TŸürkiyede TŸüberkŸülozun Son Durumu

Tam metin

(1)

Girifl

Tarihin en eski hastal›klar›ndan birisi olan tüberküloz bugün dünyada hâlâ hayat› tehdit eden bir hastal›k olarak varl›¤›n› sürdür-mektedir. Dünya Sa¤l›k Örgütü (WHO) ile Tüberküloz ve Akci¤er Hastal›klar› ile Savafl›m Birli¤i (IUATLD)'nin 1990 araflt›rma so-nuçlar›na göre, 1.7 milyar kifli Mycobacterium tuberculosis ile in-fekte iken, 1994’te inin-fekte kifli say›s› 1.9 milyar olarak bildirilmifl-tir ve WHO, 2005’te dünyada 4 milyon kiflinin tüberkülozdan öle-ce¤ini tahmin etmektedir (1).

Bu yüzy›l›n ikinci yar›s›nda, kemoterapi etkisiyle endüstrilefl-mifl ülkelerde tüberküloz morbidite ve mortalitesinde devaml› bir düflüfl oldu¤u görülmüfltür (2,3). Bu düflüfl ABD'de y›lda %5-6 ola-rak belirlenmifltir ve bu sonuç ABD'de tüberkülozun 2010 y›l›na kadar yok edilmesi amac›yla haz›rlanan plana temel oluflturmufltur. Ancak 1985'ten sonra bu düflüfl durmufl, 1985-95 aras›ndaki 10 y›ll›k sürede vaka say›s›nda %12'lik bir art›fl olmufltur (3-5). 1980'li y›llardan sonra ortaya ç›kan HIV infeksiyonunun sadece ABD'de de¤il dünyadaki tüberküloz vakalar›n›n art›fl›nada katk›s› hiç flüphesiz oldukça fazlad›r (6).

1994 y›l›nda 14 milyon kifli HIV ile infekte iken, bu hastalar-dan 5.6 milyon kiflinin ek olarak M. tuberculosis vakalar›n›n art›-fl›ndaki rolünü de ortaya koymaktad›r (1). HIV infeksiyonuna ek olarak, ilaca dirençli tüberküloz olgular›n›n tedavi edilemeyifli ve bu olgular›n çevrelerini infekte etmeleri, tüberkülozun durumunu tekrar dramatik hale getirmifl ve "eski düflman" geri dönmüfltür.

Tüberküloz Savafl›nda Neredeyiz?

“Türkiye'de tüberküloz ilerliyor mu, yoksa geriliyor mu?” so-rusunun yan›t›n› arayacak olursak, 1950 sonras›ndan 1970-1975 y›llar›na kadar yap›lan tüberküloz mücadelesinden gerçekten çok iyi sonuçlar al›nd›¤› görmekteyiz. Yurt düzeyinde da¤›lm›fl Verem Savafl› Dispanserleri, Gö¤üs Hastal›klar› Hastaneleri, bölge labora-tuvarlar›, mikrofilm taramalar› ve BCG afl› kampanyalar›, Üniver-site-Bakanl›k-Dernekler aras›ndaki iliflki ile hastal›k büyük ölçüde geriletilmifl ve 1950'lerde 1000'de 25 olan prevalans, 1975'te 1000'de 1'e düflürülmüfltür (7). Ancak 1975-1980 aras›nda müca-dele h›z› azalm›fl, dispanser çal›flmalar›nda organizasyon bozuklu-¤u olmufl, BCG afl› kampanyalar› eski gücünü yitirmifl ve tüberkü-lozun geriletilmesinde hedeflenen de¤erlere ulafl›lamam›flt›r.

