Medulla Spinalis Yaralanmal› Hastalarda
Geç Dönem Takip Protokolü
Long Term Follow Up Protocol in Spinal Cord Injured Patients
B18
Ö Özzeett
Son y›llarda omurilik yaralanmal› hastalar›n yaflam beklentileri artm›fl-t›r. Hastal›¤›n kronik süreçli olmas› nedeni ile uzun dönemde yak›n ta-kipleri mortalite ve morbiditeyi azaltmak, yaflam kalitesini artt›rmak aç›s›ndan önemlidir. Omurilik yaralanmas› sonras›nda hastan›n takibi genel prensiplerin yan› s›ra kifliye özel olmal›d›r. Takipler deneyimli bir ekip taraf›ndan multidisipliner yaklafl›mla yap›lmal›d›r. Özellikle üriner sistem, solunum sistemi, kardiyovasküler sistem, sinir sistemi, gastro-intestinal sistem, cilt ve kas iskelet sistemi belirlenmifl protokollerle ta-kip edilir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(Özel Ek B):B18-B20 A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Omurilik yaralanmas›, geç dönem takip
S
Suummmmaarryy
In recent years, life expectancy of spinal cord injured patients has improved. As it is a chronic situation, proper follow up is important in order to decrease mortality and morbidity and increase quality of life. After spinal cord injury the follow up of the patient must be patient specific besides general principles. A multidisciplinary and qualified team approach is needed. Urinary system, respiratory system, cardiovascular system, nervous system, gastrointestinal system, skin and musculoskeletal system are the systems that should be followed up with established guidelines.Turk J Phys Med Rehab 2006;52(Suppl B): B18-B20
K
Keeyy WWoorrddss:: Spinal cord ›njury, long term follow-up
E¤itim / Education
Belgin ERHAN
Sa¤l›k Bakanl›¤› 70. Y›l ‹stanbul FizikTedavi ve Rehabilitasyon, E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. FTR Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Belgin Erhan, ‹ncirli cad. Mine apt., 72/12, Bak›rköy, ‹stanbul, Türkiye Tel: 0212 571 57 14 Faks: 0212 570 65 77 E-posta: belgine@superonline.com KKaabbuull TTaarriihhii:: A¤ustos 2006 N
Noott:: 11 NNiissaann 22000066 ttaarriihhiinnddee ‹‹ssttaannbbuull’’ddaa yyaapp››llaann VVIIII.. MMeedduullllaa SSppiinnaalliiss YYaarraallaannmmaallaarr›› SSeemmppoozzyyuummuu’’nnddaa ssuunnuullmmuuflflttuurr..
G
Giir
riifl
fl
Omurilik yaralanmal› (OY) hastalar›n yaflam beklentileri nor-mal popülasyondan düflük olmas›na ra¤men son y›llarda hastal›-¤›n takip ve tedavisindeki geliflmelerle bu beklenti 60-70 yafllar›-na kadar artm›flt›r (1). Önceki y›llarda üriner sistem komplikasyon-lar› en s›k ölüm nedeni iken (2) günümüzde bunun yerini tetraple-jikler için solunum sistemi komplikasyonlar›, parapletetraple-jikler için ise kalp hastal›¤› ve kanser alm›flt›r (3-5). Yaflam beklentilerinin art-mas› ile tedavi maliyetleri artm›fl, hastalar›n hastanede kal›fl süre-leri eskiye oranla k›salm›flt›r. Bunlar da takibin önemini artt›rmak-tad›r. Hastalar›n yaflam kaliteleri, yafllanman›n getirdi¤i ek prob-lemlerin bu hastalar üzerindeki etkileri, hastalar›n sosyal enteg-rasyonu her geçen gün daha da önem kazanmaktad›r. OY hasta-lar›n takipleri ömür boyudur ve genel prensiplerin yan›nda kifliye özel olmal›d›r. Takiplerin deneyimli bir rehabilitasyon ekibi taraf›n-dan ve multidisipliner bir yaklafl›mla yap›lmas› önerilir (6).
