Yaz›flma Adresi Corresponding Author Dr. Nesrin Demirsoy Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 202 52 14 E-posta: nesrinb@gazi.edu.tr
Gelifl Tarihi/Received: 02.11.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 04.12.2010
Nesrin Demirsoy
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Kardiyovasküler Hastal›klar›n Epidemiyolojisi
Epidemiology of Cardiovascular Diseases
ÖZET
Dünyada ve ülkemizde bulafl›c› hastal›klar›ndan ölüm oran›n›n azalmas›, beslenmenin düzelmesi ve sosyoeko-nomik düzeyin yükselmesi sonucu ortalama yaflam süresinin artmas›yla birlikte kronik hastal›klar ve kompli-kasyonlar›na ba¤l› morbidite ve mortalite önemli düzeyde artm›flt›r. Kronik hastal›klar içinde kardiyovasküler hastal›klar, kanser ve diabet bafl› çekmektedir. Bu derlemede kardiyovasküler hastal›klara iliflkin dünya ve ülkemiz ölçütünde epidemiyolojik verilerden bahsedilmekte, ülkemizde konuya iliflkin olarak yap›lm›fl önemli çal›flmalar özetlenmekte ve kardiyovasküler hastal›klardan korunmaya iliflkin öneriler ve kardiyak rehabilitasyo-nun kardiyovasküler mortalite ve morbidite üzerindeki etkileri gözden geçirilmektedir.(FTR Bil Der 2010;13 Özel Say›:4-9)
Anahtar kelimeler: Kardiyovasküler hastal›k, epidemiyoloji, korunma
ABSTRACT
Decrease in mortality rates due to infectious diseases, improvement in nutrition and socioeconomical status have given rise to a longer life span all over the world as well as our country. These facts have led to an exten-sive increase in morbidity and mortality rates due to chronic diseases and related complications. Cardiovascular diseases, cancer and diabetes are the leading causes among chronic diseases. This review focuses on epidemiological information about cardiovascular diseases concerning both global and national burden. Major epidemiological studies conducted in our country are summarized and prevention strategies on cardiovascular diseases are reviewed. Effects of cardiac rehabilitation programs on cardiovascular mortal-ity and morbidmortal-ity are emphasized.(J PMR Sci 2010;13 Suppl:4-9)
Keywords: Cardiovascular disease, epidemiology, prevention
Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Journal of Physical Medicine and Rehabilitation Sciences, Published by Galenos Publishing.
4
Girifl
Yirminci yüzy›lda, bulafl›c› hastal›klardan ölüm oranlar›n›n azalmas›, beslenme al›flkanl›klar›ndaki olumlu de¤iflmeler ve gelir düzeyinin yükselmesi gibi nedenlerle ortalama yaflam süresinin uzamas› sonucunda kronik hastal›klar ve bu hasta-l›klar›n komplikasyonlar› sa¤l›k sorunlar› içinde ön plana ç›k-m›flt›r. Dünyada her y›l hayat›n› kaybeden 57 milyon kifliden 33,4 milyonunun ölüm nedeni kronik hastal›klard›r (1). Ülke-miz geliflmifl ülkelere oranla daha genç bir nüfusa sahip
ol-makla birlikte kronik hastal›k yükü giderek artmaktad›r. On y›l sonra yafll› nüfusun daha da artaca¤› düflünüldü¤ünde kronik hastal›klara ba¤l› mortalite ve morbidite dünya nüfusunu oldu-¤u gibi ülkemizi de ciddi oranda tehdit eder hale gelecektir.
Morbidite, mortalite ve sa¤l›k harcamalar›n›n büyük k›s-m›ndan sorumlu olan kronik hastal›klar kanser, kardiyovaskü-ler hastal›klar ve diabettir. Kronik hastal›klar›n yafllanman›n do¤al ve kaç›n›lmaz sonucu oldu¤u, bulafl›c› hastal›klardan da-ha az önemli ve kontrol edilemez olduklar›na inan›lmaktad›r. Oysa bu hastal›klar yaflam›n kaç›n›lmaz bir gerçe¤i
olmad›kla-r› gibi ço¤unlukla önlenebilir hastal›klard›r. Bu makalede kro-nik hastal›klar grubundan kardiyovasküler hastal›klar ile ilgili epidemiyolojik bilgiler tart›fl›lacakt›r.
Kardiyovasküler hastal›k (KVH) bafll›¤› alt›nda koroner kalp hastal›¤›, serebrovasküler hastal›klar, hipertansiyon, periferal arter hastal›¤›, romatizmal kalp hastal›klar›, konjenital kalp hastal›klar›, kalp yetmezli¤i ve kardiyomiyopatiler yer almakta-d›r. Epidemiyolojik anlamda esas sorunu oluflturan kardiyo-vasküler hastal›klar koroner kalp hastal›¤› (KKH), hipertansi-yon ve inmedir. Bu hastal›klar›n ço¤unun risk faktörleri ve ko-runma stratejileri ortak olup ekonomik, sosyal ve politik çev-reden, cinsiyet ile yaflam fleklinden etkilenmektedir. Dünya Sa¤l›k Örgütü kan bas›nc›, obezite, kolesterol ve sigara içimi-nin kontrolü ile kardiyovasküler hastal›k görülme s›kl›¤›n›n ya-r›ya indirilebilece¤ini bildirmektedir. ABD’de 20-80 yafl aras›n-daki eriflkinlerin %78’i KVH önleme etkinliklerine adayd›r. Bu popülasyona önleme etkinliklerinin uygulanabilmesi ile miyo-kard infarktüsü %63, inme ise %31 oran›nda azalabilecektir (2). Kardiyovasküler hastal›klar›ndan ölümler geliflmifl ülkeler-de azalma e¤ilimi gösterirken geliflmekte olan ülkelerülkeler-de art-maktad›r. Toplumlar›n yafllanmas› ve beklenen yaflam sure-sinde görülen uzama ile geliflmifl ülkelerde kardiyovasküler hastal›k say›s› artmakta ve bunlara ba¤l› yük ise azalmamak-tad›r. Kronik hastal›klar, hemen bütün ülkelerde en önemli ölüm sebeplerindendir. Ancak;
• En yoksul ülkeler en çok etkilenirler. • Risk faktörlerinden etkilenme çok yayg›nd›r. • Oluflturduklar› tehdit giderek büyümektedir.
