Parkinson Hastalar›nda Psikiyatrik Bozukluklar›n
Araflt›r›lmas›
Asl› Sarandöl**, S. Sayg›n Eker*, E. Yusuf Sivrio¤lu**, Güven Özkaya****,
Sevda Erer*****, Mehmet Zarifo¤lu******, Selçuk K›rl›***
* Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›, Uzman Doktor ** Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›, Yard›mc› Doçent Doktor *** Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›, Profesör Doktor **** Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dal›, Araflt›rma Görevlisi ***** Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›, Uzman Doktor ****** Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›, Profesör Doktor Tel: +902244428400 / 1795
Faks: +902244428852 E-mail: asli@uludag.edu.tr
ÖZET
Amaç: Parkinson hastalar›nda psikiyatrik bozukluklar›n araflt›r›lmas›
Yöntem: Çal›flmaya al›nan hastalar iki psikiyatri uzman› taraf›ndan yar› yap›land›r›lm›fl psikiyatrik
görüflmeyle de¤erlendirildi. Hamilton depresyon derecelendirme ölçe¤i (HAM-D), Hamilton anksi-yete derecelendirme ölçe¤i (HAM-A), Yafll›lar için depresyon ölçe¤i (YDÖ), BEHAVE-AD-FW, stan-dardize mini mental durumu de¤erlendirme ölçe¤i (S-MMSE), Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) ve Shwab England ADL ölçe¤i uyguland›.
Bulgular: Yap›lan psikiyatrik görüflme sonras› 22 (%38.6) hasta majör depresif bozukluk, 1 (%1.8)
has-ta obsesif kompulsif bozukluk, 8 (%14) hashas-ta demans has-tan›s› alm›flt›r. Depresyon has-tan›s› alan gruphas-ta dep-resyon tan›s› almayan gruba göre HAM-D, HAM-A, YDÖ, UPDRS-bölüm1 puanlar›n›n yüksek, PH bafl-lang›ç yafl›n›n ise düflük (ölçekler için p<0.001, yafl için p<0.05) oldu¤u dikkati çekmifltir. PH’n›n süresi ile HAM-A (p<0.001, r:0.271) ve BEHAVE-AD-FW aras›nda pozitif iliflki (p<0.05, r:0.298) bulunmufltur.
Tart›flma: De¤erlendirmede en s›k görülen psikiyatrik bozuklu¤un depresyon oldu¤u ancak
Parkin-son hastal›¤›n›n motor belirtileri ile depresyon aras›nda iliflki bulunmad›¤› saptanm›flt›r. YDÖ kesme puan›na göre depresyonu olan hasta say›s› ile klinik görüflme ile saptanan depresyon oran›n›n ayn› oldu¤u dikkati çekti. Anksiyetenin ve biliflsel bozukluklar›n depresyona efllik etti¤i düflünüldü.
Sonuç: PH’da psikiyatrik bozukluklar›n tan›nmas› ve tedavisiyle PH’n›n seyrinin de¤iflip
de¤iflme-yece¤i yönünde daha fazla hastan›n yer ald›¤› ileriye dönük takip çal›flmalar›na ihtiyaç oldu¤u dü-flünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: Parkinson hastal›¤›, depresyon, anksiyete, psikiyatrik bozukluk
ABSTRACT
Evaluation of Psychiatric Disorders in Parkinson's Disease
Objective: Research of psychiatric disorders in Parkinson’s disease (PD) patients.
Method: Enrolled patients are evaluated by two psychiatrists via semi-structured interview.
Hamil-ton Depresion Rating Scale (HDRS), HamilHamil-ton Anxiety Rating Scale (HARS), Geriatric Depression Scale (GDS), BEHAVE-AD-FW, Mini Mental Status Examination (MMSE), Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) and Shwab England ADL scales were applied to all patients.
Findings: We diagnosed 22 patients (38.6%) as major depressive disorder, 1 patient (1.8%) as
Ob-sesive Compulsive Disorder and 8 patients (14%) as Dementia. Scores of HDRS, HARS, GDS and UPDRS-section 1 were found higher in depressed patients compared to non-depressed patients. Al-so in depressed group the onset of PD was earlier compared to non-depressed patients (p<0,001 for scales, p<0.05 for age). A positive correlation was found between duration of PD and HARS (p<0,001, r:0.271) and BEHAVE-AD-FW (p<0,05, r:0,298).
Discussion: We found that major depressive disorder is the most common psychiatric disorder in
PD; however, we found no relationship between depression and the motor signs of PD. The num-ber of detected depressive patients by the cut off point of GDS and the numnum-ber of depressive pa-tients detected by psychiatric interview did not differ. We assume that depression was accompani-ed by anxiety and cognitive impairments.
