i T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI
ANKİLOZAN SPONDİLİT HASTALARINDA GLOBAL POSTURAL
REEDUKASYON PROGRAMI VE RADAR TEDAVİSİNİN HASTALIK
AKTİVİTESİ, FONKSİYONELLİK, SPİNAL MOBİLİTE, YAŞAM KALİTESİ VE DEPRESYON ÜZERİNE ETKİSİ
Uzmanlık Tezi Dr. Ülkü Dönmez
Tez Danışmanı Prof. Dr. Cihat Öztürk
ii
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca çalışmalarımda büyük destek ve katkıları olan, her konuda yol gösteren ve yardımlarını esirgemeyen başta anabilim dalı başkanımız sayın Prof. Dr. Yeşim KİRAZLI olmak üzere, değerli hocalarım Prof. Dr. Berrin DURMAZ, Prof. Dr. Sîmin HEPGÜLER, Prof. Dr. Yeşim AKKOÇ, Prof. Dr. Arzu ON, Prof. Dr. Kazım ÇAPACI, Prof. Dr. Cihat ÖZTÜRK, Doç. Dr. Sibel EYİGÖR, Doç. Dr. Funda ATAMAZ ve Doç. Dr. Hale KARAPOLAT’a içtenlikle teşekkür ederim. Tezimin her aşamasında büyük destek veren, bu tez aracılığı ile klinik tecrübelerinden faydalanmamı sağlayan tez danışmanı sayın hocam Prof. Dr. Cihat ÖZTÜRK’e şükranlarımı sunarım. Ayrıca Ege Üniversitesi İç Hastalıkları Romatoloji bilim dalına ve yardımlarını esirgemeyen Uzm. Dr. Hayriye KOÇANAOĞULLARI ile Uzm. Dr. Sercan GÜCENMEZ’ e ve çalışma boyunca egzersiz programına katkıda bulunan Uzm. Fzt. Nuri ÜÇLER’e de çok teşekkür ederim. Uzmanlık eğitimim süresince daima yakın destek ve dostluklarını gördüğüm tüm doktor arkadaşlarıma; kliniğimizin tüm fizyoterapist, hemşire, teknisyen, personeline teşekkür ederim. Ek olarak hastalar için düzenlediğimiz egzersiz broşüründeki fotoğraflarda yer alan Dr.Ece ÇINAR’a ayrıca teşekkür ederim.
Son olarak tüm eğitim sürem boyunca beni yalnız bırakmayarak her konuda destek olan aileme, beni bu şehirde yalnız bırakmayan kardeşim Dr. İlknur DÖNMEZ’e sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Ülkü DÖNMEZ İZMİR-2014
iii
İçindekiler
ÖNSÖZ ... ii ÖZET ...v ABSTRACT ... vii TABLOLAR ... ix KISALTMALAR ... xi BÖLÜM 1. GİRİŞ VE AMAÇ ...1 BÖLÜM 2. GENEL BİLGİLER...2 2.1. ANKİLOZAN SPONDİLİT ...2 2.1.1. Tanım ...2 2.1.2. Epidemiyoloji ...2 2.1.3.Patogenez ...42.1.4.Ankilozan spondilit tanı kriterleri ...5
2.1.5.Ankilozan Spondilitte Klinik ...9
2.1.6.Ankilozan Spondilitte Muayene Bulguları... 12
2.1.7.Ankilozan Spondilitte Laboratuar ve Radyolojik Bulgular ... 15
2.1.8.Tanı ve Ayırıcı Tanı ... 21
2.1.9.Ankilozan spondilitte tedavi ... 22
2.1.10.Hasta izlemi ... 29
2.1.11.Prognoz ... 33
2.2.Ankilozan spondilitte fizik tedavi modaliteleri ... 34
2.3.Ankilozan Spondilitte Egzersiz ... 36
2.4.Global postural reedukasyon (GPR) programı ... 40
BÖLÜM 3. GEREÇ VE YÖNTEM... 44
BÖLÜM 4. İSTATİSTİKSEL YÖNTEM ... 54
BÖLÜM 5. BULGULAR ... 55
5.1.Demografik veriler: ... 55
5.2. Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi (BASMI) Sonuçları (tablo-17): ... 59
5.3.Diğer Spinal Mobilite Değerlendirme Parametreleri Sonuçları (tablo-19 ve 20): ... 64
5.4. Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivitesi (BASDAI) ve Bath Ankilozan Spondilit Fonksiyonel İndeks (BASFI) Sonuçları (tablo-21 ve 22):... 68
5.5.Yaşam Kalitesi ve Depresyon Anketi Sonuçları (tablo 23, 24, 25, 26): ... 70
5.6.Gündüz ve gece hissedilen ağrı şiddetinin (VAS) sonuçları:... 77
BÖLÜM 6. TARTIŞMA VE SONUÇ ... 80
iv EKLER ... 120 EK-1 ... 120 EK-2 ... 137
v
ÖZET
Giriş ve amaç: Bu randomize kontrollu çalışmanın amacı; AS hastalarında
konvansiyonel egzersizlere üstünlüğü literaturde gösterilmiş olan global postural reedukasyon (GPR) programı ve radar (mikrodalga) tedavisinin ağrı, hastalık aktivitesi, fonksiyonel durum, spinal mobilite ve depresyon üzerine olan etkisinin araştırılmasıdır.
Gereç ve yöntem: Modifiye New York ve/veya ASAS aksiyel spondiloartropati
kriterlerini karşılayan 77 AS tanılı hasta çalışmaya alındı. Hastalar önceden belirlenen randomizasyon şemasına göre 3 gruba ayrıldı.1.gruba hastanede supevizör eşliğinde 5-6 kişilik grup seansları şeklinde 3 hafta boyunca haftada 5 gün, günde 45-60 dakika süren GPR programı verildi. 2.gruba aynı egzersiz programı aynı sürede verilirken, ek olarak egzersiz öncesi lomber paraspinal kaslar üzerine günde 20 dakika radar tedavisi uygulandı. 3 haftanın sonunda 2 gruba da aynı egzersizler ev programı şeklinde verildi. 3.grup ise sadece medikal tedavi alan kontrol grubu hastalardı. Tüm hastalar tedavi öncesi, tedavi sonrası 3.hafta, 3.ay ve 6.ayda değerlendirildi. Değerlendirme parametreleri olarak; Bath ankilozan spondilit metroloji indeksi (BASMI), Bath ankilozan spondilit hastalık aktivitesi (BASDAI) ve fonksiyonel indeksi (BASFI), görsel analog skala (VAS gündüz ve gece), Beck depresyon ölçeği, ankilozan spondilite özgü yaşam kalitesi indeksi (ASQoL) ve kısa form-36 (SF-36) kullanıldı.
Bulgular: Hastaların demografik özellikleri kıyaslandığında, gruplar arası anlamlı
fark bulunmadı. Grup içi değerlendirmede; egzersiz grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası 6.ayda SF-36 emosyonel rol alt başlığı hariç tüm değerlendirme parametrelerinde istatistiksel anlamlı fark olduğu gözlendi. Egzersiz+radar alan grupta ise tedavi öncesine göre tedavi sonrası 6.ayda tüm parametrelerde olumlu yönde gelişme olduğu saptandı. Kontrol grubunda da ise tedavi öncesine göre tedavi sonrası 6.ayda servikal rotasyon, göğüs ekspansiyonu, BASDAI ve Beck depresyon skorları dışındaki parametrelerde istatistiksel anlamlı fark olmadığı gözlendi. Bu parametrelerdeki gelişme istatistiksel olarak anlamlı olsa da, klinik anlamlılığa ulaşmadığı gözlendi. Gruplar arası karşılaştırmada; tedavi öncesine göre tedavi sonrası 6.ayda tüm parametrelerde istatistiksel anlamlı fark saptandı (SF-36’nın emosyonel rol alt başlığı hariç). Bu farkın tüm dönemlerde egzersiz ve egzersiz+radar alan gruplardaki gelişmelerin kontrol grubuna göre daha fazla olmasından kaynaklandığı görüldü.
vi Egzersiz ve egzersiz+radar alan gruplar karşılaştırıldığında ise, 3.hafta oksiput-duvar mesafesi, 3.ay intermalleolar mesafe ve 3.ay ile 6.ayda bakılan fiziksel fonksiyon alt başlık skorunda istatistiksel anlamlı fark saptandı. Bu parametrelerdeki gelişmenin egzersiz+radar alan gruba göre egzersiz grubunda daha fazla olduğu gözlendi.
Sonuç: AS hastalarında verilen GPR yönteminin hastalık aktivitesi, spinal mobilite,
fonksiyonellik, yaşam kalitesi ve depresyon üzerine olumlu etkisi olduğu görüldü. Ancak bu çalışmada egzersiz öncesi ısıtıcı etkisinden yaralanılmak üzere verilen radar tedavisinin bu gelişmelere ek katkı sağlamadığı gözlendi. Radar gibi fizik tedavi modalitelerinin AS hastalarında etkinliğini gösterebilmek için daha fazla hastanın katılımı ile yapılacak daha geniş kapsamlı çalışmalara gereksinim vardır.
Anahtar kelimeler: ankilozan spondilit, egzersiz tedavisi, global postural
reedukasyon, mikrodalga (radar)
vii
ABSTRACT
THE EFFECT OF GLOBAL POSTURAL REEDUCATION (GPR) AND
MICROWAVE (RADAR) THERAPY ON PAIN, DISEASE ACTIVITY, MOBILITY, QUALITY OF LIFE AND DEPRESSION IN PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS: A randomized controlled trial
Objective: The purpose of this clinical trial was to evalute the effects of microwave
therapy which is a physical modality and global postural reeducation program(GPR) in patients with anklyosing spondylitis (AS) on pain, quality of life, functional and mobility outcomes.
