Türk Mikrobiyol Cem Derg (2003) 33: 35-38
35 G‹R‹fi
Legionella cinsi bakteriler do¤adaki çeflitli su kay-naklar›nda, flehir su flebekelerinde ve buna ba¤l› kli-matizasyon sistemlerinde bulunabilen ve dolay›s›yla hastane su sistemlerine de az veya saptanamayacak say›larda geçebilen bakterilerdir. Lejyonellalar›n bu sistemlerde ço¤almas›n› kolaylaflt›ran faktörler ara-s›nda uygun s›cakl›k, düflük h›zl› su ak›m›, tortu var-l›¤› ve bakterinin hücre içi ço¤almas›na izin veren baz› serbest yaflayan amiplerin varl›¤› say›labilir (1). Bu kontamine sularla karfl›laflan insanda hastal›k
ge-Atipik Pnömoni Olgular›nda Legionella pneumophila’n›n
Direkt ve ‹ndirekt Mikrobiyolojik Yöntemlerle
Araflt›r›l-mas›(*)
Gülçin BABAO⁄LU(**), Derya AYDIN(**), Orhan ARSEVEN(***), Rahmiye BERK‹TEN(**)
ÖZET
Klinik olarak atipik pnömoni tan›s› konmufl 83 hastada Legionella pneumophila araflt›r›lm›flt›r.
Hastalar›n tümünde IFA ile anti-L. pneumophila antikorlar araflt›r›l›rken, 46’s›nda alt solunum yolu örneklerine (26 balgam, 17 bronkoalveoler lavaj s›v›s›, 3 transtrakeal aspirat) DFA v e kültür yöntemleri uygulanm›fl ve idrarlar›nda ELISA ile anti-jen araflt›r›lm›flt›r.
Toplam 11 (%13.2) hastada lejyonelloz saptanm›flt›r. Bunlar›n 10’unda serokonversiyon saptanm›flt›r. Tüm testlerin uygulan-d›¤› dokuz hastan›n dördünde DFA ve serokonversiyon, üçünde sadece serokonversiyon, birinde sadece DFA ve birinde de tüm yöntemlerle pozitiflik saptanm›flt›r.
Anahtar Kelimeler: Atipik pnömoni, Legionella pneumophila SUMMARY
Investigation of Legionella pneumophila in Patients with Atypical Pneumonia by Direct and Indirect Microbiological Methods
In 83 patients who were diagnosed clinically as having atypical pneumonia, Legionella pneumophila was investigated. In all patients anti-L.pneumophila antibodies were investigated by IFA. In 46 patients; DFA, and culture methods were performed for lower respiratory tract specimens(26 sputum, 17 bronchoalveolar lavage fluid, 3 transtracheal aspirate) and urinary an-tigen was investigated by ELISA.
Totally in 11 (13.2%) patients legionellosis was detected. In 10 of these 11 patients seroconversion was detected. Amongst 9 patients for whom all tests were performed, diagnosis was made by DFA and seroconversion in 4 patients, by IFA in 3 pati-ents, by DFA in 1 patient and by all tests in 1 patient.
Keywords: Atypical pneumonia, Legionella pneumophila
(*)9th International Congress on Infectious Diseases (Buenos Aires-Argentina, April 10-13, 2000)’ de sunulmufltur. (**) ‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
(***)‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹stanbul.
liflme olas›l›¤› bakteri say›s›, karfl›laflma biçimi ve kiflinin sa¤l›k durumu gibi faktörlere ba¤l›d›r. Ciddi immünyetmezli¤i ve hematolojik maliniteleri bulu-nan hastalar lejyonelloz geliflmesi ve hastal›¤›n ciddi seyretmesi aç›s›ndan özellikle risk alt›ndad›rlar. Di-¤er maliniteler, diabetes mellitus, kronik akciDi-¤er has-tal›¤›, sigara kullan›m› ve yafll›l›k da risk faktörleri aras›ndad›r (1). Nadir olmakla birlikte çocuklarda da bildirimler yap›lm›flt›r (2).
