OBEZ‹TEN‹N PULMONER FONKS‹YONLAR VE SOLUNUM MEKAN‹KLER‹ ÜZER‹NE ETK‹S‹
THE EFFECT OBESITY ON PULMONARY FUNCTIONS AND RESPIRATORY MECHANICS
Selda KISAO⁄LU MD*, Yeflim GÖKÇAY MD*, Z. Rezan YORGANCIO⁄LU MD*
* S.B. Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi FTR Klini¤i
ÖZET
Obezite, birçok organ sistemini etkileyen ve ciddi komplikasyonlara yol açan, tüm dünyada yayg›n bir sa¤l›k sorunudur. Obezite ile pulmoner fonksiyonlar ve solunum sistemi bozukluklar› aras›ndaki iliflki son zamanlarda dikkat çekmifltir. Bu makalede obezitenin pulmoner fonksiyonlar ve solunum mekanikleri üze-rine etkisi gözden geçirilmifltir.
Anahtar sözcükler : Obezite, pulmoner fonksiyonlar SUMMARY
Obesity is a world-wide health problem that influence many organ systems and leads to serious complications. Relation of obesity with pulmonary functions and respiratory dysfunctions has attracted attention recently. In this article, the effect of obesity on pulmonary functions and respiratory mechanics are reviewed. Key words : Obesity, pulmonary functions.
F‹Z‹KSEL TIP
Obezite, prevalans› tüm dünya ülkelerinde progresif olarak ar-tan ve normal popülasyona göre yüksek mortalite ve morbidi-te ile birlikmorbidi-telik gösmorbidi-teren bir sa¤l›k sorunudur. Fazla kiloluluk (overweight), kiflinin boyuna oranla a¤›rl›¤›n›n artmas›, obezi-te ise çeflitli yönobezi-temler ile saptanan vücut ya¤ içeri¤inin artma-s› olarak tan›mlanabilir (1). WHO (World Health Organization) taraf›ndan yap›lan MONICA çal›flmas›nda 39 Avrupa merkezin-de fazla kiloluluk ve obezite prevalanslar› saptanm›flt›r. Bu ça-l›flmada obezite prevalans› erkeklerde % 15 (%10-20) kad›nlar-da % 22 (% 15-25) olarak bulunmufltur. Fazla kiloluluk ise er-keklerde kad›nlardan daha yüksek oranlarda tesbit edilmifltir. 35- 65 yafllar› aras›ndaki bireylerin yar›s›ndan fazlas›n›n fazla kilolu veya obez oldu¤u saptanm›flt›r (2). Türkiye’de 59 yerle-flim biriminde 3687 kifli üzerinde yap›lan çal›flmada, ortalama vücut kitle indeksi erkeklerde 25,4 kg/m2, kad›nlarda 27,7
kg/m2olarak bulunmufltur. Vücut kitle indeksi kad›nlarda 29
kg/m2, erkeklerde 30 kg/m2 üzerinde olan kifliler obez olarak
kabul edilmifl ve erkeklerin % 9’u, kad›nlar›n ise % 28,5’i obez olarak saptanm›flt›r. 40- 59 yafllar› aras›nda ise obezite preva-lans› erkeklerde % 12, kad›nlarda % 47 bulunmufltur (3). Bir-çok ülkede obezite prevalans› geçti¤imiz on y›lda % 10-40 ar-t›fl göstermifltir (4).
Obezite Etiyopatogenezi: Obeziteden sorumlu bir genin varl›¤› üzerine çal›flmalar yap›lmaktad›r, ancak henüz kesinlik kazanmam›flt›r (5). ‹nsanlarda obezite s›kl›kla aileseldir fakat genetik faktörlerden ay›rd edilmesi genellikle zordur. Obezitenin de¤erlendirilmesi: Obezite de¤erlendirmesinde birçok yöntem kullan›lmaktad›r. Vücut Kitle Indeksi (Body Mass Index) vücut ya¤ miktar› ile iyi korelasyonu olan ve obe-zite derecelendirmesinde en fazla kullan›lan yöntemdir. Vücut kitle indeksi (VK‹), bireyin a¤›rl›¤›n›n boyunun karesine bö-lünmesi ile hesaplan›r ve birimi kg/m2’dir. WHO taraf›ndan
be-lirlenen internasyonel klasifikasyona göre obezite s›n›fland›r-mas› Tablo I’de gösterilmifltir (6).