Method: Seventy-seven patients diagnosed with AS according to the modified criteria
of New york and/or ASAS were allocated to three groups using a random numbers table. Patients’ medical therapies were not changed during the study. The first group was treated with global postural reeducation (GPR) method in which the shortened muscle chains are strecthed and strenghtened. In additon to GPR, the second group was treated with microwave therapy to heat lumbar paraspinal muscles. The third group which was the control group received only medical therapy. The study lasted 6 months. During this period, patients in the first and second groups received group sessions for three weeks. Each session was managed by an experienced physiotherapist and lasted for an hour. All patients were evaluted at the entry to the study, on the third week, third and six month visits by an assessor blinded to the intervention. The assesment parameters were: BASMI, BASDAI, BASFI, SF-36, ASQoL, Beck depression questionaire and VAS (for pain intensity-day and night).
Results: Between the groups there was no difference in demographic data. In the
intragroup comparison (pre-post scores), the improvement in all outcome measures was statistically significant in GPR group (except emotional role subscale of SF-36 on sixth month). GPR plus microwave group showed stastitical improvement in all outcome measures at the third week (except VAS and emotional role subgroup of SF-36). Development in this group carried on to third and six months (except VAS). In the control group, the improvement in degree of servical rotation, chest expansion, BASDAI, Beck depression score were stastistically significant at the six month follow-up. Although this outcomes also reached a
viii significant level in control group, they did not show clinical improvement. In intergroup comparisons, there was a statistically significant difference between groups in all outcome measures at the six month follow-up (except emotional role subscale of SF-36). First and second groups which were based on GPR showed a greater improvement than the control group in BASMI, BASFI, BASDAI as well as beck depression and SF-36 scores.Compared to the GPR plus microwave group, occiput-wall distance values at third week were significantly higher in GPR group. Similarly,on the third month visit, intermalleolar distance and phsycial function subgroup of SF-36 showed a greater improvement in GPR group compared to GPR plus microwave group.
Conclusions: Our study shows that GPR method has a beneficial effect on spinal
mobility, disease activity, quality of life and depression in patients with AS. In our study, it seems that using a pysical modality such as microwave therapy before exercise may not have any additional benefit however this notion requires further research.
Key words: ankylosing spondylitis, exercise therapy, global postural re-education,
ix
TABLOLAR
Tablo-1: Roma kriterleri (1961) Tablo-2: New York kriterleri (1966)
Tablo-3: Modifiye New York kriterleri (1984) Tablo-4: Spondiloartropatiler için Amor kriterleri
Tablo-5: Avrupa spondiloartropati çalışma grubu (ESSG) kriterleri (1991) Tablo-6: Aksiyel spondiloartropati için ASAS sınıflama kriterleri (2009) Tablo-7: Sakroiliitin New-York Ölçütlerine Göre Derecelendirilmesi Tablo-8: AS’ da tedavi algoritması (ASAS/EULAR tedavi önerileri-2006) Tablo-9: ASAS 20 yanıt kriterleri
Tablo-10: ASAS 40 yanıt kriterleri Tablo-11: ASAS 5/6 Yanıt Kriterleri
Tablo-12: ASAS parsiyel remisyon kriterleri Tablo-13: ASAS çekirdek tanım kümesi (core set) Tablo-14: Hastaların demografik verileri
Tablo-15: SpA bulgularının karşılaştırılması Tablo-16: Hastaların aldıkları medikal tedavi
Tablo-17: Tedavi öncesi total BASMI ve alt grup skorları
Tablo-18:Tedavi öncesi, tedavi sonrası 3.hafta, 3.ay ve 6.ay total BASMI ve alt grup skorlarının karşılaştırılması
Tablo-19: Tedavi öncesi diğer spinal mobilite ölçümleri
Tablo-20: Tedavi öncesi, tedavi sonrası 3.hafta, 3.ay ve 6.ay diğer spinal mobilite ölçümlerinin karşılaştırılması
x Tablo-22: Tedavi öncesi, tedavi sonrası 3.hafta, 3.ay ve 6.ayda BASDAI ve BASFI skorları Tablo-23: Tedavi öncesi Beck depresyon ve ASQoL sonuçları
Tablo-24: Tedavi öncesi SF-36 alt başlık sonuçları
Tablo-25: Tedavi öncesi, tedavi sonrası 3.hafta, 3.ay ve 6.ay Beck depresyon ölçeği ve ASQoL sonuçları
Tablo-26: Tedavi öncesi, tedavi sonrası 3.hafta, 3.ay ve 6.ay SF-36 alt başlık sonuçları Tablo-27: Tedavi öncesi gece ve gündüz VAS sonuçları
xi
KISALTMALAR
ANA: Anti-Nukleer Faktör
Anti-CCP: Siklik Sitrullin Peptit Antikoru AS: Ankilozan Spondilit
ASAS: Assessment in Spondylo Arthritis International Society ASQoL: Ankylosing Spondylitis Quality of Life Questionnaire BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Aktivity Index BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
BASMI: Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index
BAS-G: Bath Ankilozan Spondilit Global Değerlendirme Skoru BT: Bilgisayarlı Tomografi
CRP: C-Reaktif Protein
DFI: Dougados Fonksiyonel İndeksi
DISH: Diffuz Idiopatik Skeletal Hiperostoz DMARD: Hastalık modifiye edici ilaç
EULAR: The European Laegue Against Rheumatism EuroQoL: European quality of life
ESH: Eritroist sedimentasyon hızı EPY: El parmak ucu-yer mesafesi
ESSG: Europan Spondyloarthropati Study Group (Avrupa Spondiloartropati Çalışma Grubu) Gd-DTPA: Gadalinyum-dietilenetriamin pentaasetik asit
GPR: Global Postural Reedukasyon HLA-B27: Human Lökosit Antijen-27
HRCT: Yüksek Rezolusyonlu Bilgisayarlı Tomografi İBH: İnflamatuar Barsak Hastalığı
xii IgA: Immunglobulin A
IL-1: Interlökin-1 KS: Kortikosteroid
MASES: Masstricht ankilozan spondilit entezit skoru MEI: Mander Entesit İndeksi
MHC: Major Histokompatibilite geni MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme MTX: Metoreksat
NHP: Nottingham Health Profile NRS: Numeric Rating Scalae OKİ: Osteitis kondensas ili OR: Odds-ratio
PGI: Patient Generated Index RA: Romatoid artrit
RAED: Romatoloji Araştırma ve Eğitim Derneği RF: Romatoid Faktör
SF-36: Short Form -36 SİE: Sakroiliak eklem SLZ: Salazopyrin SpA: Spondiloartropati
STIR: Short Tau Inversion Recovery TDM: Tragus-duvar mesafesi
TENS: Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation TGF-β: Transforming Growth Faktör-beta
TME: Temporomandibuler Eklem TNF-α: Tümör Nekroz Faktör-alfa
xiii TRASD: Türkiye Romatizma Araştırma ve Savaş Derneği
USG: Ultrasonografi
VAS: Visual Analogue Scalae VKİ: Vücut Kitle İndeksi
1
BÖLÜM 1. GİRİŞ VE AMAÇ
Ankilozan spondilit (AS); etiyolojisi henüz bilinmeyen genç erişkinlerde görülen, özellikle omurga ve sakroiliak eklemleri etkileyen, eklem dışı klinik bulguların da eşlik edebileceği, sistemik kronik inflamatuar bir hastalıktır [1]. Bu hastaların yaklaşık %75’inde ilk yakınma sinsi başlangıçlı, istirahat ile artıp, hareketle azalan bel ağrısı ve tutukluğudur[1] . Ayrıca entezis bölgelerinde hassasiyet, kostovertebral eklemler tutulumuna bağlı göğüs ve sırt ağrısı ve periferik eklem yakınmaları da gözlenebilmektedir[1].
AS’da spinal inflamasyonun neden olduğu ağrı ve tutukluk sonucu zamanla spinal mobilite kısıtlanmakta ve hastaların fonksiyonel aktivitesi azalmaktadır. Buna parelel olarak yaşam kalitesi azalmakta ve depresif duygu durumları artmaktadır. Özellikle erken dönemde tanı ile omurga ve eklem kısıtlılığı ile deformiteler oluşmadan hastanın eğitilmesi çok önemlidir [2]. Hastalığın tedavisinde farmakolojik ajanların yanı sıra egzersiz ve fizik tedavi
modalitelerinden de faydanılmaktadır[3]. Böylece hastalarda zamanla gelişecek olan postur bozukluğu ve hareket kısıtlılıklarının azaltılması amaçlanmaktadır.
Bu amaçla önerilen egzersizler; spinal mobilite devamlılığını sağlamak amacıyla omurga hareket açıklığına yönelik germe egzersizleri, posturun iyileşmesi ve devamlılığının sağlanması için özelikle spinal ekstansör kas grubunu güçlendirme egzersizleri, göğüs ekspansiyonunun geliştirilmesi ve devamlılığını sağlayacak solunum egzersizleridir[4]. Bunlara ilave olarak; pulmoner ve kardiak fonksiyonların gelişimini sağlayarak fiziksel çalışma kapasitesinin iyileştirilmesinde rol oynayan, düşük yoğunluklu aerobik tarzda egzersiz yapılması da önerilmektedir[5]. Ayrıca AS‘lılarda yaşam kalitelerini artırmaları için düzenli ve yaşam boyu egzersiz yapmaları gereği bildirilmektedir[2]. Bu hastalarda kullanılan fizik tedavi modalitelerinin etkisi ile ilgili sınırlı bilgi mevcuttur[4].
Biz de çalışmamızda, AS hastalarında konvansiyonel egzersiz programlarına üstünlüğü gösterilmiş olan global postural reedukasyon programını ve egzersize ek katkı sağlamak amaçlı bir diatermi ajanı olan radar (mikrodalga) tedavisinin hastalık aktivitesi, spinal mobilite, ağrı, fonksiyonellik ve yaşam kalitesi üzerine olan olumlu etkisini göstermeyi amaçladık.
2
BÖLÜM 2. GENEL BİLGİLER
2.1. ANKİLOZAN SPONDİLİT
2.1.1. Tanım
Ankilozan spondilit (AS); etiyolojisi henüz bilinmeyen genç erişkinlerde görülen, özellikle omurga ve sakroiliak eklemleri etkileyen, eklem dışı klinik bulguların da eşlik edebileceği, sistemik kronik inflamatuar bir hastalıktır [1]. Hastalığın ismi Yunanca ‘ankylos’ (eğilme) ve ‘spondylos’ (spinal omurga) kelimelerinden türetilmiştir [6].
