J Clin Psy: 10 (3)

Paroksetin

Ersin Hatice Karslýoðlu1_{, Nevzat Yüksel}2

1Uz.Dr., Abdurrahman Yurtarslan Ankara Onkoloji Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Psikiyatri Kliniði, 1Prof.Dr., Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ankara

GÝRÝÞ

Obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) kronik, has-tanýn ve ailesinin yaþamýný önemli ölçüde etkileyen bir hastalýktýr. Genel toplumla karþýlaþtýrýldýðýnda OKB hastalarý daha çok sosyal geri çekilme eðili-mindedirler. Çoðunlukla tek yaþamakta, boþanma ve evlilik sorunlarýna daha fazla maruz kalmak-tadýrlar. Ayrýca yaþam boyu devam eden belirtiler tedavi edilmediðinde hastalýðýn doðal seyri kronik ve tekrarlayýcý bir nitelik göstermektedir.

Klomipramin trisiklik antidepresanlar (TSA) arasýnda serotonin gerialýmý üzerinde diðer-lerinden daha potent bir etkiye sahiptir. 1960'lar-dan itibaren OKB ve eþtaný depresyon tedavisinde klomipraminle daha iyi yanýt alýndýðý bildirilmiþtir. OKB'nin serotonin hipotezi, tedavide etkili olan klomipraminin, serotonin nörotransmisyonunu artýrarak etkili olmasýndan yola çýkýlarak öne sürülmüþtür (Schatzberg ve Nemeroff 2004). Patogenezde serotoninin olasý rolü, araþtýrýcýlarý serotonerjik etkili diðer ilaçlarýn OKB tedavisinde-ki ettedavisinde-kinliðe yöneltmiþtir. Ayný zamanda klomipraminin olumsuz yan etki profili de bu araþtýrmalara hýz kazandýrmýþtýr.

Klomipramin, plasebo ile karþýlaþtýrýldýðýnda OKB belirtilerinde belirgin düzelme saðlamaktadýr (Yale-Brown Obsesif Kompulsif Skalasýnda -Y-BOCS- %40 azalma). Psikiyatrik hastalýklarda önemli olan plasebo yanýtý depresyonda %30-40 oranýndayken, panik bozukluðunda %40-50

arasýn-da deðiþmektedir. Kronik ve refrakter doðaarasýn-daki OKB'de plasebo yanýt oraný %3-5 gibi düþük düzeydedir. Bu bulgu OKB tedavisinde etkili ilaçlarýn önemine dikkat çekmektedir. Klomip-ramin etkinliði nedeniyle Amerika Birleþik Devletleri'nde FDA (Gýda ve Ýlaç Uygulamalarý) tarafýndan "Altýn Standart" ilaç olarak kabul edilmektedir (Pigott ve Seay 1999).

Özgün serotonin gerialým engelleyicilerinin (SSRI) serotonin üzerindeki potent etkileri yanýnda, depresyon tedavisinde yan etkilerinin ve klomipraminle karþýlaþtýrýldýðýnda aþýrý doz alýmýn-da toksisite risklerinin düþük olduðu izlenmiþtir (Pigott ve Seay 1999). Bunu takiben OKB hasta-larýnda fluoksetin (Tollefson ve ark. 1994), sertralin (Greist ve ark. 1995a), fluvoksamin, paroksetin (Kaye ve ark. 1994) ve sitalopram (Montgomery ve ark. 2001) ile ilgili çalýþmalar yapýlmýþtýr.

Bu gözden geçirmede OKB'nin tedavisinde paroksetin kullanýmý ile ilgili çalýþmalar deðer-lendirilmeye çalýþýlmýþtýr.

Obsesif-Kompulsif Bozukluðun Tedavisinde Serotonin Gerialým Engelleyicileri (SRI)

