KAPALI S STEM ASP RASYON YÖNTEM
Dilek ÖZDEN*
ÖZETTrakeo-bron ial aspirasyon; aç+k ve kapal+ sistem aspirasyon olmak üzere iki yöntemle gerçekle tirilmektedir. Yo1un bak+m ünitelerinde kapal+ sistem aspirasyon yöntemi s+kl+kla kullan+lmaktad+r. Literatürde bu iki aspirasyon yönteminin oksijenasyon, hemodinamik durum, enfeksiyon, maliyet ve i yükü gibi önemli göstergeler aç+s+ndan kar +la t+r+ld+1+ bir çok çal+ ma bulunmaktad+r. Aspirasyon i lemi hem irelerin sorumlulu1unda gerçekle mektedir ve hem irelerin her iki aspirasyon yönteminin avantaj ve dezavantajlar+n+ bilmesi, hastaya uygulanacak aspirasyon yönteminin belirlenmesine + +k tutacakt+r. Bu durum ise hem irelik bak+m+n+n kalitesinin yükseltilmesine do1rudan katk+ sa1layacakt+r.
Bu makalede, kapal+ sistem aspirasyon yöntemi aç+klanm+ , aç+k ve kapal+ sistem aspirasyon yöntemlerinin baz+ ana özellikler yönünden kar +la t+rmas+ yap+lm+ ve güncel literatür bilgileri do1rultusunda kapal+ sistem aspirasyon yöntemi i lem basamaklar+ sunulmu tur.
Anahtar Sözcükler: Kapal+ sistem aspirasyon
yöntemi, aç+k sistem aspirasyon yöntemi, hem irelik bak+m+
ABSTRACT
Method Of Closed System Suct(on(ng
Trachea- broncial suctioning is applied by two main methods as open and closed systems. Closed system suctioning has been frequently applied in intensive care units. In the literature, many studies were found that compared with regard to important indicators such as oxygenation, hemodynamic status, infection, cost and workload of open and closed suctioning methods. Suctioning procedure has been actualized in the nurses’ responsibility. The nurses’ knowledge of the advantages and disadvantages of both suctioning methods, enlighten to determine practising suctioning methods for patients. This will directly influence the increase nursing care quality.
The paper, was explained closed system suction method,compared with such characteristics of open and closed system suctioning methods and presented procedure steps of closed system suctioning in the light of contemporary literature.
Key Words: Closed system suctioning, open system
suctioning, nursing care
G R ,
Bireyin solunum i levini normal olarak gerçekle tirebilmesi için birinci ko ul “hava yolunun aç+k olmas+” d+r. Birey hava yolunun aç+kl+1+n+ ya da solunum fonksiyonunun düzenlenmesini ve kontrol edilmesini engelleyen nedenlerle kendi kendine yeterli solunum yapamad+1+nda, yapay hava yolu deste1i gerekmektedir. Bu durumlarda hava yolunun aç+kl+1+n+n sa1lanmas+ ve sürdürülmesi amac+yla trakeostomi veya endotrakeal tüp uygulamas+ tercih edilmektedir (Day ve ark. 2002; Maggiore ve ark. 2002). Ya amsal önem ta +yan bu uygulamada, gerek trakeostomi veya endotrakeal tüpün varl+1+ ve gerekse hastalar+n entübasyon süresince sedatif ilaçlarla uyutulmalar+ uzun süreli hareketsizli1e, siliyar hareketin ve öksürük refleksinin bozulmas+na *Yrd. Doç. Dr., C.Ü. Hem irelik Yüksekokulu, Sivas
neden olmaktad+r. Ayr+ca endotrakeal tüp uygulanan hastalarda, bir yandan solunum sekresyonlar+n+n yap+m+ artmakta di1er yandan da hastalar bu sekresyonlar+ kendileri d+ ar+ atamamaktad+rlar. Bu nedenle havayolunda biriken sekresyonlar+n hastan+n gereksinimine göre aspire edilmesi gerekmektedir (Blacwood 1999; Maggiore 2006; Özden ve Görgülü 2007).
Aspirasyon, hastalar+n solunum sistemi sekresyonlar+n+n negatif bas+nçla çal+ an bir vakum cihaz+ ile d+ ar+ al+nmas+ i lemidir ve yapay hava yolu deste1i olan hastalar+n bak+m+nda en s+k kullan+lan invasiv uygulamalardan birisidir.
Hava yolundan sekresyonlar+ uzakla t+rarak hava yolunun aç+k ve temiz tutulmas+, böylece hastan+n daha etkin ve rahat solunum yapabilmesi amac+yla uygulanan aspirasyon i lemi, hem irelerin sorumlulu1unda gerçekle tirilir. Hem irelerin, aspirasyon öncesinde, aspirasyon s+ras+nda ve sonras+nda çok dikkatli ve titiz çal+ mas+ gerekir. Aspirasyon i lemi uygun yöntemle yap+lmad+1+nda birçok komplikasyon geli ebilmektedir (Çelik ve Elba 2000; Magiore ve ark. 2002; McKillop 2004; Özden ve Görgülü 2007; Subirana ve ark. 2003).
Aspirasyon i lemi nedeniyle geli ebilecek ba l+ca komplikasyonlar; hipoksemi, bradikardi, ta ikardi, hipotansiyon, hipertansiyon, kardiak aritmi, kardiak arrest, atelektazi, bronkospazm, intrakraniyal bas+nçta artma, nozokomiyal enfeksiyon ve trakeobron ial hasard+r. Bu komplikasyonlar aras+nda hipoksemi, s+kl+kla görülen ve en ciddi olan komplikasyondur. Aspirasyona ba1l+ olarak geli en hipoksemiyi önlemek amac+yla farkl+ aspirasyon yöntemleri geli tirilmekte ve yeni araçlar kullan+ma girmektedir (Choong ve ark. 2003; Crimlisk ve ark. 1994; Çelik ve Kanan 2006; Kalyn ve ark. 2003; Oh ve Seo 2003; Özden ve Görgülü 2007; Redick 1993).
