MAMMOGRAFİK POZİSYONDA MEME ULTRASONOGRAFİSİ Selma Tükel* Hasan Özcan* Artunç Eilergezen** Suat Aytaç**"* Mammografi meme kanserlerinin belirlenmesinde özgüllüğünün düşük olmasına karşın, bugün için duyarlılığı en yüksek inceleme yön-temidir (5). Fibroglandüler dokudan zengin memeler mammografide oldukça dens izlenmekte, bu durum lezyonlarm tanınmasında ve spe-spesifikasyonda çeşitli güçlüklere yol açabilmektedir. Bu sınırlama meme patolojilerinin değerlendirilmesinde ultrasonografiyi (US) mammografi ve fizik muayeneye yardımcı bir yöntem olarak devreye sokmaktadır (4,6,8).
Mammografik ve sonografik incelemelerde saptanan lezyonlarm lokalizasyonlarmm birbirleri ile kıyaslamasında çeşitli zorluklar mev-cuttur. Bunun başlıca nedeni mammografik incelemelerin dik durum-da (ayakta ya durum-da oturur) sonografik incelemelerin ise yatar durumdurum-da gerçekleşitrilmesinden kaynaklanan memedeki geomcetrik değişik-liklerdir.
Bu çalışmada mammografik pozisyonlarda (dik durumda kranio-kaudal ve mediolateral) uygulanan meme utlrasonografisi ile rutin supine pozisyonunda gerçekleştirilen ultrasonografi incelemeleri kar-şılaştırılmış; iki farklı tekniğin lezyonlarm gerçek lokalizasyonlarmm saptanmasındaki rolü araştırılmıştır.
MATERYAL VE METOD
Yaş dağılımları 26 ile 65 (ortalama 43.5) arasında değişen, mam-mografik incelemelerinde dens lezyon saptanan 14 hasta çalışma gru-bunu oluşturdu.
Ultrasonografi incelemeleri supine pozisyonu ve dik pozisyonda (ayakta ya da oturur) 7.5 MHz'lik lineer transdüser kullanılarak yük-sek rezolüsyonlu real-time US cihazında (Toshiba SSA 270A) gerçek-leştirildi.
* A.Ü. Tıp Fakültesi Radiodiagnostik Anabilim Dalı, Uzman Dr.
*' A.Ü. Tıp Fakültesi Radiodiagnostik Anabilim Dalı, Araştırma Görevlisi. ***A.Ü. Tıp Fakültesi Radiodiagnostik Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi. Geliş Tarihi : Kasım 28, 1994 Kabul Tarihi : Aralık 5, 1994
724 Selma Tükel - Hasan Özcan - Artuııç Ellergezen - Suat Aytaç
İncelemelere önce supine pozisyonunda başlanıldı. Bu pozisyonda üst dış kadrandan başlanılarak longitudinal ve transvers eksenlerde tüm meme ve aksiller fossa soııografik olarak değerlendirildi. Bu po-zisyonda belirlenen lezyonun ortasından meme başına kadar olan mesafe ölçüldü. Daha sonra hasta dik pozisyona geçirilerek, oturur ya da ayakta iken meme mammografik pozisyonlarda değerlendirildi. Hasta oturur ya da ayakta iken, mammografideki kraniokaudal projeksiyona karşılık gelecek şekilde meme dokusu vertikal planda, mammografik mediolateral projeksiyona karşılık gelecek şekilde ko-ronal planda değerlendirildi. Mammografik kraniokaudal projeksiyo-na karşılık gelen sonografik incelemede meme, ayarlaprojeksiyo-nabilir masa sistemi üzerine yerleştirildi. Meme dokusu propla masa sistemi ara-sında vertikal planda komprese edilerek incelendi (Şekil İA). Mam-mografik mediolateral projeksiyona karşılık gelen sonografik incele-melerinde ise meme masa yüzeyine yerleştirildikten sonra prop ve hastanın karşı taraf eli arasmda sıkıştırılarak koronal planda değer-lendirildi Oekil İB). Supine pozisyonunda olduğu gibi dik durumda koranal planda gerçekleştirilen incelemelerde (mammografik krani-okaudal pozisyon) de meme başı-lezyon mesafesi ölçüldü.
