ilerletme flebi (Şekil 2A, 2B) ve inferior pediküllü gluteus maksi-mus kas-deri rotasyon flebi (Şekil 3A, 3B) ile re-konstrükte edildi (Tablo 2).
T
Taabblloo 22.. Uygulanan rekonstrüktif girişimler
C
Ceerrrraahhii TTeekknniikk HHaassttaa SSaayyııssıı Unilateral gluteal V-Y fasiyokutan ilerletme flebi 4 Bilateral gluteal V-Y fasiyokutan ilerletme flebi 4 Gluteus maksimus kas-deri rotasyon flebi 2
ŞŞeekkiill 11AA:: Preoperatif sakral bölgede diatermi yanığı olgusu.
ŞŞeekkiill 11BB:: Unilateral gluteal V-Y fasiyokutan ilerletme flebi ile rekonstrükte edilmiş olgunun postoperatif 3 ay sonra
görünümü.
ŞŞeekkiill 22CC:: Bilateral gluteal V-Y fasiyokutan ilerletme flebi ile rekonstrükte edilmiş olan hastanın geç postoperatif
görünümü.
ŞŞeekkiill 22AA:: Preoperatif sakral bölgede diatermi yanığı olgusu.
ŞŞeekkiill 22BB:: Bilateral gluteal V-Y fasiyokutan ilerletme flebi ile rekonstrükte edilmiş olan hastanın erken postoperatif
SSOONNUUÇÇLLAARR
Operasyon sonrası hastalar 7-10 gün kapalı sis-tem “suction drenaj” ve immobilizasyon ile izlen-di. Drenler biriken sıvı 30 cc hacmin altına düştü-ğü zaman çekildi.
Hastaların hiçbirinde erken komplikasyonlar olarak bilinen flep nekrozu, hematom, seromaya rastlanmadı. V-Y ilerletme tekniği uygulanmış olan bir hastada, Y’nin bileşke bölgesinde sütür hattında ayrılma gözlendi (Tablo 3). Hastaya lokal anestezi altında sütürasyon işlemi uygulandı. Pos-toperatif dönemde enfeksiyon gelişen hastaya an-tibiyotik tedavisi uygulandı ve flep altındaki enfek-te bölge antibiyotikli yıkama solüsyonlarıyla enfek- te-mizlendi. Geç dönem takiplerde olguların hiçbi-rinde komplikasyon gelişmedi.
T
TAARRTTIIŞŞMMAA
Diatermi yanığı gelişen hastaların bilgilendiril-mesi ve eğitimi, ameliyat öncesi ve ameliyat son-rası girişimleri içeren multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Her türlü önleme karşın diatermi yanık-ları ortaya çıkabilmektedir. Konservatif tedaviye her zaman cevap vermeyen bu yaralar, günümüz-de bile halen ciddi tıbbi ve cerrahi problem oluş-turmaktadır. Olgularımızda diatermi yanıklarının sakral bölgede oluşmasının başlıca nedeni; hasta-nın vücudunun ameliyat masası ile en fazla bu bölgede temas halinde olmasıdır.
Monopolar diatermi yönteminde güvenlik açı-sından hasta plağı çok önemlidir. Plak yerine tam uygulanmadığı zaman uyaracak olan alarm siste-mi geliştirilsiste-miştir(1,4). Yöntemde, plak hastaya bağlanır, geri dönüş kabloları plağa dikkatlice monte edilir. Diatermi aleti açılır ve alarm çalış-maya başlar. Geri dönüş kabloları makineye bağ-landığı zaman alarmın durduğu görülür. Düze-nekte problem olduğu zaman ilk olarak plağa ve kablolara bakılmalı, makine ikincil olarak kontrol edilmelidir. Diğer deri lezyonları, örneğin sıvılara bağlı kimyasal yanıklar veya basınç yaraları, di-atermi yanıklarını maskeleyebilir. Plaklar ve moni-törize edici elektrotlar çıkarıldığı zaman alttaki dokunun gözlenmesi gereklidir(4,5).
Diaterminin intestinal bölgede kullanılmasına bu bölgenin hidrojen ve metan gibi patlayıcı gaz-lar ihtiva etmesinden dolayı ayrıca dikkat edilme-lidir. Elektrokoter cihazı dokuyu kesmek veya ko-agüle etmek için yüksek enerjili radyo frekansını kullanır. Kesme veya koagüle etme sırasında olu-şacak bir ark, ortamda bulunan uçucu, yanıcı maddelerin ateşlenmesine neden olabilir. Bu ne-denle koter cihazının yanmaya elverişli sıvı ve maddelerin yanında veya yakınında kullanılması sakıncalıdır(6,7).