• Mevcut küresel tepki ve toplumlar›n konuyu alg›lay›fl› yetersizdir.
Tüm dünyada y›lda 17 milyon kifli, Avrupa Birli¤i’nde y›lda 2 milyon kifli yaflam›n› kalp ve damar hastal›klar›na ba¤l› ne-denlerden kaybetmektedir. Türkiye’de kesin say›lar olma-makla birlikte bugün için bu say›lar 200 bin dolay›nda tahmin edilmektedir (3). Türkiye’de genç nüfus yap›s›na karfl›n ölüm-lerin yüksek oranda görülmesi, önümüzdeki y›llarda nüfusun yafllanmas› ile birlikte bu anlamda korkunç boyutlara ulaflabi-lecek bir patlaman›n habercisi olabilir. Gerçekten flu anda ka-baca 65 yafl üzerindeki nüfus %5 kadarken önümüzdeki on-on befl y›lda bunun iki kat›na ç›kabilece¤i tahmin edilmekte-dir. Buna paralel olarak kalp ve damar hastal›klar›ndan ölüm-lerine 2020 y›l›na do¤ru 400 bin dolay›na yükselece¤i olas›l›¤› gerçekten ürkütücüdür.
Ülkemizde kesin rakamlar olmamakla birlikte, kalp ve da-mar hastal›klar›n›n Avrupa Birli¤i ekonomisine y›lda 170 mil-yar Euro dolay›nda bir yük oluflturdu¤u tahmin edilmektedir. Bu, y›lda birey bafl›na ortalama 372 Euro etmektedir. Kalp ve damar hastal›klar›na ba¤l› ölümler ve çal›flamama nedeniyle üretim kayb› ise AB için 35 milyar Euro olarak hesaplanmak-tad›r. Bunun 24,4 milyar Euro’sunun ölümlere, 10,6 milyar Euro’sunun da çal›flamamaya ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir.
Altm›fl befl yafl üstü nüfusun gelecek 50 y›l içinde flimdi-kinin iki kat›na ulaflaca¤› gerçe¤inden hareketle, KKH’ ya
ilifl-kin prevalans, morbidite, mortalite ve sa¤l›k harcamalar›n›n gelecek y›llarda ulaflaca¤› boyutlar› tahmin etmek zor de¤ildir. Günümüzde 65 yafl›nda bir kifli için yaklafl›k 15-20 y›ll›k bir ya-flam beklentisi oldu¤u hesaba al›n›rsa bu yaya-flam süresinin ak-tif ve ba¤›ms›z olarak geçirilmesinin yafll›n›n yaflam kalitesi aç›s›ndan önemi çok büyüktür. Yafll› kalp hastas› bu sürenin en az %70’ini ba¤›ms›z geçirebilmelidir. Dolay›s› ile yafll›l›k döneminde KKH için birincil ve ikincil önleme programlar› ve rehabilitasyona yat›r›m yapmak toplumsal bir zorunluluk ola-rak ortaya ç›kmaktad›r. Asl›nda yafll›l›k dönemi ile ilgili sa¤l›k harcamalar›n›n boyutu hiç de az de¤ildir. ABD’nde sa¤l›k büt-çesinin 2/3’ü 65 yafl üstü nüfus için harcanmakta, bu paran›n %20’si yafll›n›n son alt› ay›nda ‘ölüm sürecini uzatmak için’ kullan›lmakta, ‘aktif ve üretken bir yaflam süreci oluflturmak için’ yeterli kaynak ayr›lmamaktad›r (4).
Koroner kalp hastal›¤›n›n günümüzde kabul edilen önemli risk faktörleri Tablo 1’de belirtilmektedir (3,5). Kalp ve damar hastal›klar› ile ilgili risk faktörleri aras›nda yafl, cinsiyet, gene-tik ve etnik etkenler “de¤ifltirilemez etkenler” grubuna girer-ken, sigara ve di¤er tütün ürünleri, sa¤l›ks›z beslenme al›fl-kanl›klar›, sedanter yaflam, fliflmanl›k, kan ya¤lar›n›n yüksekli-¤i, kan bas›nc› yüksekli¤i ve kan flekeri yüksekli¤i “düzeltile-bilir risk faktörleri” grubundad›r. Düzeltile“düzeltile-bilir risk faktörlerine iliflkin önerilerde bulunmak kolay, fakat önerilerin bir yaflam biçimi haline getirilmesi ise çok kolay de¤ildir. Sa¤l›kl› beslen-me, düzenli fiziksel aktivite, sigara kullan›m›n› terk etmek gi-bi davran›fllar do¤rulu¤una inan›lsa da, de¤ifltirilmesi zor al›fl-kanl›klar aras›ndad›r. Bulafl›c› olmayan hastal›klarla mücadele-de koruyucu hekimlik yaklafl›m› etkili bir yaklafl›md›r. Örnek olarak, sigaran›n b›rak›lmas›ndan iki y›l sonra kalp ve damar hastal›¤› riski %50 azalmaktad›r. Yine sa¤l›kl› beslenmenin teflvik edilmesi, tuz tüketiminin azalt›lmas› gibi önlemlerle yüksek kan bas›nc› ve kolesterol yüksekli¤i önlenebilmekte-dir. Kronik hastal›klar›n yaflam süresi ve kalitesine olan olum-suz etkisi, maddi ve manevi maliyetlerin yüksekli¤i düflünül-dü¤ünde yaflam tarz›n› de¤ifltirmeye yönelik koruyucu prog-ramlar›n önemi daha iyi anlafl›lacakt›r. Risk faktörlerinin
kon-De¤ifltirilemeyen risk faktörleri De¤ifltirilebilen risk faktörleri
Yafl (erkeklerde ≥45, Sigara içme kad›nlarda ≥55 veya Hipertansiyon
erken menopoz) HDL düflüklü¤ü (<35 mg/dl) Erkek cinsiyet Hiperkolesterolemi (>200 mg/dl)
Aile öyküsü (kardefl ya da Lipoprotein A yüksekli¤i ebeveynde 55 yafl›ndan Abdominal obesite
önce KAH varl›¤›) Hipertrigliseridemi (>250 mg/dl) KAH öyküsü Hiperinsulinemi
Periferik damar Diabetes mellitus hastal›¤› öyküsü Sedanter yaflam Serebrovasküler
hastal›k öyküsü
trol alt›na al›nmas› ve di¤er temel önlemlerle hastaneye yat›fl, yüksek maliyetli tedaviler ile cerrahi ifllem gerektiren hastal›k-lar›n azalmas› ve bu hastal›klara ba¤l› iflgücü kay›plar› ve ölümlerin de azalmas› ile ekonomik yük de azalacakt›r. Ame-rikan Kalp Derne¤i’nin diyet ve fiziksel aktiviteye yönelik risk faktörü modifikasyonunu konu eden tüm çal›flmalar› inceledi-¤i makalede, özellikle biliflsel-davran›flsal stratejilerin önem-senmesi gerekti¤i vurgulanmaktad›r (6).
