Ayfle Belin ÖZER
F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal› ELAZI⁄
Tlf: 0424 233 35 55 e-posta: abelinozer@gmail.com Gelifl Tarihi: 17/10/2010 (Received) Kabul Tarihi: 11/11/2011 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
1 Malatya Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i MALATYA
2 F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal› ELAZI⁄
Hasan ARIK1
Ömer L. ERHAN2
Azize BEfiTAfi2
Ayfle Belin ÖZER2
Özden YILDIZHAN2
THE EFFECT OF A SINGLE OR FRACTIONAL
DOSE OF LOCAL ANESTHETIC ON
HEMODYNAMICS IN EPIDURAL ANESTHESIA
EVALUATED ACCORDING TO EJECTION
FRACTION
EP‹DURAL ANESTEZ‹DE TEK DOZ VE
FRAKS‹YONE UYGULANAN LOKAL
ANESTEZ‹⁄‹N HEMOD‹NAM‹YE ETK‹S‹N‹N
EJEKS‹YON FRAKS‹YONUNA GÖRE
DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Ö
ZGirifl: Çal›flmam›zda riskli hastalarda uygulanan epidural anestezide, hastalar›n ejeksiyon
frak-siyonunun ve lokal anestezi¤in tek doz veya fraksiyone uygulamas›n›n hemodinami üzerindeki et-kilerini araflt›rmay› amaçlad›k.
Gereç ve Yöntem: Çal›flmaya TUR-P cerrahisi uygulanacak elli yafl ve üzeri, ASA III-IV
gru-bundaki 80 hasta al›nd›. Hastalar EF'lerine göre iki gruba ayr›ld›ktan sonra, tek doz ve fraksiyone olmak üzere LA’n›n iki farkl› uygulama yöntemine göre yirmifler kiflilik dört alt gruba ayr›ld›. Epi-dural anestezi %2 lidokain ile sa¤land›. Hastalar›n hemodinamik parametreleri giriflim süresince kaydedildi.
Bulgular: Hastalar›n hemodinamik parametrelerindeki de¤iflimin EF’si düflük olan gruplarda,
EF’si yüksek olan gruplara göre daha belirgin oldu¤u saptand›. Ayn› zamanda EF’si düflük olan gruplardan LA’n›n fraksiyone uyguland›¤› grupta hemodinamik parametrelerdeki azalmalar›n tek doz uygulaman›n yap›ld›¤› gruba göre daha geç bafllad›¤› ve daha k›sa sürdü¤ü gözlendi.
Sonuç: Lokal anestezi¤in tek doz olarak uygulanmas›yla h›zla geliflen sempatik blok,
kardi-yak rezervi yafllanma veya hastal›¤a ba¤l› olarak azalm›fl hastalarda kompanse edilememekte ve sonuçlar› daha a¤›r olabilmektedir. Çal›flmam›zda yafll› ve kardiyak aç›dan riskli hastalarda epidu-ral anestezide lokal anestezi¤in fraksiyone uygulanmas›n›n hemodinamik aç›dan daha stabil sey-redece¤i ve bu nedenle daha az olumsuzluk yarataca¤› sonucuna var›ld›.
Anahtar Sözcükler: Epidural Anestezi; Stroke Volüm; Hemodinami; Lokal Anestezik.
A
BSTRACTIntroduction: The purpose of our study, was to investigate the effects of LA given in a
single or fractioned dose on hemodynamics during epidural anesthesia applied to risky patients.
Materials and Method: 80 patients of 50 years or above age who were to receive TUR-P
surgery, who were in ASA III-IV group were included in the study. They were first divided into 2 groups according to their EFs, then further subdivided into 4 groups of 20 individuals according to two different application methods of the LA, being single dose and fractional. Hemodynamics of the patients were recorded continuously during the intervention.
Results: The change in hemodynamic parameters of the patients was found to be more
pronounced in the group with lower EF. What’s more, among patients with low EF, it was observed that the decrease in hemodynamic parameters started later and lasted shorter in the group received fractional LA.