Ülkemizde tüberkülozun 1990-1995 y›llar› aras›ndaki seyri, günümüzdeki durumu ve uygulanan kontrol program›n›n etkinli¤i-ni de¤erlendirmede karfl›laflt›¤›m›z en büyük engel, ihbar-kay›t sis-temimizin yetersiz olufludur. Ayn› zamanda olgular›n tümü mikro-biyolojik olarak do¤rulanmam›flt›r ve tarama sonuçlar›n›n büyük ço¤unlu¤u radyolojik incelemeye dayanmaktad›r. Tüm bunlara ek olarak elimizdeki mevcut veriler, Türkiye'de varoldu¤u tahmin edi-len tüberküloz olgular›n›n ancak %50'sinin Verem Savafl Dispanserlerince bilindi¤ini göstermektedir (8).Yani bu durumda Verem Savafl› Dispanserleri hastalar›n %50'sinden haberdar de-¤ildir.

Sa¤l›k Bakanl›¤› Verem Savafl› Daire Baflkanl›¤› verilerine göre ülkemizde BCG'siz infekte kifli say›s› 12-15 milyondur ve bu popülasyondan her y›l 30 000-40 000 yeni olgu ç›kaca¤› tah-min edilmektedir (9). 1990 ve sonras›nda y›llara göre yeni vaka say›s›n› (insidans) inceleyecek olursak insidans›n alt› y›l içerisin-de 100 000'içerisin-de 44.2'içerisin-den, 100 000'içerisin-de 34'e düfltü¤ü görülmektedir (Tablo 1).

Ancak insidans›n gerçekleri yans›tmas› için kusursuz bir ihbar-kay›t sistemi gerekti¤inden, ülkemizdeki gerçek insidans›n, bu de-¤erlerin çok üzerinde oldu¤u tahmin edilmektedir. Yap›lan insidans çal›flmalar› s›ras›nda, yurdumuzda hastalar›n büyük bölümünün genç yafl gruplar›nda (%64'ü 15-44 yafl grubunda) oldu¤u görülmüfl-tür, geliflmifl ülkelerde ise hastal›k daha ileri yafllara kaym›flt›r (7).

Çeflitli Araflt›rmac›lar Taraf›ndan Yap›lan Çal›flmalar Koç ve arkadafllar› (11)’n›n 1995’te yapt›klar› çal›flman›n so-nuçlar›na göre, h›zl› nüfus art›fl› ve Güneydo¤u Bölgesi’nden göçe karfl›n, Antalya ilindeki tüberküloz olgular›nda 1983’e oranla %20'lik bir azalma görülmüfltür. Tabako¤lu ve arkadafllar› (12)’n›n 1996’da Trakya Bölgesi'ndeki Verem Savafl› Dispanserlerine gelen 179 hastay› de¤erlendirdi¤i çal›flmada, nüks olgu ve ailede tüber-küloz öyküsü oran› yüksek bulunmufl, hastalara tan› konuluncaya

Klimik Dergisi●Cilt 11, Say›:1 ●1998, s:3-5 3

Türkiye’de Tüberkülozun Son Durumu

Özdem An¤, Meltem Uzun

‹stanbul T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul

Tablo 2. Tüberküloz Olgular›n›n Sosyal Güvencelerine Göre Da¤›l›m› (13) Sosyal Güvence % Yeflil Kart SSK Ba¤-Kur Resmi Kurum Emekli Sand›¤› Yok

Tablo 3. Tüberküloz Olgular›n›n E¤itim Durumlar›na Göre Da¤›l›m› (13)

Yok Okur-Yazar ‹lkokul Ortaokul Lise Yüksekokul Bilinmeyen

Tablo 1. Türkiye'de Tüberküloz ‹nsidans›n›n Y›llara Göre Seyri (7,10)

Y›llar ‹nsidans (100 000'de)

1990 44.2 1991 44.0 1992 43.0 1993 40.0 1994 38.6 1995 37.2 1996 34.3 37 26 10 5 2 19 E¤itim Durumu % 13 6 58 11 5 2 3