Bu çerçevede yap›lmas› gereken; hasta olanlar için tedavi imkanlar› sa¤laman›n yan› s›ra, “önlenebilir” nitelikteki kalp ve damar hastal›klar›ndan korunma stratejilerini gelifltirmek, birey ve toplum için planlar yapmakt›r. Amerikan T›p Derne¤i ve Amerika Spor Hekimli¤i Akademisi 2009’da hem topluma, hem sa¤l›k personeline yönelik yayg›n e¤itim amaçl› bafllatt›¤› ‘EGZERS‹Z ‹LAÇTIR!’ isimli kampanya buna iyi bir örnektir (7).
Ülkemizde kardiyovasküler hastal›klar›n epidemiyolojisi ve bu hastal›klar›n önlenmesi konusunda yap›lm›fl önemli çal›fl-malar bulunmaktad›r:
1. Türkiye Kalp Ve Damar Hastal›klar›n› Önleme Ve Kon-trol Program›. Risk Faktörlerine Yönelik Stratejik Plan ve Ey-lem Plan› Ankara (1)
2. TEKHARF çal›flmas› (8-18)
3. Türkiye Ulusal Hastal›k yükü ve maliyet-etkililik projesi (19,20)
4. Ulusal Kalp Sa¤l›¤› Politikas› (21)
5. Türk Kardiyoloji Derne¤i Koroner Kalp Hastal›¤› Korun-ma Ve Tedavi K›lavuzu (3)
6. Avrupa Kalp Sa¤l›¤› Sözleflmesi (22) T
Tüürrkkiiyyee KKaallpp vvee DDaammaarr HHaassttaall››kkllaarr››nn›› ÖÖnnlleemmee vvee KKoonnttrrooll P
Prrooggrraamm››.. RRiisskk FFaakkttöörrlleerriinnee YYöönneelliikk SSttrraatteejjiikk PPllaann vvee E
Eyylleemm PPllaann›› ((11))
Sa¤l›¤›n Teflviki ve Gelifltirilmesi faaliyetlerine T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n 2009-2013 y›llar›n› içeren ‹kinci Befl Y›ll›k Eylem Plan›’nda genifl yer verilerek, Koruyucu ve Temel Sa¤l›k Hiz-metleri içerisinde “Halk›m›z›n sa¤l›¤›na yönelik tehditleri azaltmak ve sa¤l›¤› gelifltirmek” Stratejik Amaç olarak belir-lenmifl ve “Daha iyi bir gelecek için sa¤l›¤›n gelifltirilmesi ve sa¤l›kl› hayat programlar›na tüm halk›m›z›n eriflimini sa¤la-mak” hedefine genifl yer verilmifltir. Bu amaçla, 2008 tarihin-de Sa¤l›k Bakanl›¤› Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü bünyesinde ‘Sa¤l›¤›n Gelifltirilmesi ve Teflviki Daire Baflkanl›-¤›’ ve ‘Bulafl›c› Olmayan Hastal›klar ve Kronik Durumlar Daire Baflkanl›¤›’ kurulmufltur.
Bu plan›n amac›, daha sa¤l›kl› bir Türkiye için, kalp ve da-mar hastal›klar› ile mücadelede bafll›ca risk faktörlerinin azal-t›lmas› yolu ile kalp ve damar hastal›klar›n›n önlenmesi ve bu alanda kontrolün sa¤lanmas›d›r. Örne¤in, sigaran›n b›rak›lma-s›ndan iki y›l sonra kalp ve damar hastal›¤› riski %50 azalmak-tad›r. Yine sa¤l›kl› beslenmenin teflvik edilmesi, tuz tüketimi-nin azalt›lmas› gibi önlemlerle yüksek kan bas›nc› ve koleste-rol yüksekli¤i önlenebilmektedir. Kronik hastal›klar›n yaflam suresi ve kalitesine olan olumsuz etkisi, maddi ve manevi maliyetlerin yüksekli¤i düflünüldü¤ünde yaflam tarz›n›
de¤ifl-tirmeye yönelik koruyucu programlar›n önemi daha iyi anlafl›-lacakt›r. Risk faktörlerinin kontrol alt›na al›nmas› ve di¤er te-mel önlemlerle hastaneye yat›fl, yüksek maliyetli tedaviler ile cerrahi ifllem gerektiren hastal›klar›n azalmas› ve bu hastal›k-lara ba¤l› iflgücü kay›plar› ve ölümlerin de azalmas› ile ekono-mik yük de azalacakt›r.