Günümüzde aspirasyon; aç+k sistem aspirasyon ve kapal+ sistem aspirasyon olmak üzere iki yöntemle gerçekle tirilmektedir. Literatürde geleneksel yöntem diye adland+r+lan aç+k sistem aspirasyon yöntemi, trakeostomi ya da endotrakeal tüp tak+l+ olan hastalarda kullan+lmaktad+r. Aç+k sistem aspirasyon yönteminde, aspirasyon i lemi s+ras+nda hasta ventilatörden ayr+l+r. Vakum sisteminin ucuna yerle tirilen tek kullan+ml+k steril bir kateter ile aspirasyon gerçekle tirilir. Aspirasyon sonras+nda hasta tekrar ventilatöre ba1lan+r (Berman ve ark. 2002; Demir 2003; Gunn 1996; Jongerden ve ark. 2007; Marsy ve ark. 2005; Özden ve Görgülü 2007; Sevinç 1997).
Kapal+ sistem aspirasyon ise yeni bir yöntem olup mekanik ventilatöre ba1l+ hastalarda 1980’ lerden sonra kullan+lmaya ba lanm+ t+r. Kapal+ sistem aspirasyon yöntemi sadece mekanik ventilatöre ba1l+ trakeostomi kanülü ya da endotrakeal tüp tak+l+ olan hastalarda uygulanmaktad+r (Demir 2003).
Kapal+ aspirasyon sistemi;
• Plastik effaf koruyucu k+l+f içerisinde esnek, kolay bükülebilir bir kateter,
• Ventilatör hatt+ ile endotrakeal tüp ya da trakeostomi tüpü aras+nda ba1lant+y+ sa1layan T parças+,
• T parças+n+n üzerinde kateterin y+kanmas+n+ sa1layan y+kama portu,
• Kateterin proksimal ucunda aspirasyonu sa1layan ve ba parmak ile kontrol edilen aspirasyon kontrol dü1mesinden olu maktad+r.
Bu sistemde aspirasyon kateteri; ventilatör hatt+n+n ba1lant+s+ ve ventilatör devresinin bir parças+ halindedir. Bu kateter çok kullan+ml+k olup 24 saat boyunca koruyucu k+l+f içerisinde saklanabilir. Kateter bu effaf koruyucu içerisinde ileri geri hareket ettirilerek ve aspirasyon valvi ba parmakla kapat+larak i lem gerçekle tirilir (Blacwood 1998; Caroll 2000; Depew ve Noll 1993; Gunn 1996; Jongerden ve ark 2007; Özden ve Görgülü 2007; Ze+toun ve ark. 2003). Kapal+ aspirasyon sisteminin bölümleri ekil 1 de gösterilmi tir.
,ekil 1. Kapal+ Aspirasyon Kateteri
Son y+llarda kapal+ sistem aspirasyon yönteminin kullan+m+ gittikçe artmaktad+r. Ülkemizde de kapal+ sistem aspirasyon yöntemi yo1un bak+m ünitelerinde mekanik ventilatör deste1i alan hastalarda s+kl+kla kullan+lmaktad+r.
Kapal+ sistem, aç+k sistem aspirasyon yöntemi ile kar +la t+r+ld+1+nda birçok avantaj+ bulunmaktad+r. Kapal+ sistem aspirasyon yöntemi s+ras+nda hastan+n trakeostomi yada endotrakeal tüpü mekanik ventilatörden ayr+lmad+1+ için hipoksemi, hipotansiyon ve kardiyak aritmi gibi aspirasyona ba1l+ komplikasyonlar+n geli mesi (Baun ve ark. 2002; Cereda ve ark. 2001; Harsbarger ve ark. 1992; Johnson ve ark. 1994; Lee ve ark. 2001; Lindgren ve ark. 2004; Marsy ve ark. 2005) ve sekresyonlar+n çevreyi kirletme oran+ azalmaktad+r (Blacwood 1998; Kollef ve ark. 1997; Lorente ve ark. 2006; Lorente ve ark. 2006). Ayr+ca kapal+ sistem aspirasyon kateterinin hastada 24 saat süresince kullan+lmas+, bu aspirasyon i lemi s+ras+nda steril eldiven, maske, gözlük gibi malzemelere gerek olmamas+ bak+m maliyetini azaltmaktad+r (Gunn 1996; Hess 1999; Johnson ve ark. 1994).
Aç+k sistem aspirasyon s+ras+nda, endotrakeal tüpün kateter ile do1rudan temas+ ya da aspirasyon için hastan+n ventilatörden ayr+lmas+ s+ras+nda endotrakeal tüpün el ile manüplasyonu, trakeada yer alan vagal duyusal reseptörlerin mekanik uyar+m+na ve sonuçta ciddi öksürü1e neden olmaktad+r (Bourgault 2003). Öksürük s+ras+nda intratorasik ve intraabdominal bas+nçta artma ise, kardiak outputu ve sol ventrikülün yükünü artt+rarak kan bas+nc+nda yükselmeye neden olmaktad+r (Cereda ve ark. 2001; Johnson ve ark. 1994; Lee ve ark. 2001). Ayr+ca aspirasyon i lemi s+ras+nda kateterin mekanik uyar+m+na ek olarak hastan+n ya ad+1+ korku, a1r+ ve stres durumlar+ da sempatik sinir sisteminin uyar+lmas+na neden olmaktad+r. Sempatik sinir sisteminin uyar+m+ periferal vasküler direnci ve kardiak outputu artt+rarak sonuçta kan bas+nc+nda ve kalp h+z+nda artmaya yol açabilmektedir (Bourgault ve ark. 2006).
Aç+k sistem aspirasyonda mekanik ventilasyon deste1ine ara verilmesi; akci1er volümünde azalmaya, akci1erlerden sekresyonla birlikte oksijenli havan+n da çekilmesine neden olarak hipoksemi geli imine yol açabilmektedir (Baun ve ark. 2002; Cereda ve ark. 2001; Harsbarger ve ark. 1992; Johnson ve ark. 1994; Lee ve ark. 2001; Lindgren ve ark. 2004; Marsy ve ark. 2005). Literatürde yer alan çal+ malarda kapal+ sistem aspirasyon s+ras+nda hastan+n sürekli mekanik ventilatöre ba1l+ kalmas+n+n akci1er volüm kayb+n+ önleyerek hipoksemi, hipotansiyon/hipertansiyon ve kardiak aritmi geli imini önledi1i bildirilmektedir (Caramez ve ark 2006; Johnson ve ark. 1994; Kalyn ve ark 2003; Lasocki ve ark. 2006; Maggiore ve ark. 2002). John ve arkada lar+ (1994) aç+k ve kapal+ sistem aspirasyonu fizyolojik etkileri ve maliyet aç+s+ndan incelemi lerdir. Ara t+rma kapsam+na 16 aç+k ve 19 kapal+ sistem endotrakeal aspirasyon uygulanan hasta al+nm+ t+r. Ara t+rmada, aç+k sistem aspirasyonun kapal+ sistem aspirasyona göre arteriyel kan bas+nc+nda ve kalp h+z+nda art+ a, kardiak ritimde bozulmaya, arteriyel ve venöz oksijen satürasyonunda azalmaya neden oldu1u belirlenmi tir.