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 75 Nisan 2007 | Cilt 45 | Say› 2 G‹R‹fi
Parkinson hastal›¤› [PH] primer bir hareket bo-zuklu¤u olup tremor, bradikinezi, rijidite, postural dengesizlik ve s›kl›kla da psikiyatrik komplikasyon-larla seyreden nöropsikiyatrik bir bozukluktur. PH’nda s›k rastlanan nöropsikiyatrik sorunlar; duy-gudurum ve anksiyete bozukluklar›, yorgunluk ve apati, psikoz, biliflsel bozukluklar, uyku bozukluklar› fleklinde s›ralanabilir. Bu bozukluklar, PH sürecinde nörotransmitterler aras›ndaki karmafl›k etkileflimlere ve patolojik de¤iflimlere ba¤l› olabilece¤i gibi hastal›-¤a karfl› geliflmifl emosyonel bir tepki veya tedavide kullan›lan ilâçlara ba¤l› yan etkiler nedeniyle de orta-ya ç›kabilir (Aarsland ve ark. 1999).
Depresyon, Parkinson hastalar›nda en s›k bildiri-len psikiyatrik bozukluktur. Hastal›¤›n herhangi bir evresinde ortaya ç›kabilir. Ço¤u hastada hafif veya or-ta derecede depresyon bulunmakor-ta, majör depresyon daha az s›kl›kta gözlenmektedir (Ferreri ve ark. 2006). Yeni çal›flmalarda PH’da majör depresyon yayg›nl›¤›-n›n %5–10, herhangi bir depresyonun ise görülme s›k-l›¤›n›n %50 oldu¤u bildirilmifltir [minör depresyon, majör depresyon veya subsendromal depresyon] (Tandberg ve ark. 1996). Depresyon, PH’n›n gidiflini olumsuz yönde etkileyebilmekte, hayat kalitesini boz-makta ve motor yeti kayb›n›n artmas›na neden olabil-mektedir (Weintraub ve ark. 2004).
PH’da %40’› aflan oranda klinik anlaml›l›¤a ulafl-m›fl düzeyde anksiyete, panik bozuklu¤u, yayg›n anksiyete bozuklu¤u bildirilmektedir. Bu oran genel popülâsyona göre yüksek olmakla beraber Multipl Skleroz gibi di¤er kronik hastal›klarla benzerdir (Ric-hard ve ark. 1996). S›kl›kla depresyon ile birlikte bu-lunur bu yüzden klinik tan›da depresyonun da varl›-¤›n›n araflt›r›lmas› gerekmektedir (Ferreri ve ark. 2006). Psikoz ise Parkinson hastalar›nda %20–40 ora-n›nda bildirilmektedir (Papapetropoulos ve Mash 2005). En s›k bildirilen semptomlar özellikle akflam-lar› ortaya ç›kan görsel hallüsinasyonlard›r. Paranoid hezeyanlar s›kl›kla da k›skançl›k tipi hezeyanlar gö-rülebilmektedir (Ferreri ve ark. 2006). Bununla bir-likte Parkinson hastalar›n›n yaklafl›k %50’sinde de-mans olmadan biliflsel testlerle saptanan orta düzey-de biliflsel sorunlar oldu¤u da bildirilmektedir. Hete-rojen olarak ifllevlerin bozuldu¤u bildirilse de daha s›k olarak yönetsel, viziospatial, dikkat ve dil
fonksi-yonlar›n›n etkilendi¤i bildirilmifltir (Camicioli ve Fis-her 2004).
PH’na efllik eden psikiyatrik bozukluklar›n tan›n-mas› klinik belirtilerin t›bbî hastal›k belirtileri ile ör-tüflmesi nedeniyle güçlük yaratmaktad›r. Bu çal›flma-da bir grup Parkinson hastas›nçal›flma-da yar› yap›land›r›lm›fl psikiyatrik görüflmeyle beraber nörolojik ve psikiyat-rik de¤erlendirme ölçekleri kullan›larak psikiyatpsikiyat-rik bozukluklar araflt›r›lm›flt›r.
YÖNTEM
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabi-lim Dal› Hareket Bozukluklar› Poliklini¤i’ne Ocak 2004-Temmuz 2004 tarihleri aras›nda baflvuran 70 Par-kinson hastas›n›n tümü de¤erlendirilmeye al›nd›. De-¤erlendirilen hastalar›n çal›flmaya kat›lmay› kabûl eden 57 bak›m vereni ve hastas›ndan çal›flma için bil-gilendirilmifl olur formu al›nd›. Hasta grubu 24 [%42.1] kad›n, 33 [%57.9] erkekten oluflmaktayd›. Ça-l›flma ile ilgili etik kurul onay› al›nd›. ÇaÇa-l›flmay› kabûl eden hastalara iki psikiyatri uzman› taraf›ndan Mental Bozukluklar›n Tan›sal ve Say›msal El Kitab› (DSM-IV TR, Amerikan Psikiyatri Birli¤i 2000) esas al›narak ya-r› yap›land›ya-r›lm›fl psikiyatrik görüflme yap›ld›. Sosyo-demografik veriler için araflt›r›c›lar taraf›ndan olufltu-rulan bir form uyguland›. Parkinson hastas› için klinik özellikler [bafllang›ç yafl›, süresi, tutulum taraf›, kulla-n›lan ilâçlar] hakk›nda bilgi, psikiyatri uzmanlar› tara-f›ndan poliklinik dosyalar›ndaki nörolojik de¤erlen-dirme bilgilerinden al›n›rken, nörolojik de¤erlende¤erlen-dirme ölçekleri nöroloji hekimi taraf›ndan dolduruldu.