Conclusion: The fast developing sympathetic block after application of a single dose of LA
cannot be compensated in patients with low cardiac reserve and the consequences can be serious. It was concluded that the fractioned application of LA during epidural anesthesia in the old patient with cardiac risks may progress more stable in relation to haemodynamics.
Key Words: Anesthesia, Epidural; Stroke Volume; Hemodynamics; Anesthetics, Local.
G
‹R‹fiE
pidural anestezi ve analjezi yöntemleri, gerek cerrahi anes-tezi, gerekse akut ve kronik a¤r› kontrolünde son y›llarda en s›k uygulanan yöntemlerden biridir (1). Epidural anestezi veya analjezi, riskli hasta grubunda genel anestezinin uzam›fl ventilasyon, miyokardial depresyon ve uzam›fl ileus gibi po-tansiyel komplikasyonlar›n› azaltabilir (2-4). Pratik uygula-mada, lokal anestezik tek bir defada veya fraksiyone olarak ve-rilebilir. Fraksiyone uygulamalarda hipotansiyon insidans›n›n azald›¤›, erken komplikasyonlar›n daha az ve daha geç dö-nemde geliflti¤i, böylece müdahale için zaman kazan›ld›¤› bildirilmifltir (5,6).Yafl›n ilerlemesiyle herhangi bir kardiyak hastal›¤› olma-yanlarda bile sol ventrikül hipertrofisi, sistemik vasküler re-zistansta artma, ventrikül kompliyans ve kontraktilitesinde azalma ve sonuç olarak kardiyak outputta azalma ortaya ç›k-maktad›r (7). Sol ventrikül sistolik fonksiyonu Ekokardiyog-rafi (EKO) ile ejeksiyon fraksiyonunun (EF) hesaplanmas› ile de¤erlendirilir. Preoperatif dönemde hesaplanan EF ile posto-peratif mortalite ve morbidite aras›nda iliflki oldu¤u da bilin-mektedir (8,9).
Çal›flmam›zda, epidural anestezi alt›nda TURP operasyo-nu planlanan, ASA, Goldmann ve GOLD kriterlerine göre riskli kabul edilen hastalarda, ejeksiyon fraksiyonu ve lokal anestezi¤in tek doz veya fraksiyone uygulamas›n›n hemodina-mi üzerindeki etkilerini araflt›rmay› amaçlad›k.
G
EREÇ VEY
ÖNTEMÇ
al›flmaya, Fakülte Etik Kurulu onay› al›nd›ktan sonra, ya-z›l› onamlar› al›nan, transüretral prostat rezeksiyon (TUR-P) cerrahisi uygulanacak (prostat dokusu 20-60 gram aras›nda olan) elli yafl ve üzerinde, Goldman kardiyak risk in-deksine göre en az II. s›n›f olanlar, GOLD kriterlerine göre KOAH tan›s› alanlar, regüle edilememifl hipertansiyonu veya DM’si olan ASA III-IV grubundaki 80 hasta al›nd›. Bradikar-di, hasta sinüs sendromu, kardiyojenik flok, belirgin kalp ye-tersizli¤i (EF <%30), kalp tamponat›, hipovolemi, karaci¤er yetmezli¤i ve ilerleyici nörolojik hastal›¤› olanlar ve epidural anestezinin kontrendike oldu¤u hastalar çal›flmaya al›nmad›. Hastalar EF’lerine göre EF >%50 ve EF<%50 olarak iki gruba ayr›ld›ktan sonra, tek doz (T) ve fraksiyone (F) olmak üzere lokal anestezi¤in iki farkl› uygulama yöntemine göre yirmifler kiflilik dört alt gruba ayr›ld›. Ejeksiyon fraksiyonu %50’nin üzerinde olan hastalar Grup I olarak kabül edildi ve bu grupta lokal anestezik, tek doz halinde uygulan›yorsaGrup T1, fraksiyone yani bölünmüfl dozlarda uygulan›yorsa
Grup F1 olarak belirlendi. Ejeksiyon fraksiyonu %50’nin
al-t›nda olan hastalar ise Grup II olarak belirlendi ve lokal anes-tezik tek doz halinde uygulan›yorsa Grup T2, fraksiyone yani
bölünmüfl dozlarda uygulan›yorsa Grup F2 olarak belirlendi
(Tablo 1).