Tablo I:WHO klasifikasyonuna göre obezite s›n›fland›rmas›
VK‹ WHO Popüler
s›n›fland›rma s›n›fland›rma
<18,5 kg/m2 Düflük kilolu Zay›f
18,5-24,9 kg/m2
Normal kilolu Sa¤l›kl›, normal 25,0-29,9 kg/m2 Grade 1 afl›r› kilolu Afl›r› kilolu
30,0- 39,9 kg/m2 Grade 2 afl›r› kilolu Obez
Obezitenin de¤erlendirilmesinde kullan›lan bir baflka yöntem deri k›vr›m kal›nl›¤›d›r ve triseps ve biseps üzerinden, subska-pular, suprailiak ve abdominal bölgelerden ölçülebilir. Obezitede ya¤ birikiminin vücutta da¤›l›m›n› tesbit etmek için de baz› ölçüm yöntemleri kullan›lmaktad›r. Bunlar; bel/kalça çevresi oran›, bel/boy oran› (conicity index), sagittal abdomi-nal diameter, bel/uyluk çevresi oran› ve bel çevresi ölçümleri-dir.
Obezitenin komplikasyonlar›: Kilo art›fl› birçok sistemin et-kilenmesi sonucu önemli komplikasyonlar›n ortaya ç›kmas›na neden olur. Obezitenin mortalite ve morbidite riskini de artt›r-d›¤› bilinmektedir. Son zamanlarda yap›lan çal›flmalar, vücutta ya¤ da¤›l›m›n›n da metabolik komplikasyonlar ve koroner kalp hastal›¤› riski üzerine etkili oldu¤unu göstermektedir (7,8,9).
Obezitenin muskuloskeletal sistemi de birçok yönden etkiledi-¤i bilinmektedir. Obezite ile osteoartrit aras›ndaki iliflki yap›-lan araflt›rmalar sonucu gösterilmifltir (10,11). Obezlerde ke-mik kütlesi artm›flt›r fakat kilo verilmesi ile %3-15 azalma gö-rülür. Ürik asit düzeyinin VK‹ art›fl› ile birlikte yükselmesi, gut ataklar›n› presipite edebilir. Muskuloskeletal problemler disa-bilitenin artmas›na ve ifl gücünün azalmas›na neden olmakta-d›r.
Obezite akci¤er fonksiyonlar›n› birçok yönden etkilemektedir (12). Obezite ile pulmoner fonksiyonlar ve solunum bozuk-luklar› aras›ndaki iliflki ancak son zamanlarda dikkati çekmifl-tir. Bu gecikmenin birkaç nedeni vard›r. Obezitede solunum hastal›klar›n›n nadir görüldü¤ü veya bu sorunlar›n ciddi olma-d›¤› düflüncesi bu nedenler aras›nda say›labilir. Bu tip hastal›k-lar› de¤erlendirmek için kullan›lan yöntemlerin büyük bir k›s-m› son y›llarda gelifltirilmifltir.
Uyku apnesi veya akci¤er hastal›¤› olmayan obezitede genel-likle pulmoner fonksiyonlarda hafif etkilenme saptan›rken (13,14), morbid obezlerde ve uyku apnesi olanlarda pulmoner fonksiyonlar›n belirgin olarak etkilendi¤i görülmüfltür (15,16). Orta ve ileri derecede obezite, santral vücut ya¤›n›n mekanik etkisine ba¤l› olarak akci¤er fonksiyonlar›nda restriktif anor-malliklere yol açabilir. Supin pozisyonunda iken solunum me-kanik ifli orta derecede obezlerde % 30, Obezite Hipoventilas-yon Sendromu(OHS) olan obezlerde 3 kat artmaktad›r.
Obezitede görülen pulmoner fonksiyon de¤ifliklikleri; komplians, ERV (Ekspiratuar yedek volüm), FRC (Fonksiyonel rezidüel kapasite), VC (Vital kapasite), TLC (Total akci¤er ka-pasitesi) ve FEV (Zorlu ekspiratuar volüm)’de azalma, hava yolu rezistans›nda artma, spirometrede restriktif patern, venti-lasyon-perfüzyon defekti (PO2’de azalma), e¤er uykuda
hipo-ventilasyon varsa PCO2’de artma ve küçük tidal volümü
göste-ren bir bulgu olan s›¤, yüzeyel nefes almad›r (17).