OKB tedavisi ile ilgili meta-analizlerin hepsi klomipramini SSRI'lara göre daha etkin bulmuþtur. Jenike ve ark. (1990) çalýþmalarýnda etkinliðin serotonin özgünlüðü ile negatif korelasyon göster-diðini bildirmiþlerdir. Piccinelli ve ark. (1995) ise klomipramin ve fluoksetin, fluvoksamin ve

sert-ralinle yapýlan çift-kör plasebo-kontrollü çalýþ-malarý dahil etmiþler; tüm tedavileri plasebodan üstün bulmuþlardýr. SSRI'lar arasýnda bire bir fark-lýlýk olmamasýna raðmen, klomipramin alanlarda Y-BOCS puanýnda daha fazla düþme izlenmiþtir. Greist ve ark. (1995c), 4 merkezde yapýlan plasebo kontrollü çalýþmalarý ele almýþlardýr. Klomipramin anlamlý olarak diðer SRI'lardan daha etkili bulun-muþtur; ancak Y-BOCS'da deðiþim incelendiðinde daha fazla etki alanýna sahip olmadýðý bildirilmiþtir. Yan etki nedeniyle çalýþmadan ayrýlma oraný da benzer bulunmuþtur. Ackerman ve Greenland, 2002'de yaptýklarý meta-analizde plasebo kontrollü çalýþmalarda klomipraminin üstün göründüðünü, ancak birebir SSRI karþýlaþtýrmalarýnda aralarýnda fark olmadýðýný bildirmiþlerdir. Bir baþka meta-analizde, klomipraminin OKB'deki etkinliðinin az farkla üstün olduðu, ancak uzun dönem tedavide belirgin üstünlüðün gösterilemediði belirtilmiþtir. Bu yazýda yazarlar, klomipraminin uzun süreli tedavideki etkinliðini diðer SRI'larla karþýlaþtýran çalýþmalarýn azlýðýna dikkat çekmiþlerdir (Eddy ve ark. 2004).

Geller ve ark. (2003a) çocuk OKB hastalarýndaki SRI çalýþmalarýný deðerlendirmiþlerdir. Eriþkinlere benzer olarak tüm SRI'larýn etkin olduðu ancak klomipraminin SSRI'lardan az da olsa üstün bulun-duðunu bildirmiþlerdir. Ancak yan etki profili nedeniyle çocuklarda klomipraminin ilk seçenek olmadýðýný vurgulamýþlardýr.

Meta-analizler tutarlý biçimde SSRI'larýn klomipramine göre etki alanýnýn daha düþük olduðunu gösterse de birebir analizler eþit etkinlik olduðuna iþaret etmektedir.

Paroksetin ve Obsesif-Kompulsif Bozukluk

Paroksetin fenilpiperidin yapýsýnda olup, bilinen en potent serotonin geri alým inhibitörüdür. Zayýf da olsa norepinefrin geri alýmýný da engeller. Fluvoksamin ve sertraline göre serotonin geri alým alanýna özgünlüðü daha düþüktür. Ýmipramin ve doksepin kadar muskarinik asetilkolin reseptörleri-ni etkiler; bu antikolinerjik etkisi desipramin veya maprotilinden daha belirgindir. Bununla birlikte antikolinerjik yan etkileri neredeyse toksik doz düzeyinde ortaya çýkar. Yarý ömrü kullanýlan süre ve doza göre deðiþebilir. Onbeþ gün oral, 30 mg/g

dozunda kullanýldýðýnda yarý ömrü iki katýna kadar uzar (Kaye ve ark. 1989). Güçlü bir CYP2D6 inhibitörüdür; bu inhibisyon paroksetinin plazma konsantrasyonu ile koreledir (Vaswani ve ark. 2003).

Wheadon ve ark. (1993) 263 OKB hastasýnda plasebo ile paroksetinin 20, 40 ve 60 mg/g dozlarýný karþýlaþtýrmýþlardýr. Ancak bu çalýþmalarý kongre bildirisi olarak kalmýþ, sonrasýnda yayýnla-mamýþlardýr (Pigott ve Seay 1999'dan alýnmýþtýr). Paroksetinin 40 ve 60 mg/g dozlarýnýn plaseboya göre Y-BOCS'da anlamlý düþme saðladýðýný; paroksetinin hastalar tarafýndan iyi tolere edildiði-ni belirtmiþlerdir.

Kaye ve ark. (1994), depresyonlarý olmayan 5 OKB hastasýnda paroksetin kullandýklarýný bildirmiþ-lerdir. Bu açýk deðerlendirmede tedaviye 20 mg/g ile baþlayýp, 6 haftada 60 mg/g dozuna çýkýlmýþtýr. Hastalarýn belirgin yan etki olmaksýzýn paroksetin tedavisini tolere edebildikleri ve Y-BOCS'da hem obsesyonlarda hem de kompulsiyonlarda azalma olduðu belirtilmiþtir.

