Somatizasyonda Kültürel ve Sosyolojik Faktörler
E. Müjgan Özen fiahin*, A. Solmaz Türkcan**, Ali Belene*, Do¤an Yeflilbursa**,
Erdal Yurt***
* Uzm. Dr, Bak›rköy, Prof. Dr. Mazhar Osman Uzman Ruh Sa¤l›¤› ve Sinir Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastânesi, ** Doç. Dr. Bak›rköy, Prof. Dr. Mazhar Osman Uzman Ruh Sa¤l›¤› ve Sinir Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastânesi, *** Uzm. Dr., Adana Ruh ve Sinir Hastal›klar› Hastânesi
Telefon: +902125436565 GSM: +905054509764
E-posta: mujkan76@yahoo.com
ÖZET
Bedensel huzursuzluk ve s›k›nt›n›n büyütülmesi ile iliflkili klinik görünüm ve bedensel belirtiler dünyada yayg›n olarak duygusal s›k›nt›y› ifâdenin en s›k görülen flekli olarak kabûl edilmektedir. T›bbî yard›m aray›fl› pek çok kültürde bedensel belirtiler etraf›nda flekillense de, geleneksel Do¤u toplumlar›nda özellikle Do¤u Asya ve Afrika'da s›k›nt›n›n bedensel ifâdelerle anlat›m›n›n Bat› kül-türlerine göre daha s›k oldu¤u bilinmektedir.
Somatizasyonun Bat› t›bb›n›n kültürel ve tarihî geliflimi süreci içerisinde psikiyatrik hastal›¤a karfl› t›bbî hastal›k kavram›n›n geliflmesiyle ortaya ç›kt›¤› ileri sürülmektedir.
Bat› toplumlar›nda s›k›nt›n›n somatize edilmesinin [bedensellefltirilmesinin] infantil, regresif, ilkel ve hiç sofistike olmayan bir tutum oldu¤u görüflü a¤›rl›ktayken, geleneksel Do¤u toplumlar›nda s›-k›nt›n›n somatize edilmesi sosyal çevre ile uyumu ve sosyokültürel destek al›nmas›n› sa¤lad›¤› için daha geliflkin ve daha uyuma yönelik bir mekanizma olarak de¤erlendirilebilir. Bununla birlikte son dönem çal›flmalar somatizasyonun her zaman, her yerde görülebilece¤ini iddia etmektedir. Bu yaz›da somatizasyonun ve somatize etme e¤iliminin kültürel ve sosyolojik boyutlar›n›n gözden geçirilmesi, somatizasyonun kültürel belirleyicilerinin literatür ›fl›¤›nda de¤erlendirilmesi amaçlan-maktad›r.
Anahtar Kelimeler: somatizasyon, bedensellefltirme, geleneksel Do¤u toplumlar›, duygusal
s›k›n-t›, kültür
ABSTRACT
SOMATIZATION: CULTURAL AND SOCIOLOGIC FACTORS
Clinical aspects of the clinical presentation of somatic distress and somatization are accepted to be the most prevelant way of expressing emotional distress. Although medical help seeking depends on somatic complaints in most cultures it's known that expressing distress through somatic mani-festations is more frequent in traditional Eastern cultures particularly in Eastern Asian and African cultures.
The term somatization is based on the dualistic conception of medical disease and psychiatric di-sorder within the historical and cultural development of Western medicine.
Expression of distress via somatic symptoms is regarded to be a more “unsophisticated”, infantile, regressive and primitve attitude in Western cultures while it's more or less a kind of social adapti-ve tool in Eastern cultures. Howeadapti-ver recent studies suggest that somatization is common in all cul-tural groups and societies studied.
This review aims to evaluate the cultural and sociologic factors affecting somatization and ten-dency to somatize and to assess how somatization is shaped according to different cultural pers-pectives.
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 188 Ekim 2009 | Cilt 47 | Say› 4
G‹R‹fi
Somatizasyon terimi, psikolojik çat›flmalar› ve psi-kolojik huzursuzlu¤u bedensel belirtilerle yaflant›la-ma ve ifâde etme e¤ilimini yans›t›r (Lipowski 1987, Lipowski 1998).
T›bbî yard›m aray›fl› pek çok kültürde bedensel be-lirtiler etraf›nda flekillenmektedir (Kirmayer 1984). Geleneksel Do¤u toplumlar›nda, özellikle Do¤u Asya ve Afrika'da s›k›nt›n›n bedensel ifâdelerle anlat›m›n›n Bat› kültürlerine göre daha s›k oldu¤u bilinmektedir. Ancak, son dönem karfl›laflt›rmal› etnokültürel çal›fl-malar somatizasyonun her zaman, her yerde görüle-bilece¤ini iddia etmektedir (Baskak ve Çevik 2007, Kirmayer 1984, Kirmayer ve Young 1998).
Bu sistematik olmayan gözden geçirme yaz›s›nda somatizasyonun ve somatize etme e¤iliminin kültürel ve sosyolojik boyutlar›n›n de¤erlendirilmesi amaçlan-maktad›r.
Somatizasyon kavram›na tarihî bir yaklafl›m›n ar-d›ndan, farkl› kültürlerde bedensel belirtilerin ne an-lama geldi¤i, farkl› kültürlerde bedensel yak›nmalar›n hangi psikiyatrik bozukluklar›n ifâdesi olabilece¤i li-teratür ›fl›¤›nda tart›fl›lmaktad›r.
SOMAT‹ZASYONUN TAR‹HÎ SÜREC‹ VE SOSYOLOJ‹K BOYUTLARI
Her ne kadar modern t›p “zihin [ruh]” ve “be-den”in pineal bezde bir arada bulunduklar› [commu-ne] nosyonunun gerçekli¤ini art›k kabûl etmese de, René Descartes'in beden ve ruhun düalizmi hakk›n-daki fikirleri “hastal›klar›n biyolojik modelinde” yer bularak geliflimini sürdürmektedir. “Somatizasyon bozuklu¤u” terimi, fiziksel hastal›kla akl›n hastal›¤›n› ay›rtederek, Decartes'in hipotezini desteklemektedir. Somatizasyon bozuklu¤unun DSM-IV tan› kriterleri hekimi hastal›¤›n “gerçek”mi [yâni fizyolojik temelle-ri olan], yoksa “psikosomatik”mi oldu¤u konusunda bir yarg›ya varmaya zorlar (Ciechanowski ve ark. 2002, Amerikan Psikiyatri Birligi 2001).