Boyun, üst hava yollar›, gö¤üs duvar› ve abdomende ya¤ de-polanmas› respiratuar sistemin mekanik fonksiyonunu bozar. Bu de¤ifliklikler otururken veya ayakta dururken görülebilece-¤i gibi, obezitenin pulmoner fonksiyonlar üzerine etkisi kütle yüklenmesine ba¤l› olarak supin pozisyonunda daha belirgin-dir. Solunum sistemi komplians› obezitenin gö¤üs duvar› üze-rine etkisi nedeniyle azalm›flt›r. Solunum sisteminin komplian-s›n›n azalmas› akci¤er kompliankomplian-s›n›n azalmas›ndan kaynaklan-maktad›r. Akci¤er komplians› komplike olmayan obezlerde %25 OHS’da %40 azalmaktad›r. Pulmoner kan ak›m›nda artma veya kapal› hava yollar›n›n artmas› da bu azalman›n bir bölü-münden sorumlu olabilir (17).
Obez bireylerde hava yolu ve solunum sistemi rezistans› art-m›flt›r ve VK‹ ile korelasyon göstermektedir (17). Obezlerde artm›fl akci¤er ve solunum sistemi rezistans›n›n temel nedeni akci¤er volümlerinde azalmad›r. Supin pozisyonunda, kontrol-lerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda obezlerde rezistansta belirgin art›fl sap-tanm›flt›r(17).
Solunum ifli obezlerde %60, OHS’da ise %250 artmaktad›r (18). Obezite gö¤üs duvar›nda kütle yüklenmesi ve akci¤er komp-lians›nda azalma nedeniyle solunum iflini artt›r›r (17). Solunum s›ras›nda harcanan enerji obezlerde normal bireyle-rin dört kat›, OHS’lu kiflilerde yedi kat› artmaktad›r (15). Solunum kaslar›, total vücut a¤›rl›¤›n›n sadece % 3’ünü olufl-turmalar›na ra¤men farkl› fizyolojik ve patofizyolojik durum-larda bile ventilasyonun devaml›l›¤›n› sa¤layan ventilatuar pompalar olarak görülebilir (19). Solunum kaslar›n›n uzunlu-¤u ve buna ba¤l› olarak da kontraktil güçleri akci¤er volümü-ne göre de¤iflir. Ekspiratuar kaslar yüksek akci¤er volümünde optimal istirahat boyutlar›na yak›n uzunluktad›r. ‹nspiratuar kaslar›n uzunlu¤u ise düflük akci¤er volümünde optimal isti-rahat boyutlar›na yak›nd›r. Genellikle, solunum kaslar›n›n gü-cü 20-70 yafllar› aras›nda her y›l için %1 azalmaktad›r. Solunum
kaslar›n›n gücü kad›nlarda erkeklerin 3/4’ü kadard›r fakat her iki cinste de atletik ve fiziksel olarak aktif kiflilerde sedanter olanlara göre daha fazlad›r (20).
‹nspiratuar ve ekspiratuar bas›nçlar› de¤erlendirmenin en ba-sit yöntemi a¤›zdan yap›lan ölçümlerdir. Bu yöntemde kifli, ka-pal› hava yoluna karfl› maksimum efor sarfeder. Solunum kas-lar›n›n bas›nçlar› plevral ve abdominal kavitelerden de de¤er-lendirilebilir. Burun ve farenksten geçirilen balon kateterler yard›m›yla, özefagustan plevral bas›nç, mideden ise abdomi-nal bas›nç ölçülebilir. Solunum kaslar›n›n zay›fl›¤›n› gösteren en duyarl› bulgu maksimal respiratuar bas›nçlarda özellikle de ekspiratuar bas›nçta azalmad›r (21,22).
Grunstein taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada ise ökapnik obez-lerde MIP(Maksimal inspiratuar bas›nç) ve MEP (Maksimal ekspiratuar bas›nç) ölçümleri ile de¤erlendirilen solunum kas fonksiyonu normal olarak bulunmufltur (17). Farkas ve arka-dafllar› yapt›klar› çal›flmada; obez Zucker rat modellerinin di-yaframlar›nda oksidatif liflerde (Tip I ve IIa) ve diyafram ka-l›nl›¤› ve kütlesinde artma saptam›fllard›r (23). Bu de¤ifliklikle-re karfl›n, kostal diyafram›n güç üde¤ifliklikle-retebilme kapasitesinde % 15 azalma oldu¤unu göstermifllerdir.