Şekil 1A : Mammografik pozisyonlarda meme ultrasonografi incelemesi : Hasta oturur durumda, vertikal planda iken (mammografik kraniokaudal pozisyonda) meme dokusu
Şekil 1B : Koranal planda (mammografik mediolatera Ipozisyonda) meme transdüer ve hastanın karşı taraf eli arasında görülüyor.
Meme başının lezyonla aynı izdüşüm üzerinde olmadığı olgular-da meme başının geride bıraktığı posterior yankılanma esas alındı.
Supine ve dik pozisyonda gerçekleştirilen sonografik incelemeler-de saptanan ölçüm incelemeler-değerleri, kraniokaudal pozisyonda alman mam-mografik ölçüm değerleri ile Studeııt-t testi kullanılarak istatistiksel olarak değerlendirildi.
BULGULAR
Mammografik olarak olguların 8'inde (%58) oldukça iyi sınırlı dens lezyon mevcuttu. Bu olguların sonografik incelemelerinde 6 olguda bo-yutları 7 mm - 4 cm arasında değişen basit kist; 2 olguda 13 mm ve 10 mm boyutlarda fibroadeııomla uyumlu lezyon saptandı (Şekil 2A, 2B). Mammografik olarak olguların 6'sında (% 42) sınırları nispeten be-lirsiz lezyon saptandı. Bu olguların sonografik incelemelerinde lez-yonlardan üçünün fibrokistik doku yoğunlaşması; 2'sinin basit kist ve oldukça düzensiz sınırlı bir lezyonun da malign görünümde olduğu gözlendi.
726 Selma Tükel - Hasan Özcan - Artuııç Ellergezen - Suat Aytaç
Supine pozisyonunda yapılan lezyon-meme başı mesafesi ölçüm-leri o cm (hemen meme başının gerisinde) ile 8 cm arasmda değişir-ken, dik durumda ve kraniokaudal pozisyonda yapılan meme ultraso-nografisinde 4-13.5 cm arasmda değişmekteydi. Sözkonusu değer mammografik kraniokaudal pozisyona karşılık gelen incelemelerde 3.5-14 cm arasmda, belirlendi. Supine ve mammografik kraniokaudal pozisyonuna karşılık gelen meme ultrasonografilerinde ölçümler ista-tistiksel anlamlı farklılık (p<0.05) göstermesine karşın mammogra-fik kraniokaudal pozisyona karşılık gelen US incelemelerindeki ölçüm değerleri ile mammografik ölçümler arasında istatistiksel anlamlı farklılık yoktu (p>0.05).
TARTIŞMA
Memenin ilk ultrasonografik incelemesi 1950'li yılların başında Wild ve Neal (9) tarafından A-Mod görüntüleme ile gerçekleştirilmiş-tir. Araştırmacılar ilk defa solid ve kistik meme lezyonlarının ultra-sonografik olarak ayırtedilebileceğini göstermişlerdir. İlerleyen yıl-larda Japon araştırmacılar tüm memenin bir su tankı aracılığı ile so-notomografik kesitlerin almayı başardılar (3). Teknik her iki meme-nin bir su banyosu tankı içerisine sarkıtüarak, geniş yüzeye sahip 4 MHz'lik proplarla, beşer milimetrelik ardışık görüntülerinin almması esasına dayanıyordu. Bu yöntemle tüm memeyi içine alan görüntüler elde etmek mümkün olmuştur. Pratikte çeşitli uygulama zorlukların-dan dolayı yöntem bugün tümü ile terkedilmiştir.
Memenin B-Mod ultrasonografik inceleme ise 1970'li yılların son yarısında gerçekleştirilebilmiştir. İlerleyen yıllarda lineer «array» transdüserlerin geliştirilmesi ile meme patolojilerinin sonografik de-ğerlendirmesinde önemli yol katedılmiştir (6). Bugün birçok merkezde yüksek frekanslı lineer proplarla gerçekleştirilen gerçek zamanlı, elle yapılan tarama tekniği (hand-held, real-time) standart yöntem olmuş-tur (1).