gereç-Türk Mikrobiyol Cem Derg 33: 35-38
36
lerden (dufl bafll›klar›, solunum terapi gereçleri ve oda nemlendiricileri gibi) kaynaklanan aerosollerin solunum yoluyla al›nmas›yla gerçekleflir (1). Hastal›k asemptomatik infeksiyondan h›zl› geliflen ciddi seyirli pnömoniye de¤iflebilen klinik tablolar oluflturabilir. Klinik ve radyolojik bulgular di¤er et-kenlerle geliflebilecek pnömonilerden farkl› de¤ildir. Di¤er patojenlerin saptanm›fl olmas›n›n ayn› zaman-da lejyonella infeksiyonunun olmad›¤› anlam›na gel-meyece¤i de unutulmamal›d›r.
Lejyonella pnömonisinin tan›s›nda, dolay›s›yla da tedavide geç kal›nmas› prognozu etkileyen en önem-li faktörlerdir.Tan› amac›yla çeflitönem-li alt solunum yolu (ASY) örneklerinde kültür, DFA, serumda IFA veya idrarda ELISA gibi yöntemlerle bakteri, antijenleri veya spesifik antikorlar araflt›r›lmaktad›r. Son za-manlarda PCR gibi moleküler tan› yöntemleri de uy-gulanmaktad›r. CDC (Centers for Control Diseases, ABD) infeksiyonun kesin tan›s›n›n pnömonisi olan hastalar›n ASY örneklerinde kültür veya DFA yön-temleriyle bakterinin saptanmas›, akut ve konvelesan dönem serumlar aras›nda dört kat veya daha fazla antikor titre art›fl› gösterilmesi veya üriner antijen saptanmas› durumunda konabilece¤ini bildirmifltir (3).
Çal›flmam›zda Legionella pneumophila’n›n atipik pnömonili hastalarda bulunma s›kl›¤›n›n saptanmas› amaçlanm›fl ve bakteri kültür, DFA, IFA ve ELISA yöntemleriyle araflt›r›lm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
‹stanbul T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mik-robiyoloji Anabilim Dal›, Bakteriyoloji Bilim Da-l›’na Eylül 1995-Mart 1997 tarihleri aras›nda çeflitli kliniklerdeki atipik pnömoni tan›s› konmufl 83 hasta-dan al›narak yollanm›fl çeflitli klinik örneklerde L. pneumophila araflt›r›lm›flt›r. ASY örneklerinde kültür ve DFA (Diagnostic Pasteur), serum örneklerinde IFA (MARDX Diagnostics Inc.) ve idrar örneklerin-de örneklerin-de antijen araflt›rma amac›yla ELISA (BINAX Inc.) yöntemleri kullan›lm›flt›r. 46 hastan›n ASY (26’s› balgam, 17’si BAL, üçü TTA), serum ve idrar örnekleri incelenirken, 37 hastada sadece serum ör-nekleri incelenmifltir. ASY örne¤i olarak balgam, bronkoalveoler lavaj s›v›s› veya transtrakeal aspirat incelenmifltir.
IFA ve ELISA deneyleri ile hemen çal›fl›lamayan ör-nekler -20oC’a kald›r›lm›fl, deneyin yap›laca¤› gün çö-zündürüldükten sonra çal›fl›lm›flt›r.
Kültür: ASY örneklerinden Gram ve EZN boyamala-r› yap›lm›fl ve %5 koyun kanl› agar, çikolatams› agar, Mc Conkey agar ve Moraxella catarrhalis seçici besi-yerlerine ekim yap›lm›flt›r. Besiyerleri %5 CO2’li etüvde 350C’da inkübe edilmifllerdir.
