Olgu Sunumu: Kayıp Rahim İçi Araç

(1)

R

ahim içi araçlar›n (R‹A) yayg›n kullan›m› sonucundaçeflitli yan etki ve komplikasyonlar ile karfl›lafl›labil-mektedir. Bu problemlerden biri yer de¤ifltiren R‹A’lard›r. Yer de¤ifltiren R‹A’lar uterus perforasyonlar›na neden olarak, bat›n içine göç edebilirler. Bu da R‹A’lar›n acilen ç›kar›lmalar›n› gerektiren bat›n içi yap›fl›kl›klar›na, organ perforasyonlar›na ve bat›n içi enfeksiyonlar›na neden olabilir. ‹pi görünmeyen R‹A’lar›n yönetiminde, göç etmifl

R‹A’lar›n neden olabilece¤i a¤›r komplikasyonlar› önlemek için yap›lmas› gereken basit iﬂlemleri vurgulamak amac›yla bu olgunun sunulmas›n› uygun gördük.

R‹A’lar›n yayg›n kullan›m› sonucunda çeflitli yan etki ve komplikasyonlar ile karfl›lafl›labilmektedir. Servikste ip-lerin görülmemesi durumunda Guillebaud taraf›ndan alt› ana tan› kategorisi ve dört nadir olas›l›k tan›mlanm›flt›r ; Ta-n›lar:1) R‹A uterus içinde + gebelik; 2) R‹A’›n

farkedilme-Özet

Amaç:Rahim içi araçlar›n (R‹A) yayg›n kullan›m› sonucunda çeflitli yan etki ve komplikasyonlar ile karfl›lafl›labilmektedir. Bu problem-lerden biri yer de¤ifltiren R‹A’lard›r. ‹pi görünmeyen R‹A’lar›n yöne-timinde, göç etmifl R‹A’lar›n neden olabilece¤i a¤›r komplikasyon-lar› önlemek için yap›lmas› gereken basit ifllemleri vurgulamak amac›yla bu olgunun sunulmas›n› uygun gördük.

Olgu: Postmenopozal dönemde olan 43 yafl›ndaki hasta , fliddetli bel a¤r›s› ile Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Acil Poliklini¤ine baflvurdu. Çekilen direkt üriner sistem grafisinde R‹A’›n görüntülendi. Hastan›n öyküsünde; 15 y›l önce kendisine R‹A uyguland›¤›n› ancak uygulamadan sonra düflük ve küretaj nedeniyle kliniklere baflvurdu¤unu ve kendisine R‹A’›n›n düfltü¤ünün söylendi¤ini ifade etmesi ve acil müdahele gerekme-di¤ine karar verilmesi üzerine Aile Planlamas› Ünitemize yön-lendirilen hastan›n spekulum muayenesinde R‹A ipi gözleneme-di.Tüm bat›n ultrasonografisinde R‹A’›n uterus bofllu¤u içerisinde görülmemesi üzerine, tüm bat›n tomografisi çekildi. Peritoneal kavite içinde R‹A’›n görüntülenmesi üzerine laparoskopik giriflim ile peritoneal kavite içinden R‹A ç›kar›ld›. Hasta flifa ile taburcu edildi.

Sonuç:Hastada kay›p R‹A’dan ﬂüphelenilen her durumda maliyeti son derece düﬂük olan ayakta direkt bat›n grafisi çektirmenin gereklili¤ini vurgulamak istedik.

Anahtar sözcükler: R‹A, komplikasyonlar, yan etki.

Summary

Objective:The widespread use of intrauterine devices (IUD) has presented a variety of side and migration effects and complica-tions. A common one is the dislocation of the device. We find it very important to stress the management of lost IUDs as it usual-ly takes little effort to diagnose and remove migrated IUDs com-pared to its possible, hazardous complications.