OHS olan hastalarda akci¤er ve gö¤üs duvar› anormallikleri daha s›k görülür. Bu durumun nedenleri: 1-OHS’lu hastalar›n CO2inhalasyonuna ventilatuar ve diyafragmatik yan›tlar› daha
düflüktür. 2-OHS’da obstrüktif uyku apnesi bulunmaktad›r. 3-Bu hastalar›n solunum kaslar› daha zay›ft›r (21). OHS’da inspi-ratuar kas gücü basit obezlerin kas gücünün 2/3’ü kadar bu-lunmufltur (20).
Solunum kaslar›n›n endurans›n› gösteren Maksimal Volanter Ventilasyon (MVV), Ray ve ark. taraf›ndan yap›lan çal›flmada obez bireylerde düflük olarak saptanm›flt›r(14). Yap›lan baflka bir çal›flmada ise Rochester ve Arora VC ve MVV’deki de¤iflik-likleri OHS olan grupta daha karakteristik bulmufllard›r (20). Obstrüktif uyku apnesi, farenks seviyesinden yukar›daki solunum yollar›nda geliflen kollapsa ba¤l› olarak uyku s›ras›n-da hava geçiflinin tekrarlay›c› flekilde durmas›d›r. Uyku apnesi olan kiflilerde boyun çevresinin artm›fl olmas› obezite ile uyku apnesi aras›ndaki ba¤lant›y› aç›klamaktad›r (24,25). Bununla birlikte Grunstein ve arkadafllar› yapt›klar› çal›flmada bel çev-resi ölçümlerinin de uyku apnesi ile korelasyonunun benzer veya daha iyi oldu¤unu saptam›fllard›r (26). Morbid obez
has-talarda ise boyun çevresi ölçümü uyku apnesi için di¤er vücut antropometrik ölçümlerinden daha iyi belirleyicidir (17). Ab-dominal obezitenin özellikle supin pozisyonunda akci¤er vo-lümlerinde azalmaya neden olmas› üst hava yollar›n›n da etki-lenmesine neden olmaktad›r (27). Uyku apnesi olan hastalar-da yap›lan çal›flmahastalar-da kilo vermeden önce ve kilo verdikten sonra üst hava yollar›n›n yap›s›ndan çok fonksiyonunda de¤i-fliklik saptanm›flt›r (28).
Obezite Hipoventilasyon Sendromu (OHS) etiyolojisi mul-tifaktöriyel bir hastal›kt›r. En önemli faktörler; obezite (artm›fl üst hava yolu yüklenmesi ve akci¤er volümlerinde azalma), hava ak›m› limitasyonu, kemoreseptör fonksiyonunda zay›fl›k ve alkol tüketimi (üst hava yolu tonusu ve asfiksiye uyanma yan›t›n›n azalmas›) olarak say›labilir (29). Obez bireylerde dü-zensiz solunum ve apne periyodlar›n›n s›kl›¤› artt›kça solunum mekaniklerine etkisi de artar ve bu durum ciddi hipoksi ile birlikte aritmiler ve kardiyak disfonksiyon ile sonuçlan›r. Laaban ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan çal›flmada ise uyku apne sendromu olan ve olmayan morbid obezlerden oluflan gruplar aras›nda VC, FEV1 (Birinci saniyedeki zorlu ekspiratu-ar volüm)/VC, RV, ERV, FRC ve TLC pekspiratu-arametrelerinde fekspiratu-arkl›l›k saptanmam›flt›r (30). Lazarus ve arkadafllar›n›n çocuklarda yapt›klar› bir çal›flmada total vücut ya¤ kütlesi ile FVC (Zorlu vital kapasite) ve FEV1 aras›nda negatif korelasyon saptanm›fl-t›r (31). Françoise ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan çal›flmada ise uyku apne sendromunun ciddiyeti artt›kça zorlu ekspiratu-ar ak›mlekspiratu-ar›n [FEF 50 (Ekspire edilen VC’nin ilk %50’sindeki ak›m h›z›), FEV1, FEV1/VC] azald›¤› gösterilmifltir (33). Yap›lan birkaç çal›flmada ise FEV1/FVC akci¤er hastal›¤› olmayan obez hastalarda ve OHS’lu hastalarda normal olarak bulunmufltur ve rezistansta artman›n büyük hava yollar›ndan çok küçük hava yollar› ve akci¤er dokusundan kaynakland›¤› ileri sürülmüfltür (15,33,34). Obezitenin pulmoner fonksiyonlar üzerine etkisini gösteren çal›flmalarda farkl› sonuçlar›n bulunmas›; hasta seçim kriterlerinin farkl›l›k göstermesi ile iliflkili olabilir.