Legionella kültürü: BCYE, BMPA ve MWY besiyer-leri kullan›lm›flt›r. Kalite kontrol amac›yla L. pne-umophila ATCC 33215 ve ATCC 33152 sufllar› kulla-n›lm›flt›r. TTA örnekleri Mueller-Hinton buyyonda 1/5 oran›nda dilüe edildikten sonra, BAL 1 ml.den fazla örnek varsa santrifüj edildikten sonra ve balgam örnekleri direkt olarak ve asitle dekontaminasyon ifl-lemlerinden sonra ekilmifltir. Her üç besiyeri de %5CO2’li ortamda 14 güne kadar inkübe edilmifltir. fiüpheli üreme durumunda kolonilerden Gram boya-ma, BCYE agar ve kanl› agara ekimler yap›lm›flt›r. BCYE agarda üreme olmas› ve kanl› agarda olmama-s› durumunda do¤rulama amac›yla flüpheli kolonilere DFA uygulanm›flt›r.
DFA: Klinik örneklerde L. pneumophila serogrup 1-6 sufllar› araflt›r›lm›fl ve boyama ve de¤erlendirme üreti-ci firma önerilerine göre yap›lm›flt›r.
IFA: Hastalardan baflvurduklar›nda ve 2-3 hafta sonra al›nan serum örneklerinde L. pneumophila serogrup 1-6’ya karfl› antikorlar araflt›r›lm›flt›r.
ELISA: Hasta idrarlar›nda L. pneumophila serogrup 1 antijenleri üretici firma önerileri do¤rultusunda araflt›-r›lm›flt›r.
Pnömonisi olan ve ASY örneklerinde kültür veya DFA yöntemleriyle bakterinin saptand›¤› veya IFA ile en az dört kat antikor titre art›fl› gösterilen hastalar lej-yonella pnömonisi olarak tan›mlanm›flt›r.
BULGULAR
36’s› kad›n 47’si erkek toplam 83 hastan›n yafl ortala-mas› 33.62 olarak saptanm›flt›r.
Toplam 11 (%13.2) hastada lejyonelloz tan›s› kon-mufltur.
11 hastan›n beflinde sadece IFA, dördünde IFA ve DFA, birinde sadece DFA ve birinde de kültür, IFA ve DFA ile pozitiflik saptanm›flt›r.
G. Babao¤lu ve ark., Atipik Pnömoni Olgular›nda Legionella pneumophila’n›n Direkt ve ‹ndirekt Mikrobiyolojik Yöntemlerle Araflt›r›lmas›
37 Spesifik olmayan kültürlerde befl hastada
Pseudomo-nas aeruginosa, üç hastada Streptococcus pneumo-niae, iki hastada Candida albicans, bir hastada Mo-raxella catarrhalis, bir hastada Staphylococcus au-reus, bir hastada Enterobacter cinsi, bir hastada Aci-netobacter cinsi bakteri ve bir hastada da Aspergillus cinsi mantar üretilmifltir. Bunlardan sadece S. aureus üretilen hastada lejyonelloz tan›s› konmufltur. L. pneumophila infeksiyonu tan›s› konan hastalar ve uygulanan test sonuçlar› tabloda gösterilmifltir (Tablo 1)
PBÜ : Patojen bakteri üremedi MRSA: Metisiline dirençli S. aureus öa : Örnek al›namad›
* : ‹mmün sistemi herhangi bir nedenle bask›lanm›fl hastalar TTA : Transtrakeal aspirat
BAL : Bronkoalveolar lavaj
TARTIfiMA
Farkl› co¤rafik bölgelerde de¤iflik s›kl›klar bildiril-mekle birlikte L. pneumophila’n›n toplumdan kaza-n›lm›fl pnömoni etkenleri aras›nda ilk üç s›rada ye-rald›¤› bildirilmektedir. Bakteri atipik pnö-monilerin de majör etkenlerindendir (1). Bakterinin tan›mlan-mas›ndan bu yana çeflitli hastane kaynakl› lejyoner hastal›¤› salg›nlar› bildirilmifltir. Özellikle ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl hastalarda hastane kaynakl› pnö-moni geliflti¤inde özel istek olmasa da bakterinin ru-tin olarak araflt›r›lmas› gerekti¤ini savunan araflt›r-mac›lar vard›r (1, 4).