2005 y›l›nda tahminen 17,5 milyon insan kalp ve damar hastal›klar› sebebiyle ölmüfltür ve bu küresel ölümlerin %30’unu teflkil etmektedir. Bu ölümlerin 7,6 milyonu kalp krizlerine, 5,7 milyonu ise inmelere ba¤l›d›r. Ölümlerin %80’i düflük ve orta gelirli ülkelerde meydana gelmifltir. E¤er uygun önlemler al›nmazsa 2015 y›l›na kadar tahminen 20 milyon in-san daha her y›l kalp ve damar hastal›klar›ndan özellikle de kalp krizleri ve inmelerden ölecektir. Kalp hastal›klar› ve inme sebepli erken ölümlerin en az %80’i, sa¤l›kl› beslenme, dü-zenli fiziksel aktivite ve tütün duman›ndan kaç›nma yoluyla önlenebilmektedir. Bireyler kendi kalp ve damar hastal›¤› risk-lerini düzenli fiziksel aktivite yaparak, tütün kullan›m›ndan ve pasif içicilikten kaç›narak, meyve ve sebzeden zengin bir di-yet seçerek, ya¤, tuz ve flekerden zengin g›dalardan kaç›na-rak ve sa¤l›kl› bir vücut a¤›rl›¤›n› muhafaza ederek azaltabilir-ler. Öte yandan kapsaml› bir önleme program› dahilinde kalp ve damar hastal›klar›na dair ikincil ve üçüncül korumaya yöne-lik, insan gücü, teknoloji, ilaç, finansman dahil, di¤er yakla-fl›mlar›n da gelifltirilmesi gerekmektedir.
Buradan hareketle bu plan›n kapsam›, Türkiye’de kalp ve damar hastal›klar› için bafll›ca risk faktörlerini önlemeye yöne-lik olarak;
- Sigara ve di¤er tütün ürünlerinin kullan›m›n›n azalt›lmas›, - Sa¤l›ks›z beslenme al›flkanl›klar›n›n ve fliflmanl›¤›n (obe-zitenin) önlenmesi
- Fiziksel hareketsizli¤in giderilmesi çerçevesinde geliflti-rilmifltir.
TEKHARF Çal›flmas› (8-18)
Türk Kardiyoloji Derne¤i taraf›ndan yürütülen TEKHARF çal›flmas› ülkemizin tüm co¤rafi bölgelerinin temsil edildi¤i 59 yerleflim biriminde 20 yafl›n üzerinde rasgele yöntemle seçi-len 3600 kad›n ve erkek bireyde koroner kalp hastal›¤›n›n epi-demiyolojik özelliklerini inceleyen ve 18 y›ld›r devam etmekte olan çok kapsaml› bir epidemiyolojik çal›flmad›r. TEKHARF ça-l›flmas›n›n verilerine göre, 1990’da eriflkinlerde kalp hastal›¤› prevalans› %6,7 olarak saptanm›flt›r. Bu de¤er kad›nlarda %6,2, erkeklerde ise %7,3’tür. Koroner kalp hastal›¤› ise erifl-kin popülasyonda %3,8, eriflerifl-kin erkeklerde %4, eriflerifl-kin kad›n-larda ise %3,5 oran›nda görülmektedir. ABD’de çocukluk dö-nemi dahil genel popülasyonun %2,8’inde koroner arter has-tal›¤› mevcuttur. Ülkemizde bu oran %2,3 olarak bulunmufl-tur. Ancak ABD’de ortanca yafl›n 32, ülkemizde ise 21 oldu-¤u dikkate al›nd›¤›nda, koroner arter hastal›¤›n›n yafla özgü prevalans›n›n ABD’dekinden daha düflük olmad›¤› yarg›s›na var›lmaktad›r. Koroner kalp hastal›¤›n›n flehirlerde k›rsal kesi-me oranla %15 daha s›k görüldü¤ü kaydedilkesi-mektedir (13). Türkiye’de KKH prevalans› 1990-2006 aras›nda 1,4-2,2 kat
artm›fl, 60 yafl›n üzerinde bu art›fl y›lda %5’e ulaflm›flt›r (14). TEKHARF çal›flmas›n›n son tarama döneminde y›ll›k tüm ölüm oran› bin yetiflkinde 10,0, koroner mortalite binde 2,7 olarak bulunmufl, KKH ölüm prevalans› ise 6,0’dan 5,1’e ge-rilemifltir (17). TEKHARF çal›flmas›n›n 2009 verilerine göre, 45-54 yafl grubunda %6, 55-64 yafl grubunda %17 olan KAH prevalans›, 65 yafl ve üzerindeki bireylerde %28’ e yüksel-mektedir. KAH prevalans› 1990 verilerine göre 50 yafl üzerin-de %80 oran›nda artm›flt›r (8).
TEKHARF çal›flmas›na göre 1990 y›l›nda 59 yerleflim biri-minde 3689 kiflinin taranmas›yla elde edilen veriler, pek az ve az fiziksel aktivitede bulunanlar›n toplumumuzun yar›s›n-dan fazlas›n› oluflturdu¤unu göstermekte, 2000 y›l›nda tekrar-lanan çal›flman›n sonuçlar›na göre ise, özellikle kad›nlar›m›zda fiziksel aktivite düzeyinin %8 gibi bir azalma gösterdi¤ini orta-ya koymaktad›r (9, 10). 2003 y›l›nda Marmara ve ‹ç Anadolu bölgelerinde yap›lan taramada koroner olaylara iliflkin ölümle-rin 45-74 yafl grubu flehirli kesimde azald›¤› izlenmifl, ancak bunun nedeninin koroner olaylar›n insidans›nda azalmadan de¤il, ölüm insidans›n›n 75 yafl ve üstüne ç›kmas›ndan kay-nakland›¤› düflünülmüfltür (9). Ülkemiz için KAH’a yönelik ulu-sal kalp sa¤l›¤› politikas›nda risk faktörlerine iliflkin toplumulu-sal ve bireysel düzeyde önlemler al›nmas›na acilen gerek vard›r (12). Bu risk faktörleri içinde fiziksel aktivite azl›¤› önemli bir yer tutmaktad›r. Bu nedenle Onat’›n belirtti¤i üzere, ‘Birçok di¤er risk faktörünü etkileyerek ve dolays›z olarak KAH olay-lar›na yol açt›¤› bilinen bedeni hareketsizlik konusunda halk›n bilinçlenmesi kadar, konuya hekimlerin de önem vermeleri sa¤lanmal›d›r (9).
