Olgu Sunumu
/ Case Report
Yaz›flma Adresi Corresponding Author fiebnem Koldafl Do¤an
Ufuk Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye Tel: +90 312 204 42 62 E-posta: sebnemkoldas@yahoo.com
Gelifl Tarihi/Received: 23.07.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 14.09.2010
fiebnem Koldafl Do¤an, Nihan Cüzdan, Saime Ay, Deniz Evcik
Ufuk Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Gabapentin ve Duloksetin Tedavisi Alt›nda Geliflen
Tonik Klonik Epileptik Nöbet: Olgu Sunumu
Tonic Clonic Epileptic Seizure Developed Under the Treatment
of Gabapentin and Duloxetin: Case Report
ÖZET
Antidepresanlar›n yüksek doz kullan›m›n›n epileptik nöbet efli¤ini düflürebildi¤i bilinmektedir. Serotonin nore-pinefrin geri al›m inhibitörleri daha güvenli olarak kabul edilseler de epilepsi öyküsü olan bir hastada duloksetin kullan›m›na ba¤l› myoklonik nöbet tan›mlanm›flt›r. Burada lomber disk hernisine ba¤l› nöropatik a¤r› sendromu nedeniyle 1ayd›r 60 mg/gün doluksetin ve 2700 mg/gün gabapentin kullan›m› ile jeneralize tonik klonik nöbet geçiren 47 yafl›nda bir kad›n hasta sunulmaktad›r. Duloksetin tedavisinin kesilmesi ile nöbet tekrar› olmam›flt›r. (FTR Bil Der 2010;13:108-11)
Anahtar kelimeler: Duloxetin, gabapentin, tonic clonic seizure, epilepsy
ABSTRACT
It is known that using high dose antidepressants may reduce epileptic seizure threshold. Although serotonin norepinefrin reuptake inhibitors are considered safer, myoclonic seizure associated with duloxetin use was described in a patient who has an epilepsy history. Herein, a 47 years old female patient who experienced generalized tonic clonic seizure after using 60 mg/day duloxetin and 2700 mg/day gabapentin for 1 month by reason of neuropathic pain syndrome associated with lumbar disk herniation is presented. There was no recurrence of seizure after duloxetin therapy was discontinued.(J PMR Sci 2010;13:108-11)
Keywords: Duloxetin, gabapentin, tonic clonic seizure, epilepsy
Girifl
Nöropatik a¤r› sendromu tedavisinde antidepresan ve antikonvülsan ilaçlar›n tek bafl›na veya kombine olarak kul-lan›m› önerilmektedir (1). Antidepresan ilaçlar›n hemen hemen tümünün nöbet efli¤ini düflürebilme potansiyeli bulun-maktad›r (2). Trisiklik ve tetrasiklik antidepresanlar›n tedavi edici dozlar›nda görülebilen nöbet s›kl›¤› %0,4 ile %1-2 aras›nda de¤iflmektedir. Yüksek dozlarda kullan›ld›¤›nda bu risk daha da artmaktad›r (3). Yeni kuflak antidepresanlar olarak kabul edilen selektif serotonin geri al›m inhibitörleri (SSGI) ve
serotonin norepinefrin geri al›m inhibitörleri (SNGI) daha güvenli olarak kabul edilmektedir (1). Bununla beraber, ven-lafaksinin uzun sal›n›ml› formunun tedavi edici dozlarda kul-lan›m› ile tetiklenen generalize tonik klonik (grand mal) epilep-tik nöbet ve duloksetin kullan›m› ile myoklonik nöbet tan›mlanm›flt›r (4, 5).
Epilepsi tedavisi için kullan›lan antiepileptik ilaçlar›n nöbet s›kl›¤› veya fliddetinde artma, yeni nöbet tiplerinin ortaya ç›k›fl› gibi prokonvülsif etkilerinin olabilece¤i bilinmektedir (6). Epilepsi d›fl›nda nöropatik a¤r› sendromu, psikiyatrik bozukluklar ve hareket bozukluklar›nda kullan›m yeri olan gabapentinin
Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Journal of Physical Medicine and Rehabilitation Sciences, Published by Galenos Publishing.
FTR Bil Der 2010;13:108-11 J PMR Sci 2010;13:108-11
Do¤an ve ark. Gabapentin, Duloksetin ve Epileptik Nöbet
absans ve myoklonik tipte nöbetleri kötülefltirebildi¤i bildirilmifltir (7,8). Bu sunumda lomber disk hernisine ba¤l› nöropatik a¤r› sendromu nedeniyle bafllanan gabapentin tedavisine duloksetin eklenmesi ile tetiklenen generalize tonik klonik nöbet geçiren bir olgu anlat›lmaktad›r.