Büyük kas gruplar› ile yap›lan dinamik egzersiz kardiyorespi-ratuar formu artt›rmak amac›yla ve kilo kontrol programlar›n-da kullan›lmaktad›r. Kilo kayb› ile obezitenin solunum fonksi-yonlar› ve solunum kaslar› üzerine olumsuz etkileri düzeltile-bilir. Sugermann ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmada, gastrik bandlamadan sonra % 18 kilo kayb› olan 34 kad›n hastada, ventilatuar gereksinimde azalma ve ventilatuar kapasitede
or-ta düzeyde art›flla birlikte pulmoner fonksiyonlarda geliflme saptanm›flt›r (35). Uyku apnesi gibi solunum bozuklu¤u olan obez hastalar›n semptom ve bulgular›nda kilo verdikten sonra farkl› derecelerde düzelme birçok çal›flmada gösterilmifltir (35).
Kilo kayb› obezitenin kütle etkisini azaltsa da solunum kasla-r›n›n gücünün ve endurans›n›n artt›r›lmas›na yönelik egzersiz programlar›n›n uygulanmas› da gereklidir. Solunum egzersiz-leri ve do¤ru solunum paterninin ö¤renilmesi ile respiratuar kas kontraktilitesi artt›r›labilir. Spirometreler ve inspiratuar re-zistif araçlar kullan›larak inspiratuar kaslar›n gücü ve enduran-s› artt›r›labilir.
KAYNAKLAR
1. VanItallie TB. Prevalence of obesity. Endoc Metab Clin North Am 1886;25(4):887-805.
2. WHO MONICA project: Risk factors. International Epidemiology 1888; 18(S1):46-55.
3. Onat A, fiurdum-Avc› G, fienocak M ve ark. Türkiyde eriflkinlerde kalp sa¤l›¤› ve risk faktörleri taramas›; kanda kolesterol ve trigliserid düzey-leri. Türk Kardiyoloji Derne¤i Arflivi 1881;18:86-86.
4. Seidell JC, Flegal KM. Assessing obesity: classification and epidemi-ology. British Med Bull 1887; 53(2):238-252.
5. The human obesity gene map: the 1888 update. Chagnon YC, Perus-se L, Weisnagel SJ, Rankinen T, Bouchard C. Obes Res 2000; 8(1):88-117.
6. WHO Expert Committee. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. WHO Technical Report Series no 854. Geneva: WHO, 1885.
7. Després J P, Moorjani S, Lupien P J, Tremblay A, Nadeau A, Bouchard C. Regional distribution of body fat, plasma lipoproteins and cardi-ovascular disease. Arteriosclerosis 1880; 10:487-511.
8. Lapidus L, C Bengtsson, B Larsson. Distribution of adipose tissue and risk of cardiovascular disease and death: 12 year follow-up of partici-pants in the population of women in Gothenburg, Sweden. Br Med J 1984; 289:1257-1261.
9. Larsson B, Svardsudd K, Welin L. Abdominal adipose tissue distributi-on, obesity and risk of cardiovascular disease and death: 13 year fol-low-up of participants in the study of men born in 1913. Br Med J 1984; 288:1401-1404.
10. McGoey BB, Deitel M, Saplys RJF, Kliman ME. Effect of weight loss on musculoskeletal pain in the morbidly obese. J Bone Joint Surg(Br) 1990;72:322-323.
11. Felson DT, Chaisson CE. Understanding the relationship between body weight and osteoarthritis. Baillieres Clin Rheumatol 1997; 11(4):671-81.