T
Ta
ak
kiib
biin
n A
Am
ma
ac
c››
OY hastada takibin amaçlar› çok çeflitlidir. Öncelikle hastadaki medikal de¤ifliklikleri saptamak, nörolojik muayenelerdeki farkl›-l›klar› kaydetmek, sekonder komplikasyonlar› önlemek, tan›s›n› koymak ve tedavi etmek, verilen cihazlar›n kullan›m›n› kontrol et-mek ve gerekiyorsa yeni cihazlar reçeteleet-mek için hastalar takibe al›n›r. Yine hastalar›n yaflam kalitelerini artt›rmak, topluma yeni-den entegrasyonu sa¤lamak, tedavi maliyetlerini düflürmek reha-bilitasyon ekibinin hedefleri aras›ndad›r.
T
Ta
ak
kiip
p S
S››k
kll››¤
¤›› v
ve
e T
Ta
ak
kiip
p Ö
Ön
ne
er
riille
er
rii
Hastal›k süresi uzad›kça yafllanman›n getirdi¤i kronik sa¤l›k sorunlar› da ek problem yarat›r.
Hastalar yatmadan takip ediliyorsa ayl›k kontroller yap›lmal›-d›r (7). E¤er hastan›n medikal stabilizasyonu sa¤lanm›flsa
tabur-culu¤undan sonraki ilk 2 y›l kontroller 3-6 ayda bir yap›l›r. Yine medikal stabilizasyonu varsa ilk 2 y›ldan sonra y›lda bir kez takip-ler yap›l›r.
Yafllanma ile ortaya ç›kabilecek olas› sa¤l›k problemlerinden korunmak için sa¤l›kl› populasyona önerilen takipler vard›r. Afla¤›-da hem sa¤l›kl› insanlar hem de OY hastalar için önerilen takip pa-rametreleri birlikte yer almaktad›r (1).
G
Güünnllüükk TTaakkiipp:: Sa¤l›kl› bir OY hastada her gün bas› yaras› aç›-s›ndan cilt kontrolü yap›lmal›d›r.
A
Ayyll››kk TTaakkiipp:: OY ve sa¤l›kl› bireyler her ay kendileri kad›nsa me-me ve erkekse testis muayenesi yapmal›d›r.
Y
Y››llll››kk TTaakkiipp:: OY ve sa¤l›kl› bireylere önerilen y›ll›k takipler ara-s›nda tüm rutin kan-idrar testleri ve diagnostik tetkikler (Tablo 1), 40 yafl sonras› dijital rektal muayene, 50 yafl sonras› fekal gizli kan, kad›nsa jinekolojik muayene ve Pap smear, meme kanseri ta-ramas›, 40 yafl üstü mamografi, erkekse 50 yafl üstü dijital pros-tat muayenesi ve PSA tetkiki vard›r.
Y
Y››llll››kk TTaakkiipp-- OOYY HHaassttaa:: Yaralanmadan sonraki ilk 5 y›lda her y›l fiziyatrist taraf›ndan ayr›nt›l› fizik muayene, üst ve alt üriner sis-tem de¤erlendirilmesi, cihaz ve postür de¤erlendirilmesi, eklem hareket aç›kl›¤›, kontraktür ve fonksiyonel durum de¤erlendiril-mesi, cilt de¤erlendirilde¤erlendiril-mesi, kilo ve arteryel kan bas›nc› de¤erlen-dirilmesi, grip afl›s› yap›lmas› gerekir.
2
2--33 YY››llll››kk TTaakkiipp:: OY ve sa¤l›kl› bireyler tam kan biyokimyas› ve hemogram tetkikini her 2-3 y›lda bir yapt›rmal›d›r. E¤er kifli 40 yafl üstü ise kardiyak risk de¤erlendirilmesi yap›lmal›d›r.
5
5 YY››llll››kk TTaakkiipp:: OY ve sa¤l›kl› bireyler her 5 y›lda bir vital kapa-site ölçümü, lipid profili de¤erlendirilmesi, 40 yafl sonras› göz mu-ayenesi, 50 yafl sonras› sigmoidoskopi ve kolonoskopi tetkiki ya-p›lmas› önerilir. OY hastalarda ek olarak motor ve duyu de¤erlen-dirilmesi, yaflam kalitesindeki de¤iflikliklerin de¤erlendirilmesi ge-rekir.