Paroksetinin OKB'de kullanýmý ile ilgili ilk çok merkezli, plasebo kontrollü çalýþma Zohar ve Judge tarafýndan gerçekleþtirilmiþtir (1996). Çift-kör ve randomize paroksetin, klomipramin ve plasebo karþýlaþtýrýlmasý yapýlmýþtýr. En az 6 aydýr DSM-III-R OKB ölçütlerini karþýlayan 399 hasta çalýþmaya dahil edilmiþtir. Paroksetin (N: 201, 10-60 mg/g), klomipramin (N: 99, 25-250 mg/g) veya plasebo (N: 99) alan hastalarda esnek dozlar kul-lanýlmýþ ve Y-BOCS'da %25 veya daha fazla düþme yanýt olarak deðerlendirilmiþtir. Paroksetin ve klomipramin 6, 8 ve 12. haftalarda yanýt alýnma oranlarý açýsýndan birbirleriyle benzer ve plasebo-dan üstün bulunmuþtur. Onikinci hafta sonunda paroksetin ve klomipramin gruplarýnda yanýt oraný %55 iken, plasebo grubunda %35 olarak belirlen-miþtir. Çalýþmayý tamamlayan hasta sayýsý paroksetin grubunda (%76), klomipramin (%66) ve plasebo (%61) grubundan daha fazladýr. Ayrýca paroksetin grubunda daha az yan etki (ilaca baðlý veya çalýþmadan ayrýlmaya neden olan) izlenmiþtir. Bu çalýþma, OKB tedavisinde paroksetin ve klomipraminin benzer etkinliðe sahip olduðunu; ayný zamanda paroksetinin daha az yan etkisi olduðunu göstermiþtir. Plasebo grubunda yan etki

nedeniyle çalýþmadan ayrýlma oraný %6 iken paroksetin grubunda %9 bulunmuþtur.

Abouesh ve Clayton (1999), kompulsif gözetleme ve gösterimciliði olan iki olguda paroksetin kul-lanýmý ile kompulsiyonlarda ve beklenti anksiyetesinde azalma olduðunu bildirmiþlerdir. SSRI'larýn birbirleri ile karþýlaþtýrýldýðý çok az çalýþ-ma vardýr ve sonuçlarý tutarlý deðildir. Mundo ve ark. (1997) fluvoksamin, sitalopram ve paroksetini karþýlaþtýrmýþlar; arada fark olmadýðýný bildir-miþlerdir. Her grupta sadece 10 hastanýn bulunmasý bu çalýþmanýn gücünü kýsýtlamaktadýr. Meta-analiz-ler herhangi bir SSRI'ýn diðerine üstün olmadýðýný düþündürmektedir.

Serotonin geri alým engelleyicilerinin OKB'nin akut tedavisinde etkili bulunmasýna karþýn; çift-kör çalýþ-malarda, tedavinin kesilmesiyle 2-8 haftada belirti-lerin tekrarladýðý görülmüþtür. OKB'nin baþarýlý tedavisi için tercih edilebilir yan etki ve güvenlik profiline sahip ilaçlarla uzun süreli tedavi gerek-mektedir. SSRI'larla uzun süreli tedavinin, belirti-lerde düzelmeyi veya iyiliðin devamýný saðladýðý bir çok araþtýrma ile gösterilmiþtir (Orloff ve ark. 1994, Rasmussen ve ark. 1997, Greist ve ark. 1995b, Tollefson ve ark. 1994). Tolerans geliþmeksizin akut etkinin 2 yýl devam ettiðini bildiren çalýþmalar vardýr. Fluoksetin 60 mg/g dozuyla etkinin daha uzun sürdüðü bildirilmiþtir (Tollefson ve ark. 1994). Dunbar ve ark. (1995) 6 aylýk paroksetin tedavisine yanýt veren hastalarda ilacý kesmeyi deðer-lendirmiþlerdir. Paroksetine devam edenlerde, son-raki 36 haftada tekrarlama oraný plaseboya geçilen-lerden daha düþük bulunmuþtur (Paroksetinle devam edenlerde %10, plaseboya geçilenlerde %18).