2.1.2. Epidemiyoloji
Prevelansı; etnik faktörlere, coğrafik dağılıma, hedef populasyon seçimine ve HLA-B27 antijeninin populasyonlarda farklı oranda bulunmasına bağlı olarak değişmekle birlikte, beyaz ırkta yapılan çalışmalarda % 0.1-1.4 arasındadır [7]. AS'lı hastalarda HLA-B27 sıklığı % 90-95 iken, HLA-B27 pozitif beyaz ırkta AS prevelansı % 2-5'tir [7]. Siyah ırkta beyaz ırktan daha nadir gözlenmektedir. HLA-B27 pozitif olan AS'lı hastaların HLA-B27 pozitif olan birinci derece akrabalarında ise hastalık % 10-30 oranında görülmektedir [8]. HLA-B27 pozitifliğinin %10’un altında olduğu Amerikan zencilerinde ve Japonlarda ise AS hastalığı nerdeyse hiç görülmemektedir [9]. Ülkemizde 2008’de yapılan bir çalışmada [10], ankilozan spondilit prevalansı, İzmir ve çevresinde %0.49 olarak bulunmuştur.
Cinsiyet: AS; eski literaturde erkek hastalığı olarak geçerken son zamanlarda kadın/ erkek
oranı 1/2 ile 1/3 arasında değişmektedir [1, 6]. Hastalığın klinik ve radyolojik özellikleri açısından cinsiyetler arası belirgin fark olmamakla birlikte, kadın cinsiyette servikal omurga ve periferik eklem tutuluşu erkek cinsiyetten daha fazla görülmektedir [1]. Ayrıca kadınlarda hastalığın ilerleyişi erkek cinsiyete kıyasla genelikle daha yavaştır [1] .
Yaş: AS genç erişkin dönem hastalığı olarak bilinmekte olup, hastalık çocuk ve yaşlılarda
nadir görülmektedir. En yüksek AS prevelansı 40-45 yaşlarında saptanmakla birlikte ilk semptomların ortaya çıkışı sıklıkla 20-30 yaşlar arasında (ortalama 28 yaş) değişmektedir. Hastalığın 16 yaşından önce ya da 45 yaşından sonra ortaya çıkışı ise nadir gözlenmektedir (%5) [7]. Başlangıç yaşı 16 yaşın altında olanlarda juvenil AS terimi kullanılmakta ve bu
3 hastalarda 5-10 yıl sürebilen entezit, alt ekstremitede oligoartrit ataklarından sonra klinik tablonun gelişmesi tipiktir.
Genetik: Patogenezinde genetik etmenlerin en fazla rol oynadığı romatizmal hastalık olan
AS ile ilgili olarak çok sayıda HLA ve HLA dışı gen araştırılmıştır. Etyopatogenezde en önemli rolü olan HLA-B27’dir. HLA-B27 genetik riskin %20-30’una katkıda bulunur ve beyaz ırktan olan AS olgularının %90-95’inde pozitif saptanmıştır [11]. Birinci derece akrabalarında AS olan HLA-B27 pozitif bireylerde hastalık gelişme riski, aile öyküsü olmayan HLA-B27 pozitif bireylere oranla 6-10 kat daha fazladır [7]. HLA-B27’nin patogenezdeki rolü ile ilgili bazı hipotezler ileri sürülmüştür: birincisi; intrasellüler üreyen mikroorganizmalar ile oluşan enfeksiyon sonrası hücre içinde sentezlenen peptidlerin HLA-B27 ile bağlandığı, bu antijenlerin CD8+ T lenfositlerine sunularak immün yanıtın başladığı yönündedir[12]. İkinci hipotez; infeksiyöz antijenlerle olan moleküler benzerliği nedeniyle HLA-B27’ye karşı oluşan immun yanıtın hastalığı tetiklediği yönündedir. Üçüncü hipotez ise, HLA-B27’nin rolünün sadece belli antijenik peptidleri tanıyarak CD8+T hücrelerine sunması ile sınırlı olduğu yönündedir. Major histokompatibilite (MHC) genlerinin yer aldığı 6. kromozom üzerinde, HLA-B27 dışında, beyazlarda HLA-B60 ve Japonlarda HLA-B39’un hastalık ile ilişkisi saptanmıştır [13, 14]. HLA-B27 prevalansının düşük olduğu Japonlarda saptanan HLA-B39 ile HLA-B27’nin B cebini oluşturan aminoasitleri ortaktır ve aynı peptidleri bağlarlar. Buna dayanarak HLA-B39 geninin HLA-B27 negatif kişilerde AS riskini artırdığı düşünülmektedir [15]. Bunlara ek olarak; bazı çalışmalar, AS’da cinsiyet farklılığı nedenini açıklamak için X kromozomuna yönelmiş, ancak hastalık ile ilişkisi olmadığını bildirmiştir [7]. Çalışmalarda bazı genetik varsayımlar ileri sürülmüş: örneğin, 9. kromozom üzerindeki bir gen bölgesinin akut anterior üveit ile veya 2. kromozomdaki IL-1 gen kümesinin AS ile ilişkili olabileceği düşünülmüş ancak kesin olarak hangi genin hastalığa yol açtığı henüz bildirilmemiştir [7].
Çevresel Faktörler ve Enfeksiyon Ajanları: AS'ın etiyolojisi halen kesin olarak
bilinmemektedir. Ancak hastalığın HLA-B27 antijeni ile olan güçlü ilişkisi, genetik yatkınlığı olan kişilerde tetikleyici bazı çevresel faktörlere karşı oluşan immün yanıtlar sonucu meydana geldiğini düşündürmektedir [1]. AS’lı hastaların çoğunluğunda bağırsak inflamasyonun olması ve hastaların sulfasalazinden fayda görmeleri, enterik bir patojenin tetikleyici faktör olabileceğini düşündürmektedir, ancak hastalıktan sorumlu olabilecek belirli bir mikroorganizma saptanmamıştır [16, 17]. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda AS’lı
4 hastaların %12’sinde Klebsiella pnömonia ve E.coli’ye karşı yüksek IgA düzeyleri saptanmıştır [18]. AS’lı hastalarda antikorlarının yüksek bulunması nedeniyle, barsak florasında kolonize olan ve HLA-B27 ile ortak 6 aminoasit dizesine sahip klebsiella pnömonia suçlanmış ancak kesin sonuca ulaşılamamıştır [19]. Hastalığı tetikleyen bir mikroorganizmanın varlığını düşündüren diğer bir bulgu da, AS’lı hastaların sakroiliak eklem biyopsilerinde makrofajlar, T hücreleri, yüksek düzeylerde tümör nekrozis faktör (TNF) ve transforming growth faktör-β (TGF- β) bulunmasıdır[20].
2.1.3.Patogenez:
Hastalık sürecinde kas iskelet sisteminde etkilenen yapılar; sinoviyal eklemler (apofizer ve
sakroiliak eklemler), kartilajinöz eklemler (manubriosternal eklemler, intervertebral diskler ve simfizis pubis), ligamanların kemiğe tutunma noktaları, eklem kapsülleri ve ligamentöz yapılardır [20]. AS hastalığında genellikle en erken ve tipik bulgular sakroiliak eklemde görülür ve ilk patolojik değişiklikler kıkırdağın daha ince olduğu iliak tarafta gözlenmektedir [11]. Hastalık ilerledikçe skleroz ve erozyon eklemin her 2 kenarında gözlenmektedir. Subkondral kemik plağında düzensizliği takiben kemikte yüzeyel erozyon ve fokal skleroz gelişmektedir. Erozyonunun ilerlemesiyle eklem aralığında yalancı genişlemeler (pseudowidening) görülmekte; zamanla fibrozis, kalsifikasyon, interosseoz köprüleşme, ossifikasyon ve son olarak ankiloz gelişmektedir. Klasik olarak gözlenen sakroiliit bilateral ve simetriktir [21]. Normal kişilerde de 40 yaşından sonra sakroiliak eklem ankilozu görülebilmektedir. Ancak yaş ile ilişkili ankiloz, sakroiliak eklemin ligamentöz (üst) bölümünde görülürken, sinovyal bölümün ankilozu sadece AS’da gözlenir [22]. Sakroiliak eklem tutulumunu takiben genellikle lomber bölgeden başlayarak yukarı doğru ilerleyen vertebra tutulumu gerçekleşmektedir. Aksiyel iskelette; apofiziyal, diskovertebral, kostovertebral, kostotransvers eklemler ve paravertebral ligamanlar etkilenmektedir. Diskovertebral bileşkenin anterior kısmında oluşan inflamasyon sonucu görülen 'osteit' ilk bulgudur. Vertebra korpusunun anterosuperior ve inferiorunda oluşan fokal kemik erozyonu kareleşmeye yol açar ve bu erozyon sonrası gelişen reaktif skleroz parlak bir görünüme (Romanus lezyonu) neden olmaktadır. Anulus fibrosusun superfisiyal tabakasındaki inflamasyon sonrası gelişen ossifikasyon sonucu anterolateral kısımda belirgin olmak üzere 'sindesmofit' adı verilen vertikal kemik köprüleri oluşmaktadır. Tipik olarak sindesmofitler bilateral, simetrik ve marjinaldir. Eş zamanlı inflamatuar değişiklikler apofiziyel eklemlerde ankiloza ve bazı spinal ligamanların ossifikasyonuna neden olmaktadır. Vertebral kolonun
5 tam füzyonuyla "bambu kamışı" görünümü ortaya çıkmaktadır [23]. Kalça, omuz gibi etkilenen diartrodial eklemlerde de kemik köprüler oluşabilmektedir. Bunların periferik ankiloz nedeniyle oluşan hareket kısıtlılığından, son plak ve subkondral kemikteki inflamasyondan veya her 2 sebepten de olabileceği düşünülmektedir [22].
