Acta Orthop Traumatol Turc 2012;46(1):77-81 künyeli yaz›n›n Türkçe çevirisi
Yaz›flma adresi: Dr. Hüseyin Botanl›o¤lu. ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, 34303, Kocamustafapafla, ‹stanbul.
Tel: 0212 - 414 30 00 e-posta: huseyinbotanlioglu@yahoo.com Baflvuru tarihi: 23.01.2011 Kabul tarihi: 23.06.2011
©2012 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne¤i
Kilitli pelvis olgusunda aç›k redüksiyon tekni¤i
Hüseyin BOTANLIO⁄LU, Nafiz B‹LSEL, Gökhan KAYNAK, Mehmet Can ÜNLÜ
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
Kilitli pubik simfizis yaralanmas› bir taraftaki pubik kemi¤in karfl› taraftaki obturator foramende veya pu- bik kemik arkas›nda s›k›flmas› ile pelvis üzerinde oluflan lateral kompresyon yaralanmas› sonucu ortaya ç›- kar. Tedavinin seçiminde travma mekanizmas›n›n iyi bilinmesi önemlidir. Çal›flmam›zda acil tedavi üni- tesinde eksternal fiksatör uygulamas› sonras› aç›k redüksiyon uygulanan ve tedavi edilemeyen kilitli pu- bik simfizis olgusunda aç›k redüksiyon tekni¤i sunulmaktad›r.
Anahtar sözcükler: Aç›k redüksiyon, kapal› redüksiyon, kilitli pubik simfizis, pelvis.
Kilitli pubik simfizis yaralanmalar› pelvisin lateral kompresyon travmas› sonras› oluflan ve Tile s›n›flamas›- na göre tip B2 yaralanmalard›r.[1-3]‹lk olarak 1952 y›l›n- da tan›mlanan bu yaralanmalar›n literatürde az say›da ol- du¤u bilinmektedir.[4-11]Pubik simfizisin ayr›lmas›n› taki- ben bir pubik kemi¤in karfl› taraftaki pubik kemik arka- s›nda s›k›flmas› sonras› oluflur. S›k›flma bazen obturator foramen içinde de oluflabilir. Kapal› redüksiyon ile teda- visi her zaman mümkün olmayabilir. Ürogenital sistem yaralanmalar› bu travmalara efllik edebilir. Travma me- kanizmas›n›n anlafl›lmas› redüksiyona yard›mc› olur. Bu yaz›da pubik simfizis kilitlenmesi oluflan ve aç›k redüksi- yon ile tedavi edilen bir olgu sunulmufltur.
Olgu sunumu
Yirmi bir yafl›nda erkek hasta acil poliklini¤ine araç içi trafik kazas› sonras› baflvurdu. Hastan›n hayati bulgu- lar› stabildi ve nörolojik bir kay›p gözlenmemekteydi.
Suprapubik bölgede ekimoz mevcuttu. Sa¤ sakroiliak ek- lem ve simfizis pubis seviyesi palpasyonla a¤r›l›yd›. Has- ta epigastrik bölgede a¤r› ve bask› flikayeti tarif ediyordu.
Sa¤ kalça hiperekstansiyon, addüksiyon ve iç rotasyonda
iken s›rt üstü yatar konumda sa¤ bacak sedye ile tam te- mas etmiyordu. Hastan›n yap›lan kontrastl› üretrografi incelemesinde üretra yaralanmas› saptand›. Klinik ve radyolojik incelemeler sonucunda sakrum k›r›¤›, sol in- ferior pubik kol k›r›¤› ve simfizis pubis dislokasyonu ile birlikte kilitli pubik simfizis tan›s› konuldu (fiekil 1-3).