Premedikasyon uygulanmayan hastalara 20 G kanül ile damar yolu aç›larak epidural uygulanmas›ndan önce 10 ml/kg dengeli elektrolit solüsyonu (laktatl› ringer, Eczac›bafl›-Bax-ter, ‹stanbul-Türkiye) infüze edildi. Hastalara EKG, non in-vazif arter bas›nc›, periferik oksijen satürasyonu monitorizas-yonu, subklavian ven kateterizasyonu arac›l›¤›yla santral ve-nöz bas›nç (CVP) ve gerekli görülen olgularda invazif arter monitorizasyonu (Drager Infinity Vista XL) yap›ld›. Hastala-r›n idrar miktar› TUR-P girifliminden dolay› takip edileme-di¤inden CVP 8-10 mmHg olacak flekilde %0.9 NaCl ile s›-v› resüsitasyona devam edildi. Klinik takip s›ras›nda TUR-P sendromu ve kanamadan flüphelenildi¤i zaman elektrolitler ve hemoglobin düzeyleri ölçülerek tan› do¤rulanmaya çal›fl›ld›. TUR-P sendromu geliflen hastalar çal›flma d›fl› b›rak›ld›lar. Kanama geliflen olgularda ise duruma göre kolloid infüzyonu veya kan transfüzyonu uyguland›.
Oturur pozisyonunda, L3-4aral›¤›ndan 2 ml %2’lik
lido-kain (Jetolido-kain Simplex ampül, ADEKA, Samsun, Türkiye) ile cilt, cilt alt› infiltrasyonu ile lokal anestezi sa¤land›ktan son-ra, 16 G Tuohy i¤nesi ile direnç kayb› tekni¤i kullan›larak epidural aral›¤a girildi ve kateter epidural aral›kta 2-2.5 cm ilerletildi. Üç ml %2’lik adrenalinsiz lidokain ile test dozu uyguland›. Olas› spinal anestezi yönünden hastalar befl dakika takip edildi ve blok geliflmedi¤i kaydedildi. Total doz %2’lik lidokainden segment bafl›na 2 ml’den hesaplanarak Grup T1
ve T2’ye tek dozda, Grup F1ve F2’ye ise fraksiyone olarak 5
dakika aral›klarla 5 ml’lik dozlar halinde total 300-340 mg lidokain uyguland›. Sensoriyal blok seviyesi pin-prick testi ile, motor blok geliflimi ise Bromage skalas›na göre de¤erlen-dirildi. Sensoriyal blok seviyesi T10’a yükselince cerrahi
baflla-t›ld›, bu düzeyde sensoriyal blok geliflmeyen hastalara epidu-ral kateterden 5 ml %2’lik lidokain ilave edildi. Sensoriyal blok geliflmeyen hastalar çal›flma d›fl› b›rak›l›rken ek analjezi gerektiren veya analjezik etkinin ameliyat›n sonuna kadar
de-Tablo 1— Hastalar›n Grupland›r›lmas›
EF >%50 EF <%50
Tek doz EA T1(n=20) T2(n=20)
vam etmedi¤i durumlarda fentanil 50-100 μg intravenöz ola-rak yap›ld›. Sensoriyal blok seviyesi 2 segment gerileyince 5 ml %2’lik lidokain epidural kateterden uyguland›.
Hastalar›n kalp at›m h›z› (KAH), sistolik arter bas›nc› (SAB), diyastolik arter bas›nc› (DAB) ve SpO2de¤erleri
anes-tezi uygulamas›ndan önce, anesanes-tezi uygulamas›ndan sonra ve giriflim süresince 5 dakika aral›klarla kaydedildi. Kalp at›m h›z›n›n 50 at›m/dk olmas› bradikardi olarak kabül edilerek 0.5 mg atropin iv olarak; sistolik ve diyastolik arter bas›nçla-r›n›n bafllang›ç de¤erine göre %25 kadar azalmas› ve sistolik arter bas›nc›n›n 90 mmHg’n›n alt›nda olmas› hipotansiyon olarak kabül edilerek s›v› tedavisi ve oksijenizasyon (yüz mas-kesi ile 5L/dk) sa¤lanarak 5-10 mg efedrin iv olarak uygulan-d›. Bulant›-kusma flikayeti olanlarda oksijen tedavisi ile efl za-manl› kan bas›nc› kontrol edildi. fiikayeti devam eden hasta-lara 10 mg metoklopramit intravenöz ohasta-larak uyguland›.