2.1.4.Ankilozan spondilit tanı kriterleri:
Tanı için 1961 Roma ve 1966 New York kriterleri kullanılmış, ancak bu kriterlerin duyarlılık ve özgülüğünün düşük olması nedeniyle 1984’de New York kriterleri modifiye edilmiş (tablo 1, 2 ve 3) [6, 9, 12]. 1990’da spondiloartritler için Amor kriterleri (tablo 4), 1991’de ise Avrupa spondiloartropati çalışma grubu (ESSG) tarafından belirlenen kriterler kullanılmaya başlanmıştır (tablo 5) [24, 25]. Amor kriterlerine göre, SpA tanısı koymak için en az 6 puan gerekmektedir. Bu kriterlerden hiçbiri erken hastalık tanısında yardımcı değildir ve daha çok hastalığın sınıflandırılmasında yol göstericidir. Son olarak 2009’da aksiyel SpA için Assessment in Spondylo Arthritis International Society (ASAS) tarafından sınıflama kriterleri belirlenerek hastalığın erken dönemde tanınması amaçlanmıştır (tablo 6) [2]. 2009 ASAS kriterleri, tüm aksiyal SpA‘ların değerlendrilmesinde; özellikle radyografinin anlamlı olmadığı erken evre hastalarda tanı ve tedavi planlanması açısından önem taşımaktadır. Radyografinin anlamlı olmadığı bu evredeki hastalara non-radyografik aksiyel SpA tanısı konulmuş ve %12‘sinin ilk 2 yıl içinde AS tanısı aldığı belirtilmiştir [2].
Tablo 1: Roma kriterleri (1961)
Klinik kriterler:
1-3 aydan uzun süre var olan ve istirahat ile düzelmeyen bel ağrısı ve tutukluğu
2-Torakal bölgede ağrı ve tutukluk
3-Lomber omurgada hareket kısıtlılığı
4-Göğüs ekspansiyonunda kısıtlılık
5-İritis veya sekelinin öyküsü/bulgusu
6
6-Bilateral ankilozan spondilite özgü sakroiliak eklem değişiklikleri
Tablo 2: New York kriterleri (1966)
Tanı:
1-Lomber omurganın her 3 düzlemde –anterior fleksiyon, lateral fleksiyon ve ekstansiyon-
hareket kısıtlılığı
2-Dorsolomber bileşkede veya lomber omurgada ağrı
3-Dördüncü interkostal aralıktan ölçülen göğüs ekspansiyonunun 2.5 cm veya daha az olması
Radyografik evreleme:
Normal=0, Şüpheli=1, Minimal sakroiliit=2, Orta derecede sakroiliit=3, Ankiloz=4
Kesin ankilozan spondilit:
1-En az 1 klinik kriter ile birlikte evre 3-4 bilateral sakroiliit
2-Evre 3-4 unilateral veya evre 2 bilateral sakroiliit ile birlikte 1.klinik kriter veya 2.ve 3.
klinik kriterler
Olası ankilozan spondilit:
Hiçbir klinik kriter aranmaksızın evre 3-4 bilateral sakroiliit
Tablo-3: Modifiye New York kriterleri (1984)
7
2-Lomber omurganın sagittal ve frontal düzlemde hareket kısıtlılığı
3-Göğüs ekspansiyonunun yaş ve cinse göre normal değerlerin altında olması
4-Evre 2-4 bilateral sakroiliit
5-Evre 3-4 unilateral sakroiliit
Kesin ankilozan spondilit: Klinik kriterlerden herhangi birisi ile birlikte unilateral evre 3-4
veya bilateral evre 2-4 sakroiliit
Tablo-4: Spondiloartritler için Amor kriterleri:
Klinik semptomlar veya öykü
Dorsal veya lomber omurgada gece ağrısı/sabah tutukluğu Asimetrik oligoartrit
Gluteal ağrı (yer değiştiren) El ve ayak parmaklarında daktilit Topuk ağrısı veya entezopati İrit
Artritin başlangıcından önceki 1 ay içinde veya eşlik eden non-gonokoksik üretrit/servisit
Artritin başlangıcından önceki 1 ay içinde veya eşlik eden diyare
Psöriazis, balanit veya inflamatuar barsak hastalığı (İBH)
Radyoloji:
Sakroiliit (tek taraflı evre 3-4 veya çift taraflı evre 2-4)
Skor 1 2 1 2 2 2 1 1 2 3
8
Genetik zemin:
HLA-B27 pozitifliği veya AS, reiter sendromu, üveit, psöriazis veya İBH için pozitif aile öyküsü
Tedaviye yanıt:
Steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlara (SOAİİ) 48 saat içinde iyi yanıt ve kesilmesi durumunda 48 saat içinde relaps
2
2
Tablo-5: Avrupa spondiloartropati çalışma grubu-ESSG kriterleri (1991)
İnflamatuar spinal ağrı veya sinovit (asimetrik veya ağırlıklı olarak alt ekstremitede)
Ve aşağıdakilerden 1 veya daha fazlası:
-Pozitif aile öyküsü/ psöriazis/ inflamatuar barsak hastalığı/ artritin başlangıcından önceki 1 ay içerisinde üretrit-servisit veya diare/ sağ veya sol gluteal bölgede yer değiştiren ağrı/ entezopati /sakroiliit
Tablo-6: Aksiyel SpA için ASAS sınıflama kriterleri (2009):
Bel ağrısı süresi >3 ay olanlar ve başlangıç yaşı <45 yaş olan hastalarda;
Görüntülemede sakroiliit + ≥1 SpA bulgusu veya HLA-B27 pozitifliği + ≥2 SpA bulgusu
(SpA bulguları: inflamatuar bel ağrısı/ artrit/ entezit/ üveit/ daktilit/ psöriazis/ chron-kolit/ SOAİİ’lere iyi yanıt/ SpA için aile öyküsü/ HLA-B27 pozitifliği/ CRP yüksekliği )
(Görüntülemede sakroiliit: MRG’da aktif (akut) inflamasyon SpA ile ilişkili sakroiliit için oldukça anlamlı / Modifiye New York kriterlerine göre kesin radyografik sakroiliit)
9 Tablo-6’da verilen ASAS sınıflama kriterlerinde kullanılan değişkenler, standardizasyonu sağlamak için şu şekilde tanımlanmıştır: başlangıç yaşı<40 yaş, sinsi başlangıç, egzersiz ile düzelme olması, istirahat ile düzelme olmaması ve gece ağrısı kriterlerinden en az 4’ünü karşılayan durumda inflamatuar bel ağrısından bahsedilmektedir. Hekim tarafından tanı konmuş, geçirilmiş veya halen mevcut aktif sinovit varlığında artrit bulgusu tariflenmektedir. Aynı şekilde psöriazis, inflamatuar barsak hastalığı (IBH), daktilit, üveit için de hekim tarafından tanı konulmuş geçmiş veya halen aktif hastalık olması gerekmektedir. Aile öyküsü için ise AS, psöriazis, reaktif artrit, üveit ve İBH’dan herhangi birisinin 1.veya 2.derece akrabalarda bulunması koşulu gerekmektedir. SOAİİ’ye iyi yanıt kriteri mevcut diyebilmek için tam doz SOAİİ alımından 24-48 saat sonra bel ağrısının tamamen düzelmesi veya azalması gerekmektedir. CRP yüksekliğinin ASAS sınıflandırma kriteri sayılabilmesi için, bel ağrısı ile birlikte olması ve diğer CRP yüksekliği yapan nedenlerin dışlanmış olması gerekmektedir.
2.1.5.Ankilozan Spondilitte Klinik:
Kas-iskelet sistem tutulumu:
AS hastalarının yaklaşık %75’inde ilk yakınma bel ağrısı ve tutukluğudur [1]. Bu yakınmanın özelliği; sinsi başlangıçlı olması, en az 3 ay boyunca devam etmesi, tutukluğun sabah ve istirahat sonrası daha fazla olması ve yakınmaların hareket ile azalmasıdır [2]. Ağrının lokalizasyonu çoğu zaman zor olmakla birlikte, başlangıçta derin gluteal bölgede hissedilebilmektedir. Bazen belde, bazen de siyatalji ile karışacak şekilde uyluk arka yüzünde de olabilmektedir. Ağrının karakteri künt ve şiddetli olabileceği gibi, valsalva manevraları veya belin ani hareketleri ile de artabilmektedir. Başlangıçta genellikle tek taraflı olup daha sonra 2 tarafta da hissedilebilmektedir. Bu hastalıkta spinal inflamasyona (spondilit, spondilodiskit veya spondiloartrit) ve yapısal yıkıma sekonder olarak zaman içinde spinal mobilitede azalma gerçekleşmektedir.
AS hastalığının diğer bulgusu, tendon ve ligamanların kemiğe yapışma yeri olan entezis bölgelerinde inflamasyona bağlı hissedilen ağrı ve hassasiyettir. Özellikle kostosternal bileşkeler, spinöz çıkıntılar, iliak kanatlar, büyük trokanterler, tüber iskiadikumlar, tibial tüberküller, topuklar, aşil tendonları ve plantar fasya gibi eklem dışı yapılarda hasssiyet saptanabilmektedir. Entezis alanları ve hassas noktalar açısından fibromyalji ile karışabilmektedir. Fibromyaljiye bağlı ağrı ve tutukluğun, 24-48 saat içinde verilen SOAİİ’ye
10 daha zayıf yanıt vermesi ile ayırt edilebilmektedir [26]. Özellikle juvenil AS’da aksiyel tutulum gelişmeden 5-10 yıl önce uzun süren entezit bulguları gözlenebilmektedir [26].
Kostovertebral eklemler dahil olmak üzere torakal omurga tutulumu ve entezit nedeniyle öksürük ile artan plöretik tarzda sırt ve göğüs ağrısı da gelişmektedir. Ayrıca hastalarda özellikle kronik dönemde göğüs ön-arka çapını etkilenmesi ve gelişen restiktif tipte akciğer hastalığına bağlı solunum problemleri ile de karşılaşılabilmektedir.
Omuz ve kalça eklem tutuluşu ise hastaların %35’inde görülür ve hastaların %15’inde ilk bulgu olarak gözlenmektedir [6]. Tüm AS hastaları, kalça tutulumu açısından değerlendirilmelidir. Özellikle bu hastalıktaki kalça tutuluşu, ciddi sakatlık ve özürlülük nedenidir [27]. Erken başlangıçlı AS, aksiyal ve entezal hastalıkta tutuluş daha ciddidir ve bu hastalar çoğunlukla kalça replasman cerrahisi adayıdır [27]. Diz tutuluşu ise sıklıkla tek taraflı eklemde tekrarlayan efüzyonlar şeklinde gelişebilmektedir [6].
