Ankilozan spondilit hastalığında erken tanı, tedavi ve hasta eğitimi prognozu etkileyen en önemli faktörlerdir. Özellikle erken dönemde tanı ile omurga ve eklem kısıtlılığı ile deformiteler oluşmadan hastanın eğitilmesi çok önemlidir. AS hastalığı tedavisi; Assessment in Spondylo Arthritis International Society (ASAS) ve European Laegue Against Rheumatism (EULAR) gruplarının önerileri baz alınarak düzenlenmektedir [5].
ASAS/EULAR önerilerinde tedavinin amaçları içinde [5]; 1-Ağrı, tutukluk, yorgunluk gibi semptomların azaltılması, 2-Eklem hareketliliğinin korunması,
3-Spinal hastalığa bağlı oluşabilecek deformitelerin engellenmesi, 4-Günlük yaşam aktivitelerinin sürdürülmesinin sağlanması,
5-Eklem ile ilgili veya sistemik komplikasyonların erken tanı ve tedavisi yer almaktadır Kısaca verilecek tedavinin hedefi; semptomları kontrol altına almak, fiziksel fonksiyonu korumak ve artırmak ile hasarı önlemek olmalıdır [5]. Etkili bir tedavi için ise en önemli unsur; hastalığın gelişimi ve tedavisi konusunda hastanın eğitilmesi ve tedaviye aktif katılımının sağlanmasıdır.
23 2011 Türkiye Romatizma Araştırma ve Savaş Derneğinin (TRASD) tedavi önerilerinde [57], tedavinin hastanın özelliklerine göre planlanması vurgulanmıştır. Bu planlama;
-Hastalığın mevcut belirti ve bulguları (aksiyel, periferik, entezal, ekstraartikuler tutulum) -Semptom ve klinik bulgular ve prognostik göstergelerin düzeyi (hastalık aktivitesi /inflamasyon, ağrı, işlevsellik, aktivite ve katılımın kısıtlanması, yapısal hasar, kalça tutulumu ve spinal deformiteler)
-Demografik ve tıbbi özellikler (yaş, cinsiyet, eşlik eden hastalıklar, diğer ilaçlar) -Hastanın istek ve beklentileri dikkate alınarak yapılmalıdır.
Ankilozan spondilitin ideal tedavisi için farmakolojik ve non-farmakolojik yöntemler birlikte uygulanmalıdır [57].
AS’da ASAS/EULAR’ ın önerdiği tedavi şeması tablo-8’de belirtilmiştir [5]. Tablo-8: AS’ da tedavi algoritması (ASAS/EULAR tedavi önerileri-2006)
24 Bu hastalıkta farmakolojik tedavi; semptom ve hastalık modifiye edici ajanlar ile biyolojik ilaçları içermektedir [58].
1)Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (SOAİİ):
Hem 2010 ASAS/EULAR, hem de 2011 TRASD’ın tedavi önerilerinde ağrı ve katılığı olan AS hastalarında ilk sıra ilaç tedavisi olarak yer almaktadır [57, 58]. Mekanik bel ağrısında etkinliği %15 iken, AS’da bu oran %70-80’lere çıkmaktadır [59]. Amor SpA sınıflandırma kriterlerinde; optimal dozda (naproksen 1500 mg/gün veya diklofenak 150 mg/gün) alınan bu ilaçlara 48 saat içinde iyi yanıt verilmesi ve kesildikten 48 saat sonra semptomların geri dönüşü yer almaktadır [24]. AS’da sadece spinal değil, periferal eklem ağrısında da etkinliği kanıtlanmış (kanıt düzeyi1b) olup, fiziksel fonksiyon ve mobilitede artış sağlamaktadır [58]. Ayrıca bazı çalışmalarda bu ilaçların devamlı veya yüksek doz kullanımları sonucu, özellikle akut faz yanıtları yüksek hastalarda, hastalığın radyolojik progresyonunu yavaşlattığını bildirilmiştir [59, 60].