Hollander ve ark. (2003) OKB'nin uzun süreli tedavisinde paroksetinin etkinliðini ve tolera-bilitesini deðerlendirmiþlerdir. Ýlk aþamada OKB hastalarý plasebo, paroksetin 20, 40 ve 60 mg/g gruplarýna ayrýlmýþlardýr. Ýkinci aþamada tüm hastalarda paroksetin tedavisine geçilmiþ ve maksi-mum 60 mg/g olacak þekilde esnek dozlarda kul-lanýlmýþtýr. 6 aylýk tedavi süreci sonrasý plasebo veya paroksetine randomize edilmiþlerdir. Paroksetin aniden kesilmiþ ve bu aþamada parokse-tinin uzun dönem etkinliði ile koruyuculuðu ince-lenmiþtir. Çalýþma sonunda paroksetinin OKB

tedavisinde etkin ve güvenilir olduðu sonucuna varýlmýþtýr. Depresyonda kullanýlandan daha yük-sek dozlara gereksinim olduðu, en az 40 mg/g dozunda kullanýlmasý gerektiði bildirilmiþtir. Paroksetin ile tedaviye uzun süre devamýn, OKB belirtilerindeki iyileþmeyi devam ettirdiði ve relaps-larý önleyebildiði söylenmektedir. Bununla birlikte çalýþma boyunca tam kür saðlanamadýðý, OKB ölçütlerini halen karþýlamakta olduklarý gözlen-miþtir. Çalýþmanýn üçüncü aþamasýnda paroksetin alan hastalarýn %38'inde relaps görülmüþtür, plase-boya geçilenlerde bu oran %58.8'dir. Paroksetinle relaps oraný, bir baþka çalýþmada bildirilen sert-ralinle relaps oranýndan (%9) fazladýr (Koran ve ark. 2002). Bu bulgu çalýþmalarda kabul edilen relaps ölçütlerinin farklýlýðýna baðlanmýþtýr. Üçüncü aþamada plaseboya geçilen hastalarýn %39'u sersemlik, bulantý, uykusuzluk ve OKB belir-tilerinin alevlenmesi nedeniyle çalýþmadan ayrýlmýþtýr. Kesilme belirtilerinin hafif ve kendini sýnýrlayan özellikte olduðu belirtilmiþ, çalýþmadan ayrýlmada çok güçlü etkisinin olmadýðý þeklinde yorumlanmýþtýr. Ýlaç kesilme belirtilerinin klomipramin ve paroksetinle, fluoksetinden daha fazla olduðu bildirilmiþtir (Rosenbaum ve ark. 1998). Genel olarak, 2 yýlý aþkýn süre ilaç tedavisine devam edilmesi; 2-4 relaps sonrasý ise yaþam boyu devam edilmesi önerilmektedir (Fineberg ve Gale 2005).

Eriþkin OKB hastalarýnýn %80 kadarýnda belirtiler 18 yaþýndan önce baþlamaktadýr. OKB tedavisinde erken yaþlarda hastalýðýn saptanmasý ve tedavisi önemlidir. SSRI'larýn çocuk ve adolesan OKB hastalarýnda etkili olduðu gösterilmiþtir (Labellarte ve ark. 1999). Ayaktan baþvuran 20 pediatrik OKB olgusunda, kýsa süreli tedavide paroksetin etkili ve güvenilir bulunmuþtur (Rosenberg ve ark. 1999). Bir baþka çalýþmada 18 ay boyunca, 9-15 yaþ arasý, ayaktan baþvuran 47 pediatrik OKB olgusunda paroksetin kullanýlmýþtýr (Diler ve Avcý 2000). Yan etki nedeniyle çalýþmayý býrakan hasta olmamýþtýr. Davranýþsal disinhibisyon 47 olgudan ikisinde izlen-miþtir. Pediatrik OKB olgularýnda paroksetine baðlý manik kayma daha önce de bildirilmiþtir (Diler ve Avcý 1999). Ancak genel bir deðer-lendirme olarak paroksetinin etkin ve güvenilir olduðu vurgulanmýþtýr.