Temporomandibuler eklem tutulumu (TME) açısından sorgulanan 65 hastalık bir seride, hastaların yarısında bu ekleme özgü semptom varlığı rapor edilmiştir [28]. Yine bu hastalar ile 22 sağlıklı grup karşılaştırıldığında bilgisayarlı tomografide TME erozyonlarının daha fazla olduğu gözlenmiştir [28].
Eklem Dışı Tutulum:
AS hastalığının başlangıç döneminde genel sistemik semptom ve bulgular (kronik yorgunluk, ağrı ve tutukluğa bağlı uyku bozuklukları, iştahsızlık ve kilo kaybı, subfebril ateş) görülebilmektedir. Hastalık aktivitesini değerlendirme kullanılan parametrelerden biri de yorgunluğun derecesidir. Ateş ise erişkin AS’ da nadir görülmektedir.
Göz tutulumu: AS’ ın en sık (%25-40) görülen eklem dışı bulgusu akut anterior üveittir
ve HLA-B27(+) hastalarda daha sık görülmektedir [29]. Başlangıçta tek taraflı olmakla birlikte sık relaps gözlenir ve tekrarlayan ataklarda diğer göz de etkilenebilmektedir. Üveit çoğu zaman akut başlangıçlıdır ve gözde ağrı, sulanma, fotofobi, bulanık görme gibi semptomlarla karakterizedir. Ataklar 2-3 ay sürebilir, ancak erken tedavi edilirse sekel kalma olasılığı düşüktür ve kalıcı görme kaybına yol açması çok nadirdir. Üveit dışında bu hastalıkta nadiren katarakt ve glokomda gözlenebilmektedir [29].
11 Kardiyovaskuler tutulum: AS’lı hastalarda kardiak tutulum nadir gözlenmektedir. Asendan aortit, aort dilatasyonu, aort kapak yetmezliği, iletim defektleri, miyokardial disfonksiyon ve perikardit şeklinde olabilmektedir. Kardiak tutulum çoğu zaman HLA-B27 pozitifliği ile birliktedir [30]. AS hastalarının normal kontroller ile karşılaştırıldığı bir çalışmada; AS’ın iskemik kalp hastalığı açısından 1.2, periferal damar hastalığı açısından 1.6 ve konjestif kalp yetmezliği açısından 1.8 kat artmış prevelans oranına sahip olduğu bulunmuştur [31]. Aort yetmezliği ve iletim bozukluğu görülme sıklığı yaşla ve hastalık süresi ile ilişkili olarak artmaktadır. 15 yıllık AS’ lılarda aort yetmezliği % 3.5 iken 30 yıllık hastalarda %10 olarak bulunmuştur [6]. Aynı şekilde 15 yıllık AS’ lılarda ileti bloğu % 2.7 görülürken, bu oran 30 yıllık hastalık süresi olanlarda % 8.5’a yükselmiştir [31].
Pulmoner tutulum: Hastalık başlangıcından 15-20 yıl sonra, yavaş ilerleyici, bilateral
apikal fibrozis şeklinde görülebilmektedir. Hastaların 1/3’ünde kavitasyon gelişebilir ve kavitelerde aspergillus kolonize olabilmektedir [32]. Ayrıca bu hastalarda kostovertebral eklem tutulumu nedeniyle göğüs ekspansiyonu azalsa bile artmış diyafragmatik solunum nedeni ile ventilasyon sorunu gözlenmemektedir. Vital kapasite ve total akciğer kapasitesinde azalma ile restiktif tipte bir kısıtlanma meydana gelmektedir [33]. Solunum problemleri olan, ancak düz göğüs radyografilerinin normal olduğu olgularda interstisiyel akciğer hastalığını saptamada yüksek rezolusyonlu bilgisayarlı tomografi (HRCT) yardımcı olabilmektedir [1]. Renal tutulum: Spondiloartropati tanılı hastalarda gözlenen renal bozukluk nedenleri arasında, uzun süreli SOAİİ kullanımına bağlı gelişen nefropatiye ek olarak IgA glomerulonefriti ve sekonder amiloidoz sayılabilmektedir [34]. AS hastalarının %1-3’ünde sekonder amilodoz görülmekte ve masif proteinüri ile böbrek yetmezliğine yol açabilmektedir [6]. Ayrıca bu hastalarda artmış IgA düzeyleri ve proteinürinin eşlik ettiği IgA nefropatisi de görülebilmektedir. Uzun hastalık süresine sahip olan kişilerde proteinüri açısından idrar analizi mutlaka yapılmalıdır. Tanı renal, rektal veya yağ doku biyopsileri ile konulmaktadır. Renal tutulumu olan AS hastalarında prognoz kötü seyretmektedir [34].
Barsak tutulumu: Endoskopi ile AS’lı hastaların %50-60’ında terminal ileum ve kolonda, etyopatogenezle ilişkili olabileceği düşünülen asemptomatik mukozal inflamatuar lezyonlar görülebilmektedir [35]. AS hastalarının %5-10 unda birlikte İBH bulunabilmektedir. İBH hastalarının %4-10’ ununda beraberinde AS bulunabilmektedir (konkominant) [25].
12
Nörolojik tutulum: AS hastalarında spinal kord ve sinir kompresyonuna bağlı nörolojik
semptomlar gelişebilmektedir. Bu nörolojik komplikasyonlar arasında; omurga instabilitesi, travmaya ve osteoporoza sekonder oluşan kırıklar, inflamasyon, posterior longitudinal ligaman ossifikasyonu, disk lezyonları ve spinal stenoz sayılabilmektedir. AS hastalarında ankiloze omurgada minimal travma ile spinal kırık gelişmekte ve genel populasyondan 4 kat daha sık rastlanmaktadır [36]. Kırıklar genellikle servikal bölgede olup alt dorsal ve dorsolomber bölgede nadir gözlenmektedir. Yine bu hastalarda spinal kord yaralanma insidansı normal populasyondan 11 kat daha fazla görülmektedir [37]. Atlantoaksiyel subluksasyon, AS’lı hastaların %2’sinde görülür ve oksipital ağrı ile karakterizedir [38]. Kauda equina sendromu ise spinal ankiloza bağlı daha geç dönem görülen bir komplikasyon olup, nadir olmasına karşın ciddi sonuçlar doğurmaktadır [39]. Araknoiditin neden olduğu lumbosakral sinir köklerindeki hasara bağlı duyusal ve motor kayıp, üriner ve fekal inkontinans ve impotans şikayetleri ortaya çıkabilmektedir [40]. Daha nadir gözlenen ve sıklıkla asemptomatik seyreden diğer nörolojik bulgular ise subklinik nöropati, myelopati ve miyopatidir [40].
Osteopeni/osteoporoz: AS hastalarının yarısından fazlasında uzun hareketsizlik ve hastalık aktivitesinin devamına bağlı olarak kemik mineral yoğunluğu azalmıştır [41]. Bu hastalarda osteopeni veya osteoporoz varlığı vertebral fraktüre zemin hazırlamaktadır. Yapılan kemik dansitometrisi ölçümlerinde, spinal bölge kemik mineral yoğunluğu sindesmofit oluşumuna bağlı yalancı yüksek çıkabilmektedir [42].
2.1.6.Ankilozan Spondilitte Muayene Bulguları:
AS'ın tanı ve takibinde özellikle sakroiliak eklemleri ve tüm omurgayı kapsayan ayrıntılı bir kas iskelet sistemi muayenesi yapılması gerekmektedir. Erken dönemde tipik AS bulgularını gözlemek zor olmakla birlikte, lomber omurgadaki hareket kısıtlılığı ve sakroiliti belirlemek olasıdır. Sakroiliak eklemleri değerlendirmek amacıyla pratikte sakroiliak ve pelvik kompresyon testleri yapılmaktadır. Sakroiliak eklem üzerine basınç uygulanması ile ağrının ortaya çıkması sakroiliti düşündürmelidir. Bunun dışında özgül olmamakla birlikte sakroiliak ekleme yapılan germe ile ağrının tetiklendiği birkaç test de uygulanmaktadır (Gaenslen, Mennel ve Faber testi) [1, 6, 43]. Gaenslen testinde; hasta sırt üstü yatarken bir kalçasını ve dizini fleksiyona getirerek elleriyle göğsüne bastırır, test edilecek taraftaki kalça ve diz yatak kenarından sarkacak şekilde ekstansiyona getirilir. Hekimin her 2 dize zıt yönlerde direnç
13 uygulaması ile test edilen taraftaki sakroiliak eklem bölgesinde ağrı hissedilmesi testin (+) olduğunu göstermektedir. Faber testinde ise, sırt üstü yatan hastada, kalça eklemi fleksiyon, abduksiyon, eksternal rotasyona zorlanırken karşı sakroiliak eklemde ağrı meydana gelmesi testin (+) olduğunu göstermektedir. Mennel testinde de; yan yatan hastada altta kalan bacak kalça ve dizden fleksiyona getirilir. Üstteki bacak kalçadan hiperekstansiyona zorlanır ve bu sırada sakroiliak eklemde ağrı olması, testin (+) olduğunun göstergesidir. Bu testlerden iki ya da daha fazlasının pozitif olması (uygun klinik semptomların var olduğu durumlarda) büyük bir olasılıkla 'aktif sakroiliit' varlığını düşündürmelidir [1, 6]. Fakat sakroiliak eklem ligamanlarının hareketi engelleyecek kadar kuvvetli olması bazı hastalarda sakroiliit varlığına karşın bu testlerin negatif olmasına neden olabilir. Hastalığın geç dönemlerinde, inflamasyonun yerini fibrozis ve ankiloza bıraktığı durumlarda da bu testler sırasında ağrı oluşmayabilir.
