MULTiPL SBRBBRAL NOKARDiA ABSBSi VB TBDA visi
Dr. Hamit Ziya GOKALP, Dr: Zeki ~EKERCi.Dr. Erol TA~DEMiROGLU. Dr. Kadir BiRLER.Dr. Dide TURAL
Ankara Universitesi Tip Fakiiltesi Noro,irurji ve Mikrobioloji Anabilim Dallan. ANKARA TUrk Noro,iriirji Dergisi 1 : 197-200. 1990
OZET: Mitral kapak replasmam ger;irmi~ bir
multipl serebral nokardia abse olgusu nedeniyle li-teratiir incelenerek bu tiir abselerde tam. tedavi ve mortaliteyi etkileyen nedenler tartl~1h11l~tIr.Serebral nokardia abselerinde erken tam ve drenaj sonraSl ye-terli sure uygun antibiotik kullamml mortaliteyi azal-tan ba~hca faktOrlerdir. Sunulan olguda drenajl takiben bir ayhk oral trimethoprim ve sulfametaxo-zole kombinasyonu tedavisi ile kur sagJanml~t1r.
Anahtar Kelimeler: Mitral kapak replasmam, multipl serebral nokardia absesi. trimethoprim. sul-famethoxazole.
GiRi~
Nokardia aerobik gram pozitll flamentoz asit-alkali rezistans bir actinomyces tiiriidiir (8).Serebral nokar-dia abseleri nadir goriilen fatal enfeksiyonlardrr (1.14). Nokardia orgaruzmalar fusatr;Ipatojenler olup. s1khkIa irnmiin sisterni bozuk olan hastalarda enfeksiyona ne-den olurlar (2.9.11).Son Ylllarda irnmiinosupressif ve sitositatik ila<;lann kullammmdaki artl~a paralel ola-rak mantar enfeksiyonlannda artI~ kayde~tir (22) Literatiir incelendiginde serebral mantar abselerinde (buna serebral nokardiozis olgulan da dahildir) mor-taliteyi etkileyen faktorleriil ba~mda tanmm ger;kon-maSl ve spesifik tedavinin ger;ba~lanmasl gelmektedir (4.20).
intrakranial abse vakalannda, ozellikle irnmiin sis-temde bir bozukluk varsa mantar absesi olaslh~ ak-la getirilmelidir (2.4,20).
Bu makalede; drenaj somasl bir ayhk trimethop-rim ve sulfamethoxazole kombinasyonu ile tedavi edilen multipl serebral Nocardia asteroides abseli bir olgu sunularak, literatiir l~l~nda bu tiir enfeksiyon-larda drenajl takiben erken ve yeterli siire uygun me-dikal tedavinin onemi vurgulanml~tlr.
OLGU SUNUSU
M.A. (# 151098)39 ya~mda, erkek hasta; klinigi.-mize bir ay once ba~layan ba~agnsl. sol tarafmda kuv-vetsizlik, sol kol ve baca~na giinde 3-4 kez gelen ve 1-2 dakika kadar siiren kasllma nobetleri yakmma-lan ile yatlnldl. Hastamn oz ge<;mi~inde 6 Yll once
SUMMARY: Successful treatment of multiple ce-rebral abscess caused by nocardia in a case which had mitral valce prothesis is presented and relevant lite-rature is reviewed. Early diagnosis and surgical drai-nage with appropriate antibiotic treatment will reduce mortality. eTis important in diagnosis and following up the patient during the treatment. In this presen-ted case successful treatment was achieved by using trimethoprim with sulfamethoxazole combination for one month after aspiration.