Çocuk ve adolesan OKB hastalarýnda paroksetin kesilmesinden sonra relaps oraný araþtýrýlmýþtýr

(Geller ve ark. 2003b). 16 haftalýk açýk paroksetin çalýþmasýný takiben 16 haftalýk çift-kör plasebo kontrollü faza geçilmiþtir. Relaps oranýnýn, plasebo grubunda paroksetin grubundan farklý olmadýðý ve eþtaný varlýðýnýn relaps riskini arttýrdýðý bildirilmiþtir. Bu çalýþmada izlem süresinin kýsa olmasý, sonucu genellemeye engel olmaktadýr. Paroksetin bir çalýþmada venlafaksin ile karþýlaþtýrýlmýþtýr (Denys ve ark. 2002). Her iki gruba da 75 hasta alýnmýþ ve ilaçlar arasýnda Y-BOCS puanýnda düþme yönünden fark izlen-memiþtir. Çalýþmanýn ikinci fazýnda bir ilaca yanýt alýnamayan hastalarda diðerine geçilmiþtir (Denys ve ark. 2004). Yanýt vermeyenlerin %42'si, ikinci SRI'a yanýt vermiþtir. Sonuçta çalýþmaya alýnan hastalarýn %70'den fazlasýnda yanýt elde edilmiþtir. Ýkinci fazda izlenen diðer bulgu, paroksetinin ven-lafaksinden daha etkili bulunmasýdýr.

Etkinliklerinin eþit olduðu düþünüldüðünde ilaç seçimi için yan etki profili gündeme gelmektedir. SSRI'lar klomipramine göre daha kolay kabulle-nilmekte ve tolere edilmektedir. Zohar ve Judge'ýn çalýþmasýnda klomipramin grubunda yan etki nedeniyle ayrýlma oraný %17 iken paroksetin grubunda %9 bulunmuþtur. Konvulziyon, kardiyo-toksisite ve biliþsel bozulma gibi görece ciddi yan etkiler SSRI'lar ile oldukça nadir görülür. Tüm SRI'larýn cinsel iþlev bozukluðu yan etkisi vardýr (SSRI ile %30); ancak klomipraminde bu oran daha yüksektir (%80). 26-32 haftalýk fluoksetin, sertralin ve paroksetin kullanýmý sonrasý kilo deðiþikliðinin incelendiði bir çalýþmada, ayný sýnýf antidepresanlar arasýnda fark olduðu ve en fazla kilo alýmýnýn paroksetinle iliþkili olduðu bildirilmiþtir (Fava ve ark. 2000). Yine de klomipraminle karþýlaþtýrýldýðýnda paroksetinle daha az kilo alýmý olmaktadýr. Maina ve ark. (2004) yaklaþýk 2.5 yýl SSRI kullanan OKB hastalarýnda, kilonun nasýl deðiþtiðini prospektif olarak incelemiþlerdir. Klomipramin, sitalopram, fluok-setin, fluvoksamin, paroksetin ve sertralin kullanan OKB hastalarý çalýþmaya alýnmýþtýr. Olgularýn %14.5'i önceki kilolarýndan %7 veya daha fazlasýný almýþlardýr. En fazla kilo alýmýna klomipramin neden olmuþtur. SSRI'lar arasýnda sitalopram, flu-voksamin ve paroksetin, klomipramine göre kilo alýmýndan daha az sorumlu bulunmuþtur; sertralin ve fluoksetin en az etkileyenler olarak bildirilmiþtir.

Paroksetinin OKB tedavisinde etkinliðinin izlen-mesi, ilaç tedavisine yanýtýn önbelirteçlerini sapta-maya olan ilgiyi artýrmýþtýr. Bilateral orbitofrontal kortekste tedavi öncesi metabolizma azlýðý, paroksetine iyi yanýtla iliþkili bulunmuþtur (Saxena ve ark. 1999). Rosenberg ve ark. (2000) ise tedavi öncesi kaudat çekirdekte glutamat konsantras-yonunun yüksek olmasý ile paroksetine daha iyi yanýt arasýnda iliþki olduðunu saptamýþlardýr. Sonraki bir baþka çalýþmada da pediatrik OKB hastalarýnda tedavi öncesi SRI'a yanýtý önceden tahmin etmeyi saðlayacak metabolizma deðiþiklik-leri incelenmiþtir (Saxena ve ark. 2003). Pozitron emisyon tomografisi (PET) ile tedavi öncesi sað kaudat çekirdekte glukoz metabolizmasýnda artma belirlenen hastalarýn paroksetine yanýt verdikleri belirlenmiþtir. Bu bulgular sadece paroksetine yanýtýn belirteci olarak deðil, serotonerjik ilaçlara verilecek yanýtýn belirteci olarak deðerlendirilmek-tedir.