ŞŞeekkiill 33AA:: Preoperatif inferior pediküllü gluteus maksimus kas-dğeri rotasyon flebi planlanması
ŞŞeekkiill 33BB:: İnferior pediküllü gluteus maksimus kas-deri rotasyon flebi ile onarım yapılmış olan hastanın erken
postoperatif görünümü.
T
Taabblloo 33.. Postoperatif komplikasyonlar
K
Koommpplliikkaassyyoonnllaarr HHaassttaa SSaayyııssıı Sütür hattında ayrılma 1
Enfeksiyon 1
Hematom
-Flep nekrozu
-Yüksek frekanslı diatermi akımının bir diğer tehlikesi “pacemaker” ile olan etkileşimidir. Ciddi aritmilere ve kardiak arreste neden olabilir. “Pace-maker” bölgesine yakın diatermi, bu bölgede myokardial yanığa da sebep olabilir. Bu ihtimalle-rin oluşumunu engellemek için operasyon öncesi kardiyolog ile iletişim kurulmalı ve monopolar di-atermiden mümkün oldukça uzak durulmalı, kul-lanılacak ise bipolar diatermi seçilmelidir(1,8).
Bütün hastaların her zaman cerrahi girişim için birer aday olamayacağını da vurgulamak gerekir. Elektif bir rekonstrüktif cerrahi girişim için hasta seçimi ve zamanlama oldukça önemlidir. Mevcut şartlar başarılı cerrahi girişim için optimal olana kadar cerrahi girişim ertelenmeli, tedavisi günlük lokal yara bakımı ile sürdürülmelidir(1). Hastanın durumunun stabilize olması, yaranın bütün nekro-tik dokulardan ve enfeksiyondan temizlenmesi, sağlıklı granülasyonun ortaya çıkması, yaranın kontrakte olmaya başlaması ile cerrahi girişim uy-gulanabilir. Diatermi yanıkları, genelde tam kat yanıklardır ve eksizyon gerektirir(5). Diatermi ya-nıklarının cerrahi tedavisinde temel prensipler;
nekrotik dokuların tam kat eksizyonu, iyi kanla-nan flepler ile ölü boşluk bırakılmadan yaranın ka-patılması, sütür hattının bası gören bölgelerden uzak olması ve en önemlisi ileride gereksinim du-yulacak potansiyel fleplerin pediküllerinin korun-ması olmalıdır.
Sonuç olarak, ülkemizde bu konuya verilen önemin ve bu konudaki ilgili kişilerin eğitiminin yetersiz olduğu görülmektedir. Bu çalışma sonu-cunda diatermi yanığına neden olan durumlar araştırılmış ve asıl nedenin hatalı uygulama oldu-ğu görülmüştür. Temel sorumululuk cerrahta ol-masına karşın hemşirelerin ve yardımcı personelin eğitimi ve yakın işbirliği zorunludur. Güvenli ve etkin elektrokoter kullanımı sadece cihazın dizay-nına bağlı değildir. Cihazın güvenli ve etkin kulla-nılmasını belirleyen kişi operatördür. Cerrah ken-di sorumluluğunun bilincinde olmalı ve bağlantı-ları, hasta plağını kendi kontrol etmelidir. Cerrahi tedavi dışında olayın sosyoekonomik boyutunun da iyi irdelenmesi Plastik Cerrahi dışındaki diğer bölümlerin de üzerlerine düşen sorumlukları ve önlemleri alması gerekmektedir.
1. R.M.Kirk, Averil Mansfield, John Cochrane. Opera-ting theatres and special equipment. Clinical surgery in general 1994; 18:191-194.
2. Becker CM, Malhotra IV, Hedley-White J. The dist-ribution of radiofrequency current and burns. Anest-hesiology 1973; 38: 106-122.
3. Karl Trimble, Non-electrical burn from a diathermy pad. İnjury 2002; 33:78-80
4. Nicolas Aigner, Christian Fialka, Angelika Fritz ve ark. Complications in the use of diathermy. Burns 1997; 23(3):256-264
5. Battig CG. Electrosurgical burn injuries and their prevention. JAMA 1968; 204: 1025-1029
6. J.B Webb, S. Balaratnam, A.J. Park. Flame burns: a forgotten danger of diathermy?. Surg J R Coll Surg Edinb Irel 2003; 111-113
7. Brandy JM. Jejunal gas explosion resulting from the use of diathermy. Br J Surg 1982; 69:728.
8. Suhindra TV, Joseph A, Haray PN ve ark. Are surge-ons aware of the dangers of diathermy. Ann R Coll Surg Eng (Suppl) 2000;82:189-190