(2)

kadar üç aydan daha uzun bir süre geçti¤i belirlenmifl, olgular›n yüksek oranda sosyal güvenceden yoksun ve e¤itim düzeylerinin düflük oldu¤u saptanm›flt›r. Çal›fl›r ve arkadafllar› (13)’n›n Ocak-Mart 1996 aras›nda Ankara'da gerçeklefltirdi¤i çal›flmada, tüberkü-loz olgular›n›n sosyal ve ekonomik koflullar› araflt›r›lm›fl, olgular›n %67.6's›n›n kentte, % 32.4'ünün köyde yaflad›¤› tespit edilmifl ve sosyal güvenceleri ve e¤itimlerine göre durumlar› belirlenmifltir (Tablo 2 ve 3).

Yine Denizli'de Özkurt ve arkadafllar› (14)'n›n çal›flma sonuç-lar›na göre, tüberküloz olgular›n›n sosyo-ekonomik durumlar›n›n düflük oldu¤u ve olgular›n ço¤unda mikrobiyolojik do¤rulaman›n yap›lmad›¤› görülmüfltür. Sonuç olarak, tüberkülozun ortaya ç›k-mas›nda sosyo-ekonomik durumun önemli bir faktör oldu¤u aç›k-ça görülmektedir.

‹stanbul Verem Savafl› Derne¤i Dispanserlerinin verileri ince-lendi¤inde, direkt mikroskopisi pozitif olgular›n %10-12 aras›nda, teksif mikroskopisi pozitif olgular›n %15-19 aras›nda, kültürü po-zitif olgular›n ise %14-20 aras›nda oldu¤u görülmektedir (Tablo 4) (15).

HIV ‹nfeksiyonunun Tüberküloz Üzerine Etkisi

Son y›llarda tüberkülozdaki yeni korku ço¤ul ilaca dirençli M. tuberculosis sufllar› olmufltur. Tüberküloz tedavisinde ilaç direnci yeni bir sorun olmamakla birlikte, HIV infeksiyonu ile yeni bir bo-yut kazanm›fl ve bu sufllar›n ortaya ç›kmas› standard tedavi rejim-lerini etkisiz b›rakm›flt›r. Ço¤ul ilaca dirençli suçlar›n oluflturdu¤u infeksiyonlar yavafl ilerleyici ve akci¤erle s›n›rl› iken, HIV ile in

fekte kiflilerde s›kl›kla sistemik, zor tedavi edilebilen ve erken mortalite gösteren bir flekildedir (5). Türkiye'de ise HIV infeksi-yonunun tüberküloz üzerine et-kisi tam olarak bilinmemektedir. Kurutepe ve arkadafllar› (16), ça-l›flmalar›nda risk grubunda bulu-nan 340 tüberküloz olgusunun birinde HIV pozitifli¤i saptarlar-ken, Yücesoy ve arkadafllar› (17) 103 tüberküloz olgusunun hiçbi-rinde HIV pozitifli¤i bildirme-mifllerdir. Yenen ve arkadafllar› (18) da çal›flma kapsam›na ald›k-lar› tüberküloz olguald›k-lar›n›n hiçbirin-de anti-HIV antikoru pozitifli¤i saptayamam›flt›r.