Lee ve arkada lar+ (2001)’n+n 40 hastan+n kardiyorespiratuar parametreleri üzerine aç+k ve kapal+ sistem endotrakeal aspirasyonun etkisini kar +la t+rmaya yönelik yapt+klar+ çal+ mada, aç+k sistem aspirasyonda kapal+ sistem aspirasyona göre kalp h+z+ndaki art+ +n ve oksijen satürasyonundaki azalman+n daha fazla oldu1u saptanm+ t+r. Çal+ man+n sonucunda, aç+k sistem
endotrakeal aspirasyon yönteminin kardiyorespiratuar parametreler üzerinde çok fazla yan etkiye neden oldu1u vurgulanm+ t+r.
Lasocki ve arkada lar+ (2006)’n+n akut akci1er yaralanmas+ olan ve 9’una aç+k sistem, 9’una kapal+ sistem endotrakeal aspirasyon yöntemi uygulanan toplam 18 hastada, aç+k ve kapal+ sistem aspirasyon yöntemlerinin gaz de1i imi üzerine etkisini incelemeye yönelik yapt+klar+ çal+ mada, aç+k sistem aspirasyonda hastalar+n parsiyel arteriyel oksijen bas+nc+ (PaO2) düzeyinde %18 oran+nda azalma, parsiyel arteriyel karbondioksit bas+nc+ (PaCO2) düzeyinde ise %8 oran+nda artma oldu1u belirtilmi tir. Çal+ man+n sonunda kapal+ sistem endotrakeal aspirasyon yöntemi ile hipokseminin önlendi1i vurgulanm+ t+r.
Özden ve Görgülü (2007)’nün aç+k ve kapal+ sistem aspirasyon yöntemlerinin hastalar+n hemodinamik durumu üzerine etkisini inceledi1i çal+ mada, aç+k sistem aspirasyon uygulanan hastalarda aspirasyon öncesi, aspirasyon biter bitmez, aspirasyon sonras+ 5. ve 15. dakika nab+z, sistolik, diastolik ve ortalama kan bas+nc+, PaO2, PaCO2, SaO2 ve pH ortalamalar+ aras+ndaki fark+n önemli oldu1u (p<0.05), kapal+ sistem aspirasyon uygulanan hastalarda ise PaO2 ortalamalar+ aras+ndaki fark+n önemli olmad+1+ (p>0.05) bulunmu tur. Kapal+ sistem aspirasyon uygulanan hastalarda aspirasyon biter bitmez, aspirasyon sonras+ 5. ve 15. dakika PaO2, SaO2 ve SpO2 de1erlerinin aspirasyon öncesine göre artt+1+ belirlenmi tir. Bu çal+ man+n sonucunda koroner bypass greft ameliyat+ olan hastalarda kapal+ sistem aspirasyon yönteminin kullan+lmas+ önerilmi tir.
Kapal+ sistem aspirasyon yönteminin kullan+m+ birçok ara t+rma sorular+n+n ortaya ç+kmas+na neden olmu tur. Ara t+rma konular+ndan birisi kapal+ ve aç+k sistem aspirasyon yöntemlerinin enfeksiyon oranlar+na etkisidir. Mekanik ventilasyon deste1inde olan yo1un bak+m hastalar+ nozokomiyal pnömoniler aç+s+ndan büyük risk ta +maktad+rlar. Nozokomiyal pnömoniler hastanede kazan+lm+ enfeksiyonlar+n %10-20’ sinden sorumludur (Deppe ve ark. 1990). Bir ba ka çal+ mada ise bu oran %9-50 aras+nda belirtilmi tir (Combes ve ark. 2000). Pnömoni riski mekanik ventilatör deste1inde olan hastalarda 10 kat daha fazla olmaktad+r. Endotrakeal aspirasyon uygulamas+ ise nozokomiyal pnömoniye yol açan en önemli faktörlerden biridir. Yap+lan çal+ malarda kapal+ sistem aspirasyon yöntemi ile aspirasyon uyguland+1+nda; enfeksiyon, ventilatöre
ba1l+ pnömoni ve mortalite oranlar+n+n daha dü ük oldu1u gösterilmektedir (Combes ve ark. 2000; Depew ve Noll 1993; Deppe ve ark. 1990; Kollef ve ark. 1997; Redick 1993).
Deppe ve arkada lar+ (1990) 84 entübe hastada kapal+ sistem ve aç+k sistem aspirasyonun kolonizasyon, nozokomiyal pnömoni ve mortalite insidans+ aç+s+ndan etkilerini prospektif olarak incelemi ler ve ara t+rma sonucunda, kapal+ sistem aspirasyonlarda kolonizasyon insidans+n+n artt+1+n+ ve mortalite oran+n+n azald+1+n+ belirtmi lerdir. Combes ve arkada lar+ (2000) toplam 104 nöro irurji yo1un bak+m hastas+ üzerinde aç+k ve kapal+ sistem aspirasyonlar+n etkinli1ini prospektif olarak de1erlendirdikleri çal+ malar+nda, aç+k sistem aspirasyon ile ventilatöre ba1l+ pnömoni insidans+n+n 3.5 kat artt+1+n+ ve hastanede kal+ süresinin 16.8 gün uzad+1+n+ belirtmi lerdir. Literatürde yer alan baz+ çal+ malarda ise aç+k ve kapal+ sistem aspirasyon yöntemleri aras+nda nozokomiyal pnömoni geli me riski aç+s+ndan fark olmad+1+ belirtilmektedir (Blacwood 1998; Hess 1999; Johnson ve ark. 1994; Topeli ve ark. 2004; Ze+toun ve ark. 2003).