SOAİİ’lerin birbirlerine üstünlükleri olmayıp, hastalar farklı SOAİİ’lere farklı yanıt verebilmektedir. Özellikle gece ağrısı ve sabah tutukluğu ön planda olan hastalarda uzun etkili olanlar (naproksen, indometazin, sulindak, diklofenak…) tercih edilmelidir. Optimal etkinin ortaya çıkması için süre yaklaşık 2-4 hafta olup, ilaç kesildikten hemen sonra semptomlar geri dönmektedir. Bu ilaçların kullanımlarını sınırlayan gastrointestinal, renal ve olası kardiovasküler yan etkileri açısından dikkatli olunmalıdır. Gastrointestinal yan etki yönünden yüksek risk taşıyan hastalarda, SOAİİ ve gastroprotektif ajan kombinasyonu veya selektif siklooksijenaz-2 (COX-2) inhibitörü verilebilir [57].
2)Hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar (DMARD):
Romatoid artritte hastalık progresyonunu etkileyen bu ilaçların AS’daki kullanımları sınırlı bulunmuştur [58].
-Sulfasalazin:
2010 ASAS/EULAR önerilerinde sulfasalazin ve metotreksat dahil olmak üzere hastalık modifiye edici ilaçların (DMARD) aksiyel hastalıkta etkin olduğuna dair kanıt bulunmamaktadır [58]. Sulfasalazinin AS’da fiziksel fonksiyon, ağrı, spinal mobilite, entezit, hasta ve hekim global değerlendirmesi üzerine etkisinin olmadığı gösterilmiştir [58]. 11
25 randomize kontrollu çalışmanın yer aldığı bir derlemede [61], sulfasalazinin hastalığın erken döneminde olan, yüksek ESH düzeyi ve periferik artriti olan AS hastalarında plasebodan daha yararlı olduğu gösterilmiştir. İlacın kullanımını sınırlayan yan etkiler arasında en sık gözlenenler; baş ağrısı, bulantı, kusma, epigastrik rahatsızlık ve anoreksidir. Daha ciddi ve nadir görülen yan etkileri ise Steven-Johnson sendromu, toksik epidermal nekrozis, hepatolojik ve hematolojik bozukluklardır. Bu yan etkilerin çoğu ilaç kesildiğinde geri dönmektedir.
-Metotreksat:
Genellikle romatoid artritte semptomları iyileştirmek ve eroziv hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak için kullanılmaktadır. Ancak bu iyileşme AS’da RA’daki gibi belirgin olarak gözlenmemektedir. Açık etiketli randomize kontrollü bir çalışmada, metotreksatın aktif AS’lı hastalarda aksiyel hastalık üzerine plasebodan farklı bir etkisi olmadığı belirtilmiştir [62]. Sampaio-Barros ve arkadaşlarının yaptığı açık çalışmada [63], tedaviye dirençli 34 hastanın %53’ünde metotreksat tedavisine iyi yanıt alındığı bildirilmiştir. Araştırmacılar periferik artriti olan 18 hastadan 16’sında tedaviye yanıt olduğunu gözleyerek metotreksatın özellikle periferik artritli olgularda etkili olabileceğini ileri sürmüşlerdir ancak bunların kanıt gücü son derece zayıf olduğu için, belki biyolojik ajan kullanım öncesi veya biyolojik ajan kullanmak istemeyen hastalarda verilebilmektedir [63].
-Leflunomid:
Metotreksata benzer şekilde romatoid artritte semptomların tedavisi ve radyolojik progresyonun yavaşlatılmasında etkili olmakla birlikte, aksiyel tutulumlu AS’da etkili olduğuna dair kanıt bulunmamaktadır [57, 58, 64]. Haibel H. ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada [65] ise; leflunomidin periferik tutulumlu AS’da semptomlar üzerine minimal yararlı etkileri olduğu gösterilmiştir.
3)Analjezik ilaçlar:
2010 ASAS/EULAR ve 2011 TRASD tedavi önerilerinde; parasetamol ve opioid (veya benzeri) ilaçlar, önceden önerilen ilaçların ağrı kontrolünde yetersiz kaldığı, kontrendike olduğu ya da tolere edilemediği durumlarda düşünülebilir [5, 57].