Acil poliklinik odas›nda kapal› redüksiyon denendi ancak kilitli pelvis redükte edilemedi. Üroloji ekibi ta- raf›ndan ameliyathanede mesaneye suprapubik katater uyguland›. Anestezi alt›nda taraf›m›zdan kapal› redük- siyon bir kez daha denenmesine ra¤men baflar›l› oluna- may›nca aç›k redüksiyon ve eksternal fiksasyon uygu- lanmas›na karar verildi. Pfannenstiel insizyonu ile rek- tus abdominis kaslar› kald›r›larak, pubik simfizise ula- fl›ld›. Aç›k redüksiyonda baflar›l› olunamad› ve hastaya intraoperatif eksternal fiksatör uyguland›. Hastan›n ha- yati bulgular›n›n stabil devam etmesi üzerine ameliyat sonras› beflinci günde hasta aç›k redüksiyon endikasyo- nu ile tekrar operasyona al›nd›. Pfannenstiel insizyonu ile her iki funikulus spermatikus diseke edildi. Yaralan- ma olmad›¤› görüldü. Yap›lan genifl diseksiyon sonun-
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce versiyonu www.aott.org.tr adresinde doi:10.3944/AOTT.2012.2604 Karekod (Quick Response Code):
da sa¤ pubik kemi¤in tüberkülünün obturator foramen içinde s›k›flm›fl oldu¤u görüldü.
Redüksiyon için ilk operasyonda konulan eksternal fiksatör bilateral pelvik kompresyon amaçl› kullan›ld›.
Travma mekanizmas›n›n oldu¤u vektörel yönde kilitli bölge rahatlat›lmaya çal›fl›ld›. Kompresyon s›ras›nda bir adet e¤ri elevator, konkav yüzü pelvise bakacak fle- kilde, sol obturator foramen içinden sol pubik kemik ile sa¤ pubik tüberkül aras›na yerlefltirilerek kald›raç fleklinde manevra yap›ld› (fiekil 4). Nazik bir flekilde ya- p›lan ve tekrarlayan manevralar sonras›nda sa¤ pubik tüberküldeki tak›lman›n aç›lmas› suretiyle pelviste ra- hatlama oldu¤u görüldü. Stabil olmayan pubik simfizis anterior ve superiordan uygulanan iki adet 4 ve 6 delik-
li 3.5 mm’lik rekonstrüksiyon pla¤› ile tespit edildi (fie- kil 5). Tespit sonras› eksternal fiksatör ç›kar›ld›.
Ameliyat sonras› muayenede hasta suprapubik bölge- sindeki bask› ve gerginlik hissinin ortadan kalkt›¤›n›, a¤- r›s›n›n ise büyük oranda hafifledi¤ini ifade etti. Hastaya ameliyat sonras› 3. ayda üretra onar›m› yap›ld›. Ameliyat sonras› 2. ayda koltuk de¤ne¤i ile mobilize edilen hasta- n›n 12. ay›ndaki grafisinde osteitis pubis saptanmad›.
A¤r›s›z yürüyebilen hastada ürolojik problem saptan- mazken, erektil disfonksiyonunun devam etti¤i görüldü.
Tart›flma
Kilitli pelvis yaralanmalar› yüksek enerjili travmalar sonras› oluflur. Baz› yazarlar bu yaralanman›n kalçan›n hiperekstansiyon, hiperaddüksiyon veya iç rotasyon po- zisyonunda iken lateral kompresyon gücü sonras› indi- rekt travmalarla ortaya ç›kt›¤›n›,[2,5,6,8-10,12]
baz›lar› ise iliak kanatlar›n direkt lateral kompresyonu sonras› geliflti¤i- ni bildirmektedir.[2,3,9,12]
Nadir görülen bu pelvis yaralanmalar›nda di¤er pelvis k›r›klar›na göre daha az kan kayb› görüldü¤ünden hemo- dinamik olarak hastalar stabil olabilmektedir.[13] Pubik simfizis kilitlenmesi, stabilize eden ligamanlar›n rüptürü sonras› bir pubik kemi¤in karfl› taraf pubik kemik arka- s›nda s›k›flmas› sonras› oluflur. Bu s›k›flma bazen bizim ol- gumuzda oldu¤u gibi obturator foramen içine do¤ru ge- liflebilir. Pubik tüberkül obturator foramen içinde tak›la- rak aç›lmaya engel olur.[8-10,14]
Kalçadaki hiperekstansiyon, addüksiyon ve iç rotas- yon pozisyonundan dolay›, muayene masas›nda hasta s›rt üstü yatar pozisyonda iken etkilenen tarafta bacak havada kal›p sedyeye temas etmeyebilir. Bununla birlik- te, ayn› tarafta efllik eden femur k›r›¤› gibi bir patoloji varsa bu bulgu saptanmayabilir.[5]
fiekil 1. Ameliyat öncesi pelvisin anteroposterior grafisi. fiekil 2. Sakroiliak eklemin aksiyel BT görüntüsü. Sakrumdaki k›r›k hatt› ok ile iflaret edilmifl.
fiekil 3. Pelvisin üç boyutlu BT görüntüsü.