Olgu Sunumu
K›rk yedi yafl›ndaki bayan hasta bel ve baca¤a yay›lan a¤r› flikayetleri ile baflvurdu. Hastan›n yaklafl›k 3 ayd›r devam eden, belden bacaklara do¤ru yay›lan, künt karakterde, hareketle artan istirahatle azalmayan tipte a¤r›s› mevcuttu. Ayn› zamanda her iki bacakta uyuflma ve kar›ncalanma flikayetleri efllik ediyordu. Bu flikayetlerle baflvurdu¤u beyin ve sinir cerrahisi bölümü taraf›ndan elektromiyografi (EMG) istenen hastan›n sinir iletim çal›flmas› normal imifl. ‹¤ne EMG’de ise sol tibialis anterior ve ekstansör hallusis longus kaslar›nda polifazik motor ünit aksiyon potansiyelleri ve inter-feransta hafif seyrelme saptanarak hafif kronik süreçte L5 radikülopati ile uyumlu olarak rapor edilmifl. Cerrahi önerilen hastan›n kabul etmemesi üzerine gabapentin 2700 mg/gün fleklinde bafllanm›fl. Gabapentin tedavisine 1 ayd›r devam eden hasta flikayetlerinin devam etmesi ve uyku bozuklu¤u
nedeniyle nöroloji bölümüne baflvurmufl ve hastan›n tedavi-sine duloksetin 60 mg/gün eklenmifl. fiikayetlerinde gerileme olmayan hastan›n mevcut flikayetleri, EMG bulgular› ve Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANNS) ‹ndeksine (9) göre lomber disk hernisine ba¤l› nöropatik a¤r› sendromu tan›s› konarak klini¤imize yat›r›ld›.
Hasta özgeçmiflinde diabetes mellitus öyküsü vard›. Epileptik nöbet öyküsü yoktu. Soygeçmiflinde özellik yoktu. Bilinci aç›k, koopere, oryente olan hastan›n fizik muayen-esinde vücut ›s›s›: 36,1°C TA: 110/70 mmHg, nab›z: 80/daki-ka idi. Hareket sistemi muayenesinde üst ekstremitede tüm eklemlerde hareket aç›kl›¤› tam ve a¤r›s›zd›. Bel bölgesinde lomber lordozda art›fl vard›. Antefleksiyon, ekstansiyon ve lat-eral fleksiyon yönlerinde hareket aç›kl›¤› tam ve a¤r›l› idi. Siyatik sinir germe testi ve faber testi bilateral negatifti. Alt ekstremitede de tüm eklemlerde hareket aç›kl›¤› tam ve a¤r›s›zd›. Nörolojik muayenesi normaldi.
Hastan›n tam kan, biyokimya, sedimentasyon, C-reaktif protein tetkikleri normal s›n›rlarda idi. Çekilen ön-arka akci¤er grafisi ve elektrokardiyografisi normaldi. Lomber magnetik rezonans görüntülemede L4-L5 disk dejenerasyonu ve per-iferik disk kabar›kl›¤›, L5-S1 faset eklem hipertrofisi mevcuttu.
109
Do¤an ve ark.
Gabapentin, Duloksetin ve Epileptik Nöbet
FTR Bil Der 2010;13:108-11 J PMR Sci 2010;13:108-11
110
Hastan›n klini¤imizde izlemi süresince bel bölgesine yüzeyel s›cak paket, TENS, paravertebral bölgeye derin ›s›t›c› olarak ultrason tedavileri ve lazer tedavisi baflland›.
Hastan›n fizik tedavi program›n›n 6. günü ve duloksetin tedavisinin 1.ay›nda gece yaklafl›k 5 dakika süren jeneralize tonik klonik epileptik nöbet geçirdi. Efl zamanl› olarak idrar inkontinans› da olan hasta nöbetin postiktal döneminde yar›m saat konfüze olarak kald›. Nöroloji bölümüne konsulte edildi. Elektroensefelografi (EEG), kontrastl› beyin bilgisayarl› tomo-grafisi (BT), böbrek fonksiyon testleri (BFT) ve elektrolitleri, karaci¤er fonksiyon testleri (KCFT), tam kan ve açl›k kan flekeri istendi. Hastan›n kan sonuçlar› normal s›n›rlarda geldi. Kontrastl› beyin BT’si normal olarak rapor edildi. Hastan›n EEG tetkikinin sonucunda sol temporooksipital bölgede keskin yavafl dalga aktivitesi saptand› (fiekil 1). Bu bulgular parsiyel bafllang›çl› epilepsiye iflaret edebilir fleklinde rapor edildi. Hastan›n sonuçlar› nöroloji bölümüne dan›fl›ld›. Daha önceden epileptik nöbet öyküsü olmayan hastan›n duloksetin tedavisi kesilerek antiepileptik olarak levetiracetam 250 mg/gün bafllan›p yavafl olarak artt›r›larak 1000mg/gün olan idame dozu ile devam edildi.