Somatizasyon kavram›, kökenini Bat› t›bb›n›n dü-alist ontolojisinden al›r. Fabrega'ya göre hastal›klar›n somatik ve psikolojik olarak ayr›m› Bat› t›bb›na özgü-dür (Fabrega 1990, Kirmayer 1998, Mc Whinney ve ark. 1997). Bu ayr›m›n iki tarihî kökeni vard›r. Birincisi Des-cartes'in zihin-beden dikotomisi, di¤eri ise Antikça¤ Yunan-Roma t›bb›ndan kaynaklanan hastal›k [disease] ve hastal›k yaflant›s›, rahats›zl›k [illness] ayr›m›d›r (Baskak ve Çevik 2007, Fabrega 1990, Horacio1990).
Bu düalist yaklafl›m, bedensel belirtileri olsun ol-mas›n psikiyatrik hastal›klar›n mental, bedensel has-tal›klar›n da -psikiyatrik yak›nmalar efllik etse bile-
sâ-dece fizyolojik süreçlere ba¤l› oldu¤unu iddia eder. Somatik durumlar ikisinin ortas›nda, s›n›rda yer al-maktad›r (Horacio 1990).
Bedensel huzursuzluk ve s›k›nt›n›n büyütülmesi ve bunun klinik görünümü ile somatik belirtiler dünyada yayg›n olarak duygusal s›k›nt›y› ifâdenin en s›k görülen flekli olarak kabûl edilmifltir (Kirmayer ve Young 1998). Bununla birlikte, zihinsel ve bedensel hastal›k ayr›m› olmayan toplumlarda somatizasyon kavram› anlams›z-d›r. Ayuverdik ve geleneksel Çin t›bb›nda rahats›zl›k ve hastal›k ayr› kategoriler de¤ildir. De¤iflik etnokültürel gruplar›n yaflad›¤› Kuzey Amerika'da da fizyolojik -psikolojik hastal›k ayr›m› yoktur (Fabrega 1990, Kirma-yer ve ark. 1994, Mc Whinney ve ark. 1997).
Somatizasyon kavram›yla ilgili bilgilerimiz Antik Yunan'da Galenistik ve Hippokratik teorilere dayan›r. Somatizasyon problemleri ve di¤er psikiyatrik hasta-l›klar›n o dönmelerde tan›nabildiklerine dâir ipuçlar› olmas›na ra¤men, Antik Bat› t›p bilimlerine göre, tüm hastal›klar humoral ve post-humoral fizyolojiyle bü-tünleflmifl organizmik totaliteden kaynaklanmaktay-d›. MS 2. YY'da, Yunan Aristides'in yaz›lar›nda bâz›la-r› mental, duygusal ve/veya psikosomatik olarak ni-telindirilebilecek bedensel semptomlar göze çarp-maktad›r. Modern ça¤da psikiyatrik hastal›k ve genel t›bbî duruma ba¤l› hastal›k ayr›m› yap›lm›flsa da, be-den-zihin dikotomisine ba¤l› kavram kargaflalar› gü-nümüze kadar ulaflm›flt›r (Fabrega 1990).
‹lkel diye nitelenen toplumlarda rahats›zl›k kavra-m› hem sembolik hem de somut bir rol oynamaktad›r. Rahats›zl›k sâdece kiflisel de¤il, toplumsal bir sorun olarak de¤erlendirilir. ‹nsan› beden ve zihin ikilisin-den oluflan otonom ajanlar olarak de¤erlendiren Bat› kültürünün aksine, “ilkel” toplumlarda varoluflsal ve sosyal problemlerin ve s›k›nt›n›n bedensel belirtiler üzerinden ifâdesi do¤al bir süreç olarak kabûl edimifl-tir. Kiflinin farkl›laflm›fl beden idrak› ve ifllevleri, ancak kültürel zeminde rahats›zl›k olarak de¤erlendirilecek davran›fl de¤iflikliklerine yol açt›¤›nda hastal›k olufl-mufl demektir. Bu toplumlarda beden ve bozukluklar› sembolik bir anlam ifâde eder ve somatik at›flar “idi-oms of distress [s›k›nt› deyimleri]”in önemli ö¤eleri-dir (Fabrega 1990, Doksat ve Savrun 2001). Bedensel ifâdeler, sâdece bir rahats›zl›k sürecinin de¤il, ayn› za-manda sosyal ve varoluflsal problemlere ba¤l› kayg›-lar›n, huzursuzlu¤un iletimidir; yâni birey “kültürel ve sosyolojik” olarak somatize etmektedir. ‹letiflim için kulan›lan bedensel dilin semanti¤i kendilik, kifli-leraras› iliflkiler, do¤a ve do¤aüstünü içerir ve top-lumsal yaflam›n sosyal dinamiklerinde rol oynayarak, toplumun davran›flsal çerçevesinin çizilmesinde
önemli rol oynar (Kirmayer 1984, Horacio 1990). Fabrega, somatizasyonun Bat› t›bb›n›n kültürel ve tarihî geliflimi süreci içerisinde psikiyatrik hastal›¤a karfl› t›bbî hastal›k kavram›n›n geliflmesiyle ortaya ç›kt›¤›n› ileri sürmektedir (Fabrega 1990, Horacio 1990). Bedensel bulgular›n belirgin oldu¤u somatizas-yon, t›bbî psikoloji, psikanaliz, davran›flsal t›p ve psi-kosomatik gelene¤i ile yak›ndan iliflkilidir.