Case Presentation: A 43 year-old menopausal woman presented to the emergency clinic of Haydarpaﬂa Numune Training and Research Hospital with severe lumbar pain. An IUD image was detected in the urinary system x-ray. The patient gave the history of an IUD inserted 15 years ago after her last delivery followed by numerous abortions and had been informed by the former physi-cians that the IUD was possibly expelled. Not considered as an emergency case, she was sent to the Family Planning Unit for fur-ther investigation. In her pelvic examination no IUD strings were detected. The IUD could’t be imaged in the abdominal ultrasound examination so an abdominal computorized tomography (CT) scan was performed. The CT revealed the presence of the IUD in the abdominal cavity. After laparoscopic removal of the IUD, she was discharged with complete recovery.

Conclusion:Plain abdominal x-rays which are economical and eas-ily accessed are valuable in the detection of IUD’s whenever their expulsions are uncertain.

Key words:IUD, complications, side effects.

Olgu Sunumu: Kay›p Rahim ‹çi Araç

CASE REPORT: A LOST IUD

Iﬂ›k Gönenç1

, E. Zeynep Tuzcular Vural2

, Nuretin Aka3

, Gültekin Köse4

Türk Aile Hek Derg 2006; 10(3): 129-131

Olgu Sunumu | Case Report

1) _{Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Aile Planlamas› Ünitesi, Aile hekimli¤i uzman›, Doç. Dr.} 2) _{Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Aile Planlamas› Ünitesi, Aile Hekimli¤i Uzman›}

3) _{Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i fief Muavini, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Uzman›} 4) _{Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i fiefi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Uzman›}

2006 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2006 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.

(2)

den at›lmas› + gebelik; 3) uterus perforasyonu + gebelik; 4) uterus içinde R‹A; 5) R‹A’›n farkedilmeden at›lmas›; ve 6) uterus perforasyonu, olas›l›klar: 1) R‹A’›n parçalanmas› + ipli k›s›m›n at›lmas› + gebelik; 2) lineer R‹A’›n tubalara utero-tubal bileflke yoluyla göç etmesi + gebelik; 3) R‹A’›n parçalanmas› + ipli k›s›m›n at›lmas›; ve 4) lineer R‹A’›n tu-balara utero-tubal bileflke yoluyla göç etmesi; fleklinde s›ra-lanm›flt›r. Yöntem baflar›s›zl›¤›na da neden olan en önemli ve kad›n sa¤l›¤› aç›s›ndan en tehlikeli durumlardan biri ute-rus perforasyonu sonucu yer de¤ifltiren R‹A’lard›r. Bu du-rum R‹A’lar›n acilen ç›kar›lmalar›n› gerektiren bat›n içi ya-p›fl›kl›klar›na, organ perforasyonlar›na ve bat›n içi enfeksi-yonlar›na neden olabilir. ‹pi görünmeyen R‹A’lar›n yöneti-minde, göç etmifl R‹A’lar›n neden olabilece¤i a¤›r kompli-kasyonlar› önlemek için yap›lmas› gereken basit ifllemleri vurgulamak amac›yla bu olgunun sunulmas›n› uygun gör-dük.1-4