Önemli bir risk faktörü olan obezite aç›s›ndan da ülkemi-zin durumu iç aç›c› de¤ildir. TEKHARF çal›flmas›n›n 1990 ve-rilerine göre ülkemizde eriflkin erkeklerin %9’u, eriflkin kad›n-lar›n ise %28,5’unda beden kitle indeksi 29’un üzerinde bu-lunmufltur. Prevalans her iki cinsiyette de 50-59 yafl grubun-da en yüksek de¤ere ulaflmakta ve 2000 y›l› verileri yine Türk toplumunun beden kitle indeksinin artma e¤ilimi gösterdi¤ini ortaya koymaktad›r (15).
Ulusal Hastal›k Yükü Çal›flmas› (19, 20)
Dünya Bankas› taraf›ndan desteklenmifl ve Sa¤l›k Bakan-l›¤› taraf›ndan finanse edilmifl olan Ulusal Hastal›k Yükü-Mali-yet-Etkililik projesi T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› H›fz›ss›hha Mektebi ve Baflkent Üniversitesi iflbirli¤i ile gerçeklefltirilmifl, 2000-2001 verilerini inceleyen çal›flma 2004 y›l›nda sonuçlanm›flt›r. Bu çal›flmaya göre tüm Türkiye’de 2000 y›l› için hesaplanan toplam 430,459 ölümün 205,467’si (%71) kardiyovasküler hastal›klar nedeniyledir. Ulusal düzeyde birinci s›rada yer alan ölüm nedeninin %21,7 ile iskemik kalp hastal›¤› oldu¤u görül-mektedir. Bunu %15 ile serebrovasküler hastal›klar, %5,8 ile KOAH ve perinatal nedenler izlemektedir. Erkeklerde 2000 y›-l›nda kalp-damar hastal›klar›na ba¤l› nedenlerle gerçekleflen ölüm say›s› toplam 102,386’d›r. Bu say›n›n 2010 y›l›nda 134,700’e, 2020 y›l›nda 175,663’e, 2030 y›l›nda ise 235,567’ye ulaflaca¤› beklenmektedir. 30 y›ll›k surede
erkek-lerde kalp-damar hastal›klar›na ba¤l› nedenlerle oluflacak ölüm say›lar›n›n 2,3 kat art›fl gösterece¤i hesaplanmaktad›r. 2000 y›l›nda Türkiye’de kad›nlarda kalp-damar hastal›klar›na ba¤l› olarak gerçekleflen ölüm say›s›n›n 103,071 oldu¤u, bu say›n›n 2010 y›l›nda 123,411, 2020 y›l›nda 144,297 ve 2030 y›l›nda 180,530’a ç›kaca¤› hesaplanmaktad›r. Otuz y›ll›k sure-de kad›nlarda kalp-damar hastal›klar›na ba¤l› ölümlerin 1,8 kat art›fl gösterece¤i tahmin edilmektedir.
2006- Ulusal Kalp Sa¤l›¤› Politikas› (21)
Türk Kardiyoloji Derne¤i ve T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› H›fz›ss›h-ha Mektebi önderli¤inde oluflturulmufl olan, FTR disiplininden Türkiye Romatizma Araflt›rma ve Savafl Derne¤i ve Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Uzman Hekimleri Derne¤i’nin de katk›da bulunmufl oldu¤u “Ulusal Kalp Sa¤l›¤› Politikas›” konuyu derinlemesine inceleyen önemli bir baflvuru kayna¤›-d›r. Bu genifl kapsaml› çal›flmada, 1990-2005 y›llar› aras›nda KKH görülme s›kl›¤›n›n y›lda %5-6 art›fl gösterdi¤i, bu art›fl›n 2005-2015 döneminde %7’ye ç›kaca¤› öngörülmekte, önü-müzdeki on y›l için art›fl h›z›n›n %2’ye indirilmesi ve kalp da-mar hastal›klardan ölümlerde 10 y›l içinde %30 azalma hedef-lendi¤i belirtilmekte ve azalman›n sa¤lanmas›na yönelik top-lumsal stratejiler derinlemesine tan›mlanmaktad›r. Ayr›ca ye-ni tan›mlanan risk faktörleri olan CRP, fibrinojen, homosistein ve lipoprotein A gözden geçirilmektedir.
Lüksemburg Deklarasyonu (22)
Toplum sa¤l›¤›, sa¤l›¤›n özendirilmesi ve yüksek risk stra-tejilerini içeren “Kalp Sa¤l›¤›n›n Özendirilmesi - Avrupa Uzlafl› Raporu” 24-26 fiubat 2004 tarihleri aras›ndaki toplant›da fle-killenmifl ve bu raporun ›fl›¤›nda AB ülkeleri Sa¤l›k Bakanl›¤› temsilcileri, ulusal kardiyoloji dernek baflkanlar›, AB Dönem Baflkanl›¤› ve Avrupa Komisyonu yetkililerinin kat›l›m› ile Lük-semburg’ da bir toplant› yap›lm›fl ve “Lüksemburg Deklaras-yonu” ad› alt›nda üye ülkelere duyurulmas› kararlaflt›r›lm›flt›r. Ülkemiz de Sa¤l›k Bakanl›¤› nezdinde bu deklarasyonu imza-layan ülkelerden biridir.