Faktör analizi çalýþmalarýnda OKB belirtileri temel faktörler altýnda toplanmaktadýr: 1) kontrol kom-pulsiyonu ile seyreden agresif, cinsel ve dini obses-yonlar; 2) sýralama, düzenleme ve tekrarlama kom-pulsiyonlarý ile simetri obsesyonlarý; 3) yýkama ve temizleme kompulsiyonlarý ile bulaþ obsesyonlarý; 4) biriktirme, saklama ve istifleme belirtileri. Bu belirti faktörlerinin zaman içinde sabit olduðu ve farklý genetik kalýtým gösterdiði düþünülmektedir. Özellikle biriktirmenin kararsýzlýk, mükemmel-liyetçilik, erteleme, organizasyon sorunlarý ve çekingenlikle birlikte ayrý bir sendrom (Hoarding Syndrome) oluþturduðu kabul edilmektedir (Saxena ve ark. 2002). Bazý çalýþmalarda biriktirme belirtilerinin tedaviye iyi yanýt vermediði bildirilmiþtir (Mataix-Cols ve ark. 1999). Saxena ve ark. (2007) kompulsif biriktirme sendromunda paroksetinin etkinliðini incelemiþlerdir. Biriktirici OKB hastalarýnýn da diðer OKB belirtilerinin ön planda olduðu hastalar kadar paroksetine yanýt verdiklerini bildirmiþlerdir. Düþük dozlar yerine hastalarýn tolere edebildiði en yüksek doza çýkýlýrsa tüm belirtilerde düzelme olabileceði öngörülmek-tedir.

Kiþilik özelliklerinin eriþkin yaþamda stabil olduðu kanýsýna karþýn, SSRI tedavisi ile bu özelliklerin deðiþebildiðini gösteren literatür de artmaktadýr. Zarardan kaçýnma, sosyal dominans ve düþmancýl

olma, SSRI tedavisi ile deðiþebilen kiþilik boyut-larýdýr. Bu bilgilerin ýþýðýnda, Brody ve ark. (2000) major depresyonu ve OKB'si olan hastalarda paroksetin tedavisiyle kiþilik deðiþikliði olup olmadýðýna bakmýþlardýr. Major depresyon ve OKB belirtilerinin klinik olarak düzelmesiyle iliþkili boyutlarýn tedavi sýrasýnda deðiþtiði bildirilmiþtir. Her iki hastalýkta da zarardan kaçýnmanýn azaldýðý, klinikle baðlantýsý olmaksýzýn sosyal dominansýn arttýðý belirtilmiþtir. Düþmancýl olmanýnsa anlamlý bir deðiþim göstermediði saptanmýþtýr.

Dirençli OKB olgularýnda SRI ile tedaviye düþük doz ikinci kuþak antipsikotik eklemek bir seçenek-tir. Otsuka ve ark. (2007) paroksetin kullanmakta olan bir OKB hastasýna 5-HT1A agonistik etkisi olan perespiron eklediklerinde olumlu yanýt aldýk-larýný bildirmiþlerdir.

Sonuç

Paroksetin OKB tedavisinde güvenilir ve etkili olduðu kabul edilen bir ilaçtýr. Ýki çalýþmada 40 ve 60 mg/gün dozlarýnýn etkin olduðu, 20 mg/g dozu-nun ise etkili olmadýðý bildirilmiþtir (Hollander ve ark. 2003, Wheadon ve ark. 1993). Akut ilaç çalýþ-malarý, tedavi etkisinin yavaþ ve dereceli

baþladýðýný; panik bozukluðundan farklý olarak ilk günlerde anksiyete artýþýnýn olmadýðýný göster-miþtir. Etki baþlangýcýnýn 12 haftaya kadar uzaya-bileceði göz önünde tutulmalýdýr. Hýzlý doz artýrýmý erken yanýt alýnmasýný saðlayabilir ama uzun dönemde tedavi etkinliði açýsýndan fark izlen-memektedir. Özellikle yaþlý ve çocuk hastalarda hýzlý doz titrasyonundan kaçýnýlmalýdýr. Yüksek dozlarda cinsel yan etkilerin fazla görülmesi, ilacýn býrakýlmasýnýn önemli bir nedenidir. Bu konuda alýnabilecek önlemlerin deðerlendirilmesi öne-rilmektedir (Feinberg ve Gale 2005).