Lejyonella pnömonisinin tan›s›nda, dolay›s›yla da tedavisinde geç kal›nmas› prognozu etkileyen en önemli faktörlerdir. Tan›da birden fazla yöntem
ta-n›mlanm›flt›r. Bunlar›n birbirini tamamlayan yön-temler olmas› nedeniyle, hastal›ktan flüphelenilmesi durumunda birden fazla yöntemin kullan›lmas› do¤-ru tan› olas›l›¤›n› artt›r›r. Yöntemlerin hiçbirinin % 100 duyarl› olmamas› nedeniyle testlerden bir veya birkaç›n›n negatif olmas› hastal›¤›n olmad›¤›n› gös-termez.Varolan yöntemler içerisinde kesin tan› her-hangi bir solunum yolu örne¤inden yap›lacak olan kültürde bakterinin üretilmesi ile konur (1). Yurdumuzda L. pneumophila ile ilgili çeflitli klinik çal›flmalar ve olgu bildirimleri yap›lm›flt›r (5,6,7,8,9,10,11).
Çal›flmam›zda hastalar›m›zdan sadece birinde (7 no’lu hasta) uygulanan tüm yöntemlerle pozitiflik saptanm›flt›r.Balgam örne¤inden yap›lan Gram
boya-Hasta No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Örnek balgam balgam BAL balgam balgam TTA balgam BAL balgam L.pneumophila -+ -öa öa Non-spesifik PBÜ PBÜ Steril kald› PBÜ PBÜ MRSA PBÜ PBÜ PBÜ + + + -+ + + -1.örnek 1/64 1/64 1/64 1/64 1/64 1/64 1/64 1/64 1/128 1/128 1/128 2.örnek 1/256 1/512 1/128 1/512 1/512 1/512 1/256 1/512 1/1024 1/1024 1/512 ‹drarda antijen -+ -öa öa Risk* faktörü + + + + + -+ + + + + IFA DFA KÜLTÜR
Tablo. Lejyonelloz tan›s› konan hastalar ve test sonuçlar›
mada polimorf çekirdekli lökositler ve Gram negatif çomaklar görülen ve nonspesifik kültüründe patojen bakteri üremeyen hastan›n spesifik kültüründe lejyo-nella flüpheli üreme olmufl ve bu kolonilerden yap›-lan DFA boyas›nda pozitiflik saptanm›flt›r. Hastan›n balgam›nda DFA ve idrar›nda ELISA ile antijen sap-tanm›fl ve hastada serokonversiyon geliflmifltir. Ro-matoid artriti de olan hasta klaritromisin tedavisine yan›t vermifltir.
Atipik pnömoni ön tan›s› ile infeksiyon servisine ya-t›r›lan ve durumunun a¤›rlaflmas› nedeniyle yo¤un bak›m ünitesine al›nan yedi yafl›ndaki hastam›z›n (6 no’lu hasta) Gram preparat›nda polimorf nüveli lö-kositler ve Gram pozitif koklar görülmüfl, nonspesi-fik kültüründe MRSA üremifltir. TTA örne¤inde DFA
Türk Mikrobiyol Cem Derg 33: 35-38
38
yöntemi ile antijen saptanan ve serokonversiyon ge-liflen hastam›z bu yafl grubunda L. pneumophila in-feksiyonlar›n›n nadir görülmesi aç›s›ndan ilginç bu-lunmufltur.
Lejyonelloz tan›s› konan hastalar›m›zdan sadece bi-rinde (üç no’lu hasta) serokonversiyon gösterileme-mifltir. Serokonversiyonun geç olufltu¤u, hatta hiç oluflmad›¤› olgular bildirilmifltir (12).