Key Words: Mitral valve replacement. multip-le cerebral nocardia abscesses, trimethoprim with sul-famethoxazole combination.
mitral yetrnezligi tamsl ile kapak replasmam operas-yonu ger;irdigi ogrenildi. Hastanm yapllan fizik mua-yenesinde; ate~:
3rc.
nablz: 80/dakika-aritrnik. K.B.: 120/80 mmHg, gogiiste ger;irilmi~ mitral kapak ope-rasyonuna bagh midstemal insizyon skan. dinlemekle sag akdger alt lobda solunum seslerinde azalma var-dl. Kalb sesleri dinlemekle aritrnik, mitral odakta pro-tez sesi. aort odagmda 2/6 sistolik iiruriim saptandl. Diger sistem bulgulan normaldi. Norolojik muayene-de; bilinr; ar;Ik, kooperasyon ve oryantasyon tamdl. Sol iist ekstremitede belirgin olmak iizere ileri hemi-parezi. solda DTR'lerde ~iddetlenme. Babinsky ve Hoffmann poziti£ligi vardl. Diger norolojik muayene bulgulan normaldi. Hemoglobin %12 gr. Het:%35. A.K.~.%65 mg. sedimentasyon 70 mm/saat olarak bulunan hastanm karadger fonksiyon testleri. kan elektrolitleri. kanama ve plhtlla~ma zamam normal sllllflardaydl. <;:ekilen-EKG'de normal ventrikiiler llizh atrial fibrilasyon. sag dal blogu. akdger grafisinde ise sag alt lobda pnomonik infiltrasyon vardl.Bilgisayarh Beyin Tomografisinde (BBT)sag pari-etal bolgede 3 cm r;apmda kapsiilii belirgin. diizgiin kontrast madde tutan, ir;i hipodens. r;evresel odemi fazla olan bir adet abse goriiniimii. sol geri parietal bolgede ise, irregiiler tarzda kontrast madde tutan 1 cm r;apmda yine r;evresel odemi fazla olan serebrite uyar goriiniim vardl. Aynca sag lateral ventrikiilde deformasyon izlenmekteydi (~ekil : 1-2).
Hastaya beyin absesi ontamsl ile genel anestezi altlnda sag parietale 4 cm r;apmda kraniektomi ya-Plldlktan soma korteks insizyonu ile yakla~lk 2 cm
~ekill: Sag parietal bolgede Nocardia absesine ait BBTgoriiniimii,
~ekil 2: Sol geri parietal bolgede serebrite uyan BBTgoriiniimii,
derinlikteki abse kapsiilii a(;llarak drene edildi. Ab: se lojune bir adet 20 numara nelaton dren konuldu .. Kaviteden drene edilen 15 ml kadar yogun kIvamh. kirli beyaz renkteki materyal bakteriolojik inceleme-ye ahndl. Nelaton dren 3 giin boyunca irrigasyon ve drenaj ic;inkullanlldl. Hastada preoperatif bakteriyel abse dii~iiniildiigii ic;inampirik olarak penicillin kris-talize 4x6 milyon iinite
iv.
gentamisin siilfat 3x80 mg iM, chloramphenicol4x1 gr iv ba~lanml~tJ. Hastada stabil olan norolojik tablo 5. giinden itibaren bozula-rak. 7. giinde sol hemipleji geli~ti.Ahnan abse mater-yalinin mikrobiyolojik incelemesi sonucunda etkenin Nocardia Asteroides oldugunun anla~llmasl iizerine hastaya postoperatif 7. giinden itibaren trimetoprim198
160 mgr/giin ile Sulfamethoxazole 800 gr/giin kombi-nasyonu oral olarak ba~landl. Genel durumu ve norolojik tablosundaki bozuklugu siiratle diizelen has-tamn sol hemiplejisi postoperatif 10. giinde preope-ratif donemdeki diizeyine geri dondii. Postopepreope-ratif 10. giinde r;ekilen BBT'de sag parietaldeki abse r;apmm 1 cm'ye kadar indigi. odemin geriledigi. sol geri pari-etaldeki serebritin de ileri derecede diizeldigi saptan-d!. Hasta postoperatif 20. giinde yardlmslz yiiriiyebiliyordu. bir kez gec;irdigigrand-male epilep-si dl~mda yakmmasl yoktu. Hasta giinde 300 mg dip-henylhydantoin ve 160 mg trimethoprim ve 800 mg sulfamethoxazole kombinasyonu ile medikal tedavi diizenlenerek, 1 ay soma kontrole gelmek iizere
'~3 : Hastanm postoperatif 1.ayda ~kilen BBT'sindesag paritetalde
abseye ait gOriiniimiin tamamen kayboldugu g6riilmektedir,
~ 4: Hastarun postoperatif 1. ayda ~ekilen BBT'sinde sol geri
taburcu edildi. Hastanm postoperatifbirind ayda ya-pllan kontrol muayenesi sol iistekstremitedeki hafif monoparezi d~mda normaldi. Kontrol bilgisayarh be-yin tomografisinde ise sol geri parietaldeki serebrit halinin tamamen diizeldigi, sag parietal bolgenin ise postoperatif degi§ikler ~mda normal oldugu saptan-ch (~ekil : 3-4), Hastanm fizik muayenesi ve kontrol akctger grafisininde normal olmasl iizerine antibio-tik tedavisine son verildi. Hastanm postoperatif 10. ayda yapllan kontrol norolojik muayenesinde noro-lojik tabloda degi§iklik yoktu. <;ektirilen kontrol BBT ise sag parietaldeki doku kaybma bagh dii§iik dansi-teli alan dl§mda normal olarak degerlendirilmi§ti.
