‹ki Olguda Elektrik Çarpmas› Sonucu Epileptik Nöbet Geliflimi
Epileptic Seizures After Electrical Injury in Two Patients
Özgür B‹LG‹N,1‹pek M‹D‹,1Kadriye A⁄AN,1Yasin BEZ,2Günseli EK‹NC‹,1Canan AYKUT-B‹NGÖL1 Epilepsi 2005;11(1):29-33
Dergiye gelifl tarihi: 02.03.2005 Düzeltme iste¤i: 31.03.2005 Yay›n için kabul tarihi: 25.05.2005
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi, Nöroloji Anabilim Dal›, (Bilgin, Midi, A¤an, Ekinci, Aykut-Bingöl), Psikiyatri Anabilim Dal›, (Bez).
‹letiflim adresi: Dr. Özgür Bilgin. Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi, Nöroloji Anabilim Dal›, Tophanelio¤lu Cad., No: 13/15, 34660 Altunizade, ‹stanbul.
Tel: 0216 - 327 10 10 Faks: 0216 - 325 97 77 e-posta: ozgurbilgin1@yahoo.com
Epilepsi, nöronlar›n ani ve anormal deflarj›
sonucu ortaya ç›kan bir klinik durumdur. Be- yindeki nöron gruplar›n›n afl›r› deflarj›, vücut hareketleri ya da mental fonksiyonlarda ani, tekrarlay›c› ve geçici bozulmalara yol açar. Epi- lepsi terimi tek bir hastal›¤› de¤il, birçok nede- ni olabilen semptomlar toplulu¤unu ifade et- mektedir. Patogenezinde pek çok etyolojik fak- tör saptanm›flt›r. Bunlar aras›nda kafa travmas›, geçirilmifl febril konvulsiyon öyküsü gibi s›k rastlanan faktörler yan› s›ra enflamasyon, deje- nerasyon ya da metabolik olaylar gibi oldukça nadir nedenler de bulunmaktad›r. Elektrikle iliflkili nöbetlerin gerek deneysel hayvan mo- dellerinde, gerekse psikotik hastalarda tedavi
amaçl› uygulanan elektrokonvulsif terapi son- ras› ortaya ç›kt›¤› bildirilmifltir. Fakat, insanda elektrik çarpmas› sonucu epileptik nöbet gelifli- mi çok nadirdir. Bu yaz›da elektrik çarpmas›
sonucu epileptik nöbet geçirmeye bafllayan iki hasta sunuldu.
OLGU SUNUMU
Olgu 1– Yirmi iki yafl›nda kad›n hasta May›s 2003’te evde su ›s›t›c›s›n› prize takarken aç›k olan kablolardan sa¤ eline giren elektrik ak›m›
ile elektrik çarpmas›na maruz kalm›fl. Ak›m ta- raf›ndan itilen hasta iki dakika süreyle jenerali- ze tonik klonik nöbet (JTKN) geçirmifl. Nöbet sonras›nda yaklafl›k 10 dakika bilinç kayb›na
‹nsanda elektrik çarpmas› sonucu epileptik nöbet geliflimi literatürde çok nadir bildirilen bir durum- dur. Bu yaz›da, elektrik çarpmas› sonucu parsiyel ve sekonder jeneralize nöbetler geçirmeye baflla- yan, biri 22 yafl›nda kad›n, di¤eri 49 yafl›nda er- kek iki olgu sunuldu. Özgeçmifllerinde özellik ol- mayan hastalar›n elektrik çarpmas›n›n ard›ndan nöronlarda oluflan nekroz ve gliozis sonucu geli- flen epileptiform odaklar nedeniyle nöbet geçirme- leri olas›d›r. Her iki hastan›n nöbetleri okskarba- zepin ile kontrol alt›na al›nd›.
Anahtar Sözcükler: Elektrik yaralanmas›/patoloji/komp- likasyon; elektroensefalografi; epilepsi/etyoloji.
Development of epileptic seizures after electrical shock in humans is very rarely reported. In this paper, two patients, a 22-year-old woman and a 49-year-old man, who suffered from partial and secondary generalized seizures after an electrical injury are reported. Neither of the patients had a history of seizures before the injury. Epileptic foci occurring as a result of neuronal necrosis and gliosis after electrical injury may be responsible for seizures. Both patients became seizure-free with oxcarbazepin treatment.