Uygulanan Nörolojik Ölçekler
Unified Parkinson’s Disease Rating Scale [UPDRS]: PH’n›n ciddiyetini ölçmek üzere uygula-nan bir ölçektir. Üç klinik alanda de¤erlendirme yap›-l›r. UPDRS- bölüm 1: Mental durum, UPDRS- bölüm 2: Günlük hayat aktivitesi, UPDRS-bölüm 3: Motor muayene ve komplikasyonlar de¤erlendirilir (Fahn ve Elton 1987).
Shwab England ADL ölçe¤i [SE]: Hastadaki gün-lük hayat aktivitesi ve yeti kayb›n› belirlemek için kul-lan›l›r (Shwab ve England 1969).
Uygulanan psikiyatrik ölçekler
BEHAVE-AD-FW: Bu ölçek Reisberg ve
arkadaflla-Conclusion: More progressive studies with larger samples are needed to evaluate psychiatric
dis-orders and their treatment which may contribute the progress of the disorder.
r› (1989) taraf›ndan gelifltirilen 25 maddeli Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease [BEHAVE-AD] ölçe-¤ini temel alarak Monteiro ve ark. (2001) taraf›ndan gelifltirilmifl bir ölçektir. Davran›fl bozukluklar›n›n cid-diyeti kadar s›kl›¤›n› da ölçmektedir. De¤erlendiren kifli taraf›ndan hasta yak›n›ndan al›nan bilgilerle dol-durulur. Bu çal›flmada Parkinson hastalar›ndaki dav-ran›fl bozukluklar›n› de¤erlendirebilen özgün bir öl-çek olamamas› nedeniyle bu ölçe¤in kullan›lmas› ter-cih edilmifltir.
Standardize Mini Mental Test [S-MMSE]: Hasta-lardaki biliflsel yetileri en k›sa ve güvenilir biçimde
de-¤erlendirmek üzere haz›rlanm›flt›r. Güngen ve arka-dafllar› (2002) taraf›ndan geçerlilik ve güvenirlili¤i ya-p›lm›fl olan form uygulanm›flt›r.
Yafll›lar ‹çin Depresyon Ölçe¤i [YDÖ]: Yafll› kifli-lerde depresyon için tan› özgüllü¤ü düflük olan soma-tik yak›nmalar› yan›nda depresyonla ilgili cinsel ifllev ve gelecekten beklenti gibi maddelerin d›flar›da b›ra-k›larak depresyon yönünden de¤erlendirme yapmak, depresyon belirtilerinin düzeyini ve fliddetini ölçmek için gelifltirilmifltir. Ölçek asl›nda kiflilerin kendileri ta-raf›ndan doldurulmas›na ra¤men ülkemizde e¤itim düzeyi de göz önünde bulundurularak görüflmeci ta-raf›ndan hastaya sorularak doldurulmas› önerilmek-tedir. Parkinson hastalar› için Türkçe formunun geçer-lik ve güvenirgeçer-lik çal›flmas› Ertan ve arkadafllar› (2005) taraf›ndan yap›lm›flt›r.
Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçe¤i [HAM-D]: Her yafltaki kiflide klinik araflt›rma amaçl› depresyon düzeylerinin saptanmas› için gelifltirilmifl bir ölçektir. Türkçe formunun geçerlik ve güvenirlik çal›flmas› Akdemir ve arkadafllar› (1996) taraf›ndan yap›lm›flt›r.
Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçe¤i [HAM-A]: Anksiyete düzeyini, belirti da¤›l›m›n› ve fliddet de¤iflimini ölçmek üzere gelifltirilmifl bir ölçek-tir. Türkçe formunun geçerlik ve güvenirlik çal›flmas› Yaz›c› ve arkadafllar› (1998) taraf›ndan yap›lm›flt›r.
‹statistiksel De¤erlendirme
Çal›flmaya al›nan 57 Parkinson hastas›n›n verileri kodlanarak, bilgisayarda de¤erlendirildi ve istatistik-sel de¤erlendirmeler “SPSS for Windows Ver. 13.0” is-tatistik paket program›nda gerçeklefltirildi. Kategorik veriler s›kl›k [n, %] ve sürekli de¤erler alan verileri or-talama ± standart sapma olarak sunuldu. Verilerin normal da¤›l›m gösterip göstermedi¤i Kolmogorov Smirnov Lilliefors testi ile incelendi. Normal da¤›l›m göstermeyen parametrik olmayan de¤iflkenler için iki grup karfl›laflt›rmas›nda Mann Whitney U testi, ikiden fazla grup karfl›laflt›rmas›nda Kruskal Wallis testi kul-lan›ld›. De¤iflkenler aras› iliflkilerin incelenmesinde Spearman ba¤›nt› [korelasyon] katsay›s› kullan›ld›. Tüm analizlerde 0.05 anlaml›l›k düzeyi olarak kabûl edildi.