Bat› toplumlar›nda s›k›nt›n›n somatize edilmesinin [bedensellefltirilmesinin] infantil, regresif, ilkel ve hiç sofistike olmayan bir tutum oldu¤u görüflü a¤›rl›kta-d›r (Fabrega 1990). Oysa Kirmayer ve Young'a göre stresin somatik olarak ifâde edilmesi ruh sa¤l›¤› hiz-metlerinin çok geliflkin olmad›¤› yerlerde kaç›n›lmaz-d›r veya psikiyatrik bozukluklar›n stigmatize edildi¤i topluluklarda ak›ll›ca bir tercih bile olabilir (Kirmayer 1984, Kirmayer ve Young 1998, Kirmayer 2001). Bu tür toplumlarda s›k›nt›n›n bedensellefltirilmesi sosyal çevre ile uyumu ve sosyokültürel destek al›nmas›n› sa¤lad›¤› için daha geliflkin ve daha uyuma yönelik bir mekanizma olarak de¤erlendirilebilir. Bu toplum-larda somatizasyon hem sosyal deste¤i sa¤lar hem de hastay›, sosyal iliflkilerini zedelemeden hofl görülebilir bir zemine yerlefltirir. Pek çok yazar geleneksel kültür-lerde sosyal uyumsuzlu¤un veya duygudurum bo-zuklu¤unun somatik belirtilerle ortaya ç›kt›¤›n› belir-tir (Baskak ve Çevik 2007, Kirmayer ve ark. 1994, Kir-mayer ve Young 1998, Fabrega 1990).
Bunun yan›s›ra Escobar ve arkadafllar› (1987) bâz› kültürlerde, semptomlar›n bedensel ifâdesinin psikolo-jik semptomlar› târif edecek kelime ve kavramlar›n ye-tersiz olmas›ndan kaynaklanabilece¤ini öne sürmüfl-lerdir. Dolay›s›yla psikopatolojinin, yaflant›lanan fakat biliflsel olarak aç›klanamayan semptomlar›, toplumda kabûl gören fiziksel terimlere dönüflerek a盤a ç›kabil-mektedir (Kito ve Lee 2004, Weisman ve ark. 2000).
Hofstede (2003), kültürün psikopatolojiyi yorda-yan özelliklerini araflt›rm›flt›r. Buna göre somatizas-yon, bireysel kültürlerden çok kollektivist kültürlerde s›k›nt›y› ifâde flekli olarak kullan›lmaktad›r. Kiflilera-ras› etkileflimin egosantrik temellere oturtuldu¤u Bat› toplumlar›ndan çok iliflkilerin daha yak›n ve uzun dö-nemli olmaya yöneldi¤i, Konfüçyan ö¤eler tafl›yan sosyosentrik toplumlarda, kendili¤in az verbalize edildi¤i, sezgiselli¤in a¤›r bast›¤› topluluklarda daha s›k somatik yak›nmalar gözlenmektedir (Baksak ve Çevik 2007, Sadock ve Sadock 2000).
FARKLI KÜLTÜRLERDE SOMAT‹ZASYON
Her kültürün yaflad›¤› zorluklar› ifâde etmek ve iletiflimde bulunmak üzere kulland›¤› kendine özgü
sembolleri, de¤iflik anlat›m biçimleri ve sosyal ritüel-leri vard›r (Kesebir 2004, Sayar 1995). Kiflinin bedensel semptomlar bildirmesi, hastal›¤›n kültürel modelinin bir flifresi veya huzursuzluk ifâdesi [idioms of dist-ress] olarak anlafl›labilir. Kültürel modeller, semptom-lara özgü kelime haznesi oluflturur ve bunun ötesinde semptomlara ve onlara ba¤l› ac›lara aç›klamalar geti-rir (Kirmayer ve Young 1998). Huzursuzlu¤un soma-tik söylemi, somasoma-tik, emosyonel ve sosyal anlamlar ta-fl›maktad›r.
Good, ‹ran'da “kâlbte s›k›nt›” ifâdesinin, kay›p ve yas sürecinin kiflisel ve sosyal boyutlar›yla ilgili kültü-rel, ortak bir ifâde yolu olarak anlafl›labilece¤ini söyle-mifltir. Ortado¤u'da kâlbe s›kça yap›lan at›flar, potan-siyel bir hastal›k belirtisinden çok, çeflitli duygular›n do¤al mecazlar›d›r. Danimarka'da, 75 göçmen Türk kad›n› üzerinde yapt›¤› bir çal›flmada Mirdal, göçmen kad›nlarda somatizasyona bir meyil oldu¤unu göster-mifltir. “Gö¤üste s›k›flman›n” en belirgin somatik ya-k›nma oldu¤u öne sürülmüfl, kas a¤r›s›, bafl a¤r›s›, bo-¤azda flifllik, nefes darl›¤› ve bo¤ulma hissini de bu grupta s›k rastlanan belirtiler olarak s›ralanm›flt›r (Baksak ve Çevik 2007, Mirdal 1985). Hollanda'da 563 kad›n, 262 erkek Türk göçmen üzerinde yap›lan bir araflt›rmada da minör psikiyatrik bozukluklar›n göç-menlerde normâl popülasyona göre daha s›k görüldü-¤ü tesbit etmifl, özellikle “gögörüldü-¤üste s›k›flma”gibi yak›n-malar iletildi¤inde somatizasyon ve altta yatan stres faktörleri aç›s›ndan daha detayl› sorgulama yap›lmas› önerilmifltir (Bengi-Arslan ve ark. 2002).
Benzer olarak, Baarnheim ve Ekbland (2000), Stockholm'de yaflayan Türk göçmen kad›nlarda da so-matizasyon e¤iliminin s›k oldu¤unu söylemifller ve bu grup taraf›ndan s›k›nt›n›n “yürek kalkmas›” fleklinde târif edildi¤ini öne sürmüfllerdir. Bu sonuçlar›n, soma-tizasyonun yaflama alan›ndan çok kültür ile iliflkili ol-du¤u, fleklinde yorumlanabilece¤i belirtilmifltir (Ba-arnheim ve Ekbland 2000).
Göç olay›n› psikoanalitik aç›dan yorumlayan Grin-berg ve GrinGrin-berg'e göre (1999), göçmenin güvensizli-¤ini, “bilinmeyenle” karfl›laflma anksiyetesi ve bu ank-siyeteye efllik eden çat›flmalar ve regresyon belirle-mektedir. Bu çat›flmalar onda yabanc›laflma ve karma-fla yarat›rken, kimli¤inin de¤iflik yönleri aras›nda ça-t›flmalar kaç›n›lmaz olabilir; yaln›zl›k, izolasyon duy-gular› depresif e¤ilimleri ço¤alt›r ve fliddetlendirir. Bu güçlüklerle bafla ç›kamad›¤› zaman çat›flmalar yer de-¤ifltirebilir, psikosomatik bozukluklar ortaya ç›kar; ör-ne¤in sindirim sistemi bozukluklar› göç eyleminin iyi hazmedilmedi¤ini gösteriyor olabilir. Bu durumda tabloya hipokondriyak u¤rafllar›n, fantezilerin
ege-New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 190 Ekim 2009 | Cilt 47 | Say› 4
men olmas› kaç›n›lmazd›r (Ekfli 2002). Di¤er yandan dil ve iletiflimle ilgili sorunlar, kendini ifâde etme yo-lunda de¤iflik aray›fllara yol açmakta ve duygu d›fla-vurumu sözel iletiflimden farkl› bir yöne, bedene kay-d›r›lmaktad›r (Akb›y›k ve ark. 1999).