Bassett, Kimme-Smith tekniği olarak bilinen bu yöntemde hasta supine pozisyonunda incelenir. Teknik, transdüserle tercihan su yas-tıkçığı da kullanılarak, üst-dış kadrandan başlanılarak transvers ve longitudinal planlarda tüm kadranların ve aksiller fossanm sırası ile taranması esasına dayanır. Son on yıl içerisinde daha yüksek frekanslı proplarm (10 MHz) devreye girmesi ile birlikte ultrasonografinin me-me lezyonlarının değerlendirilme-mesindeki önemi giderek artmıştır.
Mammografik incelemeler esnasında hasta genelde dik durumda (ayakta ya da oturur) olup, grafiler kraniokaudal (ön-arka) ve medi-olateral (yan) projeksiyonda olmak üzere iki standart pozisyonda alı-nır (7). Mammografik incelemeler sırasmda yapılan baskı ile meme volümü mümkün olduğunca komprese edilir, böylelikle memenin he-men her noktada aynı kalınlıkta olması sağlanır.
Farklı pozisyonlarda gerçekleştirilen incelemelerde kuşkusuz me-me geome-metrisinde de önemli değişiklikler olmaktadır. Bu durum özel-likle mammografik incelemelerde belirlenen lezyonlarm sonografik değerlendirilmesinde ve ultrasonografi eşliğinde gerçekleştirilen as-pirasyon biyopsilerinin planlanmasında zaman zaman karışıklıklara yol açabilmektedir.
Meme dokusu esas olarak geniş tabanı ile toraks ön duvarına otu-ran, fasial planlarla sarılı meme parenkimasmdan oluşur. Parenkim dokusu ile cilt arasmda subkutan yağ dokusu bulunur. Subkutan yağ dokusu yağ lobüllerinden olmuştur. Bu yağ lobülleri arasmda meme parenkiminden cilde uzanan vertikal ya da oblik seyirli «Cooper» li-gamantları bulunur. Dik pozisyonda memenin glandüler ve fibroli-pomatöz elementleri aşıcı «Cooper» ligamanları sayesinde aşağı ve önde asılı olarak durur (Şekil 3A). Yatar duruma geçildiğinde ise me-me dokusu göğüs ön duvarmda yayılıp, yassılaşır (Şekil 3B).
Bir anlamda meme dik pozisyonda geııiş tabam ile göğüs ön du-varına oturan, tepesini meme başının oluşturduğu bir koni biçiminde-dir. Yatar durumda ise bu geometri bozulur, meme daha çok bir disk biçimini alır. Yatar durumda meme dokusu göğüs öıı duvarmda in-feriorden superiore doğru yayılır. Meme ağırlığı ile göğüs ön duvarı-na yapışır, deforme görünüm kazanır. Sözkonusu geometrik değişik-likler kuşkusuz büyük hacme sahip memelerde ve ileri yaşlarda yağ dokusu egemenliği olan memelerde çok daha belirgindir. Ayrıca ya-tar durumda meme başı dikey durumundaki orjinal yerini kaybeder, meme lezyonlarmın değerlendirilmesinde izafi saat kadranı kavramı net olarak değerlendirilemez. Diğer yandan meme başı bir nirengi noktası olma özelliğini yitirir.
Supine pozisyonunda gerçekleşen sözkonusu geometrik değişik-liklerin önlenmesi ve çoğu kez mammografi ve fizik muayeneyi ta-mamlayıcı bir yöntem olan ultrasonografinin dik pozisyonda gerçek-leştirilebileceğini ilk kez Di Vito ve Rossmann (2) göstermişlerdir
728 Selma Tükel - Hasan Özcan - Artuııç Ellergezen - Suat Aytaç
Şekil 2A : Mammografik incelemede kraniokaudal pozisyonda retroareolar bölgede iyi sınırlı nodüler dens lezyon izleniyor (okla işaretli).
Şekil 2B : Lezyonun sonografik incelemesinde (dik durumda ve vertikal planda), iyi sınırlı, gerisinde arka duvar yankılanması buiunan, solid, hipoekoik görünümüyle fibroadenomla uyumlu olduğu izleniyor; hemen anterolateral bölümde meme başı seçiliyor.