BULGULAR
Çal›flma grubuna âit sosyodemografik ve PH’na ait özellikler Tablo 1 de verilmifltir.
Yap›lan psikiyatrik görüflme sonras› 22 [%38.6] hasta majör depresif bozukluk, 1 [%1.8] hasta obsesif kompulsif bozukluk, 8 [%14] hasta demans tan›s›
al-Tablo 1. Parkinson Hastalar›n›n Sosyodemografik ve Hastal›k Özellikleri Hasta Say›s› (n:57) Yafl (y›l) 67.2±8.7 Cinsiyet Kad›n 24(%42.1) Erkek 33(%57.9)
Medenî Durum Evli 50(%87.7)
Dul 7(%12.3)
E¤itim Okuma yazma yok 7(%12.3) ‹lkokul 32(%56.1) Ortaokul 7(%12.3)
Lise 2(%3.5)
Üniversite 9(%15.8) Hastal›k bafllang›ç Sa¤ 27(%47.4)
taraf› Sol 26(%45.6)
Çift 4(%7)
Parkinson hastal›¤› bafllang›ç yafl› (y›l) 59.8±9.9 Hastal›k Süresi (ay) 85.8±67.8
Tablo 2. Hastalarda De¤erlendirilen Ölçeklerin Ortalama De¤erleri
De¤erlendirilen Ölçek Ortalama De¤eri
HAM-D 12.4±4.6 HAM-A 7.2±4.5 BEHAVE-AD-FW 6.4±8.2 S-MMSE 24.6±4.5 YDÖ 12.0±8.8 UPDRS Bölüm–1 3.7±2.3 Bölüm–2 10.0±4.4 Bölüm–3 14.5±6.2 SE 72.5±15.1
Unified Parkinson’s Disease Rating Scale:UPDRS, Shwab England ADL ölçe¤i:SE, Standardize Mini Mental Test: S-MMSE, Yafll›lar ‹çin Depresyon Ölçe¤i: YDÖ, Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçe¤i: HAM-D, Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçe¤i: HAM-A
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 77 Nisan 2007 | Cilt 45 | Say› 2 m›flt›r. Depresyon ölçeklerinin kesme puanlar›na göre
yap›lan de¤erlendirmelerde; YDÖ kesme puan› 14 al›nd›¤›nda depresyonu olan hasta say›s› yar› yap›lan-d›r›lm›fl görüflmeyle ayn› iken, HAM-D kesme puan› 13 olarak al›nd›¤›nda ise sadece 11 [%19.3] hastada depresyon varl›¤› dikkati çekmifltir. Psikiyatrik görüfl-meyle psikotik bozukluk tan›s› alan hasta bulunmasa da hastalarda psikotik semptomlar›n taranmas›nda 6 [%10.5] hastada görsel hallüsinasyonlar›n, 3 [%5.3] hastada paranoid hezeyanlar›n bulundu¤u saptan-m›flt›r.
Depresyon tan›s› alan grupta tan› konmayan gruba göre HAM-D, HAM-A, YDÖ, UPDRS-bölüm 1 puan-lar›n›n yüksek, PH’n›n bafllang›ç yafl›n›n ise düflük (öl-çekler için p<0.001, yafl için p<0.05) oldu¤u dikkati çekmifltir. Bununla beraber hastal›¤a âit di¤er de¤ifl-kenler ve sosyodemografik de¤iflde¤ifl-kenlere göre, de¤er-lendirilen ölçek puanlar› aç›s›ndan yap›lan karfl›laflt›r-mada anlaml› farkl›l›k saptanmam›flt›r.
PH’na âit de¤iflkenler ile de¤erlendirilen ölçekler aras›ndaki iliflkinin incelenmesinde sâdece hastal›k süresi ile HAM-A [p<0.001, r:0.271] ve BEHAVE-AD-FW aras›nda pozitif iliflki [p<0.05, r:0.298] varken, S-MMSE puan› ile negatif iliflki [p<0.05, r:-0.395] bulun-mufltur. Nörolojik ölçeklerin de¤erlendirmesinde ise hastal›k süresi ile UPDRS-bölüm 2 aras›nda pozitif [p<0.05, r:0.325], SE puan› ile negatif iliflki [p<0.05, r:-0.339] bulunmufltur.