Lejyonella pnömonilerinden korunmada iki önemli yaklafl›m bulunmaktad›r
Birinci yaklafl›m su sistemlerinin lejyonella pnömo-nisi saptanmas› durumunda araflt›r›lmas›d›r. ‹kinci yaklafl›m ise özellikle risk alt›ndaki insanlar›n bulun-du¤u çeflitli birimlerin su sistemlerinde bakterinin rutin olarak araflt›r›lmas›d›r (1).
Tan› konan 11 hastam›z›n 10’unda risk faktörleri saptanm›flt›r. Bunlar alt› (%54.5) hastada böbrek transplantasyonu ve birer (%9) hastada kronik böb-rek yetmezli¤i, tüberküloz, kortikosteroid kullan›m› ve sigara kullanma al›flkanl›¤›d›r. Böbrek transplan-tasyonu hastalar›nda saptanan yüksek oran, hastal›-¤›n özellikle ciddi seyir gösterdi¤i bu tip hastalar›n yatt›¤› bölümlerin su sistemlerinin lejyonella konta-minasyonu aç›s›ndan rutin olarak araflt›r›lmas›n›n önemini ortaya koymaktad›r.
KAYNAKLAR
1- Yu VL:Legionella pneumophila (Legionnaires’ disea-se). “GL Mandell, JE Bennett, R Dolin (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases”, p2424, 5th ed. Churcill Livingstone, Philadelphia (2000).
2- Campins M, Ferrer A, Callis L, Pelaz C, Cortes PJ, Pinart N, Vaque J. :Nosocomial Legionnaire's disease in a children's hospital. Pediatr Infect Dis J 19:228 (2000). 3-413. Centers for Disease Control. Case definitions for public health surveillance. MMWR 39 RR13:18. (1990). 4-Wilkinson HW, Crude DD, Broome CV: Validation of Legionella pneumophila indirect immunofluorescence as-say with epidemic sera. J Clin Microbiol 13:139 (1981). 5-Kocabeyo¤lu Ö, Emekdafl G: Akci¤er tüberkülozlu hasta serumlar›nda Legionella pneumophila antikorlar›n›n araflt›r›lmas›. Sa¤ Derg 61:2 (1989).
6- Y›lmaz G, Badur S, Çetin ET, Çelikel T: Serokonver-siyonun ELISA ile belirlendi¤i bir Legionella pnömonisi olgusu. ‹nfek Derg 5:71 (1991).
7- Ö¤ünç G, Özdemir T:Böbrek transplantasyonu sonra-s› geliflen lejyoner hastal›¤›. Mikrobiyol Bül 27:137 (1993).
8- Yenicesu M, Gün H:Legionella pnömonisi görülen re-nal transplantl› bir olgu. GATA Gült 36:101 (1994). 9- Vural T, Süleymanlar G, Ergin Ç, Öngüt G: Legi-onella pneumophila antibodies in haemodialysis patients. ‘Legionella Infections and Atypical Pneumonias’. Proceeding of the 11th Meeting of the European Working Group on Legionella Infections, p.121 (1996).
10- Boflça A, Birengel S, Kurt H, Tekeli E:Toplumdan kazan›lm›fl pnömonilerde Legionella pneumophila’n›n ye-ri ve tedavide makrolid grubu antibiyotikleye-rin etkinli¤i, VIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›kla-r› Kongresi. Özet Kitab›, s.366 (1997).
11- Vural T, Çolak D, Ö¤ünç D, Ergin Ç, Öngüt G, Tun-cer D, Er D:‹mmunsupresif hastalarda Legionella infek-siyonlar›. III. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi. Özet Kitab› s.537 (1997).
12- Zuravleff JJ, Yu VL, Shonnard J:Diagnosis of Le-gionnaries’ disease: An update of laboratory methods with new emphasis on isolation by culture. JAMA 250: 1981 (1983).