Olgu

AK 43 yafl›nda, G4P4Y4A?C?, 2 y›ld›r postmenopozal dönemde olan hasta, fliddetli bel a¤r›s› ile Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Acil Poliklini¤ine baflvurmufl. Çekilen direkt üriner sistem grafisi (DÜS)’nde R‹A imaj›n›n görülmesi üzerine al›nan öyküsünde; 15 y›l önce normal spontan do¤um sonras›nda kendisine R‹A uy-guland›¤›n› ifade etmifltir. Uygulamadan birkaç y›l sonra sa-y›s›n› bilemedi¤i kez düflük ve küretaj nedeniyle kliniklere baflvurdu¤unu ve kendisine R‹A’›n›n düfltü¤ünün söylendi-¤ini ifade etmesi üzerine Acil Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Poliklini¤ine yönlendirilmifl, yap›lan acil muayene ve tet-kikler sonucunda acil müdahale gerekmedi¤ine karar veri-len hasta, Aile Planlamas› Ünitemize gönderilmifltir. Hasta öyküsünde zaman zaman bafl a¤r›s›, yorgunluk ve kas›k a¤-r›s›n›n d›fl›nda herhangi bir flikayetinin olmad›¤›n› bildirdi. Hastan›n yap›lan genel fizik muayenesinde; TA: 140/90 mmHg olmas› ve obezite d›fl›nda önemli bir özellik saptan-mad›. Spekulum muyenesinde R‹A iplerinin gözlenmemesi d›fl›nda özellik yoktu. Laboratuvar tetkiklerinde; mikrositer anemi ve sedimantasyon h›z›n›n 40 mm/saat oldu¤u tespit edildi. ‹stenen tüm bat›n ultrasonografisinde grade 1 hepa-tosteatoz ve hepatomegali saptanan hastan›n R‹A’n›n uterus bofllu¤u içerisinde görülmemesi üzerine, özellikle içi bofl organ perforasyonu de¤erlendirmesi aç›s›ndan yol gösterici olmas› amac›yla tüm bat›n tomografisi çekildi. Peritoneal kavite içinde R‹A’n›n görüntülenmesi üzerine hasta, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i’ ne sevk edildi. Laparosko-pik giriflim ile peritoneal kavite içinden R‹A ç›kar›ld›. Has-ta flifa ile Has-taburcu edildi.

Tart›ﬂma

‹pleri görülmeyen R‹A’lar›n yönetiminde radyolojik ve giriflimsel ifllemler için sistematik bir yol izlenmelidir. Ön-celikle klinik olarak bir gebeli¤in bulunmad›¤›ndan emin olunmal›d›r. R‹A’›n uterus içinde oldu¤u varsay›larak, ki bu durumda genellikle iplikler servikal kanal içine k›vr›lm›flt›r, bir Cytobrush® smear çubu¤u servikal kanal içinde döndü-rülerek veya Spencer Wells forsepsi, endoservikal kanal›n geniflli¤i izin verdi¤i ölçüde ucu aç›k flekilde ilerletilerek veya di¤er iplik bulucular kullan›larak iplikler bulunmaya çal›fl›lmal›d›r. R‹A ipleri görülemedi¤i ve servikal kanal içinde bulunamad›¤› zaman, en önemli ve R‹A kullan›m› s›-ras›nda kad›n sa¤l›¤›n› en fazla tehdit eden durumlardan bi-ri olarak uterus perforasyonu ve R‹A’›n miyometbi-riyum içi-ne gömülmesi ak›lda tutulmal›d›r. Ultrasonografik inceleme ultrason cihaz›n›n oldu¤u durumlarda kay›p R‹A’lar›n yeri-nin belirlenmesinde kullan›labilecek en iyi yöntemdir. Bi-zim vakam›zda da oldu¤u gibi özellikle hasta obez ise ultra-sonografi R‹A’n›n görüntülenmesinde yetersiz kalabilir 1,3,5-7 Bütün R‹A’lar radyo-opak olduklar›ndan düz grafi ile görüntülenebilirler. Bu nedenle R‹A’›n farkedilmeden at›l›p at›lmad›klar›n› belirlemede kullan›lacak en ucuz ve basit yöntemlerden biridir. Ancak di¤er görüntüleme yöntemleri-nin yoklu¤unda 2-3 yönlü grafi çekimi gereklili¤i maliyeti artt›rd›¤› gibi R‹A’›n yerini tam olarak belirlememize yar-d›mc› olmamaktad›r. Böyle bir durumda bizim vakam›zda oldu¤u gibi ileri görüntüleme yöntemlerine gerek duyula-cakt›r. Uygulanacak yöntemler R‹A’›n uterus içinde olup olmamas›na göre de¤iflecektir. E¤er R‹A uterus içerisindey-se Karman enjektörü ile aspirasyon, Novak küret veya kü-çük-künt uçlu R‹A ç›karma kancas› kullan›labilir. Elde bu-lunan araçlar ve klinik yeteneklerle ba¤›nt›l› olarak flimdiye kadar sayd›¤›m›z yöntemlerle hastalar›n hemen hemen tü-mü birinci basamak hizmetlerinin sunuldu¤u yerlerde iyi-lefltirilmektedir.3,8