Çevik (1999), Afyon'un Emirda¤ ilçesinden Belçi-ka'ya göç eden Türkler'le ilgili yapt›¤› bir çal›flmada, göçmen Türkler'in gelenek ve göreneklerini Türki-ye'deki yak›nlar›ndan daha faâl olarak yaflant›lad›kla-r›n›, dinî kimliklerine daha ba¤l› olduklar›n› ve bu kimliklerini daha net flekilde ifâde ettiklerini ortaya koymufltur. Yine ayn› çal›flmada, göçmenlerde psiko-somatik yak›nmalar da çarp›c› bir flekilde yüksek oranlarda görülmüfltür (Çevik 1999).
S›k›nt› ve huzursuzlu¤un ço¤unlukla bedensel be-lirtilerle ifâde edildi¤i Türk kültüründe, s›k›nt›y› dile getirirken “kâlbim s›k›fl›yor, kâlbim a¤r›yor, gö¤süm daral›yor” gibi söylemlerle s›kça kâlbe at›f yap›ld›¤› çe-flitli çal›flmalarda gösterilmifltir (Baarnheim ve Ekbland 2000, Mirdal 1985, Yan›k 2003). Ancak, 2003 y›l›nda, Urfa civar›nda kar›nda atma/çarp›nt› hissi gibi kalble ilgili olmayan somatik belirtilerle psikiyatr olmayan hekimlere baflvuran ve kendilerinde “Hafirgan” oldu-¤unu söyleyen vak'alar görülmüfl ve kültüre ba¤l› bir sendrom olarak tan›mlanmaya aday bir belirtiler bütü-nü ortaya konmufltur (Yan›k 2003). “Hafirgan Sendro-mu” olarak adland›r›lan bu semptomlar bütününde, sözel olarak ifâde edilemeyen anksiyetenin, somatik li-san arac›l›¤›yla bedenin kar›n bölgesi üzerinden anla-t›m yolu buldu¤u öne sürülmüfltür (Yan›k 2003).
Kültürel, kültürleraras› ve sosyolojik farkl›l›klar›n, di¤er psikiyatrik bozuklukar›n belirtileri gibi, somati-zasyonun özelliklerini de etkiledi¤i aç›kt›r. Pek çok kültürel gelenek, etnofizyolojik teorilere dayal› sosyo-somatik teoriler gelifltirerek, sosyal durumlar› beden-sel belirtiler ve hastal›k yaflant›s›yla ba¤lant›land›r-m›fl, böylelikle hastalara belirtilerini aç›klayabilecekle-ri ortak kültürel bir yol açm›flt›r. Bu aç›klamalar›n bi-yomedikal nosyonlara uygun olma zorunlulu¤u yok-tur (Kirmayer ve ark. 2004). Bununla birlikte, bu alan-da yap›lan araflt›rmalar›n sonucunalan-da somatizasyonun fark› kültürlerdeki klinik ve genel görünümü, s›n›flan-d›r›lmas›, tan›s›, gidiflat› ve sonlan›m› üzerinde fikir birli¤ine var›lamam›flt›r. Araflt›rmalar›n genellikle psi-kiyatrik görüflme için baflvurmufl psikopatolojisi fazla olan, dolay›s›yla toplumu temsil etmeyen örneklemler üzerinde yap›lmas›, kültüre özgü semptomlara ve s›-k›nt›y› ifâde etme flekline duyarl› olmayan yöntem ve gereçlerin kullan›m›, standart tan› ölçeklerinin eksili-¤i, birçok çal›flmada objektif bulgularla, ç›karsama ve spekülasyonlar aras›ndaki s›n›r›n belirsizli¤i,
çal›flma-lar›n sonuççal›flma-lar›n› etkilemektedir (Kirmayer ve Young 1998, Sa¤duyu 1994).
Çeflitli toplumlarda psikiyatrik bozukluklar› stig-matize etmeye olan e¤ilim, hastal›k davran›fl›n› ve ya-k›nmalar›n ifâde fleklini etkiler. Bhugra ve Mastroian-ni (2004), her an her yerde ortaya ç›kabilen ve pek çok mental hastal›¤›n belirtisi olabilen somatizasyonu do¤ru de¤erlendirmenin erken tan›da faydal› olabile-ce¤ini öne sürerken, stigmatizasyonun etkilerini hafi-fe alm›fllard›r (Bhui 1999). Nitekim birçok yeni ve etki-li tedavi yöntemine ra¤men Bat› toplumlar›nda “eti-ketlenmekten” endifle eden hastalar depresyon için te-davi talebinde bulunmamaktad›rlar. “Stigman›n” et-kisinin net olarak anlafl›lmas› hem hastal›k yaflant›s›-n›n ve anlam›yaflant›s›-n›n kültürel boyutlar›n› ele almada hem de kültüre uygun ve etkili tedavi stratejileri gelifltir-mede oldukça önemlidir (Raguram ve ark. 1996).