Erken dönemde spinal mobilitedeki azalmaya, kemik ankilozundan öte, aksiyel iskeletin inflamasyonuna eşlik eden paravertebral kas hassasiyeti ve tutukluğunun yol açtığı düşünülmektedir [1]. Bu hastalarda, inspeksiyonla lomber lordozun azaldığı gözlenmektedir. Muayenede belin üç düzlemdeki hareketleri incelenmelidir. 1937’de Dr.Von Schober tarafından tanımlanan Schober testi, AS’lı hastalarda öne fleksiyonu değerlendirmede kullanılmaktadır [20]. Alt Schober testinde; hasta ayakta dik dururken posterior superior iliak çıkıntıları birleştiren çizgi ve 10 cm üzeri işaretlenir, hastadan dizler ekstansiyonda iken yere değmeyi hedefleyerek öne eğilmesi istenir. Bu hareket sonrası işaretlenen mesafede 15 cm veya daha altında açılım olması bel hareketlerinde kısıtlılık olduğunu göstermektedir. Üst Schober testinde ise; 7. servikal vertebranın spinöz çıkıntısı ile altındaki 30. cm işaretlenir ve hastadan aynı şekilde eğilebildiği kadar öne eğilmesi istenir. Aradaki farkın 5 santimetreden az olduğu durumlarda dorsal kısıtlılıktan bahsedilir. Spinal mobiliteyi değerlendirmede, günümüzde daha yaygın olarak kullanılan test ise; Macrea ve Wright’ın 1969’da tanımladığı modifiye Schober testidi[2]. Modifiye Schober testi, diğer 2 teste göre daha yüksek duyarlılığa sahip olduğu için Bath ankilozan spondilit metroloji indeksi (BASMI) ölçüm parametreleri içinde yer almıştır [44]. Bu test için posterior superior iliak çıkıntı (Venüs gamzeleri) hizasındaki 5. lumbal vertebranın spinöz çıkıntısının 5 cm altı ve 10 cm üstü olmak üzere toplam 15 cm'lik bir mesafe işaretlenir. Hastanın dizlerini bükmeden öne doğru eğilmesi istenir, işaretlenen bu mesafede oluşan farkın tespit edilmesiyle ölçüm gerçekleştirilmektedir. Modifiye Schober testinde; 5 cm'den az miktarda artış gözlenmesi
14 spinal mobilitede (öne fleksiyonda) azalma olduğu anlamına gelir [44]. Benzer şekilde, dizler tam ekstansiyondayken hastanın mümkün olabildiğince öne eğilmesi istenerek yapılan 'el parmak yer mesafesinin (EPY) ölçümü ile de spinal mobilite (öne fleksiyon) değerlendirilebilmektedir. EPY mesafesi kadınlarda 0, erkeklerde ise 10 cm’e kadar normal kabul edilmektedir [44]. Belin lateral fleksiyon hareketini değerlendirmek için ise; topuklar ve sırt duvara yaslanmış vaziyette dizlerin bükülmesi ve gövdenin öne eğilmesine izin verilmeden hastadan yapabildiği kadar yana eğilmesi istenir. Hastanın 3. parmak ucuyla yer arasındaki mesafe yana eğilmeden önce ve eğildikten sonra ölçülür, iki ölçüm arasındaki mesafe kaydedilir. Son olarak lateral spinal fleksiyon için sağ ve solun ortalaması hesaplanmaktadır [44].
Servikal omurganın tutulumu ise servikal rotasyonların derecesi yanı sıra oksiput-duvar mesafesi ya da tragus-duvar mesafesi (TDM) ölçümü ile saptanabilmektedir. Oksiput-duvar mesafesi ölçümünde; ayak topukları duvara değecek şekilde, çene horizontal düzlemde sırt duvara dönük iken oksiput ile duvar arası uzaklık ölçülür. Oksiput-duvar mesafesi için tekrarlanan 2 ölçüm yapılır ve en iyi ölçüm sonucu kaydedilir. Tragus-duvar mesafesi ölçümünde ise yukarda anlatılan ile aynı pozisyonda sağ ve sol tragus ile duvar arası uzaklık ayrı ayrı ölçülüp ortalaması alınır. Hastalık ilerledikçe tüm düzlemlerde spinal mobilite progresif olarak azalmakta ve postür bozuklukları ortaya çıkmaktadır. Lumbal lordoz düzleşip, torakal kifoz artışı gözlenmektedir. Ağrı ve inflamasyon nedeniyle, yerçekimi etkisi ile boyun fleksiyon pozisyonunda immobilize olur, torakal omurganın da katılımı ile anterofleksiyon posturu gelişmektedir. Bu durum, kişi dik durumda duvara yaslandığında oksiput-duvar ve tragus-duvar mesafesi ölçümü ile objektif olarak gösterilebilir [44]. Ölçüm sırasında çenenin nötral pozisyonda olması ve gözlerin ufuk çizigisine parelel olması, aşırı ektansiyonun önlenmesi gereklidir. Eğer kalça eklemleri de tutulmuşsa zaman içerisinde fleksiyon deformiteleri gelişmektedir. Bu nedenle hastalar ayakta duruken vücut ağırlık merkezinin dengelenmesi için dizlerini hafif fleksiyona getirmek zorunda kalırlar [43]. Bu postur değişikliği, çoğu zaman hastalık başlangıcından 10 yıl sonra ortaya çıkmaktadır [27]. Kalça hareketlerinin değerlendirilmesinde intermalleolar mesafe ölçümü kullanılmaktadır [44]. Bu ölçümde hasta supin pozisyonda sırt üstü yatarken her 2 bacağını yere paralel şekilde olabildiğince açmaya çalışır ve bu sırada her 2 medial malleol arası mesafe ölçülüp, kaydedilmektedir.
15 Hastalığın erken dönemlerinden itibaren göğüs ekspansiyonunda kısıtlanma saptanabilmektedir. Göğüs ekspansiyonundaki azalmayı değerlendirmek amacıyla; birkaç zorlu ekspiryum ve inspiryum sonrasında, 4. interkostal aralık seviyesinden göğüs çevresi ölçülerek derin inspiryum ve ekspiryum arasındaki fark belirlenmektedir. Yaş ve cinsiyet faktörlerinden etkilenmekle birlikte bu farkın 5 cm altında olması kısıtlılık açısından anlamlıdır [44]. Geç dönemde abdominal solunumun ön planda olması ile karın bombeleşerek 'futbol topu karın görüntüsü ortaya çıkmaktadır.
Ayrıca bu hastalarda palpasyonla entezit nedeniyle bazı bölgelerde hassasiyet saptanabilmektedir. Entezit değerlendirmesinde MASES-Masstricht ankilozan spondilit entezit skoru kullanılmaktadır [2]. 1.ve 7. kostokondral bölge (sağ-sol), spina iliaka anterior superior (sağ-sol), krista iliaka (sağ-sol), spina iliaka posterior superior (sağ-sol), lomber 5.vertebra spinöz proçesi, aşil tendon proksimali insersiyosu (sağ-sol) olmak üzere 13 bölge değerlendirilmektedir. Tüm bölgeler 0-1 arası kodlanır ve toplam skor: 0-13 arasında olacak şekilde hesaplanmaktadır [44].
Periferik eklem tutulumu olan hastalarda ise ilgili eklemde hareket kısıtlığı ve hassasiyet varlığı muayene ile tespit edilebilmektedir.
2.1.7.Ankilozan Spondilitte Laboratuar ve Radyolojik Bulgular:
Laboratuar bulguları:
Hastaların % 75`de eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) ve CRP artmıştır, ancak akut faz reaktanları her zaman hastalık aktivasyonu ile ilişkili bulunmayabilir. Serum IgA düzeyleri hafif-orta derecede artmış bulunmakla birlikte genelde akut faz reaktanları ile korelasyon göstermektedir [45]. Bu hastalıkta kompleman düzeyleri normal veya artmış bulunabilir. Romatoid faktör (RF) ve diğer anti-nükleer antikor (ANA) pozitiflikleri sağlıklı populasyondan farklı değildir. İnflamasyon derecesi ile ilişkili olarak trombosit sayısında hafif artış, hafif normokrom-normositer anemi görülebilmektedir. Bazı hastalarda alkalen fosfataz ve kreatinin kinaz seviyelerinde hafif yükselme olabilir ancak önemi bilinmemektedir [6].
16 Periferik eklem tutulumu olan vakalarda sinoviyal sıvı analiz bulguları diğer inflamatuar artropatilerden farklılık göstermemektedir. Renal tutulum söz konusu değilse böbrek fonksiyon testleri ve idrar tetkiki normal sonuçlanabilmektedir [34].
Bu hastalarda en önemli laboratuar bulgularından biri HLA-B27’dir. Bu antijen hastaların % 90`ı veya daha fazlasında pozitif saptanmıştır [8]. Akut anterior üveit veya kalp hastalığı olanlarda bu oran artabilmektedir [6]. Öykü ve fizik muayenenin AS tanısını düşündürdüğü, ancak radyolojik bulguların tanıyı desteklemediği durumlarda ön tanıya yardımcı olarak kullanılmaktadır.
AS hastalarında yapılan solunum fonksiyon testlerinde solunum yetersizliği bulguları genellikle saptanmamaktadır. Göğüs kafesinin hareketliliğinin azalmasına bağlı olarak vital kapasite ve total akciğer kapasitesinde azalma, rezidüel akciğer kapasitesi ve fonksiyonel rezidüel kapasitede artış görülmekte, ancak hava akım ölçümleri ve difüzyon testleri normal bulunmaktadır [33].
Görüntüleme bulguları:
Görüntüleme yöntemleri, SpA’ ların özellikle de AS’ın tanısı ve sınıflandırılmasında çok önemli bir yer tutmaktadır. Görüntülemede direk konvansiyonel grafiler, ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT), MRG ve sintigrafi kullanılmaktadır.