De¤erlendirilen ölçekler aras›ndaki iliflkinin ince-lenmesinde ise HAM-D ile HAM-A ve YDÖ aras›nda pozitif [p<0.001, r:0.888], S-MMSE puan› ile HAM-A ve YDÖ puanlar› aras›nda negatif [p<0.01, s›ras›yla r:-0.426, r:-0.431] iliflki dikkati çekerken, nörolojik ve psi-kiyatrik ölçekler aras›ndaki iliflkide UPDRS-bölüm 1 ile HAM-D, HAM-A ve BEHAVE-AD-FW aras›nda pozitif [p<0.05, s›ras›yla r:0.292, r:0.353, r:0.540], UPDRS-bölüm 2 ile HAM-A ve BEHAVE-AD-FW ara-s›nda pozitif [p<0.05, r:0.288, r:0.595] iliflki bulunmufl-tur.
Sosyodemografik de¤iflkenlerden cinsiyete, mede-nî duruma, e¤itime ve meslek gruplar›na göre yap›lan karfl›laflt›rmalarda gerek psikiyatrik gerekse nörolojik ölçek de¤erlendirmelerinde anlaml› farkl›l›k saptan-mam›flt›r. ‹lâç da¤›l›mlar›na göre yap›lan karfl›laflt›r-malarda ise dopamin agonisti alanlarda S-MMSE pu-anlar›n›n di¤er ilâç gruplar›na göre anlaml› düzeyde yüksek [p<0.05] oldu¤u bulundu. Katekol-o-metilt-ransferaz tedavisi alanlarda di¤er ilâç gruplar›na göre YDÖ puanlar›n›n anlaml› düzeyde yüksek [p<0.05] S-MMSE puanlar›n›n ise anlaml› düzeyde düflük [p<0.05] oldu¤u dikkati çekmifltir.
TARTIfiMA
Bu çal›flmada de¤erlendirilen 57 Parkinson hasta-s›nda psikiyatrik bozukluklar arahasta-s›nda en s›k majör depresif bozukluk bulundu¤u, klinik görüflmedeki depresyon tan›s›n› YDÖ puanlar›n›n da destekledi¤i, PH bafllang›ç yafl›n›n depresyon tan›s› alan grupta al-mayan gruba göre daha düflük oldu¤u PH’n›n süresi ile HAM-A ve BEHAVE-AD-FW puanlar› aras›nda po-zitif iliflki oldu¤u psikotik semptomlar›n sadece de-mans› olan hastalarda bulundu¤u dikkati çekmifltir.
Parkinson hastalar›nda depresyonun görülme s›k-l›¤› ortalama %40–50 aras›nda de¤iflmekle birlikte ya-p›lan çal›flmalar %4–70 aras›nda de¤iflebildi¤ini bildir-mektedir. Bu oranlardaki de¤iflkenli¤in ise depresyon tan›s›n›n yap›land›r›lmam›fl görüflmelere veya daha çok hasta bildirimine dayanan ölçeklerle yap›lan de-¤erlendirmelere ba¤l› olabilece¤i bildirilmifltir (Cum-mings 1992). Bu çal›flmada saptanan %38.6 oran›ndaki majör depresif bozukluk tan›s› yukar›da bildirilen oranlar aras›nda yer almaktad›r.
Depresyon ve PH fliddeti aras›ndaki iliflki konusun-da yap›lan çal›flmalarkonusun-da çeliflkili veriler de bulunmak-tad›r (Oertel ve ark. 2001, Weintraub ve ark. 2004) Bir-çok çal›flma hastal›k fliddeti ile iliflki oldu¤unu bildirir-ken, bir k›sm› iliflki olmad›¤›n› bildirmektedir (Poewe ve Luginger 1999). Tandenberg ve arkadafllar› (1996) UPDRS-bölüm 1 ve 2 alt ölçekleri ile depresyon flidde-ti aras›nda iliflki bildirirken, Rojo ve arkadafllar› (2003) UPDRS’in tüm alt ölçekleri ile depresyon düzeyi ara-s›nda iliflki saptam›flt›r. Gupta ve arkadafllar› (2000) PH fliddeti artt›kça depresyon fliddetinin de artt›¤›n› bildir-mifllerdir. Bunun yan›nda Papapetropoulos ve arka-dafllar›n›n (2006) çal›flmas›nda ise duygudurum bozuk-luklar› ile hastal›¤›n motor belirtileri aras›nda iliflki bu-lunmam›flt›r. Bu çal›flmada da benzer flekilde motor be-lirtiler ile depresyon fliddeti aras›nda iliflki saptanmad›. Sâdece mental durumun de¤erlendirildi¤i UPDRS-bö-lüm 1 puanlar›n›n depresyon grubunda tan› konmayan gruba göre yüksek oldu¤u dikkati çekti. PH’nda hasta-l›k fliddeti ile depresyon aras›ndaki iliflki flu flekilde özetlenebilir: hastal›k fliddetinin artmas› “reaktif” ola-rak depresyonun geliflmesine neden olabilece¤i gibi, nörokimyasal etkileflimle de depresyonun oluflabilme-si mümkündür. Parkinson hastas›nda depresyonun bu-lunmas›n›n UPDRS puanlar›n›n de¤erlendirilmesine de etkisi olabilece¤i bildirilmifltir. Bu etki, var olan dep-resif semptomlar›n hatal› olarak PH’na ba¤l› semptom-lar gibi de¤erlendirilmesiyle puansemptom-lar›n daha yüksek saptanmas› fleklinde olabilece¤i gibi, testin de¤erlendi-rilmesinde özellikle biliflsel sorunlar›n da eklenmifl ol-du¤u hastalarda uyumun da azalmas›yla PH
semp-tomlar›n›n de¤erlendirilememesine ve sonuçta UPDRS puan›n›n da düflük bulunmas›na neden olabilmektedir (Papapetropoulos ve ark. 2006).