Kapal+ sistem aspirasyon yönteminde, aspirasyon i lemi s+ras+nda hastan+n ventilatörden ayr+lmamas+ sekresyonlar+n çevreyi kirletme olas+l+1+n+ azaltmaktad+r. Maggiore ve arkada lar+ (2002)’n+n belirtti1ine göre; Cobley ve arkada lar+n+n aç+k ve kapal+ sistem aspirasyon yöntemlerinin çevresel kontaminasyona etkisini ara t+rmaya yönelik çal+ mada, antibiyotik kullanmayan ve gram(-) basil kolonizasyonu oldu1u bilinen 9 entübe hastadan çe itli uzakl+klarda kültür kab+ b+rak+p üreme durumlar+ de1erlendirilmi tir. Çal+ man+n sonunda, çevresel kontaminasyonun aç+k sistem aspirasyon yönteminde kapal+ sistem aspirasyon yöntemine göre önemli derecede yüksek oldu1u bulunmu tur. Kapal+ sistem endotrakeal aspirasyon yöntemi, yatak etraf+ndaki kontaminasyonu engelleyerek hasta, hem ire ve çevre kontaminasyonunu önlemektedir (Blacwood 1998; Hess 1999; Magiore ve ark. 2002).
Kapal+ sistem aspirasyon kateterinin nozokomiyal enfeksiyon oranlar+n+ azaltmas+ ve kapal+ aspirasyon kateterinin 24 saat süreyle kullan+labilmesi bak+m maliyetini de birkaç ekilde etkilemektedir. Aç+k sistem aspirasyon yönteminde her aspirasyon için ayr+ steril kateter, steril eldiven, maske, gözlük gibi malzemelerin kullan+lmas+ bak+m maliyetini artt+r+r. Kapal+ sistem aspirasyon yönteminde ise kateterin 24 saat süresince
kullan+lmas+, i lem s+ras+nda steril eldiven, maske, gözlük gibi malzemelere gerek olmamas+ bak+m maliyetini azalt+r (Hess 1999; Johnson ve ark. 1994; Gunn 1996). Hess (1999), kapal+ sistem endotrakeal aspirasyon yöntemi kullan+larak y+ll+k 6.600 dolar ekonomi sa1lanaca1+n+ belirtmektedir.
John ve arkada lar+(1994), her hasta için 16 aspirasyon uygulamas+n+n maliyet hesab+n+ yapm+ ve aç+k sistem aspirasyon yönteminin maliyeti 14.88 $ iken kapal+ sistem aspirasyon yönteminin maliyetinin 13.00 $ oldu1unu belirtmi lerdir. Bu çal+ mada kapal+ sistem aspirasyon kateteri ile aspirasyon i leminin bir hasta için bir günde 1.88 $ daha ekonomik oldu1u vurgulanm+ t+r.
Kapal+ aspirasyon kateterinin maliyetine ili kin çeli kili ara t+rma sonuçlar+ kateterinin daha uzun süre kullan+lmas+ ile maliyetin azalt+labilece1ine ili kin çal+ malar+n yap+lmas+n+ sa1lam+ t+r. Kollef ve arkada lar+ (1997)’n+n yapt+klar+ çal+ mada, günlük olarak (24 saatte bir) de1i tirilen ve günlük olarak de1i tirilmeyen kapal+ aspirasyon kateteri aras+nda hastanede kal+ süresi, ventilatöre ba1l+ pnömoni ve mortalite aç+s+ndan fark olmad+1+ belirtilmektedir. Hess (1999) kapal+ aspirasyon kateterinin günlük ya da haftal+k de1i tirilmesinin ventilatöre ba1l+ pnömoni geli imine etkisini inceledi1i çal+ mas+nda gruplar aras+nda pnömoni geli imi aç+s+ndan fark olmad+1+n+ ve kapal+ sistem aspirasyon kateterinin bir hafta boyunca kullan+labilece1ini ifade etmektedir. Ba ka bir çal+ mada ise kapal+ aspirasyon kateterinin 4 günden daha uzun süre kullan+lmas+ önerilmektedir (Lorente ve ark. 2006).
Kapal+ sistem endotrakeal aspirasyon yönteminin yukar+da belirtilen avantajlar+ 20 y+l+ a k+n süredir biliniyor olmas+na ra1men kliniklerde yeterince kullan+lmad+1+ görülmektedir. Kapal+ sistem aspirasyonun yayg+n olarak kullan+lmamas+n+n ba l+ca nedenleri olarak, aç+k sistem aspirasyon kateterine göre kapal+ sistem aspirasyon kateterinin manuplasyonunun zor olmas+ ve bu nedenle sekresyonlar+n yeterince aspire edilemeyece1i endi esi gösterilmektedir (Blacwood 1998). Bu endi eye ise kapal+ sistem aspirasyon kateterinin etraf+nda bulunan plastik effaf k+l+f nedeniyle i lem s+ras+nda aspire edilen sekresyonun sesinin duyulmamas+n+n yol açt+1+ ve yeterince aspirasyon yap+lmad+1+ hissinin olu tu1u ileri sürülmektedir (Caroll 2000).
Witmer ve arkada lar+ (1991), aç+k ve kapal+ aspirasyon sistemlerinin, sekresyonlar+ aspire etme etkinli1ini, aspire ettikleri sekresyonlar+ gram(gr)
cinsinden ölçerek kar +la t+rm+ lard+r. Ara t+rma sonucunda; kapal+ sistem aspirasyonlar+n+n sekresyonlar+ aspire etmede, aç+k sistem aspirasyonlar kadar etkili oldu1u saptanm+ t+r. Lasocki ve arkada lar+ (2006)’n+n aç+k ve kapal+ sistem aspirasyon yöntemlerinin sekresyon çekmedeki etkinli1ini kar +la t+rmaya yönelik yapt+klar+ çal+ mada, kapal+ sistem aspirasyonun (0.6±1.0gr) aç+k sistem aspirasyon (3.2±5.1 gr) ile kar +la t+r+ld+1+nda aspire edilen sekresyon miktar+n+n daha az oldu1u belirlenmi tir.