Hindistan Dangalore'de Raguram ve arkadafllar› (1996) depresyon yaflant›s›n› de¤erlendirmek için yap-t›klar› çal›flmada, hastalar›n“stigma” idraklar›n› araflt›r-m›fllard›r. Sonuç olarak depresyon fliddetinin stigma skorlar›yla do¤ru orant›l› olarak artt›¤›, somatizasyo-nun ise daha az stigmatizasyonla iliflkili oldu¤u bulun-mufltur. Hastalar›n öyküleri, depresyonu sosyal bir de-zavantaj olarak idrak ettiklerini, somatizasyona ise böy-le bir anlam atfetmedikböy-lerini ortaya koymufltur. Somati-zasyonun daha az stigmatize edici olmas›, belirtilerin hasta olmayan popülasyonda da zaman zaman ortaya ç›kmas›yla ilgilidir. Görüldü¤ü gibi psikiyatrik bozuk-luklarda stigmatizasyon sâdece Bat› toplumlar›nda de-¤il, Do¤u kültürlerinde de rahats›zl›klar› ve hastal›kla-r›n ifâdesinde önemli rol oynamaktad›r. Ancak, duygu-sal s›k›nt›lar›n› somatize ederek ifâde edebilen Do¤u toplumlar›n›n aksine, Bat› toplumlar›nda somatizasyon hâlâ bir muammad›r (Raguram ve ark. 1996).
Bununla birlikte, yak›n zaman kadar tipik olarak sâdece Afrika ve Asya toplumlar› gibi Bat›l› olmayan kültürlerde görüldü¤ü ididia edilen somatizasyonun son dönemde yap›lan çal›flmalarda “herzaman ve her yerde” ortaya ç›kabildi¤i gösterilmifltir (Escobar 1987, Zhang ve Snowden 1999). Bu çal›flmalara dayanarak, Bat› toplumlar›nda da somatizasyona s›kl›kla rastlan-d›¤›, somatoform bozukluk tan› grubu içinde yer bu-lan somatizasyonun, stigmatize edilen kavramlar ara-s›nda yer ald›¤› dahi söylenebilir.
Psikiyatrinin tarihî geliflim sürecinde, Avrupa ve Anglo-Amerikan kültürlerinde psikolojize etme (psychologization) e¤ilimi a¤›r basm›flt›r. Depresyon, anksiyete bozukluklar› gibi kavramlar psikiyatrideki yerlerini sa¤lamlaflt›r›rken, histeri nöroloji ile nöropsi-kiyatri s›n›r›n›n belirlenmesinde bir miktar rol
oyna-m›fl, ancak hiçbir zaman majör depresyon veya flizof-reni gibi bozukluklar kadar tipik psikiyatrik bir olgu olarak görülmemifltir (Fabrega 1990, Sa¤duyu 1994).
Gerek Avrupa ve Güney Amerika'daki Lâtin ülkele-rinde, gerekse Kuzey Amerika'daki Lâtin kökenlilerde fiziksel bir rahats›zl›¤a ba¤l› olmayan somatik yak›n-malara Anglosakson kökenlilere göre daha s›k rastlan›r (Kirmayer ve Young 1998). Perulu depresyon hastalar›-n›n ABD'deki depresyon hastalar›yla karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, Perulu grupta di¤er gruba göre anlaml› olarak daha fazla somatik yak›nma oldu¤u gösteril-mifltir (Simon ve VonKorff 1991, Swartz ve ark. 1986). Zâten Porto Riko ECA (Epidemiologic Catchment Area) çal›flmalar›nda da genel popülasyonda somati-zasyonun Porto Rikolular'da ABD'li popülasyondan 10 kat daha fazla görüldü¤ü ortaya konmufltur. Escobar ve arkadafllar›n›n 1983 y›l›nda Kolombiyal› depresyon hastalar›yla ABD'li hastalar› karfl›laflt›rd›klar› çal›flma-da, depresyonun Kolombiyal› grupta bedensel yak›n-malarla, Amerikal› grupta ise anhedoniyle ortaya ç›kt›-¤›n› bulmufllard›r (Simon ve VonKorff 1991).
Lâtin ülkelerini kendi aralar›nda k›yaslayan çal›fl-malarda Porto-Riko'da bedensel belirtilerin Meksi-ka'dan daha fazla görüldü¤ü tesbit edilmifl (Canino ve ark. 1992) ve bu farkl›l›¤›n Porto Riko'nun geleneksel Hispanik kültürün sürdürüldü¤ü bir ada olmas›na karfl›n, Meksika'da daha fliddetli bir akültürasyon sü-regelmesinden kaynakland›¤› iddia edilmifltir (Baskak ve Çevik 2007, Canino ve ark.1992). Bu görüflü destek-leyen di¤er bir çal›flmada Amerika'da yaflayan yafll› Meksikal› kad›nlarda gençlere göre daha yüksek oran-larda somatizasyon oldu¤u gösterilmifltir (Escobar ve ark. 1987a, Escobar ve ark. 1987b, Escobar ve ark. 1989). Porto Rikolu, Amerika do¤umlu Meksikal› kenli Amerikal›lar'›, Meksika do¤umlu Meksika kö-kenli Amerikal›lar'› ve Hispanik olmayan beyazlar› içeren bir çal›flmada, Portro Rikolu kad›nlar›n Somatik Semptom Endeksi [SSI] kriterlerine göre en yüksek, Hispanik olmayan beyaz kad›nlar›n ise en düflük pu-an› ald›klar› görülmüfltür. Cinsiyet aç›s›ndan de¤erlen-dirildi¤inde Porto Rikolu kad›nlarla erkekler aras›nda somatizasyon skorlar› aç›s›ndan anlaml› bir fark bu-lunmam›flt›r. Bunun nedeni Porto Rikolular'›n ak›l has-tal›klar›n› stigmatize etmeye meyilli olmalar›, emosyo-nel d›flavurumlar›n erkekler taraf›ndan zay›fl›k olarak görülmesi, psikolojik zihinlili¤in yeterince geliflmemifl olmas› ve fizksel semptomlar nedeniyle sa¤l›k hizmet-lerine baflvurman›n daha meflru ve daha kolay olmas› gibi kültürel etmenlerle ilgilidir (Escobar ve ark.1989, Escobar ve ark. 1989). Takip s›ras›nda eldeki veriler de-¤erlendirildi¤inde bu vak'alar›n, yüksek oranda
tif/anksiyete bozuklu¤u, daha düflük oranlarda affek-tif bozukluk, anksiyete ve somatizasyon bozukluklar› d›fl›nda kalan primer psikiyatrik hastal›k veya daha da düflük oranda somatoform bozukluk tan›s› ald›klar› görülmüfltür. Bununla birlikte efllik eden gerçek be-densel bir hastal›¤›n varl›¤›nda, bu kronik bebe-densel hastal›k tedavi edildikten veya kontrol alt›na al›nd›k-tan sonra bile SSI'den yüksek puan alanlar›n, düflük puan alanlara göre anlaml› olarak daha fazla yetiyitimi yaflad›klar› gözlenmifltir (Escobar 1987b ve ark., Esco-bar ve ark. 1989, Kirmayer ve Young 1998).