TARTI~MA
Nocardia adh mikroorganizma ilk kez 1888 tari-hinde Nocard tarafmdan tarif edilmi§ olup, bundan 2 Yllsoma da Eppinger tarafmdan bir beyin absesin-den izole edilmi§tir (14).Morfolojik olarak Nocardia kiiltiirleri yakla§Ik olarak bir mikron geni§likteki £la-ment ya da frag£la-mente formdaki hyphae'lardan olu-§urlar. Hyphaelar gram pozitif olarak boyamrlar. Nocardianm alt grublannm ayma tamsl ise bio§imik testlerle yaplhr. Toprakta bulunan mikroorganizma-lar organizmaya sIkhkla inhalasyon. daha az slkhkla da kontamine yiyeceklerin oral yolla ahnmasl veya direkt implantasyon yoluyla girerler (1. 14).
Nokardialann yol a.;tI~ enfeksiyonlar Nocardio-sis ve Actinomycetoma olarak iki ba§hk altInda top-lanabilir. Nokardiozis genelikle N. Asteriodes, nadiren de N. Brasiliensis ve N. Caviae'nin etken oldugu sis-temik bir enfeksiyondur. Enfeksiyon primer akdger lezyonu olarak ba§ladIktan soma hematojen yolla ba§ta beyin olma iizere diger organlara yaYlhrlar (7,9.10). Olgumuzda da medikal tedavi ile sag akd-ger alt lobundaki lezyonun kaybolmasl primer oda-gm akdger oldugunu dii§iindiirmii§tiir.
Nokardiozisin tamsl gii.; olup. mikroorganizmanm identifikasyonu doku kesitlerinden ve abse materya-linden yapIlabilir (1.2.8.14). Olgumuzdan ahnan ab-se materyah kanh agar sabourad besi yerine ekildi. Mikroorganizma bunlarda kire.; rengi goriiniimiinde, besi yerine niifuz etmi§ oze ile zor aynlan graniillii R tipinde koloniler meydana getirmi§ti. Sabouraud besi yerindeki beyaz renk beklemekle once sanya ve daha soma ise turuncuya donii§tii. Hazrrlanan iki pre-parattan birindsi gram, ikindsi Vinyoun metodu ile boyandl. ilk preparat gram pozitif. uzun filamentli coryneobacterium'a benzer §ekilli mikroorganizma-lar ve yer yer coccoid elemanmikroorganizma-lar i.;eriyordu. ikind pre-paratta ise mikroorganizma aside dire.;liydi. Mikroorganizma bio§imik ozellikleri ile katalaz
tif, iireaz pozitif, N03 ve N02 pozitif ve glukoz pozi-tif idi. Sonu.;ta mikroorganizma bu morfolojik ve bio§imik ozellikleri ile N. asteriodes olarak degerlen-dirilerek tedaviye ba§landl.
Beyin abselerinde lezyonun lokalizasyonu, saYI-smm saptanmasl ve postoperatif takihinde BBT'nin onemi .;ok biiyiiktiir. BBT'nin nokardia abselerini. non-spesifik abselerden aYlrt edici ozelligi yoktur (6.18,20).