Combes ve arkada lar+ (2000)’ n+n yapt+1+ çal+ mada, aspire edilen materyal miktar+ aç+s+ndan aç+k ve kapal+ sistem aras+nda fark olmad+1+ belirtilmektedir. Finansal yetersizlikler ve yeti mi personel bulmadaki güçlükler, eldeki kaynaklar+n etkin ve verimli kullan+lmas+n+ gerektirmektedir. Hem irelerin zaman+n+ etkin ve verimli kullanmas+, sunulan hizmetin niteli1ini artt+rmaktad+r. Literatürde iki aspirasyon yönteminin uygulanma sürelerini kar +la t+ran çal+ malar bulunmaktad+r. John ve arkada lar+ (1994)’n+n yapt+1+ çal+ mada, hem irelerin hem aç+k hem de kapal+ sistem aspirasyon yöntemini uygulama süreleri de1erlendirilmi ve aç+k sistem endotrakeal aspirasyon i leminin her bir aspirasyon uygulamas+ için ortalama 153 saniye, kapal+ sistem endotrakeal aspirasyon uygulamas+n+n 93 saniye sürdü1ü belirtilmi tir. Zeilman ve arkada lar+ (1992)’n+n yapt+1+ benzer çal+ mada da aç+k sistem endotrakeal aspirasyon yönteminin 3.5 dakika (210 saniye), kapal+ sistem endotrakeal aspirasyon yönteminin 2.5 dakika (150 saniye) sürdü1ü belirtilmi tir.
Castilla ve arkada lar+ (2004) da aç+k sistem aspirasyon s+ras+nda kullan+lan zaman+n daha uzun oldu1unu ve kapal+ sistem aspirasyon yönteminin daha h+zl+ uyguland+1+n+ belirtmektedirler.
Hem aç+k hem de kapal+ sistem aspirasyon yöntemi uygun teknikle yap+lmad+1+nda bireyin ya am+n+ tehdit edebilecek birçok komplikasyon geli ebilmektedir. Bu komplikasyonlar, aspirasyon i leminin çok geni kateterle yap+lmas+, i lem öncesi ve sonras+ yeterli oksijen verilmemesi, 120 mmHg’den daha fazla aspirasyon bas+nc+ kullan+lmas+, i lemin 15 saniyeden daha uzun sürmesi, bir defada üç kezden fazla aspirasyon i leminin yap+lmas+ ve aspirasyon s+ras+nda hastalara yeterli dinlenme süresinin verilmemesi gibi tamamen uygulamadan kaynaklanan nedenlerle meydana gelmektedir.
Özden ve Görgülü (2007)’nün endotrakeal tüp uygulanan hastalarda kapal+ sistem aspirasyon
yöntemlerine yönelik standart geli tirme amac+yla yapt+klar+ çal+ mada, hem irelerin sadece %37.5’inin i lemden önce hastaya aç+klama yapt+1+, %47.9’unun hastan+n gereksinimine göre aspirasyon i lemini yapt+1+, hem irelerin tamam+n+n aspiratör bas+nc+n+ 200 mmHg veya daha fazla bas+nca ayarlad+1+, hiçbir hem irenin aspirasyon öncesi ve sonras+ hastaya %100 yo1unlukta oksijen vermedi1i, hem irelerin %100.0’ünün kateterin tamam+n+ hava yolunda ilerletti1i, %70.8’inin aspirasyon i leminin 15 sn’den uzun sürdü1ü saptanm+ t+r.
Hem irelerin kapal+ sistem aspirasyona ili kin var olan bilgileri s+n+rl+ ve uygulamalar+ ara t+rma kan+tlar+na dayanmamaktad+r. Kliniklerde her iki aspirasyon yöntemine ili kin standart olmad+1+ hatta i lem basamaklar+n+n ki iden ki iye, kurumdan kuruma farkl+l+k gösterdi1i görülmektedir (Demir 2003; Özden ve Görgülü 2007; Sevinç 1997).
Bu amaçla a a1+da ara t+rma sonuçlar+na ba1l+ olarak düzenlenmi ve aspirasyon yöntemlerini konu alan baz+ ara t+rmalarda da kullan+lm+ i lem rehberi verilmi tir (Berman ve ark. 2002; Demir 2003; Özden ve Görgülü 2007; Pruitt 2005; Sevinç 1997).
KAPALI S STEM ENDOTRAKEAL ASP RASYON YÖNTEM
Gerekli malzemeler;
-Kapal+ sistem aspirasyon kateteri -Steril enjektör içinde 10 ml SF -Aspiratör
-Steril olmayan tek kullan+ml+k eldiven -Steril konnektör tüpü
-Steril aspirasyon kateteri (Nelaton sonda) -Steril spanç / gazl+ bez
Kapal( Sistem Endotrakeal Aspirasyon Yöntemi 3lem Basamaklar(
Aspirasyon Öncesi Haz(rl(k
1. Eller y+kan+r (Mikroorganizmalar+n ta +nmas+n+ azalt+rak, enfeksiyon geli me riskini önler).
2. Aspirasyon için malzemeler haz+rlanarak
hastan+n yan+na getirilir (Uygulaman+n h+zl+ ve etkin olarak tamamlanmas+n+ sa1lar).
3. Hastan+n aspirasyona gereksinimi de1erledirilir
(Endotrakeal aspirasyon i lemi gereksiz yap+ld+1+nda ya am+ tehdit eden yan etkilere, anksiyete ve strese neden olabilir).
Bunun için;
• Hastan+n akci1er seslerinin steteskopla dinlenmesi
• Kalp at+m h+z+n+n de1erlendirilmesi
• Huzursuz olup-olmad+1+n+n gözlenmesi
• Endotrakeal tüp içinde sekresyon olup olmad+1+n+n gözlenmesi
• Ventilatördeki yüksek bas+nç ayar+n+n de1erlendirilmesi
• Siyanoz bulgusu olup olmad+1+n+n de1erlendirilmesi
• Pulse oksimetrede SatO2 de1erlendirilmesi 4. Monitörden hastan+n nab+z, kan bas+nc+ ve
solunum say+s+ de1erlendirilir (Aspirasyon i leminden önce elde edilen bu bilgiler, i lem sonras+ kar +la t+rma yapmak için gereklidir).
5. Yap+lacak i lem hastaya aç+klan+r (Hastaya aç+klama yap+lmas+, hastan+n i birli1ini sa1lamak, endi esini azaltmak ve aspirasyon uygulamas+n+n etkinli1ini artt+rmak için gereklidir. Hastan+n bilinci kapal+ olsa bile, i lem hastaya aç+klanmal+d+r).
6. Yata1+n etraf+ndaki perde/paravan çekilerek
hastan+n gizlili1i sa1lan+r (Hastan+n mahremiyetinin korunmas+n+ sa1layarak, anksiyetesini azalt+r).
7. Bir sak+ncas+ yok ise i lem öncesi hastan+n
ba + 20-30o yükseltilerek pozisyon verilir (Bu pozisyon diyafragman+n maksimum hareketine olanak sa1layarak derin solunum yapma ve öksürmeyeyard+mc+ olur).