Simfizis pubis 2 pubik kemik ile aras›ndaki fibrokar- tilaj doku ve bu bölgeyi stabilize eden 4 adet ligaman- dan oluflur. Anterior ve arkuat ligamanlar posterior ve superior ligamanlara göre stabilitede daha önemli rol oynarlar. Bu nedenle hiperekstansiyon hareketlerinde simfizis pubis stabil kal›r. Abdüksiyon veya addüksiyon- da iliofemoral ligamanlardaki gerginlikten dolay› femur asetabulum üzerinde kilitlenir. Zorlu hiperekstansiyon uyguland›¤›nda yük tüm pelvise iletilir ve iç rotasyon meydana gelir. E¤er deforme edici güç yay›ld›¤›nda sakroiliak bölgede bir stabilizasyon olursa, le¤en kemi-
¤i kaslarda gerginlik ve rotasyonel hareket sonucu oriji- nal konumuna geri dönme e¤ilimi gösterir. Travma sonras› kuvvet gelen taraftaki pubik kemik di¤er tarafta- ki pubik kemi¤in anterior veya posterioruna do¤ru yer de¤ifltirir. Pubik kemiklerin üst üste binmesi ile birlikte
“closed book phenomenon” geliflir. Güçlü posteror liga- manlar sa¤lam kal›rsa, sakroiliak eklem komprese olur ve yaralanan pelvisin d›fl rotasyona dönmesinde gergin- lik oluflabilir. Tüm bu mekanizmalar ç›k›k ve kilitlen- melere neden olabilir.[5]
Olgumuzda da oldu¤u gibi pubik kemi¤in tüberkü- lü bu mekanizma sonucu di¤er obturator foramen içine do¤ru girerek kilitlenmeye neden olmufltur. Bu hasta- larda posterior sakroiliak ligamanlar sa¤lam kalabilir.
Olgumuzda da tomografi görüntülerinde vertikal dep- lasman›n olmamas› ve yer de¤ifltirmemifl sakral k›r›k bulunmas›, bu bölgede göreceli bir stabil durum oldu-
¤unu göstermektedir. Eggers,[6]iliofemoral ligamandaki gerginlik nedeniyle bu durumun olufltu¤unu ve uyluk ile dizin 90 derece fleksiyonunda, kalçan›n abdüksiyon ve eksternal rotasyonu ile gerçekleflebilecek bir redüksi-
yon manevras› tan›mlam›flt›r. Bu manevrada, etkilenen kalça d›fl rotasyonda iken nazik bir flekilde yap›lan yük- leme hareketi ç›km›fl olan pubik kemi¤i redükte edecek- tir. Ancak, bu teknik femur boyun k›r›¤› riski tafl›makta- d›r. Etkilenen alt ekstremiteye uygulanacak longitudi- nal traksiyon da di¤er bir redüksiyon yöntemidir.[5,6]Fi- gür dört pozisyonunda karfl› taraf iliak kemik stabilize edilirken, femuru bir manivela gibi kullanarak redüksi- yon sa¤lanabilece¤i bildirilmifltir.[4]Simfizis pubis üzeri- ne direkt uygulanan bask› ile birlikte lateralden kom- presyon redüksiyon için önerilen di¤er bir yöntem-
fiekil 4. Redüksiyon manevras›n›n animasyonu. (a) Bilateral iliak kemik kompresyonu, (b) bir adet e¤ri elevator yard›m› ile simfizis pubisin re- düksiyonu görülmekte. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir]
(a) (b)
fiekil 5. Ameliyat sonras› 12. aydaki pelvis grafisi.
dir.[8,10]Bunun d›fl›nda her iki iliak kemik üzerinden late- ral distraksiyon gücü ve simfizis üzerinden uygulanan bask› ile redüksiyon da önerilmektedir.[9]Obturator fo- ramen içinde e¤er kilitlenme varsa, lateralden distraksi- yon manevras› baflar›s›z olmaktad›r.[4]
Olgumuzda lateralden kompresyon daha önce hasta- ya konulmufl olan eksternal fiksatör arac›l›¤› ile yap›l›r- ken, yine anteriorden posteriora do¤ru kuvvet uygula- mas› ise elevator yard›m› ile sa¤lanm›flt›r. ‹liak kanat la- teral kompresyon uygulaman›n da aç›k redüksiyon iflle- mini kolaylaflt›rd›¤›n› olgumuzda gördük.