12. Kopelman PG. Altered respiratory function in obesity: sleep disorde-red breathing and the Pickwickian Syndrome. In: Bjorntorp P, Bro-doff BN(eds) Obesity. Phileadelphia: Lippincott, 1992; 568-575. 13. Jenkins SC, Moxham J. The effects of mild obesity on lung function.
Respir Med 1991;85:309-311.
14. Ray SC, Sue DY, Bray G, Hansen JE, Wasserman K. Effects of obesity on respiratory function. Am Rev Respir Dis 1983; 128:501-506. 15. Rochester DF. Obesity and abdominal distention. In: Roussos C (ed).
The Thorax, New York: Marcel Dekker, 1951-1973.
16. Alpert MA, Hashimi MW. Obesity and the heart. Am J Med Sci 1993;306:117-123.
17. Grunstein RR. Pulmonary function, sleep apnea and obesity. In: Ko-pelman PG, Stock MJ(eds). Clinical Obesity, Blackwell Science Ltd. 1998, 249-289.
18. Zerah F, Harf a, Perlemuter L et al. Effects of obesity on respiratory re-sistance. Chest 1993; 103:1470-1476.
19. Poole DC, William LS, Farkas GA et al. Diaphragm structure and func-tion in health and disease. Med Sci Sports Exerc 1997; 738-754. 20. Rochester DF, Arora NS. Respiratory muscle failure. Med Clin North
Am 1983; 67(3):573-597.
21. Braun NMT, Arora NS, Rochester DF. Respiratory muscle and pulmo-nary function in proximal myopathies. Thorax 1983; 38:616. 22. Demedts M, Becker J, Rochette F et al. Pulmonary function in
mode-rate neuromuscular disease without respiratory compliants. Eur J Res-pir Dis 1982; 68:62.
23. Farkas GA, Gosselin LE, Zhan WZ, Schlenker EH. Histochemical and metabolic properties of diaphragm muscle in morbidly obese Zucker rats. J Appl Physiol 1994; 77:2250-2259.
24. Davies RJO, Stradling JR. The relationship between neck circumferen-ce, radiographic pharyngeal anatomy and obstructive sleep apnea. Eur Respir J 1990; 3:509-514.
25. Katz I, Stradling J, Slutsky AS, Hoffstein V. Do patients with obstructi-ve sleep apnea haobstructi-ve thick necks? Am Rev Respir Dis 1990; 141:1228-1231.
26. Grunstein RR, Wilcox L, Yang TS, Gould Y, Hedner JA. Snoring and sleep apnoea in men: association with central obesity and hyperten-sion. Int J Obes 1993;17:533-540.
27. Series F, Cormier Y, Lampron N et al. Influence of passive changes of lung volume on upper airways. J Appl Physiol 1990; 68:2159-2164.
28. Rubinstein I, Colaptino N, Rotstein LE et al. Improvement in upper air-way function after weight loss in patients with obstructive sleep ap-nea. Am Rev Respir Dis 1988; 138:1192-1195.
29. Sullivan CE, Grunstein RR, Marrone O, Berthon-Jones M. Sleep apnea-pathophysiology:upper airway and control of breathing. In:Guillemi-nault C, Partinne M(eds). Obstructive Sleep Apnea Syndrome:Clinical Research and Treatment, New York:Raven Press, 1990,49-69. 30. Laaban JP, Cassuto D et al. Cardiorespiratory consequences of sleep
apnea syndrome in patients with massive obesity. Eur Respir J 1998; 11:20-27.
31. Lazarus R, Colditz G, Berkaey CS, Speizer FE. Effecits of body fat on ventilatory function in children and adolescents: Cross-sectional
fin-dings from a random population sample of school children. Pediatric pulmonology 1997;24:187-194
32. Françoise ZL, Frédéric L, Costé A et al. Pulmonary function in obese snorers with or without sleep apnea syndrome. Am J Crit Care Med 1997;156:522-527.
33. Leech J, Onal E, Baer P, Lopata M. Determinants of hypercapnia in occlusive sleep apnea syndrome. Chest 1987; 92:807-813.
34. Lopata M, Onal E. Mass loading, sleep apnea and the pathogenesis of obesity hypoventilation. Am Rev Respir Dis 1982; 126:640-645. 35. Sugerman HJ. Long-term effects of gastric surgery for treating