Bu deklarasyona göre, Avrupa’daki tüm ölümlerin nere-deyse yar›s›ndan, Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) Avrupa Bölge-si’ne üye 52 ülkede 4,35 milyonun üzerinde ölümden ve Av-rupa Birli¤i’nde 1,9 milyondan fazla ölümden kalp ve damar hastal›klar› sorumludur. Kalp-damar hastal›klar›ndan ölen ka-d›nlar›n say›s›, tüm kanser türlerinden ölen kaka-d›nlar›n toplam say›s›ndan daha çoktur. Üstelik üye devletlerin her birinde ve birbirleriyle aralar›nda kalp damar hastal›klar› konusunda bü-yük farkl›l›k ve eflitsizlikler bulunmaktad›r. Baz› AB ülkelerinde kalp ve damar hastal›klar›ndan ölüm oranlar› azalmaktad›r. An-cak kalp ve damar hastal›klar›yla yaflayan kad›n ve erkek say›-s› sürekli artmakta olup, bunlar›n ço¤u önlenebilir niteliktedir. Kalp ve damar hastal›klar› önemli oranda engellili¤e ve ya-flam kalitesinin düflmesine de neden olmaktad›r. DSÖ; kan bas›nc›, obezite, kolesterol ve tütün kullan›m›nda efl zamanl› olarak toplumsal düzeyde hafif bir düflüfl sa¤lanmas›n›n kalp ve damar hastal›klar› görülme s›kl›¤›n› yar›dan fazla azaltaca¤›-n› tahmin etmektedir.
Lüksemburg Deklarasyonunda “Yeni biny›lda do¤an her çocu¤un, önlenebilece¤i bilinen kalp ve damar hastal›klar› ge-çirmeden en az›ndan 65 yafl›na kadar yaflama hakk› vard›r.” Slogan› benimsenmifl ve afla¤›daki kararlar al›nm›flt›r:
Bugün, 29 Haziran 2005’te, AB Kalp Sa¤l›¤› Konferans›’na kat›lan bizler (AB Üyesi Devletlerin kronik akci¤er hastal›¤›, di-yabet, osteoporoz ve kanser gibi bulafl›c› olmayan di¤er has-tal›klar üzerinde de olumlu etkileri bulunan afla¤›daki önlemle-rin al›nmas› için birlikte çal›flmaya karar verdik:
1. Avrupa toplumlar›n›n, kalp ve damar sa¤l›¤› ile ilgili flu konulardaki fark›ndal›¤›n› artt›rmak
• Tütün kullan›m›n› b›rakmak
• Yeterince egzersiz yapmak (günde en az 30 dakika, haf-tada en az 5 gün),
• Sa¤l›kl› besinleri tercih etmek, • Fazla kilolardan sak›nmak,
• Kan bas›nc›n› 140/90’›n alt›nda tutmak,,
• Kan kolesterolünü 200 mg/dl’ nin alt›nda tutmak. K
Kaarrddiiyyaakk RReehhaabbiilliittaassyyoonn ((KKRR)) PPrrooggrraammllaarr››nn››nn MMoorrttaalliittee Ü
Üzzeerriinnee EEttkkiissii
Son 40 y›lda ortalama yaflam süresinin artmas›, KAH görül-me yafl ortalamas›n›n düflgörül-mesi ve verilen sa¤l›k hizgörül-metinin ka-litesinin artmas›yla KAH ile yaflam›n› sürdürmek durumunda kalan popülasyonda büyük bir art›fl olmufltur. 1960’l› y›llarda bafllayan KR kavram› da bu gerçeklere paralel olarak giderek geliflmifl, günümüzde birçok geliflmifl ülkede bu konuda çal›flan organize departman, kurum ve enstitüler kurulmufltur.
Günümüzde ikincil önlemeye yönelik giriflimler, kalp has-tal›klar›n›n tedavisinin temel ö¤elerinden birini oluflturmakta ve KR uygulamalar› arac›l›¤› ile gerçekleflmektedir. KR, kalp hastal›klar›, özellikle koroner arter hastal›klar›n›n (KAH) tedavi-sinde ‘olmazsa olmaz’lardan biri haline gelmifltir. Son y›llarda KAH’a ba¤l› mortalitenin azalmas› akut koroner olaylar›n teda-visinden çok ikincil önlemeye yönelik çal›flmalar›n ürünüdür (23). Amerikan Kalp Derne¤i (AHA), 2007’de yay›mlad›¤› ve KR’ye iliflkin bir ‘anayasa’ olarak nitelendirilebilecek makale-de, KR programlar›n›n çok yönlü ve multidisipliner bir yakla-fl›m ile oluflturulmas› gerekti¤ini belirtmifl ve bu programlar›n kardiyovasküler riski optimal düzeyde azaltmak, sa¤l›kl› davra-n›fl biçimlerini desteklemek, özürlülü¤ü azaltmak ve kalp has-talar›n›n aktif bir yaflam sürmelerini sa¤lamak için gerekli te-mel unsurlar› tan›mlam›flt›r (24). Avrupa Kardiyovasküler Has-tal›klar› Önleme ve Rehabilitasyon Derne¤i’nin yay›nlam›fl ol-du¤u makalede rehabilitasyonun içeri¤i ayr›nt›l› olarak tan›m-lanmaktad›r (25).