1100 YY››llll››kk TTaakkiipp:: OY ve sa¤l›kl› bireyler her 10 y›lda bir tetanoz afl›s› yapt›rmal›d›r. T10 ve üzeri hastalarda ve splenektomili hasta-larda pnömokok afl›s› yap›lmal›d›r.
S
Siis
stte
em
m T
Ta
ak
kiip
plle
er
rii
OY hastalar›n yukar›da belirtilen genel takip prensiplerinin ya-n› s›ra baz› sistem muayenelerinde sa¤l›kl› popülasyonda farkl›l›k gösteren noktalar vard›r. Bunlar afla¤›da s›ras› ile irdelenecektir.
OY hastada pnömoni ve atelektazi riski hastan›n yafl› artt›kça artar (2,8).
OY hastalar›n safra kesesi tafl› s›kl›¤› normal populasyondan daha fazlad›r (9,10). S›kl›kla yaralanmadan sonraki ilk y›l içinde
gö-rülür. Takiplerde abdominal problem varsa akla gelmelidir. T10 ve üzeri yaralanmalarda daha s›kt›r.
Kal›c› sonda kullananlarda mesane kanseri riski artm›flt›r, ta-kipte sistoskopik görüntüleme gerekir (11). Nörojen mesane takip için önerilenleri flöyle s›ralayabiliriz: y›lda 4-6 kez idrar kültürü, y›lda bir kez direkt üriner sistem grafisi, y›lda 2-3 kez mesane böb-rek ultrason incelemesi, y›lda bir kez kreatinin klirensi, hastan›n durumunun gerektirdi¤i aral›klarda ürodinami, sistoskopi ve böb-rek sintigrafisi (12,13).
Posttravmatik kistik miyelopati yaralanmadan sonraki 2. ay-dan 10. y›la kadar de¤iflik zamanlarda görülebilir (7). Nörolojik du-rum de¤ifliklilerinde akla gelmelidir.
Yaralanmadan sonraki ilk y›lda kemik kayb› çok h›zl› olur. Uzun dönemde ise ekstremite fraktür oran› %30'u bulur (14-17).
Bas› yaras› s›kl›¤› hastal›k süresi uzad›kça artar. Kronik aç›k ya-ralarda Marjolin ülser ve skuamoz karsinom oluflma riski vard›r (1,18,19).
Kardiyovasküler risk aç›s›ndan LDL seviyeleri genel popülas-yonla ayn› iken HDL seviyesi normal popülasyona göre 4 kat düflük-tür. Periyodik olarak lipitler, glikoz, kilo, tansiyon arteryel, yeme al›fl-kanl›klar›, sigara kullan›m› ve alkol al›m› kontrol edilmelidir (1,20).
S
So
on
nu
uç
ç
OY hastalar›n yaflam sürelerinin giderek artmas› hastalar›n kronik dönemde karfl›laflabilece¤i olas› sa¤l›k sorunlar›n› günde-me getirmifltir. Bu sorunlarla ve yafllanman›n getirdi¤i ek prob-lemlerle bafl edebilmenin en iyi yolu düzenli takipten geçer. OY hastan›n takibinde önemli faktörlerden biri iyi yetiflmifl, tecrübeli ve paylafl›mc› bir ekibin varl›¤›d›r. Hastalar›n ve ailelerin ilk sa¤l›k hizmeti ald›klar› yerlerde takipleri konusunda yeterince bilinçlen-dirilip, e¤itilmeleri de göz ard› edilmemelidir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Charlifue SW, Lammertse DP. Aging in spinal cord injury. In: Kirshblum S, Campagnolo DI, DeLisa JA, editors. Spinal cord medicine. 1st ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 409-23. 2. Whiteneck GG, Charlifue SW, Frankel HL, Fraser MH, Garder BP,
Gerhart KA, et al. Mortality, morbidity, and psychosocial outcomes of persons spinal cord injured more than 20 years ago. Paraplegia 1992;30:617-30.
3. DeVivo MJ, Black KJ, Stover SL. Causes of death during the first 12 years after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:248-54.