Endüstrileflmifl toplumlarda ise somatize etmeye e¤ilimli olanlar›n yâni, Lipowski'nin söylemiyle so-matizörlerin, sosyo-ekonomik düzeyleri ve e¤itim se-viyeleri düflük varofllarda yaflayan dindar kesimden kifliler olduklar› inanc› yayg›nd›r (Baskak ve Çevik 2007, Kellner 1990).
Multi-etnik gruplar›n yaflad›¤› Kanada Montre-al'de birinci basamak sa¤l›k hizmetlerine baflvuran Anglofon Kanada do¤umlu, Francofon Kanada do-¤umlu, Karayip dodo-¤umlu, Vietnaml› ve Filipinliler'in karfl›laflt›r›ld›¤› bir araflt›rmada, göçmenlerle Kanada do¤umlular›n birinci basamak sa¤l›k hizmetlerini kul-lanma oranlar› aras›nda farkl›l›k tesbit edilmemifl, an-cak göçmen gruplar›n ak›l sa¤l›¤› ile ilgili merkezlere baflvurma oranlar›n›n Kanadal›lar'a göre düflük oldu-¤u görülmüfltür. Vietnaml› erkeklerin di¤er gruplara göre daha fazla somatik yak›nma belirtti¤i bu çal›flma-da, Filipin etnik grubunda da somatik skorlar yüksek bulunmufltur. O hâlde denebilir ki, ayn› geliflmifl fle-hirde yaflayan ve ayn› s›kl›kta sa¤l›k hizmeti alan et-nokültürel gruplar›n baz›lar› sâdece bedensel belitiler için sa¤l›k merkezlerine baflvurma e¤ilimindedirler ve psikososyal s›k›nt›lar› için çâre aramazlar. Di¤er yan-dan tüm etnokültürel gruplarda emosyonel s›k›nt›lar-la somatik s›k›nt›s›k›nt›lar-lar hemen herzaman iliflkilidir ve an fazla somatik yak›nmas› olan, dolay›s›yla en fazla t›b-ben aç›klanamayan belirtilerden söz eden grup ayn› zamanda emosyonel huzursuzlu¤un en yüksek dü-zeyde oldu¤u gruptur (Kirmayer ve Young 1998).
Zihin-beden düalizminin olmad›¤› Do¤u toplum-lar›nda ve Kuzey Amerika'n›n bâz› etnokültürel grup-lar›nda, somatik ve psikolojik semptomlar› bir arada tan›mlayan hastal›k tan›lar› hâlâ popülerdir. DSM-IV'te Kültüre Ba¤l› Sendromlara yer verilmifl olmas› bu popülariteyle ilflkilendirilebilir (Amerikan Psiki-yatri Birli¤i 2001, Kirmayer ve Young 1998).
Kültüre-ba¤l› sendrom [KBS] tan›m›, daha çok ruh hastal›¤›n›n halk taraf›ndan anlafl›lma ve kavramlaflt›-r›lma biçimlerini yans›tmaktad›r. KBS'lar›n belirli kül-türlere, ayn› veya yak›n co¤rafî bölgelerde yaflayan
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 192 Ekim 2009 | Cilt 47 | Say› 4
topluluklara has oldu¤u ve tan›mlanm›fl bâz› insan gruplar›nda daha yayg›n olarak görüldü¤ü varsay›l-maktad›r (Amerikan Psikiyatri Birli¤i 2001, Sayar 1999). Bu sendromlar›n ço¤unda temel belirtiler soma-tik olup, bu belirtiler s›kl›kla duygusal [emosyonel] bir s›k›nt›yla beraberdir veya bu duygusal durumun ifâdesidir. KBS, bedenle ilgili etnofizyolojik düflünce-lerin kültüre özgü semptom ve yak›nmalar›n ortaya ç›k›fl›nda nas›l etkili olduklar›n› gösterir (Sayar 1999, Guarnaccia ve Roggler 1999).
Bâz› durumlarda s›k›l›kla kültüre özgü davran›fllar ve duygusal d›flavurumlar söz konusudur. KBS, belir-tilerin de¤iflik kültürlerde farkl› sebeplere ba¤land›¤› genelleflmifl somatizasyon örnekleri olarak kabûl edil-mektedir. Örne¤in, Güney Asya'da özellikle Hindis-tan'da görülen Dhat sendromunda, idrarla birlikte se-men kayb› nedeniyle hayatî cevherin giderek azald›¤›-na dâir hipokondriyak u¤rafllar ve tükenme korkusu hâkimdir. S›kl›kla depresyonun efllik etti¤i, ancak sâ-dece fiziksel belirtilerin dile getirildi¤i bir durumdur. Panik hecmesi benzeri belirtileri olan ve kiflinin genital organlar›n›n karn›na do¤ru geri çekildi¤i hissiyle bir-likte âniden ölüm korkusunun bafllad›¤› bir sendrom olan Koro [veya Suo-Yang], daha çok Güney ve Do¤u Asya ülkelerine özgüdür (Sadock ve Sadock 2000, Ka-ra ve ark. 1997). Koreliler'de görülen Hwa-Byung, bas-t›r›lm›fl k›zg›nl›k ve öfkenin somatik ifâdesi olarak ka-bûl edilmektedir (Guarnaccia ve Roggler 1999).