8. Tek kullan+ml+k steril olmayan (disposbl)
eldiven giyilir (Sistem her ne kadar kapal+da olsa kaza ile meydana gelecek kontaminasyonu önler).
9. Aspiratör aç+larak çal+ +p çal+ mad+1+ kontrol
edilir ve aspiratör hortumunun ucuna steril konnektör tüpü tak+l+r (Aspirasyon i leminin etkin olarak gerçekle tirilmesini sa1lar).
10. Kapal+ aspirasyon kateterinin kapa1+ aç+l+r,
kapak steril bir gazl+ beze sar+larak hasta ba +ndaki etejere b+rak+l+r (Kapa1+n kontamine olmas+n+ önler).
11. Kapal+ aspirasyon kateterinin aspiratör tüpü
ile ba1lant+s+ sa1lan+r.
12. Kapal+ aspirasyon kateterinin üzerinde yer
alan y+kama portunun kapa1+ aç+l+r ve 10 ml SF enjektörü y+kama portu giri ine ba1lan+r (Lavaj giri inin, kateterin üst k+sm+nda oldu1undan emin olunmal+d+r,
böylece SF kateterin içine do1ru akar, T ba1lant+s+nda birikmez).
13. Ventilatör ayar+ %100 O2 düzeyine getirilir ve hastaya 1 dk süresince %100 O2 verilir (Hastada hipoksemi ve atelektazi geli me riskini azalt+r).
14. Ventilatör ayar+ aspirasyon öncesi konumuna
getirilir (Yüksek yo1unlukta oksijen verilmesini önler).
15. Aspiratör aç+larak, aspirasyon bas+nc+
yeti kin hastalar için 80-120 mmHg’ya ayarlan+r (120 mmHg’dan yüksek olan bas+nçlar hava yolu mukozas+nda doku hasar+na, hipoksemi ve atelektaziye neden olur. Buna kar +n aspiratör bas+nc+ 80 mm Hg’den dü ük oldu1unda ise, hastan+n havayolunun temizlenmesi yetersiz olacakt+r).
Aspirasyon Uygulamas(
16. Kapal+ aspirasyon kateterinin üzerinde yer
alan aspirasyon kontrol dü1mesi 180o döndürülerek aç+l+r (Aspiratör bas+nc+n+ sa1lar).
17. Y+kama portundan 2 cc SF verilir ve e
zamanl+ olarak kateter üzerinde yer alan aspirasyon kontrol dü1mesine sürekli bas+l+r (Kateterin kayganl+1+n+ sa1layarak havayolu içerisinde daha rahat ilerlemesini sa1lar ve travmay+ önler, ayn+ zamanda sistemin çal+ +p-çal+ mad+1+ kontrol edilmi olur. SF verilirken sürekli bas+nç uygulanmas+ SF’in hava yolu içine gitmesini önler).
18. Kapal+ aspirasyon kateterinin üzerinde yer
alan aspirasyon kontrol dü1mesi 180o döndürülerek kapat+l+r (Aspiratör bas+nc+n+ engeller).
19. Dominant olmayan el ile T ba1lant+s+n+n
sabitli1i sa1lan+rken, dominant elin i aret ve ba parma1+ ile kateter tutularak düz olarak ilerletilir (Kapal+ aspirasyon kateterinin kaza ile endotrakeal tüpten ç+kma riskini önler).
20. Kateter karinaya ula t+1+nda (direnç
hissedilir) ilerletme durdurulur ve kateter 1 cm kadar geri çekilir (Vagus sinirin uyar+lmas+ azalt+larak kardiak aritmi geli mesini ayr+ca a1r+ ve trakeal mukozada travmay+ önler).
21. Dominant el ile kateterin üzerindeki
aspirasyon kontrol dü1mesi 180o döndürülerek aç+l+r (Aspiratör bas+nc+n+ sa1lar).
22. Ba parmak kateterin üzerinde yer alan
aspirasyon kontrol dü1mesine 2-3 saniye bast+r+l+p kald+r+larak aral+kl+ aspirasyon uygulan+rken, kateter döndürülerek geri çekilir (Sürekli aspirasyon, trakeal
mukozan+n hasar+ ile sonuçlanabilir. Aral+kl+ aspirasyon uygulamak mukozay+ korumaya yard+m edecektir. Ayr+ca kateteri döndürmek, kateterin aç+k ucunun havayolunun her taraf+yla temas+n+ sa1layacakt+r).
23. Aspirasyon süresi 10 saniyeyi geçmemelidir.
Aspirasyon kateterinin havayolundan ilerletilmesi ve ç+kar+lmas+na kadar geçen süre 15 sn’yi geçmemelidir (Hipoksemi, mukozal travma ve kardiak aritmiyi önler).
24. Kateter havayolu içerisinden tamamen geri
çekilir. Kateter tamamen geri çekildi1inde, kateterin siyah çizgisi T ba1lant+s+n+n kö esinde görülecektir (Kateterin havayolunda b+rak+lmas+, hava ak+ +n+ engelleyebilir).
25. Y+kama portundan 2 cc SF verilerek ve e
zamanl+ olarak aspirasyon kontrol dü1mesine bas+larak kateterin ucu y+kan+r (Kateterin ucunda ve içinde bulunan sekresyonlar+n uzakla t+r+lmas+n+ sa1layarak. sekresyonlar+n kurumas+ ve kateteri t+kamas+ önlenir).
26. Hastan+n ikinci bir aspirasyona gereksinimi
olup olmad+1+ de1erlendirilir.
27. Wki aspirasyon aras+nda hastan+n 20-30 sn
dinlenmesi sa1lanarak, ikinci bir aspirasyona gereksinim oldu1unda 19.-25. aspirasyon i lem basamaklar+ tekrar edilir (Aspirasyon aras+nda hastan+n yeterince oksijenlenmesini sa1layarak hipoksemi geli mesini önler).
28. Bir aspirasyon uygulamas+nda ard arda 3
kezden fazla aspirasyon i lemi yap+lmamal+d+r (Trakeal mukozada doku hasar+n+ önler).