PH’nda depresyonun mevcudiyeti, hayat kalitesini olumsuz yönde etkilemekte, hasta ve yak›nlar›na ek külfet getirmesinin yan› s›ra ifllev kay›plar›na neden olmaktad›r (Nilsson ve ark. 2002). PH ile depresyon semptomlar›n›n birbirine benzerli¤i nedeniyle di¤er birçok t›bbi hastal›¤a göre tan›s›n› koymak güçlük ya-ratmaktad›r. PH’na özgü ölçeklerin kullan›lmas› da bu yüzden önem kazanmaktad›r. YDÖ, HAM-D ve Beck depresyon ölçe¤i kullan›larak Parkinson hastalar›n›n de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada YDÖ’nün Beck dep-resyon ölçe¤i gibi kendini bildirim ölçe¤i olmas› ya-n›nda HAM-D gibi depresyonu olan› olmayandan ay›rt edebildi¤i bildirilmifltir (Papapetropoulos ve ark. 2006). Bu çal›flmada yap›lan de¤erlendirmede HAM-D kesme puan›na göre depresyon olan hasta say›s› [n:11] YDÖ kesme puan›na göre depresyon hasta say›-s›na [n:22] göre belirgin düflüktür. HAM-D depresyo-nun araflt›r›ld›¤› çal›flmalarda en s›k kullan›lan ölçek-tir. Ancak bu ölçekte uyku, ifltah, gastrointestinal be-lirtiler, somatik yak›nmalar, cinsel hayat gibi birçok t›bbî hastal›¤›n belirtisi de olabilecek belirtiler de¤er-lendirilmektedir. Bu nedenle t›bbî hastalarda bu ölçek uyguland›¤›nda mevcut depresyon fliddetinden daha yüksek puanlar saptanabilece¤i gibi, mevcut depres-yon belirtileri de hatal› olarak t›bbî hastal›¤a âit olarak düflünülüp HAM-D puan›n›n düflük bulunmas›na ne-den olabilir. Bununla beraber YDÖ’de daha çok dep-resyona özgü belirtiler sorgulanmakta ve somatik be-lirtilere yer verilmemektedir. Bu çal›flmadaki ölçekler-le belirölçekler-lenen depresyon oranlar› aras›ndaki farkl›l›k bu nedene ba¤l› olabilir.
Baz› çal›flmalarda PH’daki depresyonla iliflkili ola-rak kad›n cinsiyetin (Tandberg ve ark. 1996), daha ön-ce depresyon öyküsünün olmas›n›n (Starkstein ve ark. 1990), erken bafllang›çl› PH’n›n olmas›n›n (Cole ve ark. 1996), özellikle de sa¤ tarafl› motor semptomlar›-n›n bulunmas›semptomlar›-n›n daha yüksek oranda oldu¤u bulun-mufltur (Starkstein ve ark. 1990). Bu çal›flmada yukar›-daki de¤iflkenlerden sadece erken bafllang›ç yafl›n›n depresyon tan›s› alan grupta anlaml› olarak düflük bu-lundu¤u saptanm›flt›r. Bunun yan›nda hastal›k süresi ile anksiyete puanlar› aras›nda pozitif iliflki bulun-mufltur. Birçok Parkinson hastas›nda asl›nda anksiye-te bozuklu¤u ile birlikanksiye-te depresyon veya depresyon hastas›nda anksiyete belirtileri bulunmaktad›r (Men-za ve ark. 1993). Bu çal›flmada yap›lan psikiyatrik gö-rüflmede DSM-IV’e göre eksen 1’de anksiyete bozuk-lu¤u olarak sâdece 1 hastada obsesif kompulsif
bo-zukluk saptanm›flt›r. Ancak depresyon tan›s› konulan-larda HAM-A puanlar›n›n yüksek oldu¤u, PH süresi ile HAM-A puanlar› aras›nda da pozitif iliflki oldu¤u dikkati çekmifltir. Anksiyetenin s›kl›kla depresyona efllik eden bir bulgu oldu¤unu bildiren yay›nlarla bu bulgu uyumludur (Ferreri ve ark. 2006.)