Serebral nocardia absesi olgulannda ideal tedavi drenaja ilave uygun ve yeterli siire antibiotik kulla-nrrmdu. Spesifik tedavide sulfonamidler, miimkiin-se trimethoprim ile sulfomethoxazole kombinasyonu terdh edilmelidir (9.10). Bu ila9ar kan-beyin bariye-rini yiiksek oranda ge.;erek mikroorganizmalara kar-§l etkinlik sagIarlar. Tedavi enaz iki ay siirmelidir (10.15).Minocyclin kan beyin bariyerini dii§iik oran-da ge.;tigi i.;in pulmoner nokardial enfeksiyonlaroran-da yararh olmasma kar§m, serebral nokardioziste tek ba-§ma kullamlmamaktadu (17). Diger antifungal anti-biotiklerin bu tiir olgularda etkinligi yoktur (14).
Literatiirde tedavi edilebilen serebral nokardiozis olgulan incelendiginde: 180lguda 16 smm trimethop-rim ile sulfomethoxazole kombinasyonu, ikisinin ise penisilin ile auromydne ve penisilin streptomisin kombinasyonlan ile tedavi edildikleri goriilmektedir (1.2.4.9.10.12.15.17.19,21).Olgulann spesifik antibio-tik olan sulfonamid ile tedavi siireleri iki ay ile iki Yll arasmda degi§iyordu. Kiir saglanan olgulann hi.;-birisinde immiin sistemi olumsuz yonde etkileyecek herhangi bir hastahk mevcut degildi (4.7.10.12.15.
16,19,21).
Sunulan olguda preoperatif olarak man tar absesi olaslh~ dii§iiniilmedigi i.;in ilk yedi giin ampirik ola-rak non-spesifik ii9ii antibiotik tedavisine ba§lanml§-tl. Ancak mikrobiyolojik inceleme sonucunda trimethoprim +sulfomethoxazole kombinasyonu ile bu tedavi degi§tirilerek siiratli klinik diizelme sagIa-nabilmi§ti. Bu tedavi hastaya bir ay kesintisiz olarak verilmi§ti.
Literatiirde drenaj somaSl antibiotik tedavisine pa-renteral olarak ba§lanmasl, klinik stabilizasyon sag-landlktan soma oral olarak devam edilmesi onerilmektedir (1.9).Bizim olgumuz ise bir ayhk oral antibiotik tedavisi ile kiir elde edilmi§tir.
Multipl serebral nokardiozis olgulannda prognoz kotii olup, sIkhkla otopside saptamrlar (7.16,19).An-cak Byrne ve arkada§lan 3 multipl serebral nokardia abse olgusunu drenaja ilave sulfonamidlerle ba§anh bir §ekilde tedavi ettiklerini yaymlaml§lardu (4). Su-nulan olgumuzda multipl serebral nokardia ab sesi
olup. Byrne ve arkada~lanmn olgulan ile uyum gas-teriyordu (4). Literatiirde tedavi edilen diger olgula-nn hepsi tek abse kavitesi i~eriyordu (1).
Serebral nokardiozis olgulan sIkhkla sekonder olup. mortaliteleri yuksektir. Fatal seyreden olgula-nn ~ogunda tamnm ge~ kondugu. spesifik tedavinin ge~ ba~ladl!p'. erken kesildigi veya tabloya agula~tI-ran ek bir hastah!P.noldugu saptanm~tIr (1-5.10.12.13. 15-17.19.21.22). Beamen ve arkada~lan A.B.D.'de sap-tanan nokardiozis olgulannm dartte birinde immun sistemde bir bozukluk oldugunu. olgularm ~ogunda da birden fazla organ tutulmasl bulundugunu gaster-mi~lerdir (2).
Olgumuz drenaj ve tIbbi tedavi ile iyi sonu~ ah-nan nadir olgulardan biri olup. bunda erken tam. uy-gun antibiotigm yeterli sure kul1amml. immun sistemde yetmezligin olmamasl rol oynaml~tIr.