Türkiye'deki M. tuberculosis Sufllar›n›n ‹laç Direnci Yüce ve arkadafllar› (19), 1993-95 y›llar› aras›nda yapt›klar› çal›flmala-r›nda, M. tuberculosis sufllar›n›n (n=143) % 44'ünün en az bir ma-jör ilaca dirençli oldu¤unu göstermifller, INH+rifampisin direncini % 0.7 olarak bildirmifllerdir. Badak ve arkadafllar› (20), M. tuber-culosis sufllar›n›n (n=31) %12.9'unun en az bir ilaca dirençli oldu-¤unu belirlemifller, ancak INH’a dirençli sufla rastlamam›fllard›r. Otkun ve arkadafllar› (21), 70 M. tuberculosis suflunun % 56's›n›n en az bir ilaca dirençli oldu¤unu göstermifller, %7'sinin INH+ri-fampisine dirençli oldu¤unu bildirmifllerdir. Uzun ve arkadafllar› (22), 333 M. tuberculosis suflunda en az bir ilaca direnci %29.7, INH+rifampisin direncini ise %5 olarak belirlemifllerdir (Tablo 5). ‹stanbul'daki Verem Savafl Dispanserlerinin sonuçlar›n› in-celeyecek olursak, en az bir ilaca direncin % 30-33 aras›nda; INH+rifampisin direncinin ise % 7-12 aras›nda oldu¤unu gör-mekteyiz (Tablo 6) (15). Bir genelleme yap›lacak olursa, en az bir ilaca dirençli sufl oran›n›n %12.9-44 aras›nda dalgalanmalar gösterdi¤i, INH+rifampisine dirençli sufl oran›n›n ise %0.7-12 aras›nda oldu¤u görülmektedir. Uçan (23) herhangi bir ilaca di-renç oran›n› %45, iki ilaca didi-renç oran›n› %21, üç ilaca didi-renç oran›n› ise %13 olarak bildirmifl; tüm ilaçlara duyarl› sufl oran›-n›n %49.6 olarak bulundu¤unu belirtmifltir. 1996 verilerine gö-re tüberküloz olgular› aras›nda primer digö-renç %14-27, sekonder direnç ise %37-66 aras›nda oldukça yüksek düzeydedir (24). Bu durumda sonuçlar›m›z ancak geliflmekte olan ülkelerden ge-liflmifl ülkelere göç eden göçmenler ve gege-liflmifl ülkelerdeki AIDS'lilere ait dirençlerle karfl›laflt›r›labilecek durumdad›r (25,26).

Sonuç

Ülkemizde tüberkülozun seyri ve günümüzdeki durumu hak-k›nda tam bir fikir sahibi olmak mümkün de¤ildir ve son 10 y›ld›r bu konu ile ilgili kapsaml› bir çal›flma da yap›lmam›flt›r. ‹laç diren-ci ile ilgili bir de¤erlendirme yap›ld›¤›nda yörelere göre de¤iflmek-le birlikte sufllar›n %30'dan fazlas›n›n en az bir ilaca dirençli oldu-¤u görülmektedir. Ancak hâlâ direnç testlerinin de standardize edil-memifl olmas› üzüntü vericidir.

Bu nedenle sa¤l›kl› verilerin elde edilebilmesi, uygun tedavi protokolleri-nin seçilebilmesi ve gerçek direnç oran-lar›n›n belirlenmesi için, ilgili tüm kuru-lufllar›n iflbirli¤i içine girmesi ve ülke-mizde ifllevsel bir referans laboratuvar› kurulmas› için bir an önce harekete geçil mesi gerekmektedir.

4 Klimik Dergisi●Cilt 11, Say›:1

Tablo 4. ‹stanbul Verem Savafl› Derne¤i Çal›flma Raporlar› (18 Dispanser) (15)

1994 1995 1996 1997

(21 Dispanser )

Genel materyal 12 700 11 718 11 870 17 710

Yap›lan direkt mikroskopi 12190 11 048 10 451 6 757 Direkt mikroskopi pozitifli¤i 1554 (%12.7) 1125 (%10.1) 989 (%9.4) 515 (%7.57) Yap›lan homojenizasyon 12 197 11 048 11 301 16 690 Teksif mikroskopisi pozitifli¤i 2328 (%19) 1827 (%16.5) 1964 (%17.3) 2618 (%15.68) Tüberküloz kültürü yap›lan 12 197 11 048 11 301 16 690 Kültür pozitifli¤i 2501 (%20.5) 2005 (%18.1) 2002 (%17.7) 2425 (%14.52) Mikroskopi-pozitif; kültür-negatif 340 280 392 680

Yap›lan rezistans 2220 1915 1784 1975 Okunabilen rezistans 2135 1800 1721 1646 Dirençli sufl say›s› 698 (%32.6) 564 (%31.3) 566 (%32.8) 490 (%29.77)