Paroksetin yaþlý depresyon hastalarýnda ve deman-sý olan yaþlýlarda kullanýlmýþ, iyi tolere edildiði ve etkin olduðu bildirilmiþtir (Green 2003, Yüksel 2007). Yaþlý OKB hastalarýnda ilaç tedavisi hakkýn-da pek çalýþma bulunmamasý dikkate deðer bir eksikliktir. Bu eksikliði giderebilecek araþtýrmalara gereksinim vardýr.

Yazýþma adresi: Dr. Ersin Hatice Karslýoðlu, S.B. Dr. A. Yurtarslan Onkoloji Eð. ve Araþ. Hastanesi, Psikiyatri Kliniði, Ankara ehkarslioglu@gmail.com

KAYNAKLAR Abouesh A, Clayton A (1999) Compulsive voyeurism and

exhi-bitionism: A clinical response to paroxetine. Arch Sex Behav, 28(1):23-30.

Ackerman DL, Greenland S (2002) Multivariate meta-analysis of controlled drug studies for obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol, 22:309-317.

Brody AL, Saxena S, Fairbanks LA ve ark. (2000) Personality changes in adult subjects with major depressive disorder or obsessive-compulsive disorder treated with paroxetine. J Clin Psychiatry, 61:349-355.

Denys D, van der Wee N, van Megen HJGM ve ark. (2002) Doublblind comparison of paroxetine and venlafaxine in obses-sive-compulsive disorder. Int J Neurpsychopharmacol, 5:131-132.

Denys D, van Megen HJGM, van der Wee N ve ark. (2004) A double-blind switch study of paroxetine and venlafaxine in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry, 65:37-43. Diler RS, Avcý A (1999) SSRI-induced mania in obsessive-com-pulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 38:6-7. Diler RS, Avcý A (2000) Open-label trial of paroxetine in chil-dren with obsessive-compulsive disorder. Curr Ther Res, 61:706-719.

Dunbar G, Steiner M, Bushnell WD ve ark. (1995) Long-term treatment and prevention of relaps of obsessive-compulsive dis-order with paroxetine. Eur Neuropsychopharmacol, 5:372. Eddy KT, Dutra L, Bradley R ve ark. (2004) A multidimension-al meta-anmultidimension-alysis of psychotherapy and pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder. Clin Psychol Rev, 24:1011-1030. Fava M, Judge R, Hoog SL ve ark. (2000) Fluoxetine versus sert-raline and paroxetine in major depressive disorder: changes in weight with long-term treatment. J Clin Psychiatry, 61:863-867. Fineberg NA ve Gale TM (2005) Evidence-based pharma-cotherapy of obsessive-compulsive disorder. Evidence-based Psychopharmacology, Stein D, Lerer B, Stahl B (Ed), Cambridge University Press, New York.

Geller DA, Biederman J, Stewart SE ve ark. (2003a) Which SSRI? A meta-analysis of pharmacotherapy trials in pediatric obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry, 160(11):1919-1928.

Geller DA, Biederman J, Stewart SE ve ark. (2003b) Impact of comorbidity on treatment response to paroxetine in paediatric obsessive-compulsive disorder: is the use of exclusion criteria empirically supported in randomised controlled trials? J Child Adolesc Psychopharmacol, 13(Suppl):19-29.

Green B (2003) Focus on paroxetine. Curr Med Res Opin, 19(1)13-21.

Greist J, Chouinard G, DuBoff E ve ark. (1995a) Double-blind parellel comparison of three dosages of sertraline and plasebo in outpatients with obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry, 52:289-295.

Greist JH, Jefferson JW, Kobak KA ve ark. (1995b) A 1 year double-blind placebo-controlled fixed dose study of sertraline in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol, 10:57-65.

Greist JH, Jefferson JW, Kobak KA ve ark. (1995c) Efficacy and tolerability of serotonin transport inhibitors in obsessive-com-pulsive disorder: a metaanalysis. Arch Gen Psychiatry, 52:53-60. Hollander E, Allen A, Steiner M ve ark. (2003) Acute and long-term treatment and prevention of relaps of obsessive-compul-sive disorder with paroxetine. J Clin Psychiatry, 64:1113-1121. Jenike MA, Hyman S, Baer L ve ark. (1990) A controlled trial of fluvoxamine in obsessive-compulsive disorder; implications for a serotonergic theory. Am J Psychiatry, 147:1209-1215. Kaye CM, Haddock RE, Langley PF ve ark. (1989) A review of the metabolism and pharmacokinetics of paroxetine in man. Acta Psychiatr Scand, 80(Suppl 350):60-75.