Key Words: Electric injuries/pathology/complications;
electroencephalography; epilepsy/etiology.
u¤rad›¤› ifade edilen hastan›n vücudunda ya- n›k oluflmam›fl. Götürüldü¤ü hastanede 24 saat yo¤un bak›m ünitesinde monitörize edilerek izlenen hasta burada nöbet geçirmemifl. Ancak, bu olaydan iki ay sonra parsiyel ve sekonder JTKN’ler bafllam›fl. Nöbetler korku hissi ile bafl- l›yor, hastan›n gözleri sa¤a çevriliyor ve sonra- s›nda jeneralize tonik ve klonik kas›lmalar göz- leniyormufl. Bafllang›çta ayda bir kez olan nö- betler, hastanemize baflvurmadan önceki alt› ay içinde s›klaflm›fl. Bu arada kas›lmalar›n olmad›-
¤› bay›lma olarak tarif edilen bu ataklar s›ras›n- da nonepileptik psikojenik nöbetler bafllam›fl;
bu s›rada hasta çevresindeki sesleri duyabili- yormufl. Özgeçmiflinde ve soygeçmiflinde özel- lik tan›mlanmayan hastan›n nörolojik muaye- nesinde sa¤ nasolabial sulkusta hafif siliklik d›- fl›nda patolojik bulgu saptanmad›. Kranyal manyetik rezonans görüntülemede (MRG) T2- a¤›rl›kl› kesitlerde sol lateral ventrikül trigon komflulu¤unda izole nonspesifik odak saptan- d› (fiekil 1). ‹nteriktal elektroensefalografide (EEG) paroksismal zemin aktivitesi bozuklu¤u ve sa¤ fronto-sentral bölgede epileptiform ano- mali izlendi (fiekil 2). Hastada okskarbazepin tedavisine baflland›. Ayr›ca, psikiyatri klini¤in- ce de¤erlendirildikten sonra, yayg›n anksiyete bozuklu¤u, obsesif kompulsif bozukluk ve so- matiform bozukluk tan›lar› ile antidepresan te- daviye baflland›. Hastan›n nöbetleri 900 mg/gün okskarbazepin ile kontrol alt›na al›n-
d›. Psikiyatrik tedavisi sürmekte olan hasta se- kiz ayd›r nöbetsiz izlenmektedir.
Olgu 2– K›rk dokuz yafl›nda erkek hasta, 15 yafl›nda iken çal›flt›¤› konfeksiyon atölyesinde, aç›ktaki elektrik kablolar›na temas eden sa¤
aya¤›ndan giren elektrik ak›m› ile yaklafl›k iki dakika elektrik çarpmas›na maruz kalm›fl. Has- ta, bilinç kayb› ile birlikte tüm vücudunda ka- s›lma ile tariflenen JTKN geçirmifl. Nöbet son- ras›nda bilinci yerine gelen hastan›n uyku hali devam etmifl. Elektrik çarpmas› sonucu sa¤
aya¤›nda geliflen yan›k nedeniyle hastaneye götürülen hasta, gördü¤ü yan›k tedavisi sonra- s› birkaç saat gözlemden sonra taburcu edilmifl.
Elektrik çarpmas›ndan sekiz ay sonra, sol kolda yanma hissi ile bafllayan fokal motor nöbetler bafllam›fl. ‹ki ay bu flekilde devam eden nöbet- ler daha sonra fokal motor sekonder jeneralize olmaya bafllam›fl. Haftada bir nöbet geçiren hastada nöbet öncesinde sol kolda yanma hissi ve titremesi oluyormufl. Difenilhidantoin ve fe- nobarbital tedavisiyle nöbetler kontrol alt›na al›namam›fl. 2001 y›l›nda tedaviye valproik asit eklenmesiyle nöbet s›kl›¤› ayda veya 1.5 ayda bir nöbete düflmüfl. Sol kolda uyuflma ile kendi- ni gösteren nöbetler jeneralize de¤ilmifl. A¤us- tos 2004’te poliklini¤imize baflvuran hastan›n nörolojik muayenesinde anormallik saptanma- d›. Elektroensefalografide iki tarafl› temporal bölgede yüksek amplitüdlü keskin karakterde yavafl dalgan›n her iki hemisferin tüm alanlar›-
fiEK‹L 1
‹lk olguya ait manyetik rezonans görüntülerde sol lateral ventrikül trigon komflulu¤unda izole nonspesifik odak görülmekte.
na senkronize olarak 0.5 saniye süre ile zemin aktivitesine kar›flt›¤› izlendi (fiekil 3). Kranial MRG’si normal bulundu. Valproik asit kesile- rek okskarbazepin tedavisine baflland›. Hasta son 2.5 ayd›r 900 mg/gün okskarbazepin teda- visi ile nöbetsiz izlenmektedir.