Baz› olgularda kapal› redüksiyon ile baflar› sa¤lana- bilmektedir.[8]Ancak pelvise yap›flan güçlü kas ve liga- manlar, ve efllik eden yaralanmalar›n varl›¤› kapal› re- düksiyonu zorlaflt›r›r.[2,4,5,7,14]Kapal› redüksiyonda bafla- r›l› olunamad›¤›nda, aç›k redüksiyon yap›lmas› öneril- mektedir.[2,5,7,11]
Biz kapal› redüksiyon için tarif edilmifl olan manev- ralar›n bir modifikasyonu olarak anlat›lm›fl olan bu tek- ni¤i aç›k redüksiyon için uygulad›k. Eksternal fiksatö- rün kullan›m› lateral iliak kompresyon yap›lmas› aç›s›n- dan bize yard›mc› oldu. Daha önceden yerlefltirilmifl bir eksternal fiksatör yok ise, lateral kompresyon ifllemi el yard›m› gerçeklefltirilebilir.
Aç›k redüksiyon yöntemlerinden bir tanesi de, mor- biditesi yüksek superior ramus pubis osteotomisidir.
Obturator nöromusküler yap›lar ile obturator ve ekster- nal iliak sistem aras›ndaki aberan ba¤lant›lar (corona mortis), hem yaralanma hem de redüksiyon s›ras›nda risk alt›ndad›r. Bu nedenle redüksiyon için farkl› bir yöntem seçilmelidir.[4,7]
Aç›k redüksiyon sonras›nda pubik simfizis instabil ise internal tespit önerilmektedir.[14]Güçlü abdominal kasla- r›n çekme gücüne karfl› anterior ve superiordan uygula- nan çift plak ile tespit, pubik simfizisin anatomik stabili- zasyonuna oldukça katk› sa¤lamaktad›r. Bu olgularda simfizis pubiste vertikal ve rotasyonel stabilite bozuldu-
¤undan, stabil tespit aç›s›ndan rekonstrüksiyon pla¤› ve vida ile tespit ideal bir seçenektir. Travma tedavisinde erken rehabilitasyon aç›s›ndan da stabil tespit önemlidir.
Lateral kompresyon tipi pelvis yaralanmalar›nda eks- ternal fiksatör kullan›m› önerilmektedir. Ancak, kilitli pelvis olgular›nda sadece eksternal fiksatör ile tespit ye- terli bir stabilizasyon sa¤lamayabilece¤i gibi, bu uygula- man›n kozmetik ve rehabilitasyon aç›s›ndan da dezavan- tajlar› vard›r. Bununla birlikte, suprapubik katater yer- lefltirilen vakalarda retropubik bölgede infeksiyon riski olabilece¤inden, supraasetabüler yerleflimli eksternal fik-
Kaynaklar Yafl/ Tedavi/Tespit Üretra Posterior sakral ve Kapal›
Cinsiyet yaralanmas› sakroiliak yaralanma redüksiyon
Shanmugasundaram (1970) 28/E Aç›k redüksiyon/Yatak istirahati/ Evet Yok Evet/Denendi/
Alç›lama Baflar›l› olunmad›
Webb (1977) 21/E Kapal› redüksiyon/Yatak istirahati/Tespit yok Evet Sakroiliak eklem intakt Evet Robinson ve ark. (1989) 44/E Kapal› redüksiyon/Yatak istirahati/Tespit yok Hay›r Sa¤ sakral ala k›r›¤› Evet Dorai ve Kareem (1991) 30/E Kapal› redüksiyon/Yatak istirahati/Tespit yok Evet Sa¤ sakral ala k›r›¤› Evet Catonné ve ark. (1996) 30/E Aç›k redüksiyon/‹nternal fiksasyon/ Evet Sakrum lateral k›r›¤› Hay›r