AS’ın tipik radyolojik bulguları omurga ve sakroiliak eklemlerde görülmektedir. Sakroiliit, genellikle çift taraflıdır ve en erken radyolojik bulgulardan biridir [46]. En erken dönemde kıkırdak, sinovya ve subkondral kemiğin inflamasyonu ile eklem aralığında bulanıklaşma; subkondral kemik rezorbsiyonu ile de eklem aralığında yalancı genişleme gözlenmektedir. Bu görüntüyü, önce kıkırdağın daha zayıf olduğu iliak tarafta daha sonra sakral tarafta gelişen erozyonlar izlemektedir. Zamanla eklem aralığında fibrozis, kalsifikasyon, kemik köprüler ve en sonunda ossifikasyon gelişmektedir. Son evrede de karakteristik ileri dönem bulgusu olan kemik ankilozu oluşabilir [46]. Sakroiliit varlığı, radyolojik olarak New York kriterlerine göre evrelendirilmektedir (tablo-7). Radyografik sakroiliit diyebilmek için bilateral evre 2 veya daha fazla, veya unilateral evre 3 veya daha fazla olmalıdır [47].
17 Evre 0 Normal, sakroiliak eklem normal görünümde
Evre 1 Kuşkulu, özgül olmayan değişimler var
Evre 2 Minimal sakroiliit, eklem kenarında hafif skleroz, minimal erozyon, eklem aralığında yalancı genişleme
Evre 3 Orta derecede sakroiliit, eklemin her iki kenarında kesin skleroz, kenar netliğinin kaybolması, bulanık görünüm, erozyonlar, eklem aralığında daralma
Evre 4 Ankiloz, eklemde tam füzyon
Günümüzde, inflamatuar bel ağrısı olan hastalarda sakroiliak eklemlerin değerlendirilmesi için ilk yöntem, konvansiyonel ön-arka pelvik radyografilerdir. Kalça ve sakroiliak eklemlerin görüntülendiği standart pozisyon, ön-arka pelvis grafileridir; ancak pelvisin normalde var olan öne eğimi, sakroiliak eklemin oblik seyri ve çevre oluşumlarının superpozisyonları da eklenince sakroiliitte erken evrede oluşan değişikliklerin direk grafi ile tanınması zorlaşmaktadır [48]. Bu nedenle şüpheli durumlarda ferguson grafisi (pelvisin frontal düzlemde kraniala doğru 30 derecelik açı ile görüntülendiği ön-arka grafi) ve oblik grafilerden faydalanılabilir [48]. Direk grafiler hastalığın ilk 10 yılında normal veya şüpheli olabilir yani direk grafilerin sakroiliak inflamasyonun erken evrelerinde duyarlılığı düşüktür [49]. Eğer direk grafi belirgin erozyon, skleroz, eklem aralığında genişleme ve ankilozu gösteriyorsa ileri bir görüntüleme önerilmemekle birlikte sakroiliak değişiklikler belirgin değilse ve şüpheli AS’da tanı konulması gerekliliği varsa MRG seçilecek diğer bir adımdır [2, 50]. MRG, konvansiyonel grafiden farklı olarak hem akut yangısal, hem de kronik değişiklikleri göstermektedir [2]. MRG çekimlerinde farklı sekans kullanımları mevcuttur. Örneğin akut yangısal değişiklikler (kemik iliği ödemi); kısa tau inversiyon geri elde etme (short tau inversion recovery-STIR) tekniği ile sıvı artışlarının iyi saptandığı T2 ağırlıklı çekimlerde gözlenebilmektedir. Sakroiliak eklem MRG‘ ında saptanabilecek bulgular, akut inflamasyou yansıtan bulgular (predestruktif dönem) ve sekel değişiklikleri yansıtan kronik
18 bulgular olarak ayrılabilmektedir. Akut bulgular olarak; ekleme komşu kemik iliğinde inflamasyonu temsil eden kemik iliği ödemi, sinovit, entezit ve kapsülit sayılmaktadır [51]. Kronik dönem bulgular ise; eklem yüzlerinde skleroz, erozyonlar, komşu kemik iliğinde yağlı infiltasyonlar ve ankiloz olarak sayılmaktadır [51]. İntravenöz gadalinyum-dietilenetriamin pentaasetik asit (Gd-DTPA) enjeksiyonu sonrası T2 ağırlıklı sekans ile elde edilen dinamik MRG, erken evre sakroiliiti göstermede daha üstün bulunmuştur [51]. Yağ baskılı T1 ağırlıklı sekanslar ise kronik dönem lezyonları (ankiloz, skleroz) göstermede daha duyarlıdır. STIR sekansı veya T2 ağırlıklı sekanslar gibi yağ doyurucu teknikler kas iskelet sisteminin AS ile ilişkili inflamatuar durumlarında sık görülen bir bulgu olan kemik iliği ödemini saptamada çok duyarlıdır. Kemik iliği ödemi (osteit), STIR görüntülemede hiperintens lezyon olarak görülürken, T1 ağırlıklı sekanslarda hipointens alanlar olarak gözlenmektedir. STIR görüntüleme Gd-DTPA sekanslarından daha ucuzdur ve benzer oranda başarılı sonuçlar elde edilmiştir [51]. Gd-DTPA çekiminde önce T1 ağırlıklı sekansta çekim yapılıp kontrast madde verilmesinden sonra çekim tekrarlanır. Yangısal bir sürecin olması durumunda, kontrast madde bu bölgede yoğunlaşmaktadır. Ayrıca kontrast sonrası T1A yağ baskılı kesitlerde eklem sinovyası ve kapsülü de inflamasyon varlığında (sinovit, kapsülit) kontrast tutmaktadır. Sonuç olarak, aktif erken sakroiliit en iyi biçimde STIR veya kontrasta dayalı sekanslar ile değerlendirilebilmektedir [51]. AS‘da kronik dönemde gözlenen ankiloz ise; hem T1 ağırlıklı, hem de STIR sekanslarında eklemde tam kapanma, hipointens fibröz veya kemik köprüler şeklinde gözlenmektedir [51]. Radyolojik tanı pozitif demek için; tek kesit birden fazla alanda veya ardışık 2 kesitte tek alanda periartikuler kemik iliği ödemi olduğu gözlenmelidir [2] . Sakroiliak eklem kemik sintigrafisi ise sadece inflamasyonun aktif olduğu dönemde artmış tutulum ile sakroiliiti saptamada yardımcıdır ancak dezavantajı; normal kemik sintigrafisinde de sakroiliak eklemde artmış tutulum olabilmektedir.
Entezit bulgusu olarak düz radyografilerde, ligament ve tendon yapışma noktalarında kemik erozyonları veya saçaklanma gözlenmektedir [46]. Direk grafi dışında entezit saptanması açısından USG giderek artan oranda kullanılmaya başlanmıştır ancak en büyük problem; standardizasyon tekniklerinin eksikliğidir.
AS hastalarında spinal tutulum %50-70 oranında gözlenmekle birlikte, sakroiliak eklem değişikliği olmaksızın tek başına omurgada patoloji görülme oranı ise %20-25‘dir [51]. Aktif enflamasyonda en duyarlı yöntem MRG iken, geç dönemdeki yapısal değişiklikleri göstermede altın standart direk grafilerdir.
19 Ani gelişen bel ve boyun ağrısı yakınması olan hastalarda ve söz konusu omurga segmentinde tutukluk olması durumunda servikal ve lomber omurga grafileri -ön, arka ve lateral- çekilmelidir. Faset eklemlerin görüntülenmesi için oblik grafiler de çekilebilir. Vertebraların normalde konkav olan yüzlerindeki erozyon ve sonrasında gelişen reaktif skleroz nedeniyle özellikle lomber bölgede ön kısımların bombeleşmesinin kaybolması ile ‘kare vertebra’ görünümü oluşmaktadır [52]. AS’a bağlı destruktif spinal tutulum ve inflamasyonun erken dönem işareti, anterior ve posterior spondilite bağlı vertebra köşesi tutulumudur. Direk radyografilerde, vertebra korpusunun ön köşelerinde skleroz artışından kaynaklanan parlak beyaz görünüm ‘romanus lezyonu’ (Shiny corners) olarak adlandırılmaktadır ve torakal omurgada lomberden daha sık gözlenmektedir. Ancak parlayan köşeler açısından çok şiddetli bir görünüm ve yaygın spinal tutulum mevcutsa ayırıcı tanıda psöriatik artrit düşünülmelidir. Anulus fibrosus ve spinal ligamanların kalsifikasyonu nedeniyle de vertebra cisimleri arasında ‘sindesmofit’ olarak adlandırılan köprüler oluşmaktadır. AS’da görülen marjinal sindesmofitlerin karakteristik özelliği; bilateral ve simetrik olup tutunma noktaları ardışık vertebraların üst ve alt kenarları arasındadır. Burada görülen sindesmofitler, dejeneratif osteofitlerin aksine daha ince görünümde olup horizontal değil, vertikal uzanımlıdırlar [48]. Reiter veya psöriatik artrit gibi diğer SpA subtiplerinde ise sindesmofitler daha kalın olup, unilateral ve asimetrik yerleşimlidir; bu görünüm ‘psödosindesmofit’ olarak adlandırılmaktadır [49]. Ön-arka torakolomber grafide çok seviyeli, simetrik sindesmofit oluşumu ve apofizer eklemlerin sklerozu sonucu ortaya çıkan görünüm ‘bambu kamışı’ olarak adlandırılır ve hastalığın geç dönemlerinde en kolay tanınan radyografik anomalidir. Ayrıca 2 taraflı apofizer eklem sklerozu, eklem ligamentlerinin ve interspinöz ligamentlerin kalsifikasyonu ile oluşan radyolojik görünüme ise ’üçlü ray belirtisi’ adı verilmektedir [46]. Erken spinal inflamasyon konvansiyonel radyografi ile değerlendirilemeyebilir ancak MRG tekniği ile saptanabilmektedir. Omurgadaki patolojik değişiklikleri saptamada STIR tekniği, T1 ve T2 ağırlıklı ve post-kontrast T1 ağırlıklı gibi farklı MRG sekansları kullanılmaktadır [51]. Kemik iliği ödemini göstermede STIR veya T2 ağırlıklı yağ baskılı sekanslar; yağlı dejenerasyon, kemik erozyonu gibi yapısal değişiklikleri göstermede T1 ağırlıklı sekanslar daha duyarlı bulunmuştur [2, 50]. Spinal MRG ‘da aktif inflamasyon bulguları olarak; spondilit, spondilodiskit, kostovertebral/ kostosternal eklem tutulumu, spinal ligaman enteziti ve faset eklem artriti sayılmaktadır. Örneğin spondilodiskit (Anderson lezyonu), STIR sekansında hiperintens, T1 ağırlıklı sekanslarda hipointens lezyon olarak gözlenmektedir [53].