Aspirasyon Sonras( Uygulamalar
29. Aspirasyon i leminden sonra, kateteri
temizlemek için SF enjektöründe kalan SF yava yava verilir ve aspirasyon kontrol dü1mesine bas+larak sürekli aspirasyon uygulan+r (Aspirasyondan sonra kateterin içinde sekresyonlar+n kalmas+na izin verilmemelidir. Çünkü, sekresyonlar kuruyarak kateteri t+kayabilir. SF verilirken e zamanl+ olarak aspirasyon dü1mesine bas+lmas+ SF’in hava yoluna gitmesini önler).
30. Kateterin üzerindeki aspirasyon kontrol
dü1mesi 180o döndürülerek kapat+l+r (Aspiratör bas+nc+n+ engeller).
31. Ventilatör ayar+ %100 O2 düzeyine getirilir
ve hastaya 1 dk süresince %100 O2 verilir.
32. Ventilatör ayar+ eski konumuna getirilir. 33. SF enjektörü ç+kar+l+r ve y+kama portunun
kapa1+ kapat+l+r.
34. spiratör hortumu kapal+ aspirasyon
kateterinden ç+kar+larak, kapal+ aspirasyon kateterinin kapa1+ kapat+l+r (Kapal+ aspirasyon kateterinin d+ ortam ile temas ederek kontamine olmas+n+ önler).
35. Aspirasyon hortumu ile steril aspirasyon
kateterinin ba1lant+s+ sa1lan+r.
36. Steril aspirasyon kateteri SF’ten geçirilir. 37. Aspirasyon kateteri ile a1+z bo lu1u ve
orofarenks aspire edilir (Böylece varolan sekresyonlar ç+kar+larak, mikroorganizmalar+n üremesi ve alt hava yollar+na yay+lmas+ önlenir).
38. Aspiratör kapat+l+r (Kaza ile aspirasyon uygulamas+n+ önler).
39. Aspiratör hortumunun ucunda bulunan
konnektöre kapak tak+l+r (Aspiratör ucunun d+ ortam ile temas ederek kontamine olmas+n+ önler).
40. Kateter (dominant) el etraf+nda sar+larak,
kateter eldivenin içinde kalacak ekilde eldiven ç+kar+l+r (A1+zdaki sekresyon ile temas ederek kirlenen kateterin çevreyi kontamine etme riski azal+r).
41. Eldiven ve di1er malzemeler t+bbi at+k
kutusuna at+l+r (Kirli malzemelerin çevreyi kontamine etme riski azal+r).
42. Eller y+kan+r (Mikroorganizmalar+n ta +nmas+n+ azaltarak, enfeksiyon geli me riskini önler).
43. Hastan+n monitörden nab+z, kan bas+nc+ ve
solunum say+s+ de1erlendirilerek, aspirasyon öncesi bulgular ile kar +la t+r+l+r (Aspirasyon i lemine ba1l+ geli en komplikasyonlar+n erken saptanmas+n+ sa1lar).
44. Aspirasyon i leminin etkinli1i de1erlendirilir.
Bunun için;
• Hastan+n akci1er sesleri dinlendi1inde h+r+lt+l+ solunum sesi olmamal+d+r.
• Oksijen düzeyi de1erlendirildi1inde pulse oksimetrede SatO2 98 ve üzeri olmal+d+r.
• Ventilatörde sekresyon varl+1+n+ gösteren alarm olmamas+ gerekir.
45. Hastaya rahat ve güvenli bir pozisyon verilir
(Hastan+n rahatlamas+n+ sa1lar).
46. Aspirasyon i leminim zaman+, aspire edilen
sekresyonun rengi,miktar+ ve hastan+n i leme tepkisi hem ire gözlem formuna kay+t edilir (Aspirasyon i leminin ne kadar s+kl+kta yap+ld+1+n+n ve sekresyonun özelliklerinin sürekli olarak takip edilmesini sa1lar).
Sonuç olarak, hem irelerin kapal+ sistem aspirasyon yönteminin avantaj ve dezavantajlar+ ve bu yöntemin nas+l uygulanaca1+ konusunda yeterli bilgi ve beceriye sahip olmas+, ya amsal sorunlar+n ortaya ç+kmas+n+ önleyebilir. Hem ire, hastan+n aspirasyon gereksinimini do1ru ekilde saptamal+, ara t+rma sonuçlar+na dayal+ olarak haz+rlanm+ standart ve rehberlere uygun olarak aspirasyon i lemini yapmal+d+r.
KAYNAKLAR
Baun MM, Stone KS, Rogge JA (2002) Endotracheal
suctioning: open versus closed with and without positive end-expiratory pressure. Critical Care Nursing Quarterly, 25(2):13-26.
Berman A, Synder S, Kozier B ve ark. (2002) Kozier&Erb’s
Techniques in Clinical Nursing: Fifth Edition, Prentice Hall, ss:451-457.
Blacwood B (1998) The practice and perception of intensive
care staff using the closed suctioning system. Journal of Advanced Nursing, 28(5):1020-1029.
Blacwood B (1999) Normal saline instillation with
endotracheal suctioning: primum non nocere (first do no harm). Journal of Advanced Nursing, 29(4): 928-934.
Bourgault AM, Brown CA, Hains SMJ ve ark. (2006)
Effects of endotracheal tube suctioning on arterial oxygen tension and heart rate variability. Biological Research for Nursing, 7(4):268-278.
Bourgault A (2003) Effects of Endotracheal Suctioning on
Arterial Oxygen Tension and Autonom+c Response In Adult ICU Patients. Canada, Master Thesis, Qeen’s University.
Caramez MP, Schettino G, Suchodolski K ve ark.(2006)
The impact of endotracheal suctioning on gas exchange and hemodynamics during lung-protective ventilation in acute respiratory distress syndrome. Respiratory Care, 51(5):497-502.
Caroll P (2000) Should suctioning be left to the nurse?
American Journal of Critical Care, 9(2):85-86.
Castilla DV, Paramol CV, Gonzalezl JI ve ark. (2004)
Repercussion on respiratory and hemodynamic parameters with a closed system of aspiration of secretion. Enferm Intensiva, 15(1):3-10.
Cereda M, Villa F, Colombo E ve ark. (2001) Closed system
endotracheal suctioning maintains lung volume during volume-controlled mechanical ventilation. Intensive Care Medicine, 27: 648-654.
Choong K, Chatrkaw P, Frndova H ve ark. (2003)
Comparison of loss in lung volume with open versus in-line catheter endotracheal suctioning. Pediatric Critical Care Medicine, 4(1):69-73.
Combes P, Fauvage B, Oleyer C (2000) Nosocomial
pneumonia in mechanically ventilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system. Intensive Care Medicine, 26:878-882.