Yap›lan psikiyatrik de¤erlendirmede sâdece 8 has-taya demans tan›s› kondu¤u saptanm›flt›r. Ancak tüm grubun S-MMSE puan ortalamas› 24.6±4.5 olarak bu-lunmufltur. Hastalarda saptanan biliflsel sorunlar Par-kinson hastalar›nda demans olmadan orta düzeyde biliflsel sorunlar›n yaklafl›k hastalar›n %50’sinde bu-lundu¤unu bildiren yay›nlarla uyumludur. Hastal›¤›n bafllang›c›nda bellek sorunlar› ortaya ç›kabilmektedir. Bu sorunlar daha çok yönetsel [plânlama ve çal›flma belle¤i], viziospasial, dikkat ve dil sorunlar› nedeniyle olabilir (Comicioli ve Fisher 2004). Erken dönemdeki yönetsel ifllevlerdeki bozukluklar ve bellek sorunlar› demans geliflimi aç›s›ndan risk yaratmaktad›r (Levy ve ark. 2002). Ancak bu çal›flman›n kesitsel yap›lmas› nedeniyle biliflsel bozuklu¤un gidifliyle ilgili veri sa¤-lanmas› mümkün olmam›flt›r. Bununla beraber nörop-sikolojik de¤erlendirmenin yap›lmamas› nedeniyle hangi alanda biliflsel bozuklu¤un oldu¤u yönünde de bulgu sa¤lanamam›flt›r. Bu durum çal›flman›n k›s›tl›-l›klar› aras›ndad›r.
De¤erlendirmede görsel hallüsinasyonlar ve heze-yanlar sâdece demans hastalar›nda saptanm›flt›r. Par-kinson hastalar›ndaki davran›fl sorunlar›n› de¤erlen-direbilen özgün ölçek olmamas› nedeniyle BEHAVE-AD-FW ölçe¤i bu çal›flmada kullan›lm›flt›r. Yap›lan is-tatistiksel de¤erlendirmede hastal›k süresi, UPDRS-bölüm 1 ve UPDRS-bölüm 2 ile bu ölçek puanlar› aras›nda po-zitif iliflki oldu¤u saptanm›flt›r. Parkinson hastalar›nda tedavi alt›ndayken %15-40’lara varan oranda psikotik belirtileri görülebildi¤i bildirilmifltir. Bu belirtiler s›k-l›kla antiparkinson ilâçlara, ciddi biliflsel bozuklu¤un mevcudiyetine, hastal›k süresine, depresyon ve anksi-yetenin mevcudiyetine ba¤lanm›flt›r. Bu çal›flmada de-¤erlendirilen kesitte herhangi bir hastada psikotik bo-zukluk saptanmam›flt›r. Ancak, hastayla yap›lan kli-nik görüflmelerde veya PH’na özgü gelifltirilecek öl-çeklerle psikotik belirtilerin ve davran›fl sorunlar›n›n taranmas› hastan›n ifllevselli¤i, bak›m verenin külfeti aç›s›ndan önem tafl›maktad›r.
SONUÇ
PH seyri s›ras›nda s›kl›kla klinik tabloya efllik eden psikiyatrik bozukluklar hastal›¤›n gidiflini, hasta ve bak›m verenin hayat kalitesini olumsuz yönde etkile-mekte, yeti kay›plar›n› da artt›rmaktad›r. T›bbî
hasta-New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 79 Nisan 2007 | Cilt 45 | Say› 2 l›k belirtileri ile psikiyatrik belirtilerin örtüflebilmesi
psikiyatrik bozuklu¤un tan›s›n› ve beraberinde teda-viyi de güçlefltirmektedir. Günlük pratikte kullan›lan psikiyatrik ölçeklerin birço¤unun PH’na özgün olma-y›fl› da bu güçlü¤ü artt›rmaktad›r. Bu alanda daha faz-la özgün ölçeklerin gelifltirilmesine, bu ölçeklerin de yard›m›yla psikiyatrik de¤erlendirme sonras› sapta-nan psikiyatrik bozukluklar›n tedavisiyle PH’n›n sey-rinin de¤iflip de¤iflmeyece¤i yönünde daha fazla has-tan›n yer ald›¤› ileriye dönük takip çal›flmalar›na ihti-yaç duyulmaktad›r.
KAYNAKLAR
Aarsland D, Larsen JP, Lim NG, Janvin C, Tandberg E, Cum-mings JL (1999) Range of neuropsychiatric disturbances in patients with Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 67: 492-496.
Akdemir A, Örsel ‹, Da¤ H, Türkçapar H, ‹flcan N, Özbay H (1996) Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçe¤inin ge-çerlili¤i ve güvenilirli¤i ve klinik kullan›m›. Psikiyatri Psiko-loji PsikofarmakoPsiko-loji Dergisi; 4: 251–259.
Amerikan Psikiyatri Birli¤i (2000) Psikiyatride Hastal›klar›n Ta-n›nmas› ve S›n›fland›r›lmas› El Kitab›: Yeniden Gözden Ge-çirilmifl Dördüncü Bask› (DSM-IV TR), Köro¤lu E, Çeviren. Ankara: Hekimler Yay›n Birli¤i.