Tüm kalp hastalar›na KR olana¤›n›n tan›nmas› gerekti¤i görüflünün evrensel düzeyde geçerli olmas›na karfl›n, KR’nin en yayg›n uygulanmakta oldu¤u, 973’ü sertifikal› olmak üzere 2621 KR program› bulunan ABD’de bile hastalar›n ancak %30’u bu programlardan yararlanabilmektedir (26,27). Kifli bafl› 3 ayl›k program›n maliyeti ABD’de 1500 Dolar, ‹ngilte-re’de 370 sterlin, Türkiye’de ise 600 TL civar›ndad›r. Günü-müzde KR programlar›n›n maliyetini azaltmak ve
uygulamala-r› toplum temelinde yayg›nlaflt›rabilmek için süreyi k›saltmak, monitörizasyon, süpervizyon ve egzersiz testi yapmamak, transtelefonik monitörizasyon yapmak gibi yöntemlere bafl-vurulmaktad›r.
Cochrane veritaban› sisteminde yer alan 2001 y›l›na ait, 8440 hastay› esas alan bir meta-analizde, sadece egzersize dayal› KR’nin total mortaliteyi %27, kardiyak mortaliteyi ise %1 oran›nda azaltt›¤› belirtilmektedir (28). Ancak bu meta-analizde ele al›nan hastalar genelde düflük riskli, erkek ve or-ta yafll› hasor-ta grubudur. 2005 y›l›nda yap›lan bir baflka meor-ta- meta-analizde ise, 63 randomize çal›flma ve 21,295 koroner arter hastas› incelenmifl, rekürren miyokard infarktüsünün (M‹) bir y›l içinde %17, mortalitenin iki y›l içinde %47, uzun dönemde %15 azald›¤› tespit edilmifltir (29). Özetle, KR ile mortalitede %20-25 oran›nda azalma, M‹ sonras› 12 ayda rekürren nonfa-tal M‹ oran›nda da düflme e¤ilimi oldu¤u belirtilmektedir (26). Yafll› popülasyonda yap›lan benzer çal›flmalarda da, fonksiyo-nel kapasite, vücut ya¤ oran› ve vücut kitle indeksinde orta yafll› popülasyonda elde edilen olumlu sonuçlar aynen geçer-lidir (27). Yafll› hastalar›n KR rehabilitasyon programlar›na ka-t›l›m oranlar› genelde daha düflük olup bunun nedeni hekimin özellikle yafll› hastay› yönlendirmesindeki yetersizliktir (28). Oysa egzersiz kapasitesinin artt›r›lmas› ile mortalitede azalma etkisi en fazla yafll› kalp hastalar›nda izlenmektedir (30). Fin-landiya’n›n North Karelia bölgesinde erkeklerde KKH’na ba¤l› mortalite h›z›n›n küresel ölçekte en yüksek düzeyde oldu¤u-nun fark edilmesi üzerine 1972’de risk faktörlerini modifiye etmeye yönelik olarak büyük bir proje bafllat›lm›flt›r. Bu proje baflar›yla sürdürülmüfl ve 35 y›ll›k sonuçlar›na göre, sigaran›n b›rak›lmas›, beslenmenin düzeltilmesi ve egzersiz yap›lmas› ile 2002 y›l› itibar›yla 35-64 yafl koroner kalp hastal›¤› mortali-te h›z›nda %80, diyabet gelifliminde %90, akci¤er kanseri in-sidans›nda ise %35 azalma oldu¤u saptanm›flt›r (31,32).
Bu bilgilerin ›fl›¤›nda, kardiyovasküler hastal›¤› olan bireylerde risk faktörlerinin azalt›lmas›na yönelik önlemlerle birlikte fiziksel aktivitenin artt›r›lmas› hem bireysel, hem de toplumsal düzeyde yaflam kalitesini artt›r›c› ve mortaliteyi azalt›c› etki göstermektedir. Fiziksel t›p ve rehabilitasyon uzmanl›k dal› özellikle fiziksel aktivite ba¤lam›nda konuya önem vermeli ve uzmanl›k e¤itimi amaç ve hedeflerinde kardiyovasküler hastal›klarda uygulanacak egzersiz yöntem-leri konusunda yeterli bilgi ve deneyim sa¤lanmas› yer almal›d›r.
Kaynaklar
1. Türkiye Kalp Ve Damar Hastal›klar›n› Önleme ve Kontrol Program›. Risk Faktörlerine Yönelik Stratejik Plan ve Eylem Plan› Ankara-2008. Sa¤l›k Bakanl›¤› Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü Yay›n no 743, 2008.
2. Kahn R, Robertson RM, Smith R, Eddy D. The impact of preven-tion and burden of cardiovascular disease. Circulapreven-tion 2008;118:576-85.
3. Türk Kardiyoloji Derne¤i Koroner Kalp Hastal›¤› Korunma Ve Tedavi K›lavuzu http://www.tkd.org.tr/kilavuz/k11.htm. eriflim tarihi. 20.10.2010.
4. Lavie CJ, Milani RV, Littman AB. Benefits of cardiac rehabilita-tion and exercise training in secondary coronary prevenrehabilita-tion in the elderly. J Am Coll Cardiol 1993;22:678-83.
5. Fletcher GF, Balady G, Blair SN et al. Statement on exercise: Benefits and recommendations for physical activity programs for all Americans. Circulation 1996;94:857-62.
6. Artinian NT, Fletcher GF, Mozaffarian D et al. ,Interventions to Promote Physical Activity and Dietary Lifestyle Changes forCardiovascular Risk Factor Reduction in Adults: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2010;122;406-41.
7. Sallis RE. Exercise is medicine. American College of Sports Medicine http://www.exerciseismedicine.org/taskforce.htm: eriflim tarihi 01.02.2010.
8. Onat A. Eriflkinlerimizde Kalp Hastal›klar› Prevalans›, Yeni Koroner Olaylar ve Kalpten Ölüm S›kl›¤›. TEKHARF çal›flmas› 2009, http://tekharf.org/2009/bolum2.pdf. eriflim tari-hi:20.10.2010.
9. Onat A, Dönmez K, Sansoy V. Bedeni hareketsizlik kad›nlarda artma e¤iliminde: TEKHARF çal›flmas› kohortu 1990-95 veri-lerinin analizi. Türk Kardiyol Der Arfl 1996;24:456-9.