Tablo 5. Farkl› ‹llerde Yer Alan M. tuberculosis Sufllar›n›n En Az Bir ‹laca ve INH+Rifampisine Direnç Oranlar›

Yüce ve arkadafllar› (19) (n=143) 44 0.7 Badak ve arkadafllar› (20) (n=31) 12.9 -Otkun ve arkadafllar› (21) (n=70) 56 7 Uzun ve arkadafllar› (22) (n=333) 29.7 5

Tablo 6. ‹stanbul Verem Savafl› Dispanserlerinin Direnç Oranlar› (15) 1994 1995 1996 1997 En az bir INH+Rif En az bir INH+Rif En az bir INH+Rif En az bir INF+Rif

ilaç ilaç ilaç ilaç

%32.6 %11.7 %31.3 %10.6 %32.8 %10.6 %29.7 %7.14

Araflt›rmalar En Az Bir INH+Rifampisin

(3)

Kaynaklar

1. World Health Organization. TB, a global emergency. WHO report on the TB epidemic. WHO/TB/Geneva 1994; 177: 1-15

2. Collins FM. Tuberculosis: the return of an old enemy. Crit Rev Microbiol 1993; 1-16

3. The American Lung Association. Conference on Re-Establishing Cont-rol of Tuberculosis in the United States. Conference report. Am J Res-pir Crit Care Med 1996; 154: 251-62

4. Gerowitt SH. On the development of mycobacterial infections. Zent-ralbl Bakteriol 1995; 283: 5-13

5. Young LS, Wormser GP. The resurgence of tuberculosis. Scand J In-fect Dis [Suppl] 1994; 93: 9-19

6. An¤ Ö, Erturan Z, Uzun M. Dünya'da ve Türkiye'de tüberküloz. ‹nfeks Derg 1997; 11 (Suppl): 1-5

7. Ö¤er O, Karagöz T. Tüberküloz Epidemiyolojisi ve Ülkemizdeki Duru-mu. ‹stanbul: Türkiye Ulusal Verem Savafl› Dernekleri Federasyonu Baflkanl›¤› Yay›n›, 1992: 1

8. Koço¤lu F. Verem Savafl›. Ankara: Hacettepe Üniversitesi T›p Fakülte-si Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal› Yay›n›, 1986: 86/36

9. Sa¤l›k Sosyal Yard›m Bakanl›¤› Verem Savafl› Genel Müdürlü¤ü. Tür-kiye'de Akci¤er Tüberküloz Prevalans› Araflt›rmas›. Ankara: Sa¤l›k Sosyal Yard›m Bakanl›¤› Yay›n›, 1982

10. Anonymous. Surveillance of tuberculosis in the WHO European Re-gion in 1995 [editoral]. Weekly Epidemiol Rec 1998; 11: 73-80 11. Koç N, Keskin N, Zeybeko¤lu E, et al. Antalya ili merkez ve ilçe

dis-panserlerinde 1995 y›l›nda 335 tüberkülozlu olgunun de¤erlendirilme-si. In: XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Gö¤üs Hastal›klar› Kongresi, (17-19 Ekim 1996, Marmaris) Bildiri Özet Kitab›, 43

12. Tabako¤lu E, Hatipo¤lu ON, Otkun M, Alt›ay G, Ça¤lar T, Agun K. Trakya bölgesindeki tüberküloz olgular›n›n özellikleri. In: XXI. Ulu-sal Türk Tüberküloz ve Gö¤üs Hastal›klar› Kongresi (17-19 Ekim 1996, Marmaris) Bildiri Özet Kitab›, 1996: 44