Operasyon s›ras›nda 24 Fr rezektoskop (Storz, Germany) ve kullan›lmadan önce 37 ºC’e ›s›t›lan %5 mannitol içeren ir-rigasyon solüsyonu (Resectisol, Baxter) kullan›ld›. Tüm has-talarda operasyon süresi 60 dakikayla s›n›rland›r›ld›.
Çal›flmada elde edilen verilerin istatistiksel analizi için Statistical Package For Social Sciences for Windows 10.0 program› kullan›ld›. Veriler ortalama±standart deviasyon ola-rak al›nd›. Normal da¤›l›m, Kolmogrov-Smirnov testi ile in-celendi. Gruplar aras› karfl›laflt›rmada normal da¤›l›m göste-ren parametrik veriler, Oneway ANOVA, ve Tukey HSD tes-ti ile, kategorik veriler ki-kare testes-ti ile belirlendi. Grup için-de tekrarlayan veriler ise Friedman ve gerekli görüldü¤üniçin-de Wilcoxon testi ile de¤erlendirildi. p<0.05 anlaml› olarak ka-bul edildi.
B
ULGULARH
astalar›n hepsinde TURP cerrahisi için yeterli düzeydesensoriyal blok geliflti. Gruplar aras›nda yafl, a¤›rl›k, boy, ASA s›n›flamas› ve cerrahi süre aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k saptanmad› (Tablo 2). Epidural test dozundan yeterli sensori-yal blo¤un oluflumuna kadar geçen süre yani indüksiyon süre-sinin lokal anestezi¤in fraksiyone olarak verildi¤i gruplarda tek doz olarak verilen gruplara göre anlaml› uzun oldu¤u sap-tand› (p<0.05).Hemodinamik de¤iflkenlerin de¤erlendirilmesinde, Grup içi KAH de¤erlendirildi¤inde Grup T1ve F1’de KAH’n›n
ba-zal de¤erlere göre tüm dönemlerde anlaml› derecede aba-zald›¤› saptand› (p<0.05). Grup T2’de 15- 50. dakikalarda ve Grup
F2’de 25-30. dakikalarda daha belirgin olmak üzere
(p<0.001), tüm dönemlerde bazal de¤erlere göre anlaml› azal-ma oldu¤u gözlendi (p<0.05). Gruplar aras› karfl›laflt›razal-mada ise Grup T2, Grup T1ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda 25. dakikada
da-ha anlaml› olmak üzere (p<0.001), 25-30. dakikalar ve 45-50. dakikalarda anlaml› azalma oldu¤u görüldü (p<0.05) (fie-kil 1).
Sistolik arter bas›nc› tüm gruplarda bazal de¤erler ile kar-fl›laflt›r›ld›¤›nda Grup F2’de 25-55. dakikalarda (p<0.001)
da-ha belirgin olmak üzere tüm dönemlerde, Grup T1’de 20.