Yat›fl› boyunca ve taburculuk sonras› 3 ayl›k dönemde ek sorunu olmayan hasta tekrar epileptik nöbeti geçirmedi.
Tart›flma
Serotonin ve norepinefrin geri al›m inhibitörü olan dulok-setin ve venlafaksin, nöropatik a¤r› sendromu tedavisinde etk-ili olarak kabul edilmektedir (1,10). Yeni kuflak antidepresanlar olarak da kabul edilen bu ilaçlar›n trisiklik antidepresanlar›n (TSA) aksine adrenerjik, muskarinik, histaminerjik reseptörler-le etkireseptörler-leflime girmedikreseptörler-leri için sedasyon yap›m›, kilo art›fl›, antikolinerjik yan etkileri azd›r. Tolerabilite profilleri daha iyidir ve daha güvenli olarak bilinmektedirler. Bu ilaçlar›n tedavi edici dozlarda kullan›m›nda epileptik nöbet görülme riski %0,0-0,4 aras›nda bildirilmifltir (1). Bu oran TSA ilaçlara göre oldukça düflüktür (3). Serotonin geri al›m›n›n blokaj› sonucu serotonin seviyesindeki de¤iflikliklerin miyoklonik nöbet efli¤ini düflürebilmektedir. Ancak nöbet gelifliminde serotonin etkisinin mekanizmas› aç›k de¤ildir (5). Serotonin geri al›m inhibitörleri ve SNG‹ kullan›m›nda görülen nöbetlerde antidiüretik hormonun uygunsuz sal›n›m›na ba¤l› geliflen hiponatremi de sorumlu tutulmaktad›r (11).
Venlafaksinin uzun sal›n›ml› formunun tedavi edici dozlar-da 1 ayl›k kullan›m› ile dozlar-daha önceden epilepsi öyküsü olan bir olguda generalize tonik klonik (grand mal) epileptik nöbet bildirilmifltir (4). Duloksetin kullan›m›na ba¤l› uygunsuz antidiüretik hormon sendromu ile iliflkili nöbet geçiren bir olgu da Maramattom taraf›ndan rapor edilmifltir (12). Yine çocuk-luk ça¤›nda ensefalit ve buna ba¤l› epilepsi öyküsü olan 49 yafl›nda bir erkek hastada farkl› zamanlarda hem duloksetin hem de paroksetinin tedavi edici dozlarda kullan›m›na ba¤l› miyoklonik nöbet bildirilmifltir (5). Kullan›lan antidepresanlar›n
kesilmesi ile tekrar nöbet görülmemifltir. Tüm bu olgularda önceden tan› konmufl epilepsi öyküsü vard›r. Bizim olgumuz-da ise bunlarolgumuz-dan farkl› olarak önceden tan› konmufl epilepsi, ailede epilepsi öyküsü veya geçirilmifl bir nörolojik hastal›k öyküsü yoktu. Ancak ilac›n kesilmesi ile nöbetin tekrarlama-mas› ve EEG’de epilepsiye iflaret eden bulgular›n oltekrarlama-mas› tedaviye duloksetinin eklenmesiyle tetiklenen bir nöbet oldu¤unu düflündürmektedir.
Antidepresan kullan›m› s›ras›nda ilac›n dozu ve predis-pozan faktörler epileptik nöbet görülme riskini artt›rmaktad›r. Bu predispozan faktörler aras›nda daha önceki epilepsi öyküsü, epilepsi tan›s› olmadan nöbet geçirme öyküsü, ailede epilepsi öyküsü, ilac›n yüksek dozda kullan›m› veya dozun h›zl› bir flekilde yükseltilmesi, elektrolit dengesizlikleri, hipoglise-mi, hiperglisehipoglise-mi, nörolojik bozukluklar, alkol b›rakma sendro-mu, ileri yafl, ilaç etkileflimleri say›labilir (1,13-15). Olgumuzda nöbet sonras› yap›lan biyokimyasal tetkiklerde elektrolit bozuklu¤una rastlanmam›flt›r. Diabetus mellitus öyküsü de oldu¤undan bak›lan kan flekeri seviyesi normal s›n›rlarda olarak saptanm›flt›r. Benzodiazepin, lityum gibi ilaçlar›n da antidepre-sanlarla birlikte kullan›m›nda ilaç etkileflimlerine ba¤l› nöbet efli¤inin düfltü¤ü bilinmektedir (3). Ancak olgumuzda sözü edilen ilaçlar›n birlikte kullan›m› söz konusu de¤ildi.