Çift plak ile tespit
Ansari ve ark. (2003) 32/E Aç›k redüksiyon/‹nternal fiksasyon/ Hay›r Posterior ligamanlarda Denenmedi/Ayn›
Çift plak ile tespit minimal yaralanma. Sakroiliak taraf femur k›r›¤›
eklemde kompresyon. nedeniyle O’Toole ve ark. (2006) 16/E Aç›k redüksiyon/Eksternal fiksasyon Evet Bilateral sakral ala k›r›¤› Evet/Denendi/
Baflar›l› olunmad›
Sreesobh ve ark. (2006) 20/E Aç›k redüksiyon/‹nternal fiksasyon/ Hay›r Yok Hay›r
Çift plak ile tespit
Cannada and Reinert (2009) 17/E Aç›k redüksiyon/Eksternal fiksasyon Evet Sa¤ sakrum k›r›¤› Evet/Denendi/
Baflar›l› olunmad›
Tadros ve ark. (2009) Olgu 1 23/E Aç›k redüksiyon/‹nternal fiksasyon/ Hay›r Sol sakral ala k›r›¤› Hay›r Çift plak ile tespit
Tadros ve ark. (2009) Olgu 2 30/K Aç›k redüksiyon/‹nternal fiksasyon/ Hay›r Sol sakral foraminada Hay›r
Tek plak ile tespit vertikal k›r›k
Tadros ve ark. (2009) Olgu 3 14/K Aç›k redüksiyon/‹nternal fiksasyon/ Hay›r Sol sakral foraminada Evet/Denendi/
Çift plak ile tespit vertikal k›r›k Baflar›l› olunmad›
Olgumuz (2010) 21/E Aç›k redüksiyon/‹nternal fiksasyon/ Evet Sa¤ sakrum k›r›¤› Evet/Denendi/
Çift plak ile Baflar›l› olunmad›
Tablo 1. Literatürde bildirilmifl olan simfizis pubis kilitlenmesi olgular›.
satör tespiti önerilmektedir.[4]Literatürde 12 olgudan sa- dece 2’sinin tedavisinde kullan›lmakla birlikte,[4,7]ekster- nal fiksatörden lateral kompresyon sonras› oluflan trav- malarda distraksiyon amac›yla da yararlan›lmaktad›r.[15]
Kilitli simfizis olgular›nda pelvisin posterior bölge- sinde k›r›k veya ligaman yaralanmalar› olabilmektedir.
Ancak, literatürde kilitli simfizis olgular›nda posterior fiksasyon bildirilmemifltir.[2]
Literatürde bildirilen 12 hastan›n 2 tanesi d›fl›nda tüm hastalar erkek idi. Kad›n pelvisinde erkek pelvisine göre 2-3 mm daha fazla kal›nl›kta kartilajinöz eklem içi disk bulunmaktad›r.[12] Pelvis erkeklerde vertikal yönde daha uzun iken, kad›nlarda ise iç çap do¤um yapabilmek için daha büyüktür. Bunun sonucu olarak, kilitli simfizis pubis yaralanmalar›n›n kad›nlarda daha az görüldü¤ü düflünülmüfltür.[4]
Daha önce bildirilen olgular›n yafl ortalamas›n›n ol- dukça genç olmas› (ortalama yafl: 25, da¤›l›m: 14-44) ve osteoporoz gibi kemik kalitesini azaltan hastal›klar›n bulunmamas›, pelvis kemiklerinde travmaya karfl› sa¤- lam bir direnç oluflturmaktad›r. Bunlar pelvis kemikle- rinde göreceli stabil bir k›r›k oluflmas›n› sa¤layan fak- törlerdir. Travma sonras› ortaya ç›kan stres, pubik sim- fizisdeki rüptür ile beraber le¤en kemi¤ine yay›l›rken k›r›k olmaks›z›n iç rotasyon hareketine katk› sa¤lar.