Camicioli R, Fisher N (2004) Progress in clinical neurosciences: Parkinson's disease with dementia and dementia with Lewy bodies. Can J Neurol Sci; 31: 7–21.
Cole SA, Woodard JL, Juncos JL, Kogos JL, Youngstrom EA, Watts RL (1996) Depression and disability in Parkinson's di-sease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci; 8: 20–25.
Cummings JL (1992) Depression and Parkinson’s disease: a revi-ew. Am J Psychiatry; 149: 443-454.
Ertan FS, Ertan T, K›z›ltan G, Uyguçgil H (2005) Reliability and validity of the Geriatric Depression Scale in depression in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 76(10):1445-1447.
Fahn S, Elton RL (1987) Members of the UPDRS Development Comittee. Unified Parkinson’s Disease Rating Scale. Fahn S, Marsden CD, Calne DB, Goldstein M, editors. Recent Developments in Parkinson’s Disease. Macmillan Health-care Information, 153-64.
Ferreri F, Agbokou C, Gauthier S (2006) Recognition and man-agement of neuropsychiatric complications in Parkinson's disease. CMAJ; 175: 1545–1552.
Gupta A, Bhatia S (2000) Psychological functioning in patients with Parkinson's disease. Parkinsonism Rel Disord; 6: 185–190.
Güngen C, Ertan T, Eker E, Yaflar R, Engin F (2002) Reliability and validity of the Standardized Mini Mental State Examination in the diagnosis of mild dementia in Turkish
population. Turk Psikiyatri Derg; 13: 273-281.
Levy G, Jacobs DM, Tang MX, Cote LJ, Louis ED, Alfora B, et al (2002) Memory and executive function impairment predict dementia in Parkinson's disease. Mov Disord; 17: 1221–1226. Menza MA, Robertson-Hoffman DE, Bonapace AS (1993) Par-kinson’s disease and anxiety: comorbidity with depression. Biol Psychiatry; 34: 465–470.
Monteiro IM, Boksay I, Auer SR, Torossian C, Ferris SH, Reisberg B (2001) Addition of a frequency-weighted score to the Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale: the BEHAVE-AD-FW: methodology and reliability. Eur Psychiatry; 16(suppl 1): 5-24.
Nilsson FM, Kessing LV, Sorensen TM, Andersen PK, Bolwig TG (2002) Major depressive disorder in Parkinson's disease: a register-based study. Acta Psychiatr Scand; 106: 202–211. Oertel WH, Hoglinger GU, Caraceni T, Girotti F, Eichhorn T,
Spottke AE, et al (2001) Depression in Parkinson’s disease. An update. Adv Neurol; 86: 373-383.
Papapetropoulos S, Ellul J, Argyriou AA, Chroni E, Lekka NL (2006) The effect of depression on motor function and dis-ease severity of Parkinson’s disdis-ease. Clin Neurol Neurosurg; 108(5): 465–469.
Papapetropoulos S, Mash DC (2005) Psychotic symptoms in Par-kinson’s disease. From description to etiology. J Neurol; 252: 753–764.
Poewe W, Luginger E (1999) Depression in Parkinson’s disease: impediments to recognition and treatment options. Neorology; 52(7 suppl 3): 2-6.
Reisberg B, Ferris SH, Franssen E, Jenkins EC, Wisniewski KE (1989) Clinical features of a neuropathologically verified familial Alzheimer’s cohort with onset in the fourth decade: comparison with senile onset Alzheimer’s disease and etiopathogenic implications. Prog Clin Biol Res; 317:43-54. Richard IH, Schiffer RB, Kurlan R (1996) Anxiety and
Parkin-son's disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci; 8: 383–392. Rojo A, Aguilar M, Garolera MT, Cubo E, Navas I, Quintana S (2003) Depression in Parkinson's disease: clinical correlates and outcome. Parkinsonism Rel Disord; 10: 23–28. Sa¤duyu A (1997) Yafll›lar için Depresyon Ölçe¤i: Hamilton
Dep-resyon Ölçe¤i ile karfl›laflt›rmal› güvenilirlik ve geçerlilik çal›flmas›. Türk Psikiyatri Dergisi; 8: 3–8.
Schwab RS, England AC (1969) Projection technique for evaluat-ing surgery in Parkinson’s disease. Gillevaluat-ingham FJ, Donald-son IML (editors). Third Symposium on ParkinDonald-son’s disease. Edinburgh. Livingstone, 152-157.
Starkstein SE, Preziosi TJ, Bolduc PL, Robinson RG (1990) Dep-ression in Parkinson’s disease. J Nerv Ment Dis; 178: 27-31. Tandberg E, Larsen JP, Aarsland D, Cummings JL (1996) The oc-currence of depression in Parkinson's disease. A community-based study. Arch Neurol; 53: 175–179.
Weintraub D, Moberg PJ, Duda JE, Katz IR, Stern MB (2004) Ef-fect of psychiatric and other nonmotor symptoms on dis-ability in Parkinson's disease. J Am Geriatr Soc; 52: 784–788.