Kaye N, Dancu C (1994) Paroxetine and obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry, 151:10.

Koran LM, Hackett E, Rubin A ve ark. (2002) Efficacy of sert-raline in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry, 159:88-95.

Labellarte MJ, Ginsburg GS, Walkup JT ve ark. (1999) The treatment of anxiety disorders in children and adolescents. Biol Psychiatry, 46:1567-1578.

Maina G, Albert U, Salvi V ve ark. (2004) Weight gain during long-term treatment of obsessive-compulsive disorder: A prospective comparison between serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry, 65:1365-1371.

Mataix-Cols D, Rauch SL, Manzo PA ve ark. (1999) Use of fac-tor-analyzed symptom dimensions to predict outcome with sero-tonin reuptake inhibitors and plasebo in the treatment of obses-sive-compulsive disorder. Am J Psychiatry, 156:1409-1416. Montgomery SA, Kasper S, Stein DJ ve ark. (2001) Citalopram 20 mg, 40 mg, and 60 mg are effective and well tolerated com-pared with placebo in obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacology, 16:75-86.

Mundo E, Bianchi L, Bellodi L (1997) Efficacy of fluvoxamine, paroxetine and citalopram in the treatment of obsessive-com-pulsive disorder; a single-blind study. J Clin Psychopharmacol, 17:267-271.

Orloff LM, Battle MA, Baer L ve ark. (1994) Long-term follow-up of 85 patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry, 151:441-442.

Otsuka T, Togo T, Sugiyama N ve ark. (2007) Perospirone aug-mentation of paroxetine in treatment refractory

obsessive-com-pulsive disorder with depression. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatry, 31:564-566.

Piccinelli M, Pini S, Bellantuono C ve ark. (1995) Efficacy of drug treatment in obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatry, 166:424-443.

Pigott TA, Seay SM (1999) A review of the efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry, 60: 101-106.

Rasmussen S, Hackett E, DuBoff E ve ark. (1997) A 2-year study of sertraline in the treatment of obsessive-compulsive dis-order. Int Clin Psychopharmacol, 6:309-316.

Rosenbaum JF, Fava M, Hoog S ve ark. (1998) Selective sero-tonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome; a ran-domised clinical trial. Biol Psychiatry, 44:77-87.

Rosenberg DR, MacMaster FP, Keshavan M ve ark. (2000) Decrease in caudate glutamate concentrations in pediatric obsessive-compulsive disorder patients taking paroxetine. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39:1096-1103.

Rosenberg DR, Stewart CM, Fitzgerald KD ve ark. (1999) Paroxetine open-label treatment of pediatric outpatients with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 38:1180-1185.

Saxena S, Brody AL, Colgan ME ve ark. (1999) Localized orbitofrontal and subcortical metabolic changes and predictors of response to paroxetine in obsessive-compulsive disorder. Neuropsychopharmacology, 21:683-693.

Saxena S, Brody AL, Ho ML ve ark. (2003) Differential brain metabolic predictors of response to paroxetine in obsessive-compulsive disorder versus major depression. Am J Psychiatry, 160:522-532.

Saxena S, Brody AL, Karron MM ve ark. (2007) Paroxetine treatment of obsessive hoarding. J Psychiatr Res, 41:481-487. Saxena S, Maidment KM, Vapnik T ve ark. (2002) Obsessive-compulsive hoarding: symptom severity and response to multi-modal treatment. J Clin Psychiatry, 63:21-27.

Schatzberg AF, Nemeroff CB (2004) Treatment of obsessive-compulsive disorder. Textbook of Psychopharmacology, American Psychiatric Publishing, Inc. Washington, DC. Tollefson G, Rampey A, Potvin J ve ark. (1994) A multicenter investigation of fixed-dose fluoxetine in the treatment of obses-sive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry, 51:559-567. Vaswani M, Linda FK, Ramesh S (2003) Role of selective sero-tonin reuptake inhibitors in psychiatric disorders: a comprehen-sive review. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatry, 27:85-102.

Yüksel N (2007) Paroksetin ve depresyon. Klinik Psikiyatri Dergisi, 10(Ek 1):3-8.

Zohar J, Judge R (1996) Paroxetine versus clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatry, 169:468-474.