20 Ayırıcı tanıda enfektif spondilodiskitler ve modic tip 1 dejeneratif artrit düşünülmelidir. Enfektif spondilodiskitler de, T2 ağırlıklı sekanslarda hiperintens, T1 ağırlıklı sekanslarda hipointens lezyon olarak gözlenir ve para/perivertebral alanda gözlenen abse formasyonu ile ayırt edilebilir. Modic tip 1 dejenerasyon ise, sıklıkla alt lomber bölgede gözlenmekle birlikte, diğer inflamasyon bulgularının olmaması ve öykü, klinik ve laboratuar bulguları ile Anderson lezyonundan ayırt edilir [53]. Akut inflamasyonun diğer bulgularından olan faset eklem artriti, C2-S1 arası tüm seviyelerde gözlenirken, kostovertebral ve kostosternal eklem artritleri ise T1-12 arasında saptanmaktadır [51]. AS‘ın kronik enflamatuar lezyonları arasında sindesmofit, ligaman kalınlaşması ve ossifikasyonu, vertebralarda kareleşme, ankiloz ve vertebra korpus köşelerinde yağ depozisyonu sayılmaktadır [2]. Disk kalsifikasyonuna bağlı oluşan ankiloz, tüm MRG sekanslarında hipointens lezyon olarak gözlenmektedir. Vertebra korpus köşelerindeki yağ birikimi ise, yeni sindesmofit alanların habercisidir. Eğer bu alanların sayısı 5’ten fazla ise, ankilozan spondilit tanısına yaklaşılır. Ayırıcı tanıda, modic tip 2 dejeneratif artrit düşünülmelidir. Özellikle lezyonların lomber ve servikal bölgede yoğunlaşması, intervertebral disklerde dejenerasyon bulgularının olması ve spondiloartropatilerin diğer bulgularının olmayışı ile ayırt edilir [51].
Tanı için; spinal MRG sonuçlarında en az 2 kesitte kemik iliği ödemi (osteit) varlığı gösterilmelidir [2, 50, 51]. Ayrıca spinal ve interspinöz ligamanların enteziti, T2 ağırlıklı taramada ya da STIR taramada ödem şeklinde ve kontrast tutulumu ile görülebilir [51]. Erozyonlar ve ankiloz gibi kemik değişikliklerini saptamakta BT`nin genelde MRG`a üstün olduğu kabul edilmekle birlikte kıkırdağın görüntülenmesinde MRG daha duyarlıdır ve dinamik ölçümlere olanak sağlamaktadır [51].
Klinik durumu iyi olan bir hastada ani gelişen bir ağrının ortaya çıkması spinal kırığı düşündürmelidir. Direkt grafide bir bulgu saptanamaz ise kemik sintigrafisinde lokal aktivite artışı bu tanıyı desteklemektedir. Yeni ortaya çıkan şiddetli, lokalize edilebilen omurga ağrısında Anderson lezyonu olarak adlandırılan steril spondilodiskit de düşünülmelidir. Grafide disk aralığında azalma ve düzensiz dansite artışı, komşu vertebralardan birinde destrüktif lezyon beklenen bulgulardır. Sintigrafide lokal aktivite artışı saptanırken MRG ile diskit tanısı konabilir. Ancak mutlaka infeksiyöz diskit veya osteomyelit ayırıcı tanısı yapılmalıdır .[53]
21 Kalça ve omuz eklemi tutulumu olan olgularda ise; eklem aralığında simetrik, konsantrik daralma, subkondral kemik sklerozu, osteofit oluşumu ve bazen eklem ankilozu da görülebilmektedir. Radyografik kalça tutulumunun ciddiyeti, ileri spinal hastalık ile korele saptanmıştır [48].
Özellikle uzun hastalık süresine sahip AS’lı bireylerde immobilite veya kullanılan ilaçlara bağlı spinal osteoporoz görülebilir ve direk radyografi ile tanınabilmektedir [54].
2.1.8.Tanı ve Ayırıcı Tanı:
AS tanısı klinik ve radyolojik bulgularla konulmaktadır. Adolesan çağ ile orta erişkin yaş grubu arasında inflamatuar karakterde bel ağrısı ve tutukluk olduğu durumda AS tanısı akla gelmelidir. Aile öyküsünün de pozitif olması klinisyeni tanıya yaklaştırmalıdır. Kesin tanı ise, klinik kriterlerin yanı sıra radyolojik olarak sakroiliitin saptanması ile konulmaktadır. Tanı ve sınıflandırmada kullanılan SpA kriterlerinin sensitivitesi ve spesifitesi %83 ve %84 bulunmuştur ve tanıda uzman görüşü halen altın standarttır[51].
AS ayırıcı tanısında ise, bazı sistemik artrit yapan nedenler ve radyolojik olarak sakroiliit yapan diğer hastalıklar düşünülmelidir. Örneğin deneyimli bir klinisyen için romatoid artriti AS’dan ayırt etmek genellikle kolaydır. Çünkü daha çok küçük eklemleri simetrik olarak tutmakta ve genellikle laboratuarda RF/anti-siklik sitrullin peptit (CCP) pozitifliği ve HLA-B27 negatifliği saptanmaktadır.
Ayırıcı tanıda sakroiliit yapan nedenler arasında; diğer SpA alt tipleri (reaktif artrit, psöriatik artrit, inflamatuar barsak hastalığı ilişkili artrit), infeksiyöz patolojiler (brusella, tüberküloz, whipple hastalığı, pyojenik enfeksiyonlar), hiperparatirodizm ve sarkoidoz sayılmaktadır [5, 55]. İntestinal ve genitouriner sistem enfeksiyon öyküsü olması daha çok reaktif artriti düşündürmekle birlikte, tipik psöriatik cilt ve tırnak değişikliklerinin olması ise ön planda psöriatik artriti düşündürmektedir [5]. Doğurganlık çağındaki kadınlarda radyolojik olarak saptanabilen asemptomatik iliak subkondral kemik sklerozu olabilir. Bu durum osteitis kondensans ili (OKİ) olarak isimlendirilir ve AS ile karışabilmektedir. Ancak OKİ’de radyolojik bulgu olarak sadece eklemin iliak tarafında üçgen şeklinde yoğun skleroz gözlenmektedir [48].
22 Ayrıca AS hastalığında sık karşılaştığımız entesopati açısından da ayırıcı tanı yapılmalıdır. Mekanik, travmatik nedenler, akromegali, florozis, hipo/hiperparatiroidizm, X’e bağlı hipofosfatemi, lyme hastalığı, lepra gibi diğer entesopati nedenleri düşünülmelidir [26]. Radyolojik olarak AS ile karışabilen, omurga ağrısı ve tutukluk nedeni olan diffuz idiopatik skeletal hiperostoz (DISH); daha ileri yaşta ortaya çıkması, daha büyük ve asimetrik olabilen sindesmofitlerin ve ardışık 4 vertebrada gelişen akıcı ossifikasyon varlığı ile sakroilitin ve apofizyal eklem ankilozunun olmaması ile ayırt edilir [56].
Tanı konulmasında en güçlük çekilen hasta grubu ise; klinik bulguları uyumlu olmakla birlikte radyografik bulguları olmayan, entezit, periferik artrit gibi semptomların ön planda olduğu juvenil veya kadın hasta grubudur. Bu hastalarda da HLA-B27 yol gösterici [2].
2.1.9.Ankilozan spondilitte tedavi:
Ankilozan spondilit hastalığında erken tanı, tedavi ve hasta eğitimi prognozu etkileyen en önemli faktörlerdir. Özellikle erken dönemde tanı ile omurga ve eklem kısıtlılığı ile deformiteler oluşmadan hastanın eğitilmesi çok önemlidir. AS hastalığı tedavisi; Assessment in Spondylo Arthritis International Society (ASAS) ve European Laegue Against Rheumatism (EULAR) gruplarının önerileri baz alınarak düzenlenmektedir [5].
ASAS/EULAR önerilerinde tedavinin amaçları içinde [5]; 1-Ağrı, tutukluk, yorgunluk gibi semptomların azaltılması, 2-Eklem hareketliliğinin korunması,
3-Spinal hastalığa bağlı oluşabilecek deformitelerin engellenmesi, 4-Günlük yaşam aktivitelerinin sürdürülmesinin sağlanması,
5-Eklem ile ilgili veya sistemik komplikasyonların erken tanı ve tedavisi yer almaktadır Kısaca verilecek tedavinin hedefi; semptomları kontrol altına almak, fiziksel fonksiyonu korumak ve artırmak ile hasarı önlemek olmalıdır [5]. Etkili bir tedavi için ise en önemli unsur; hastalığın gelişimi ve tedavisi konusunda hastanın eğitilmesi ve tedaviye aktif katılımının sağlanmasıdır.
23 2011 Türkiye Romatizma Araştırma ve Savaş Derneğinin (TRASD) tedavi önerilerinde [57], tedavinin hastanın özelliklerine göre planlanması vurgulanmıştır. Bu planlama;
-Hastalığın mevcut belirti ve bulguları (aksiyel, periferik, entezal, ekstraartikuler tutulum) -Semptom ve klinik bulgular ve prognostik göstergelerin düzeyi (hastalık aktivitesi /inflamasyon, ağrı, işlevsellik, aktivite ve katılımın kısıtlanması, yapısal hasar, kalça tutulumu ve spinal deformiteler)
-Demografik ve tıbbi özellikler (yaş, cinsiyet, eşlik eden hastalıklar, diğer ilaçlar) -Hastanın istek ve beklentileri dikkate alınarak yapılmalıdır.
Ankilozan spondilitin ideal tedavisi için farmakolojik ve non-farmakolojik yöntemler birlikte uygulanmalıdır [57].
AS’da ASAS/EULAR’ ın önerdiği tedavi şeması tablo-8’de belirtilmiştir [5]. Tablo-8: AS’ da tedavi algoritması (ASAS/EULAR tedavi önerileri-2006)