R‹A’›n uterin kavite d›ﬂ›na göç etti¤i veya myometriyu-ma gömüldü¤ü durumlarda ise cerrahi iﬂlemler gerekir. R‹A’lar›n miyometriyuma gömük olduklar› durumda kulla-n›lacak en iyi yöntem histeroskopidir.8R‹A’lar›n abdominal kavite içerisinde oldu¤u durumlarda ise en güvenli, ve ka-bul edilebilir ç›karma yöntemi laparoskopi yoluylad›r.4

Demir ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada R‹A’lar› abdominal kavite içinde tespit edilen 8 kad›na laparoskopi uygulanarak R‹A’lar› ç›kar›lm›fl, hiçbirinde laparotomi ge-rekmemifltir. Hastalar›n tümü ayaktan tedavi görmüfller ve ayn› gün taburcu edilmifller, 10. ve 30. günlerinde yap›lan kontrol muayenelerinde de sorun tespit edilmemifltir.9

Lapa-roskopi, gebeli¤in varl›¤›nda bile, güvenilir ve basit bir yöntem olarak pek çok cerrahi giriﬂimde kullan›lmak üzere kabul görmüﬂtür.1

(3)

Sonuç

Biz de, kay›p R‹A’dan flüphelenilen her durumda mali-yeti son derece düflük olan ve ülkemizin her yerinde ulafl›l-mas› zor olmayan ayakta direkt bat›n grafisi çektirmenin en az›ndan R‹A’›n gerçekten düflüp düflmedi¤inden emin ol-mak aç›s›ndan çok de¤erli bir tan› yöntemi oldu¤unu ve sez-gilerimiz yerine bu yönteme güvenmemiz gerekti¤ini bir kez daha vurgulamak istedik.

Kaynaklar

1. Dunn JS Jr, Zerbe MJ, Bloomquist JL, Ellerkman RM, Bent AE. Ectopic

IUD complicating pregnancy. A case report. Reprod Med 2002; 47(1): 57- 9.

2. Strecker J, Muller E, Wolf A. Management of lost IUDs. Contracept Fertil

Sex1980; 8(3): 207-14.

3. Guillebaud J. Scheme for management of lost IUD threads. Med Bull 1980;

14(5): 1- 3.

4 Soderstrom RM. Trailing and treating the wandering IUD. Am J Gynecol

Health 1989 ;3 (3-S): 33-5.

5. Rahim içi araçlar.Ulusal Aile Planlamas› Hizmet Rehberi’ nde Ed. Ak›n

A, Bulut A, Fincanc›o¤lu N ve ark. 3. Yenilenmiﬂ bas›m. Cilt 2. Ankara,

Damla Matbaac›l›k, Reklamc›l›k ve Yay›nc›l›k Tic Ltd ﬁti. 1994; 453- 513.

6. Ben-Rafael Z, Bider D. A new procedure for removal of a "lost" intrauterine

device. Obstet Gynecol 1996; 87 (5 Pt 1): 785- 6.

7. Ismail H, Mansour D. The 'tail' of a missing intrauterine contraceptive

device. J Fam Plann Reprod Health Care 2002; 28(2): 96-7.

8. Intrauterine contraception: The IUD. Clinical Gyneclogic Endocrynology

And Infertility’ de. Ed. Speroff L, Fritz MA. 7. Bask›. Philadelphia , Lippincott Williams & Wilkins, 2005; 975- 96.

9. Demir SC, Cetin MT, Ucunsak IF, Atay Y, Toksoz L, Kadayifci O.

Removal of intra-abdominal intrauterine device by laparoscopy. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2002; 7(1):20- 3.

131

Geliﬂ tarihi: 07.05.2006 Kabul tarihi: 01.08.2006

‹letiﬂim adresi:

Uz. Dr. Iﬂ›k Gönenç Ba¤dat cad. beyaz akasya sok. 2/2 Caddebostan-‹STANBUL Tel: (0532) 485 05 85 e-posta: gonenc68@yahoo.com