TARTIfiMA
Elektrik çarpmas› yüksek mortalite ve mor- bidite ile multisistem hasara yol açabilen bir durumdur. Elektrik hasar›n›n patogenezi ve patofizyolojisi tam olarak anlafl›labilmifl de¤il- dir.[1] Hasar›n ciddiyeti elektrik ak›m›n›n yo- fiEK‹L 2
Paroksismal zemin aktivite bozuklu¤u ve sa¤ frontosantral bölgede epileptiform anomali.
fiEK‹L 3
Hastan›n tedavi öncesi EEG’sinde iki tarafl› temporal alanlarda yük- sek amplitüdlü keskin karakterde yavafl dalgalar›n her iki hemisfe-
rin tüm bölgelerinde senkronize olarak 0.5 saniye süreyle zemin aktivitesine kar›flt›¤› izlenmekte.
¤unlu¤una (kayna¤›n voltaj› ve hastan›n diren- ci olarak ifade edilir), ak›m›n hastan›n vücu- dunda izledi¤i yola ve ak›m kayna¤› ile temas süresine ba¤l›d›r.[2]Termal ve saf elektrik hasa- r›n›n mekanizmas› elektrik ak›m›n›n geçifl süre- sine, ak›m yolundaki hücrelerin oryantasyonu- na, yerleflimine ve di¤er faktörlere ba¤l›d›r.[1]
Temas süresi k›sa ise nontermal hücre hasar›
önem kazan›r ve hasar hücre membran›yla s›- n›rl›d›r; süre uzun ise ›s› hasar› ön plana ç›kar ve hücrenin tümü etkilenir.[1]
Elektrik ak›m›na eriflkinler ço¤unlukla ifl ye- rinde, çocuklar evde maruz kal›rlar.[2]Ani ölüm, ak›ma ba¤l› ventriküler fibrilasyon ya da asis- tol veya santral solunum kontrol sistemi ya da solunum kaslar›n›n paralizisine ba¤l› olarak so- lunumun durmas› ile olur.[2] Yüksek voltajl›
elektrik ak›m›na kap›lma sonucu oluflan ciddi yan›klar, miyokard nekrozu, çeflitli düzeylerde merkezi sinir sistemi hasar› ve sekonder multi- sistem organ yetmezli¤i gibi durumlar ciddi morbiditeye de yol açmaktad›r.[2]
Literatürde elektrokonvulsif terapi sonras›
geliflen nöbetler bildirilmifltir. Elektrokonvulsif terapi sonras› çok nadir de olsa status epilepti- kus geliflebilece¤i gibi genel olarak JTKN görül- mektedir. Psikotik hastalar ile yap›lan bir çal›fl- mada daha çok elektrokonvulsif terapi seans›- na maruz kalan hastalarda tedavi sonras› üç haftaya kadar EEG’lerinde de¤ifliklikler bildi- rilmifltir.[3] Elektrik çarpmas› sonucu nöbet ise literatürde oldukça nadir bildirilmifltir.[4]
Elektrik ak›m›, izledi¤i yol boyunca kan da- marlar›nda tromboz ve enfarkta neden olabil- di¤i gibi nöronlarda da nekroz ve gliozis olufl- turabilir. Zaman içinde bu bölgeler epilepti- form özellik kazanabilir. Her iki hastam›zda da ekstremitelerden giren ak›m›n nöronlarda ha- sar yaratm›fl olmas› olas›d›r. Janus ve Barrash[5]
elektrik çarpmas›na maruz kalan 14 hastay› de-
¤erlendirmifllerdir. Nörolojik flikayetlerle bafl- vuran 10 hastan›n alt›s›na EEG yap›lm›fl ve dör- dünde anormal bulgular izlenmifltir. On iki hastada (%92) bellek, dikkat ve affekt bozuklu-
¤unu içeren kognitif disfonksiyon saptanm›fl- t›r.[5] ‹lk olgumuzda elektrik çarpmas› öncesin- de herhangi bir patoloji yokken, elektrik çarp- mas›ndan sonra yayg›n anksiyete bozuklu¤u, somatiform bozukluk ve obsesif kompulsif bo- zukluk izlenmifltir. Elektrik travmas› sonras›n- da nöbetler aras› dönemde EEG de¤ifliklikleri
gösteren ve manik epizod geliflen bir olgu bildi- rilmifltir.[6] Benzer flekilde, çeflitli yay›nlarda, elektrik çarpmas›ndan sonra çeflitli mekaniz- malar ile nöbet, manik depresif bozukluk ve travma sonras› stres bozuklu¤u gibi psikiyatrik tablolar geliflebilece¤i bildirilmifltir.[5-7]