26 2011 TRASD önerilerinde; uzun süreli düşük doz oral kortikosteroid kullanımının aksiyel hastalığın tedavisinde yeri olmadığı belirtilmiştir [57]. Ancak diğer ilaçlara yanıt alınamayan dirençli vakalarda, kronik inatçı periferik artritte düşük doz oral kortikosteroid veya intravenöz pulse yüksek doz metilprednizolon yarar sağlayabilir [66]. Sistemik kullanımı önerilmemekle birlikte, oligoartikuler seyirli AS hastalarında periferik ekleme enjeksiyon şeklinde uygulanabilmektedir [66]. Ayrıca enflame eklemin KS ile lokal tedavisi hızlı ve uzun süreli analjezi sağlayabilmektedir. AS’da en sık etkilenen eklem olan sakroiliak ekleme KS enjeksiyonları (BT eşliğinde) ile ilgili başarılı sonuçlar bildirilmiştir [67].
5)Anti-tümör nekrozis faktör α (Anti-TNF α) tedavisi:
AS hastalığı patogenezinde TNFα’nın enflamasyonda rol oynayabileceği düşünülmektedir [68, 69]. Bir çalışmada konsantrasyonu hastalık aktivitesi ile korelasyon göstermemesine rağmen, AS’lı hastaların serumunda enflamatuvar olmayan bel ağrılı hastalara göre daha yüksek miktarda TNFα’ya rastlanmıştır [69].
AS hastalığı tedavisinde kullanılan anti-TNFα ajanlar; infliksimab, adalimumab, etanercept, golimumab ve certolizumabdır. Tüm anti-TNFα ajanlarının ASAS 40 düzelme kriterleri üzerindeki etkilerinin benzer olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir [69-73]. Yine 2007’de yapılan bir meta-analizde de 3 ajanın da (adalimumab, etanercept, infliksimab) AS hastalığında benzer etkileri olduğu saptanmıştır [73].
Bu ilaçlar, sadece klinik belirti ve bulguları iyileştirmekle kalmayıp, hastanın fiziksel fonksiyonu ve yaşam kalitesini de düzeltmektedir [69]. Ayrıca anti-TNFα ajanları ile yapılan 2 yıllık çalışmalarda [74, 75]; sakroiliak eklemdeki inflamasyonu engellemekte çok etkili olmakla birlikte, oluşan sindesmofitlerin büyümesini tam olarak durduramadıkları belirtilmiştir. Aynı çalışmalarda; eroziv hasar gelişmeden erken başlanan tedavi ile sindesmofit ve ankilozun gelişimin de önlenebileceğinin mümkün olduğu belirtilmiştir [74, 75]. Güçlü etkilerinden rağmen, anti-TNF ajanların yüksek maliyeti ve uzun dönem güvenlik verilerinin yetersiz olması nedeniyle, doğru hasta seçimi yapılması çok önemlidir. Bu bulgulara dayanarak, AS’lı hastalarda anti-TNFα ajanlarının kullanımı için ASAS tarafından 2010’da güncellenen bir konsensus oluşturulmuştur [76] (tablo-9).
27 1-New York/ASAS kriterlerine göre AS tanısı almalıdır.
2-4 haftadan uzun süren BASDAI ≥ 4 ve uzman görüşü ile desteklenen aktif hastalık olmalıdır.
3-Hastalar en az 2 SOAİİ’yi en az 4 hafta boyunca kullanmış olmalıdır.
4-Periferik artriti olan hastalar en az bir lokal KS enjeksiyonuna yanıt vermemiş olmalıdır. 5-Periferik artrit için hastalar en az 12 hafta sulfasalazin kullanmış olmalıdır.
6-Enteziti olan hastalar uygun lokal tedaviye yanıt vermemiş olmalıdır.
7-Saf aksiyel tutulumu olan hastaların anti-TNFα öncesi DMARD ile tedavi edilmesi zorunlu değildir.
Anti-TNFα öncesi hastalar, tedaviye uygunlukları açısından mutlaka değerlendirilmelidir. Bazı özel durumlarda bu tedavinin kullanılması sakıncalıdır(tablo-10) [76].