4. Samsa GP, Patrick CH, Feussner JR. Long term survival of veterans with traumatic spinal cord injury. Arch Neurol 1993;50:909-14. 5. Roth EJ, Lu A, Primack S, Oken J, Nusshaum S, Berkowitz M, et al.
Ventilatory function in cervical and high thoracic spinal cord injury. Relationship to level of injury and tone. Am J Phys Med Rehabil 1997;76:262-7.
6. Capoor J, Stein AB. Aging with spinal cord injury. Phys Med Rehabil Clin N Am 2005;16:129-61.
7. Kirshblum S. Rehabilitation of spinal cord injury. In: DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE, editor. Physical Medicine and Rehabilitation. Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 1715-51.
8. Linn WS, Adkins RH, Gong H, Waters RL. Pulmonary function in chronic spinal cord injury: A cross-sectional survey of 222 Southern California adult outpatients. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:757-63. 9. Togay P, Erhan Gençosmanoglu B, Öztürk A, Çerkefl M, Bardak A. Spinal kord yaralanmal› olgularda safra kesesi fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesi. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2001;6:17-9.
10. Moonka R, Stiens SA, Resnick WJ, McDonald JM, Eubank WB, Dominitz JA, et al. The prevalence and natural history of gallstones in spinal cord injured patients. J Am Coll Surg 1999;189:274-81. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(Özel Ek B):B18-B20
Turk J Phys Med Rehab 2006;52(Suppl B):B18-B20
Belgin Erhan Medulla Spinalis Yaralanmas›nda Takip
B19
Tam kan say›m›
Eritrosit sedimantasyon C-reaktif protein Elektrolitler Tam idrar tahlili Üre, kreatinin Kreatinin klirensi
Üriner sistem ultrasonografisi Elektrokardiyografi
Akci¤er grafisi
Tablo 1. Y›ll›k rutin tetkikler (Omurilik yaralanmal› ve sa¤l›kl› birey-lerde).
11. Yang CC, Clowers DE. Screening cystoscopy in chronically catheter-ized spinal cord injury patients. Spinal Cord 1999;37:204-7.
12. Gündüz B, Erhan B. Urinary tract infections in spinal cord injured patients. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2003;49:13-6.
13. Gündüz B. Omurilik yaralanmas› sonras› nöropatik mesane rehabili-tasyonu. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2003;3:6-10.
14. Szollar SM. Bone mineral density and indexes of bone metabolism in spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil 1998;77:28-35.
15. Frisbie JH. Fractures after myelopathy: the risk quantified. J Spinal Cord Med 1997;20:66-9.
16. Erhan Gençosmano¤lu B, Y›lmaz H, Bardak AN, Togay P, Turfan M, Gülbaba G. Osteoporosis after spinal cord injury. Turkish Journal of Spinal Surgery 1998;9:93-6.
17. Erhan Gençosmano¤lu B, Y›lmaz H. Medulla spinalis lezyonunda osteoporozun tan› ve tedavisi. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2001;4:9-14. 18. Erhan Gençosmano¤lu B, Turfan M, Bardak AN, Y›lmaz H, Yaman S,
Hanc› M. Spinal kord lezyonlar›nda bas› yaralar› ve bu yaralar›n aer-obik bakteriyel kontaminasyonlar›. Ankara T›p Fakültesi Mecmuas› 2001;54:31-34.
19. Erhan Gençosmano¤lu B, Bardak AN, Y›lmaz H, Hanc› M. Spinal kord lezyonlu olgulardaki komplikasyonlara farkl› bir bak›fl. Romatol T›b Rehab Derg 1999;10:203-6.
20. Erhan Gençosmano¤lu B, Alhan C, Bardak AN, Turfan M, Y›lmaz H, Hanc› M. Spinal kord lezyonlu olgularda koroner arter hastal›¤› risk faktörü olarak serum lipid düzeylerinin incelenmesi. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2000;3:34-7.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(Özel Ek B):B18-B20 Turk J Phys Med Rehab 2006;52(Suppl B):B18-B20 Belgin Erhan
Medulla Spinalis Yaralanmas›nda Takip