Baflta Çin olmak üzere Uzakdo¤u kültürlerinde so-matizasyon psikiyatrik bozuklu¤un önde gelen sunu-mudur. Bâz› çal›flmalar, Çin'de depresyonun hayat bo-yu yayg›nl›¤›n›n Kuzey Amerika'dan yüzlerce kat da-ha az oldu¤unu göstermifltir. Dünya Sa¤l›k Örgü-tü'nün ayn› bölgede yapt›¤› çal›flmada benzer sonuç-lar elde edilmifl ve yine benzer sonuçsonuç-lar Tayvan'da da bildirilmifltir (Kirmayer ve Young 1998). Bu sonuçlara göre ya Do¤u Asya insan›n›n depresyona karfl› gene-tik bir koruma alt›nda oldu¤u ya da Do¤u'da depres-yonun Bat›'dan farkl› özelliklerle seyretti¤i öne sürüle-bilir. Hsu ve Folstein'›n aç›klamas› “Çinliler'in Bat›l›-lar'a göre bedenleriyle daha meflgul olduklar› ve so-matizasyonu anhedoniye göre daha kolay ve rahat olarak de¤erlendirdikleri” yönündedir (Baskak ve Çe-vik 2007). Nitekim Tseng (1975), Tayvan'da psikiyatri hastânelerinde yatan hastalar›n %70'inin somatik be-lirtiler gösterdi¤ini, Parker ve arkadafllar› (2001) dep-resif hastalar›n Bat›'da %13'ünün, Çin'de %60'›n›n so-matik yak›nmalar sergiledi¤ini göstermifltir (Guarnac-cia ve Roggler 1999, Kara ve ark. 1997).
Depresyon tan›s› alm›fl Türk ve ‹ngiliz hastalar› karfl›laflt›rd›¤› bir çal›flmada Uluflahin (1994), Türk
hastalar›n s›kl›kla somatik anksiyete, irritabilite, hipo-kondriyak meflguliyetler ve histerik yak›nmalar ilet-tiklerini, ‹ngilizler'de ise keder, ilgi, istek kayb› ve depresif mizac›n tabloya hâkim oldu¤unu görmüfltür (Kara ve ark.1997, Sayar 2001, Uluflahin ve ark.1994).
KBS'lar›n dünya çap›nda çeflitlemelerinin bulun-du¤u öne sürülmekle birlikte, bu ifllev bozukluklar›-n›n klinik görünümlerine kültürün verdi¤i renk çok belirgindir ve etiyolojilerine, klinik görünümlerine yö-nelik aç›klamalar, belirli kültürler için, benzeri olma-yan birtak›m etkenleri vurgulamaktad›r (Guarnaccia ve Roggler 1999).
SONUÇ
Hekimlerin tan›mlayamad›¤› bedensel belirtileri olan vak'alar›n genellikle bu belirtiler için kendi kültür-lerine âit aç›klamalar› vard›r. Bu aç›klamalar, biyomedi-kal teorilerle uyumlu olamayacaklar›na göre, kiflinin s›-k›nt›s›n› ifâde etmeye ve sa¤l›k hizmeti alma hakk› ka-zanmas›na hizmet ederek, rahatlat›c› ve tedavi edici rol oynarlar (Kirmayer 2001, Kirmayer ve ark. 2004).
Hastalar›n yak›nmalar›n› de¤erlendirirken, kültürel ve sosyal etkilerin göz ard› edilmesi veya bu konuda yeterli bilgiye sâhip olunmamas›, s›kl›kla ruhsal s›k›nt›-n›n bir ifâdesi olabilen bedensel belirtilerin, klinisyen taraf›ndan yanl›fl yorumlanmas›na, buna ba¤l› gereksiz aray›fllara ve yanl›fl tedavilere sebep olabilir (Kirmayer 2001, Kirmayer ve ark. 2004).
Çeflitli bedensel yak›nmalarla baflvuran hastalar›n yani t›bben aç›lanamayan bedensel belirtileri olan hast-lar›n altta yatan baflka bir s›k›nt›y› ifâde ediyor olabile-cekleri ak›lda tutulmal›, bu hastalar sâdece depresyon ve anksiyete aç›s›ndan de¤il, flizofreni dâhil psikotik bozukluklar aç›s›ndan da de¤erlendirilmelidir.
Psikiyatrik de¤erlendirme ve tan› sürecinde kültü-rel faktörler gözetilerek bir kültür için tuhaf say›labile-cek kavramlar›n baflka bir kültürde hayat›n do¤al bir parças› olabilece¤i unutulmamal›d›r. Kiflinin yetiflti¤i, içinde bulundu¤u kültürel ortam ve benimsedi¤i kültü-rel de¤erler mutlaka sorgulanmal›d›r.
Bu anlamda psikiyatrik tan› ve s›n›fland›rmalar gözden geçirilerek kültüre ba¤l› sendromlar kavram›-n›n geniflletilmesi ve detayland›r›lmas›, tan› ve s›n›flan-d›rma sistemlerine psikiyatrik bozukluklara ve durum-lara kültürel etkilerin dâhil edilmesi düflünülebilir.
KAYNAKLAR
Akb›y›k DI, Mendel EG, Önder ME, Cording C (1999) Alman-ya'da yaflayan Türkler'de “göçmen olma”n›n depresyon ve somatik semptomlar üzerine etkisi. Kriz Dergisi; 7: 25-29. Amerikan Psikiyatri Birligi (2001) Psikiyatride Hastal›klar›n
Geçirilmifl Dördüncü Bask› (DSM-IV-TR). Köroglu E, çeviri editörü. ‹stanbul: Hekimler Yay›n Birligi; “Somatofrom Bozuklular”.
Amerikan Psikiyatri Birligi (2001) Psikiyatride Hastal›klar›n Tan›m-lanmas› ve S›n›fland›r›lmas› El kitab›, Yeniden Gözden Geçiril-mifl Dördüncü Bask› (DSM-IV-TR). Köroglu E, çeviri editörü. ‹s-tanbul: Hekimler Yay›n Birligi; “Kültüre Ba¤l› Sendromlar”. Baarnheim S, Ekbland S (2000) Turkish migrant women
encoun-tering health care in Stockholm: a qualitative study of somatiza-tion and illnes meaning. Cult Med Psychiatry; 24: 431-452. Baskak B, Çevik A (2007) Somatizasyonun kültürel boyutlar›.
Tür-kiye'de Psikiyatri; 9: 50-57.
Bengi-Arslan L, Verhulst FC, Crijnen AA (2002) Prevalence and determinants of minor psychiatric disorder in Turkish immig-rants living in The Netherlands. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol; 37: 118-24.
Bhugra D, Mastrogianni A (2004) Globalisation and mental disor-ders. Overview with relation to depression. Brit J Psychiatry; 184, 10-20.
Bhui K (1999) Common mental disorders among people with origins in or immigrant from India and Pakistan. Int Rev Psychiatry; 11: 136-144.