Tablo-10- AS’da anti-TNFα tedavi kontrendikasyonları:
1-Gebelik ve laktasyon,
2-Aktif enfeksiyon varlığı, yüksek enfeksiyon riski taşıyan hastalar (kalıcı üriner katater varlığı, kronik bacak ülseri…),
3-Geçirilmiş tüberküloz,
4-Son 12 ayda geçirilmiş septik artrit,
5-Persistan ve tekrarlayıcı pulmoner enfeksiyon varlığı, 6-Lupus ve multipl skleroz öyküsü,
7-Orta-ciddi konjestif kalp yetmezliği öyküsü (New York Heart Associated-NYHA evre 3-4) 8-Aşağıdaki durumlar hariç malign ve premalign durumlar varlığı
28 -Bazal hücreli karsinom
-10 yıldan uzun bir süre önce tanı konulup tedavi edilmiş malign olgular
Ayrıca bu tedaviye yeni başlayan veya halen kullanmakta olan hastalar yan etki profili açısından dikkatle izlenmelidir. Anti-TNFα ajanlarına bağlı yan etkiler içinde infuzyon reaksiyonları, tüberküloz ve granulom enfeksiyonları, demyelinizan hastalık, lupus benzeri hastalık, hepatik enzimlerde artış, hematolojik hastalıklar (anemi, pansitopeni), konjestif kalp yetmezliğinde alevlenme, dispne, psöriatik deri lezyonları, sekonder maligniteler sayılmaktadır [69]. Bu ilaçlarla tedavi edilen hastalar, başta tüberküloz olmak üzere, viral, bakteriyal, fungal ve protozoal infeksiyonlara karşı yatkınlık oluşturmaktadır. Romatoloji araştırma ve eğitim derneği (RAED) 2005 yılı uzlaşı toplantısı sonuçları dikkate alındığında; tedavi öncesi bakılan tüberkülin deri testi (ppD) 0-5 mm ise; latent veya aktif tüberküloz olmadığı ve biyolojik ajana profilaksiye gerek olmadan başlanabileceği vurgulanmıştır. Eğer yapılan ppD sonucu 5-10 mm arasında ve çekilen posteroanterior AC grafisi de normal ise, latent tüberküloz açısından hastalara 1 ay; ppD >10 mm ise 9 ay profilaktik tedavi (izoniazid) verilmelidir. Eğer hastaların çekilen PA AC grafisinde patolojik bulgu saptanmışsa ve balgamda aside dirençli bakteri de mevcutsa bu hastalar aktif tüberküloz olarak kabul edilir ve anti-TNFα tedavisinden vazgeçilir.
Sonuç olarak; AS hastalarında anti-TNFα ajanları; ağrının azalması, akut faz reaktanları, hastalık aktivitesi ve fonksiyonelliğin düzelmesi ile yaşam kalitesinin artmasında etkili bulunmuş olup uygun hastalar için erken dönemde iyi bir tedavi seçeneği olarak kullanılmaktadır [5].
B-Cerrahi tedavi:
AS hastalarında en sık cerrahi girişim; devam eden şiddetli ağrı ve mobilitede kısıtlılık nedeniyle yaşam kalitesinde azalma ve ileri sakatlığa yol açması nedeniyle kalça eklem tutuluşuna yönelik yapılan kalça artroplastileridir [77]. Total kalça artroplastileri sıklıkla hastalık başlangıç yaşı genç olanlar, ciddi aksiyel ve entezal tutulumu olanlarda yapılmaktadır. Ancak bu hastalığın genç yaş grubunda sık görülmesi nedeniyle artroplasti tekrarı gerekebileceği düşünülmeli ve daha dikkatli cerrahi kararı verilmelidir. ASAS/EULAR
29 önerilerinde ise yaşın cerrahi kararı vermede bir faktör olmaması gerektiği vurgulanmıştır [58]. RA’ya göre daha seyrek karşılaşılan atlantoaksiyel subluksasyon durumunda ve omurga postürünü düzeltmek amacıyla cerrahi uygulanabilmektedir[57]. AS’da servikal füzyon, hastaların çok az bir kısmında atlantoaksiyel subluksasyon ve buna bağlı gelişen nörolojik fonksiyon bozukluğu varsa endikedir. Ayrıca travma olmaksızın gelişen bel ve boyun ağrılı hastalarda akut vertebral fraktur varlığında da spinal cerrahi uygulanabilmektedir.