Sonu~ olarak: serebral nokardia absesi olgularm-da drenaj ve yeterli sure uygun antibiotik kul1anImI mortaliteyi du~urmektedir. Multipl serebral nokardia abselerinde ise drenaja uygun abseye mudahale ede-rek. uygun antibiotik tedavisine ba~lamak. hastaYI BBTile takip etmek en uygun tedavi ~ekli olarak ga-riilmektedir.
Yazlfma Adresi: Pro£. Dr. Hamit Ziya GOKALP
Ankara Gniversitesi Tip Fakiiltesi ibn-i Sina Hastanesi
N6ro~irurji Anabilim Dah. ANKARA
KAYNAKLAR
1. Adams AR. Jackson]M. Scopo J. Lane GR. Wilson R:
Nocardio-sis: Diagnosis and management with a report of three cases.
Med J Austr 1:669-675. 1971
2. Beamen B. Burnside J. Edwards B. Causey W: Nocardial
infecti-on in United States. J Infec Dis 134:286-289. 1976
200
3. Black MC. Adler JL. Breman J: Influence of rejection therapy on fungal and nocardial infections in renal transplant patients. lan-cet 1:180-184. 1973
4. Byrne E. Brophy BP. Perret LV: Nocardia cerebral abscess: New concepts in diagnosis. management and prognosis. J Neurosurg
Neurol Psych42:1038-1045. 1979
5. Carlile WK. Holley KE. Logan GB: Fatal acute disseminated
no-cardiosis in a child. 184-477-480. 1963
6. Claveia L. Du Boulay GH. Meseley IF: Intracranial infections: Investigations by computerized axital tomography.
Neuroradi-ology 12:59-71
7. Cupp CM. Edwards WM. Walton ME. Cleve EA: Nocardiosis of central nervous system. report of two fatal cases. Ann Int Med 52:223-226. 1960
8. Fetter BF. Klintworth G. Handry WS: Mycosis qf central
nervo-us system. william and Wilkins. Baltimore 1967:pp145
9. Frazier AR. Rosenow EC. Roberts GD: Nocardiosis. A review twentyfive cases occuring during twentyfour months. Mayo clin Proc 50:657-663. 1975
10. Goodman JS. Koening MG: Nocardia infections in general
ho-spital. Annuals of the New York Academy of Sciences
175:552-567. 1970
11. Hall WA, Martines J. Dummer S. Lunsford LD: Nocardial Brain Abscess: Diagnostic and therapeutic use of stereotactic
aspira-tion. Surg Neurol 28: 114-118. 1987
12. Krick JA. Stinson EB. Remington JS: Nocardia infections in
he-arth transplant patient. Ann Int Med 82:18-26. 1975
13. Krueger EG. Norsa L. Kenney M. Price PA: Nocardiosis of
cent-ral nervous system. J Neurosurg 11:226-233. 1954
14. Mishra SK. Gardon RE:Nocardia and streptomyces. medical mic-robiology and infectious disease. WB Saunders Company.
phi-ladelphia 1981pp425-434 &957-958
15. Moderazo EG. Quintiliani R: Treatment of nocardial infections
with trimethoprim and sulfamethoxazole. Am J Med57:671-675.
1974
16. Murray]F. Finegold SM. Froman J. will D: The changing
spect-rum of nocardiosis. A review and presentation of nine cases.
Am Rew Reps Dis83:315-330. 1961
17. Pizzolato P. ziskind J. Dermen H. BuffEE: Nocardiosis of Brain:
Report of three cases. Am J Clin Path 36:151-156. 1961
18. Schiefer W: Computerized Axial Tomography. Springer Verlag.
Berlin pp 360-363. 1976
19. Schuster M. Klein MM. Pribor HC. Kozup W: Brain abscess due
to nocardia: Report of case. Arch Int Med 610-614. 1967
20. ~ekerci Z: Beyin abseleri ve cerrahi tedavileri. Uzmanhk tezi.
A.G.T.F. N6ro~irurji Anabilim Dah. pp44-57. 1986
21. Turner OA: Brain abscess caused by nocardia asteriodes. J
neu-rosurg 11:312-318. 1954
22. Young LS. Armstrong D. Blevins A: Nocardia asteroides