13. Çal›fl›r HC, Aç›kM, Ö¤retensoy M, Ökten F. Tüberkülozlu olgular›n sosyal ve ekonomik koflullar›. Solunum Hastal›klar› 1997; 8: 635-41 14. Özkurt S, Türe M, Akdo¤ M. Denizli Verem Savafl› Dispanserinde te-davileri sürmekte olan tüberkülozlu olgular›n retrospektif olarak de¤er-lendirilmesi. In: XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Gö¤üs Hastal›klar Kongresi (17-19 Ekim 1996, Marmaris)Bildiri Özet Kitab›, 1996:45 15. ‹stanbul Verem Savafl› Derne¤i. 1994-1995, 1996-1997 y›l› çal›flma

raporlar›

16. Kurutepe M, Yurderi G, Tümer O, Ça¤layan B, Kazgöl N, Arman B. HIVseropositivity among patients with pulmoner tuberculosis. Tuberc Lung Dis 1994; 75 (Suppl 1): 3

17. Yücesoy Y, Yüce A, Çal›flkan E, Bahar IH, Yulu¤ N. Tüberkülozlu ol-gularda HIV infeksiyonu araflt›r›lmas›. Türk Mikrobiyol Cemiy Derg 1994; 24: 262-5

18. Yenen Ofi, Ekinci E, Aydilek R, Baydar I. HIV infection and tubercu-losis in Turkey. Chest 1988; 94

19. Yüce A, Songur M, Yulu¤ N. 1993-1995 y›llar› aras›nda izole edilen Mycobacterium tuberculosis sufllar›n›n ilaç dirençlili¤i aç›s›ndan de-¤erlendirilmesi. In: XXVII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (7-10 Ma-y›s1996, Antalya) Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul: Türk Mikrobi-yo loji Cemiyeti, 1996: 164

20. Badak Z, Çavuflo¤lu C, Hoflgör M, Özay O, Erbaycu A, Bilgiç A. Mycobacterium tuberculosis kökenlerinin proportion yöntemi ile ilaç duyarl›l›klar›n›n araflt›r›lmas›. In: 3. Antibiyotik Kemoterapi Günleri: Klinik-Laboratuvar Uygulamalar› ve Yenilikler (16-22 May›s 1997, Kufladas›) Konferans-Simpozyum Metinleri ve Serbest Bildiri Özetleri Kitab›. ‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1997: 330

21. Otkun M, Sakata F, Karabay O, Tabako¤lu E, Tu¤rul M, Dündar V. Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi'ne 1996 y›l› içinde baflvuran tüberkü-lozlu olgularda antitüberküloz ilaçlara direnç sorunu. In: 3. Antibiyo-tik Kemoterapi Günleri: Klinik-Laboratuvar Uygulamalar› ve Yenilik ler (16-22 May›s 1997, Kufladas›) Konferans-Simpozyum Metinleri ve Serbest Bildiri Özetleri Kitab›. ‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1997: 331

22. Uzun M, fiatana D, Erturan Z, Kiraz M, An¤ Ö. A three year documen-tation of susceptibility testing results for Mycobacterium tuberculosis complex strains to major antituberculous drugs in ‹stanbul, Turkey. In: Casal M, ed. Clinical Mycobacteriology. Barcelona: Prous Science, 1998: 267-8

23. Uçan ES. Tüberkülozda klinik direnç ve tedavi problemleri. Ankem Derg 1994; 8: 207-15

24. Kocabafl A. Akci¤er tüberkülozu. In: Willke Topçu A, Söyletir G, Do-¤anay M, eds. ‹nfeksiyon Hastal›klar›. ‹stanbul: Nobel T›p Kita bevleri, 1996: 396-443

25. Carpenter JL, Covelli HD, Avant EM, McAllister CK, Higbef JW, Ob-nibene AJ. Drug resistant Mycobacterium tuberculosis in Korean isolates. Am Rev Respir Dis 1982; 126: 1092

26. Chawla PK, Klapper PJ, Kamholz SL, Pollack AH. Drug resistant tu-berculosis in an urban population including patients at risk for human immundeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 280

Şekil

Updating...

Referanslar

Updating...

Benzer konular :