10. Onat A. Türk eriflkinlerinde fiziksel etkinlik, bafll›ca risk faktörleri ve mortalite üzerine etkileri. Onat A (Ed): TEKHARF: Yüzy›l Dönümünde Türk Eriflkinlerinde Koroner Risk Haritas› ve Koroner Kalp Hastal›¤›. ARGOS, ‹stanbul, 2001; s.81-85.
11. Onat A, Yaz›c› M, Sar› ‹, Türkmen S ve ark. Tekharf 2003 y›l› tara-ma takibi: ölüm ve koroner olaylara iliflkin sonuçlar flehirlilerde mortalitenin azald›¤›na iflaret. Türk Kardiyol Dern Arfl 2003;31:762-9.
12. Onat A. Ulusal kalp sa¤l›¤› politikas›. Kalp-damar hastal›klar›ndan korunma stratejileri. Türk Kardiyol Dern Arfl 2004;32:596-602. 13. Onat A. Eriflkinlerimizde kalp hastal›klar› prevalans›, yeni koroner
olaylar ve kalpten ölüm s›kl›¤›. Onat A, editör. TEKHARF: Yüzy›l Dönümünde Türk Eriflkinlerinde Koroner Risk Haritas› ve Koroner Kalp Hastal›¤›. ARGOS, ‹stanbul, 2001;17-26.
14. Onat A, Albayrak S, Karabulut A ve ark. TEKHARF 2006 tara-mas›nda ölüm ve koroner olaylar: Kad›nlarda mortalitede azalma, koroner kalp hastal›¤› genel prevalans›nda artma. Türk Kardiyol Dern Arfl 2007;35:149-53.
15. Onat A. Türk eriflkinlerinde fiziksel etkinlik, bafll›ca risk faktörleri ve mortalite üzerine etkileri. Onat A, editör. TEKHARF: Yüzy›l Dönümünde Türk Eriflkinlerinde Koroner Risk Haritas› ve Koroner Kalp Hastal›¤›. ARGOS, ‹stanbul, 2001; 81-85.
16. Sansoy V. Türk eriflkinlerinde beden kitle indeksi, bel çevresi ve bel kalça oranlar›. Onat A, editör. TEKHARF: Yüzy›l Dönümünde Türk Eriflkinlerinde Koroner Risk Haritas› ve Koroner Kalp Hastal›¤›. ARGOS,‹stanbul, 2001; 68-73.
17. Onat A. Ulusal kalp sa¤l›¤› politikas›. Kalp-damar hastal›klar›ndan korunma stratejileri. Türk Kardiyol Dern Arfl 2004;32:596-602. 18. Onat A, Dursuno¤lu D, Bulur S ve ark. TEKHARF çal›flmas› 2007
taramas›: Mortalite ve koroner mortalitede azalma e¤ilimi sürüy-or. Türk Kardiyol Dern Arfl 2008;36:77-81
19. Ulusal Hastal›k Yükü Final Raporu, Ankara, Türkiye. Ulusal Hastal›k yükü ve maliyet-etkililik projesi, TC Sa¤l›k Bakanl›¤› H›fz›ss›hha Mektebi, Baflkent Üniversitesi, 2005.
20. Akgün S, Rao C, Yardim N et al. Estimating mortality and caus-es of death in Turkey: methods, rcaus-esults and policy implications. Eur J Public Health 2007;17:593-9.
21. Ulusal Kalp Sa¤l›¤› Politikas›. http://www.tkdonline.org/ UKSP/TKD_UlusalKalpSagligiPolitikasi_Taslak.pdf. Eriflim tarihi: 20.10.2010
22. Avrupa Kalp Sa¤l›¤› Sözleflmesi. http://www.tkd-online.org/PDFs/AKSS/AvrupaKalpSagligiSozlesmesi.pdf. Eriflim tarihi:20.10.2010
23. Aggarwal A, Ades PA. Exercise rehabilitation of older patients with cardiovascular disease. Cardiology Clinics 2001;19:525-36. 24. Balady GJ, Williams MA, Ades PA et al. Core components of car-diac rehabilitation/secondary prevention programs: 2007 update. Circulation 2007;115:2675-82.
25. European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Committee for Science Guidelines; EACPR, Corrà U, Piepoli MF, Carré F et al. Secondary prevention through car-diac rehabilitation: physical activity counselling and exercise training: key components of the position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur Heart J 2010;31:1967-74.
26. Thomas RJ, King M, Lui K et al. AACVPR/ACC/AHA 2007 Performance Measures on Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Services: Endorsed by the American College of Chest Physicians, American College of Sports Medicine, American Physical Therapy Association, Canadian Association of Cardiac Rehabilitation, European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, Inter-American Heart Foundation, National Association of Clinical Nurse Specialists, Preventive Cardiovascular Nurses Association, and the Society of Thoracic Surgeons. Am Coll Cardiol 2007;50:1400-33.
27. Williams MA, Fleg JL, Ades PA et al. Secondary prevention of coronary heart disease in the elderly (with emphasis on patients >75 years of age). Circulation 2002;105:1735-45.
28. Joliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD001800.
29. Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Meta-Analysis: Secondary Prevention Programs for Patients with Coronary Artery Disease. Ann Intern Med 2005;143:659-72. 30. Lavie CJ, Milani RV, Littman AB. Benefits of cardiac
rehabilita-tion and exercise training in secondary coronary prevenrehabilita-tion in the elderly. J Am Coll Cardiol 1993;22:678-83.
31. Puska P. From Framingham to North Karelia: from descriptive epidemiology to public health action. Prog Cardiovasc Dis 2010;53:15-20.
32. Vartiainen E, Laatikainen T, Peltonen M et al. Thirty-five-year trends in cardiovascular risk factors in Finland. Int J Epidemiol 2010;39:504-18.