Literatürde 3 kapal› redüksiyon ve 9 aç›k redüksiyon yap›lan olgu bildirilmifltir. Kapal› redüksiyon yap›lan olgular yatak istirahati ile takip edilmifltir. Aç›k redüksi- yon yap›lan olgulardan biri alç› ile tedavi edilmifltir. Di-
¤er 8 olgudan 2’si eksternal fiksatör, 6 olgu ise plak ve vida ile tedavi edilmifltir (Tablo 1).[2-5,7-11,14]
Plak ve vida ile tespit pelvik stabilitenin sa¤lanmas›
ve redüksiyon kayb›n›n önlenmesi aç›s›ndan iyi bir te- davi seçene¤idir.[2,5]Plak ve vida ile tespit uygulanan ol- gularda a¤r›s›z ve tam hareket aç›kl›¤› görülmüfltür.[5,10]
Kilitli pelvis olgular›nda en s›k efllik eden yaralanma üretra yaralanmas›d›r.[1-3,5,8,10,11,16]Hasar›n görülme oran›
%7 ila %55 aras›nda bildirilmifltir. Pubik kemi¤in k›smi vertikal deplasman› esnas›nda ortaya ç›kan makaslama ve ezilme kuvvetleri nedeniyle üretra yaralanmas› orta- ya ç›kmaktad›r. Bu tür olgularda, mutlaka kateterizas- yon ve üretrografi yap›lmal›d›r.[2,17]Üretral darl›k en s›k görülen komplikasyon iken, erektil disfonksiyon, ostei- tis pubis ve femur bafl› avasküler nekrozu da görülebile- cek di¤er komplikasyonlard›r.[2,3,5,12]
Sonuç olarak, kilitli pelvis olgular›nda tedaviyi plan- larken yaralanma mekanizmas›n›n iyi anlafl›lmas› redük- siyon ifllemini kolaylaflt›racakt›r. Aç›k redüksiyon ma- nevras›n› takiben rekonstrüksiyon plaklar› ve vida ile
tespit etkin bir tedavi yöntemidir. Nadir karfl›lafl›lan ki- litli pelvis vakalar›nda do¤ru tedavi planlamas› cerrahi baflar›y› da artt›racakt›r.
Ç›kar Örtüflmesi: Ç›kar örtüflmesi bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Tile M. Acute pelvic fractures: I. Causation and Classification.
J Am Acad Orthop Surg 1996;4:143-51.
2. Tadros AM, Lunsjo K, O'Brien P. Overlapping dislocation of the pubic symphysis: report of three cases and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2009;129:679-83.
3. Catonné Y, Delattre O, Rouvillain JL, Richard F, Bahuet F.
Disruption of the pubic symphysis with overriding impacted symphysis. Apropos of a case. Rev Chir Orthop Reparatrice Apar Mot 1996;82:458-61.
4. Cannada LK, Reinert CM. Case report: locked pubic sym- physis: an open reduction technique. Clin Orthop Relat Res 2009;467:2192-5.
5. Ansari S, Rollins J, Ebraheim NA. Locked pubic symphysis with ipsilateral fracture neck of a femur. J Trauma 2003;54:
376-8.
6. Eggers GW. Dislocations of the os coxae. Am J Surg 1952;
83:300-7.
7. O’Toole RV, Sagebien C, Andersen RC, Nascone JW.
Superior pubic ramus osteotomy to treat locked pubic symph- ysis. A case report. J Bone Joint Surg Am 2006;88:1609-14.
8. Robinson D, Hendel D, Halperin N. An overlapping pubic dislocation treated by closed reduction: case report and review of the literature. J Trauma 1989;29: 883-5.
9. Dorai CR, Kareem BA. Overlapping dislocation of pubic symphysis. Injury 1991;22:329-30.
10. Webb P. Overlapping dislocation of the symphysis pubis: a case report. J Bone Joint Surg Am 1977;59:839.
11. Shanmugasundaram TK. Unusual dislocation of symphysis pubis with locking. A case report. J Bone Joint Surg Am 1970;
52:1669-71.
12. Gamble JG, Simmons SC, Freeman M. The symphysis pubis. Anatomic and pathologic considerations. Clin Orthop Relat Res 1986;(203):261-72.
13. Lunsjo K, Tadros A, Hauggaard A, Blomgren R, Kopke J, Abu-Zidan FM. Associated injuries and not fracture instabil- ity predict mortality in pelvic fractures: a prospective study of 100 patients. J Trauma 2007;62:687-91.
14. Sreesobh KV, Sageer AM, Raffic M. Locked overlapping dis- location of the pubic symphysis into the obturator foramen: a case report. J Orthop Surg [Hong Kong] 2006;14:200-3.
15. Bellabarba C, Ricci WM, Bolhofner BR. Distraction exter- nal fixation in lateral compression pelvic fractures. J Orthop Trauma 2000;14:475-82.
16. Tile M, Pennal GF. Pelvic disruption: principles of manage- ment. Clin Orthop Relat Res 1980;(151):56-64.
17. Aihara R, Blansfield JS, Millham FH, LaMorte WW, Hirsch EF. Fracture locations influence the likelihood of rectal and lower urinary tract injuries in patients sustaining pelvic frac- tures. J Trauma 2002;52:205-8.