Crimlisk JT, Paris R, McGonagle EG ve ark. (1994) The
closed tracheal suction-system: implications for critical care nursing. Dimensions of Critical Care Nursing,13(1):292-300.
Çelik SA ve Kanan N (2006) A current conflict: use of
isotonic sodium chloride solution on endotracheal suctioning in critically ill patients. Dimensions of Critical Care Nursing, 25(1):11-14.
Çelik S, ve Elba3 NÖ (2000) The standard of suction for
patients undergoing endotracheal intubation. Intensive and Critical Care Nursing, 16:191-198.
Day T, Wanwrihgt SP ve Wilson-Barnett J (2001) An
evalution of a teaching intervention to improve the practice of endotracheal suctioning in intensive care units. Journal of Clinical Nursing, 10, 682-689.
Demir F (2003) Kapal+ Sistem Aspirasyonlar+ndan Önce ve
Sonra Hastalara %100 Oksijen Vermenin Hipokseminin Önlenmesi Üzerine Olan Etkisinin Wncelenmesi. Yay+nlanmam+ Doktora Tezi, Wzmir, Ege Üniversitesi.
Depew CL ve Noll ML (1993) Inline closed-system
suctioning: a research analysis. Dimensions of Critical Care Nursing, 13(2):73-83.
Deppe SA, Kelly JW, Tho( LL ve ark. (1990) Incidence of
colonization, nosocomial pneumonia, and mortality in critically ill patients using a Trach Care closed-suction system versus an open-suction system: Prospective, randomized study. Critical Care Medicine, 18(12):1389-1393.
Gunn J (1996) Review suctioning systems with an eye to cost
containment. Hospital Materials Management, 21(10):18.
Harshbarger SA, Hoffman LA, Zullo TG ve ark. (1992)
Effects of a closed tracheal suction system on ventilatory and cardiovascular parameters. American Journal of Critical Care, 1(3):57-61.
Hess DR (1999) Managing the artifical airway. Respiratory
Care, 44(7):759-772.
Johnson KL, Kearney PA, Johnson SB ve ark. (1994).
physiologic consequences. Critical Care Medicine, 22(4):658-665.
Jongerden IP, Rovers MM, Grypdonck MH ve ark. (2007)
Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-anaysis. Critical Care Medicine, 35(1):1-11.
Kalyn A, Blatz S, Feuerstake S ve ark. (2003) Closed
suctioning of intubated neonates maintains better physiologic stability: a randomized trial. Journal of Perinatology, 23:218-222.
Kollef MH, Prentice D, Shapiro SD ve ark. (1997)
Mechanical ventilation with or without daily changes of +n-line suction catheters. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 156: 466-472.
Lasocki S, Lu Q, Remerand F ve ark. (2006) Open and
closed-circuit endotracheal suctioning in acute lung injury. Efficiency and effects on gas exchange. Anesthesiology, 104(1):39-47.
Lee CKS, Ng KS, Tan SG ve ark. (2001) Effect of different
endotracheal suctioning systems on cardiorespiratory parameters of ventilated patients. Annals Academy of Medicine Singapore, 30(3): 239-244.
Lindgren S, Almgren B, Högman M ve ark. (2004).
Effectiveness and side effects of closed and open suctioning: an experimental evaluation. Intensive Care Medicine, 30:1630-1637.
Lorente L, Lecuona M, Jimenez A. ve ark. (2006) Tracheal
suction by closed system without daily change versus open system. Intensive Care Medicine, 32:538-544.
Maggiore SM (2006) Endotracheal suctioning,
ventilator-associated pneumonia, and costs: open or closed issue?. Isntensive Care Medicine, 32:485-487.
Maggiore SM, Iacobone E, Z(to G ve ark. (2002) Closed
versus open suctioning tecniques. Minerva Anestes+olog+ca, 68,360-364.
Marsy AE, Williams PF, Chipman DW ve ark. (2005) The
impact of closed endotracheal suctioning systems on mechanical ventilator performance. Respiratory Care, 50(3):345-353.
McKillop A (2004). Evaluation of the implementation of a best
practice information sheet: tracheal suctioning of adults with an artificial airway. Joanna Briggs Inst+tute Reports, 2:293-308
Oh H ve Seo H (2003) A meta-analysis of the effects of
various interventions in preventing endotracheal suction-induced hypoxemia. Journal of Clinical Nursing, 12:912-924.
Özden D ve Görgülü S (2007) Bir Devlet Hastanesinde Aç+k
ve Kapal+ Sistem Aspirasyon Yöntemleri için Standart Geli tirilmesi ve Bu Yöntemlerin Hastalar+n Hemodinamik Durumuna Etkisinin Belirlenmesi. Yay+nlanmam+ Doktora Tezi, Ankara, Hacettepe Üniversitesi.
Pruitt B (2005) Clear the air with closed suctioning. Nursing,
35(7):44-46.
Redick EL (1993) Closed-system, in-line endotracheal
suctioning. Critical Care Nurse, 13(4): 47-51.
Sevinç S (1997) Hem irelerin Trakeal Aspirasyona Karar
Verme Durumlar+, Uygulama Biçimleri ve Bunu Etkileyen Faktörler. Yay+nlanmam+ Doktora Tezi, Ankara, Hacettepe Üniversitesi.
Subirana M, Sola I, Garcia JM ve ark. (2003) Closed
tracheal suctions systems versus open tracheal systems for mechanically ventilated adult patients (Protocol). The Cochrane Database of Systematic Reviews, 3:1-3.
Topeli A, Harmanci A, Çetinkaya Y ve ark. (2004)
Comparison of the effect of closed versus open endotracheal suction systems on the development of ventilator- associated pneumonia. Journal of Hospital Wnfection, 58:14-19.
Witmer MT, Hess D ve Simmons M (1991) An evaluation of
the effectiveness of secretion removal with the ballard close-circuit suctin catheter. Respiratory Care, 36(8):844-848.
Ze(toun SS, Barros AL ve D(cc(n( S (2003) A prospective,
randomized study of ventilator- associated pneumonia in patients using a closed vs. open suction system. Journal of Clinical Nursing, 12:484-489.
Zeilmann S, Grote R, Sydow M ve ark. (1992)
Endotracheal suctioning using a 24 hour continuous system. Can costs and waste products be reduced?. Anesthesist, 14(8):494-498.