Şekil 3 : Dik durumda, mammografik pozisyonlarda meme ultrasonografisi tekniği (şematik görünüm. A : Kraniokaudal, B : Mediolateral pozisyon).
Şekil 4 : Memenin longitudinal eksendeki şematik görünümü A : Dik pozisyonda, B : Yatar durumda.
Çalışma sonuçlarımız sözügeçen araştırmacıların çalışmalarını destekler niteliktedir. Standart supine pozisyonu ve dik durumda mammografik pozisyonda gerçekleştirilen ultrasonografik inceleme-lerde, meme başı-lezyon mesafesi istatistiksel açıdan anlamlı farklılık
ger-730 Selma Tükel - Hasan Özcan - Artuııç Ellergezen - Suat Aytaç
çekleştirilen incelemelerdeki ölçüm değerleri ve mammografik öl-çüm değerleri arasındaki farkın istatistiksel açıdan anlamsız ( p > 0.05) olduğu gözlenmiştir.
Meme morfolojik bir takım özellikleri ve kompozisyonu nedeni ile çeşitli pozisyonlarda değişik geometrik görünüm kazanan bir organ-dır. Bu durum özellikle meme biyopsisi planlanmasında bir sorun ola-rak zaman zaman karşımıza çıkabilmektedir. Literatürde de henüz yeni tanımlanan mammografik pozisyonlarda meme ultrasonografi incelemesinin, lezyonların gerçek lokalizasyonlannm belirlenmesinde ve bu lezyonların biyopsi işlemlerinin planlanmasında yeni ve yararlı bir yöntem olduğu kanısındayız.
ÖZET
Bu prospektif çalışmada, mammografisinde yumuşak doku dan-sitesi saptanan 14 hasta supine ve dik pozisyonda ultrasonografi yön-temi ile incelendi. Yatar ve dik pozisyonlarda lezyonlarla meme başı arasındaki mesafe ölçüldü. Bu bulgular mammografide kaydedilen de-ğerlerle karşılaştırıldı.
Sonuç olarak, dik pozisyonda yapılan US incelemeleri mammog-rafide saptanan lezyonların gerçek lokalizasyonlarını, yatar durumda yapılan incelemelere oranla çok daha doğru bir biçimde ortaya koya-bilmektedir.
Anahtar Kelimeler : Meme Ultrasonografisi, Mammografi. SUMMARY
Breast Sonography İn Mammographic Postions
In this pospective study, 14 patients with defined soft tissue den-sities mammographically, examined sonographically in the supine and upright positions. The nipple to lesion distance was measured on the upright and supine sonograms. These findings were compared to the mammograms.
Finally, upright sonography is more accurate in localizing mam-mographically identified lesions than routine supine ultrasonographic method.
K A Y N A K L A R
1. Bassett LW et al : Automated aııd hand-held breast US : effect on patient ma-nagement. Radiology 165; 10-108, 1987.
2. Di Vito J Rossmann MD : Breast sonography : technique to mimic mammog-raphic position. J Ultrasound Med 13; 33-36, 1994.
3. Kobayashı et al : Differential diagnosis of breast tumours. The sensitivity gra-ded method of ultrasonography and clinical evaluation of its diagnostic accu-racy. Cancer 33; 940-945, 1974.
4. McSweeney MB Murphy CH : Whole-breast sonography. Radıologic Clinics of North America 23 (1); 157-167, 1985.
5. Moskowitz M : Mammography to screen asymtomatic women for breast can-cer. AJR 143; 457-459, 1984.
(i. Rosner D Weiss L Norma.n L : Ultrasonography in diagnosis of breast disease. J Surg Oncol 14; 83-96, 1980.
7. Tahar L Daen PB : Teaching atlas of mammography. George Thieme Verlag Newyork 6; 155, 1985.
8. Sickles EA Filly RA Callen PW : Breast cancer detection with sonography and mammography. AJR 140; 843-845, 1983.
9. Wild JJ Neal D : The use of high frecjuency ultrasonic waves for detecting chan-ges of texture in living tissues. Lancet; 655-657, 1951.