Hooshmand ve ark.[8] alternatif elektrik ak›- m›na kap›lan 16 kifliyi nörolojik ve fizyolojik aç›- dan incelemifllerdir. Befl y›l boyunca izlenen has- talarda, depresyon, boflanma, iflsizlik ile sonuç- lanan jeneralize serebral disfonksiyon yan›nda s›kl›kla yüksek atipik nöbetler (atonik ve miyok- lonik) izlenmifl, EEG ve beyin görüntülemelerin- de bir özellik saptanmam›flt›r.[8]Uyar›lm›fl potan- siyeller ise üst servikal spinal kord ve alt beyin sap› sahalar›nda anormallik göstermifltir.[8]
Krasemann ve ark.[9] gebelikleri s›ras›nda elektrik çarpmas›na maruz kalan iki kad›n›n ço- cuklar›nda erken infantil epileptik ensefalopati (Ohtahara sendomu) saptam›fllard›r. Kazadan sonra gebelerden biri fetal hareketlerde azalma farketmifl; fakat, do¤um öncesinde, do¤umda ve do¤umdan sonra bu durumu aç›klayacak yap›- sal, metabolik, enfeksiyöz bir neden saptanama- m›flt›r.[9]Bu da gebelik döneminde elektri¤e ma- ruz kalman›n bebe¤in beyin geliflimi aç›s›ndan oldukça risk tafl›d›¤›n› göstermektedir.[9]
Elektrik çarpmas› mortalite ve morbiditeye yol açabilen, multiorgan disfonksiyonu ile so- nuçlanabilen bir durumdur. Çarpma sonras›n- da, bir tak›m nörolojik defisitler izlenebilmek- tedir. Bu nedenle, elektrik çarpmas› öyküsü olan ve atipik semptomlar tarif eden hastalar›n nöbet aç›s›ndan de¤erlendirilmesi gerekir.
Standart EEG bu aç›dan yard›mc› olabilir.
Elektrik çarpmas›ndan sonra çeflitli meka- nizmalar ile epileptik nöbet ve psikiyatrik bo- zukluklar geliflebilmektedir. Her iki hastam›z- da da, çarpma öncesinde bilinen hiçbir risk fak- törü yokken, elektrik çarpmas›ndan sonra epi- leptik nöbetler ve birinde psikiyatrik tablo orta- ya ç›km›flt›r. Elektrik çarpmas›n›n kendi bafl›na bir risk faktörü mü oldu¤u, yoksa altta yatan bir bozuklu¤u mu tetikledi¤i henüz bilinme- mektedir.
KAYNAKLAR
1. Lee RC. Injury by electrical forces: pathophysiology, manifestations, and therapy. Curr Probl Surg 1997;
34:677-764.
2. Koumbourlis AC. Electrical injuries. Crit Care Med
2002;30(11 Suppl):S424-30.
3. Kubota F, Shibata N, Akata T, Kikuchi S, Kifune A, Yuuki N, et al. Spikes immediately after electrocon- vulsive therapy in psychotic patients. Clin Electroencephalogr 2003;34:23-7.
4. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Disease of the spinal cord, pheripheral nerve and muscle. In:
Adams RD, Victor M, Ropper AH, editors. Principles of neurology. 6th edition. New York: McGraw-Hill;
1997. p. 1236-7.
5. Janus TJ, Barrash J. Neurologic and neurobehavioral effects of electric and lightning injuries. J Burn Care Rehabil 1996;17:409-15.
6. Khanna R, Nizamie SH, Das A. Electrical trauma,
nonictal EEG changes, and mania: a case report. J Clin Psychiatry 1991;52:280.
7. Laforce R Jr, Gibson B, Morehouse R, Bailey PA, MacLaren VV. Neuropsychiatric profile of a case of post traumatic stress disorder following an electric shock. Med J Malaysia 2000;55:524-6. [Abstract]
8. Hooshmand H, Radfar F, Beckner E. The neuro- physiological aspects of electrical injuries. Clin Electroencephalogr 1989;20:111-20.
9. Krasemann T, Hoovey S, Uekoetter J, Bosse H, Kurlemann G, Debus OM. Early infantile epileptic encephalopathy (Ohtahara syndrome) after mater- nal electric injury during pregnancy: etiological considerations. Brain Dev 2001;23:359-62.