Antiepileptik ilaçlar da epilepsisi olan hastalarda prokonvul-sif etki gösterebilmektedir. Ayn› zamanda nöropatik a¤r› sendromu tedavisinde de kullan›lan gabapentin, pregabalin gibi antiepileptik ilaçlar›n miyoklonik nöbetleri a¤›rlaflt›rabilece¤i bildirilmifltir (8, 16). Görülen nöbetlerin mekanizmas› ise gama amino bütirik asit (GABA) arac›l› transmisyonun art›fl›na ba¤l› hiperpolarizasyon ile aç›klanmaktad›r (15). Olgumuzun da yaklafl›k 2 ayl›k gabapentin kullan›m› öyküsü mevcuttu ancak sadece gabapentini kulland›¤› 1 ayl›k dönemde nöbet geçirme-mifltir. Nöbetin duloksetinin tedaviye eklenmesi sonucu olmas›, hem gabapentin hem de duloksetinin nöbet efli¤ini düflürücü etkileri nedeniyle epileptik nöbetin tetiklenmifl ola-bilece¤ini düflündürmektedir.
Sonuç
Serotonin norepinefrin geri al›m inhibitörleri kullan›lacak hastalarda epileptik nöbet öyküsü, ailede epilepsi öyküsü iyi sorgulanmal› ve ilaç baflland›ktan sonra hastalar iyi takip edilmelidir. Beraberinde antiepileptik ilaç da kullan›l›yorsa nöbet efli¤ini düflürücü etkinin daha da artabilece¤i göz önünde bulundurulmal›d›r.
Kaynaklar
1. Pharmacological Management Of Chronic Neuropathic Pain-Consensus Statement And Guidelines From The Canadian Pain Society. J Pain Res Manage 2007;12:13-21.
2. Montgomery SA. Antidepressants and seizures: emphasis on newer agents and clinical implications. Int J Clin Pract 2005;59:1435-40.
FTR Bil Der 2010;13:108-11 J PMR Sci 2010;13:108-11
Do¤an ve ark. Gabapentin, Duloksetin ve Epileptik Nöbet
3. Lee KC, Finley PR, Alldredge BK. Risk of seizures associated with psychotropic medications: emphasis on new drugs and new findings. Expert Opin Drug Saf 2003;2:233-47.
4. Atefl MA, Algül A, Semiz ÜB, Geçici Ö, Noyan O, Çetin M. Venlafaksinin uzun sal›n›ml› formunun kullan›m› sonucu tetikle-nen epileptik nöbet: bir olgu sunumu. Nöropsikiyatri Arflivi 2008;45:62-4.
5. Melani F, Rosati E, Chiocchetti B, Muscas GC. Antidepressant-associated myoclonic status in a patient with symptomatic gen-eralized epilepsy: does risk occur with therapeutic doses? Epilepsy Behav 2009;14:681-3.
6. Gayatri NA, Livingston JH. Aggravation of epilepsy by anti-epileptic drugs. Dev Med Child Neurol 2006;48:394-8. 7. Vossler DG. Exacerbation of seizures in Lennox Gestaut
syn-drome by Gabapentin. Neurology 1996;46:852-3.
8. Wong IC, Lhatoo SD. Adverse reactions to new anticonvulsant drugs. Drug Saf 2000;23:35-56.
9. Yucel A, Senocak M, Kocasoy Orhan E, Cimen A, Ertan M. Results of the Leeds assessment of neuropathic symptom and signs pain scale in Turkey: a validation study. Jpain 2004;5:427-32.
10. Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P; EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13:1153-69.
11. Flores G, Perez-Patrigeon S, Cobos-Ayala C, Vergara J. Severe symptomatic hyponatremia during citalopram therapy--a case report. BMC Nephrol 2004;5.
12. Maramattom BV. Duloxetine-induced syndrome of inappropri-ate antidiuretic hormone secretion and seizures. Neurology 2006;66:773-4.
13. Castilla-Guerra L, del Carmen Fernández-Moreno M, López-Chozas JM, Fernández-Bolaños R. Electrolytes disturbances and seizures. Epilepsia 2006;47:1990-8.
14. De Reuck J. Management of stroke-related seizures. Acta Neurol Belg 2009;109:271-6.
15. Alper K, Schwartz KA, Kolts RL, Khan A Seizure incidence in psychopharmacological clinical trials: an analysis of Food and Drug Administration (FDA) summary basis of approval reports. Biol Psychiatry 2007;62:345-54.