Canino IA, Rubio-Stipec M, Canino G, Escobar JI (1992) Functional somatic symptoms: a cross-ethnic comparison. Am J Orthopsyc-hiatry; 62: 605-612.
Ciechanowski PS, Walker EA, Katon JW, et al (2002) Attachment the-ory: a model for health care utilization and somatization. Psychosomatic Med; 64: 660-667.
Çevik A (1999) Avrupadaki göçmen Türkler'de kimlik sorunlar›n›n reaktivasyonu ve bunun klini¤e yans›mas›: yafl, kimlik sorunlar› ve somatizasyon. Türkiye Klinikleri Psikiyatri Dergisi; 1: 55-62. Doksat MK, Savrun M (2001) Evrimsel psikiyatriye girifl. Yeni
Symposium; 39: 131-150.
Ekfli A (2002) S›¤›nmac› ve göçmenlerde psikopatoloji. Türk Psikiyat-ri Dergisi; 13: 215-221.
Escobar JI (1987). Cross-cultural aspects of the somatization trait. Hosp Community Psychiatry; 38: 174-180.
Escobar JI, Manu P, Matthews D, et al (1989) Medically unexplained physical symptoms, somatization disorder and abridged soma-tization: studies with the Diagnostic Interview Schedule. Psychiatric Developments; 3: 235-245.
Escobar JI, Burnam MA, Karno M, et al (1987a) Somatization in the Community. Arch Gen Psych; 44: 713-719.
Escobar JI, Golding J, Hough RH, et al (1987b) Somatization in the community: relationship to disability and use of services. Am J Public Health; 77: 837-840.
Escobar JI, Stipec MR, Canino G, Karno M (1989) Somatic Symptom Index (SSI): a new and abridged somatization construct. J Nerv Mental Disease; 177: 140-146.
Fabrega H (1990) The concept of somatization as a cultural and his-torical product of Western Medicine. Psychosomatics; 52: 653-672.
Guarnaccia PJ, Rogler LH (1999) Research on culture-bound syn-dromes: new directions. Am J Psychiatry 1999; 156: 1322-1327. Horacio F (1990) The concept of somatization as a cultural and
his-torical product of Western Medicine. Psychosomatic Medicine; 52: 653-672.
Kara H, Sayar K, Sayg›l› S (1997) Kültürel psikiyatri aç›s›ndan dep-resyon kavram›. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni; 7: 42-51. Kellner R (1990) Somatization; theories and research. J Nerv Mental
Disease; 178: 150-160.
Kesebir S (2004) Depresyon ve somatizasyon. Klinik Psikiyatri; Ek 1: 14-19.
Kirmayer LJ (1984) Culture, affect and somatization. Transcult Psychiatr Res Rev; 21: 159-188; 237-262.
Kirmayer LJ, Young A, Robbins JM (1994) Symptom attribution in cultural perspective. Can J Psychiatry; 39: 584-595.
Kirmayer LJ, Young A (1998) Culture and somatization: clinical, epi-demiological and ethnographic perspectives. Psychosom Med; 60: 420-430.
Kirmayer LJ (2001) Cultural variations in the clinical presentation of depression and anxiety: implications for diagnosis and treat-ment. J Clin Psychiatry; 62: 22-28.
Kirmayer LJ, Groleau D, Looper KJ, Dao MD (2004) Explaining med-ically unexplained symptoms. Canad J Psychiatry; 49: 663-669. Kito T, Lee B (2004) Interpersonal perception in Japanese and British
observers. Perception; 33: 957-974.
Lipowski ZJ (1987) Somatization: medicine's unsolved problem. Psychosomatics; 28: 294-297.
Lipowski ZJ (1998) Somatization: the concept and its clinical app-lication. Am J Psychiatry; 145: 1358-1368.
McWhinney IR, Epstein RM, Freeman TR (1997) Lingua medica: ret-hinking somatization. Ann Int Med; 126: 747-750.
Mirdal GM (1985) The condition of tightness the somatic complaints of Turkish migrant women. Acta Psychiatr Scand; 71: 287-296. Raguram R, Weiss MW, Channabasavanna SM (1996) Stigma,
soma-tisation and depression, a report from South India. Am J Psychiatry; 153: 1043-1049.
Sadock BJ, Sadock VA (editors) (2000) Kaplan & Sadock's Comp-rehensive Textbook of Psychiatry. 7th Edition. Philadelphia: Lip-pincott Williams & Wilkins, 1505-1533.
Sadock BJ, Sadock VA (editors) (2000) Kaplan & Sadock's Comp-rehensive Textbook of Psychiatry. 7th Edition. Philadelphia: Lip-pincott Williams & Wilkins, 463-470.
Sa¤duyu A (1994) Somatizasyon nedir? Türk Psikiyatri Dergisi; 5: 257-264.
Sayar K (1995) Hüzün hastal›¤›: Depresyon. Bekaro¤lu M, editör. Trabzon: Karadeniz Ruh Sa¤l›¤› Derne¤i Yay›nlar›; 471. Sayar K (1999) Psikiyatri ve kültür: hastal›k bize neyi anlat›r? Yeni
Symposium; 37: 46-51.
Sayar K, Ak I (2001) The predictors of somatization: a review. Clini Psychopharmacol Bull; 11: 266-271.
Simon GE, VonKorff M (1991) Somatization and psychiatric disorder in the NIMH Epidemiologic Catchment Area Study. Am J Psychiatry; 148: 1494-1500.
Swartz M, Blazer D, George L, Landerman R (1986) Somatization disorder in a community population. Am J Psychiatry; 143: 1403-1408.
Uluflahin A, Bafloglu M, Paykel ES (1994) A cross-cultural com-parative study of depressive symptoms in British and Turkish clinical samples. Soc Psychiatr Epidemiol; 29: 31-39.
Weisman AG, Lopez SR, Ventura J et al (2000) A Comparison of psyciatric symptoms between Anglo-Americans and Mexican-Americans with schizophrenia. Schizophren Bull; 26: 817-824. Yan›k M (2003) Hafirgan: kültüre ba¤l› bir sendrom mu, yoksa
ank-siyetinin kültüre özgü bedensel ifadesi mi? Klinik Psikofar-makoloji Bülteni; 13: 191-196.
Zhang AY, Snowden LR (1999) Ethnic characteristics of mental disor-ders in five U.S. communities. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol; 5: 134-146.