da-kikada (p<0.001) daha belirgin olmak üzere tüm dönemlerde ve Grup T2’de 10-50. dakikalarda (p<0.001) daha belirgin
ol-mak üzere tüm dönemlerde anlaml› olarak azald›¤› görüldü (p<0.05). Grup T2’de SAB’taki de¤iflikli¤in 30. dakikada
da-ha belirgin olmak üzere 20-40. dakikalarda Grup F1’e göre
(p<0.001), 20-40. dakikalarda Grup F2’ye göre ve 25-40
da-Tablo 2— Hastalar›n Demografik ve Di¤er Verileri
F1 F2 T1 T2 Yafl (y›l) 73.89 ± 6.57 74.10 ± 7.58 69.30 ± 8.52 71.20 ± 8.35 Boy (cm) 170.85 ± 5.37 169.20 ± 4.74 170.15 ± 5.20 170.80 ± 4.42 Vücut a¤›rl›¤› (kg) 73.85 ± 10.10 75.75 ± 11.60 75.85 ± 11.62 74.30 ± 11.93 Ejeksiyon fraksiyonu 56.00 ± 3.21 46.65 ± 1.59 57.25 ± 3.16 45.4 ± 3.16 ASA 3.20 ± 0.41 3.30 ± 0.47 3.25 ± 0.44 3.40 ± 0.50 Cerrahi süre (dk) 45.00 ± 7.77 42.50 ± 9.66 45.75 ± 10.29 43.00 ± 9,14 ‹ndüksiyon süresi (dk) 24.25 ± 2.93 22.25 ± 2.55 15.15 ± 2.20 14.90 ± 2.65 Efedrin gereksinimi (mg) 0.50 ± 1.53 1.50 ± 2,85 0.75 ± 1.83 2.75 ± 3.79*
kikalarda Grup T1’e göre istatistiksel olarak anlaml› oldu¤u
saptand› (p<0.05) (fiekil 2).
Gruplardaki DAB de¤erlendirildi¤inde ise Grup F1’de
de-¤ifliklik gözlenmezken, Grup F2’de 15-60. dakikalarda
an-laml› azalma saptand› (p<0.05). Grup T1’de 15. dakikada
da-ha belirgin olmak üzere (p<0.001) 10-35. dakikalarda anlam-l› azalma oldu¤u gözlendi (p<0.05). Grup T2’de ise 15-50.
dakikalarda daha belirgin olmak üzere (p<0.001), 10. ve 55. dakikalarda anlaml› azalma oldu¤u görüldü (p<0.05). Grup-lar aras›nda DAB de¤erleri yönünden anlaml› bir farkl›l›k saptanmad› (fiekil 3).
Hastalar›n hiçbirinde bradikardi gözlenmedi¤inden atro-pin kullan›lmas› gerekmedi. Gruplar›n efedrin ihtiyac› karfl›-laflt›r›ld›¤›nda ise Grup T2’de Grup F1’e göre istatistiksel
ola-rak anlaml› yüksek oldu¤u gözlendi (p<0.05) (Tablo 2). Gruplar aras›nda bulant› varl›¤› karfl›laflt›r›ld›¤›nda ise Grup F1ve Grup F2’de, Grup T1ve T2’e göre anlaml› olarak
az oldu¤u gözlendi (p<0.05).
T
ARTIfiMAS
on zamanlardaki demografik çal›flmalar yafll› popülasyondagenç popülasyona göre orant›sal bir art›fl oldu¤unu göster-mektedir. Yafllanma ile tüm organlarda özellikle kardiyovas-küler sistem, solunum sistemi, renal ve santral sinir sistemin-de yaflla iliflkili sistemin-de¤ifliklikler olmaktad›r (10,11). Çal›flmam›z-da TUR-P planlanan riskli ve yafll› hastalarÇal›flmam›z-da, kardiyak per-formans göstergesi olan EF ve epidural anestezide lokal anes-tezi¤in tek doz ve fraksiyone uygulanmas›n›n hemodinamiyi nas›l etkileyece¤i araflt›r›ld›. Kalp at›m h›z›, SAB ve DAB gi-bi hemodinamik parametrelerdeki de¤iflimin EF’si %50’den düflük olan Grup T2 ve F2’de, EF’si %50’den yüksek olanGrup T1ve F1’e göre daha belirgin oldu¤u saptand›. Ayn›
za-manda EF’si düflük olan gruplardan (Grup T2 ve F2) lokal
anestezi¤in fraksiyone uyguland›¤› Grup F2’de hemodinamik
parametrelerdeki azalmalar›n tek doz uygulaman›n yap›ld›¤› Grup T2’e göre daha geç bafllad›¤› ve daha k›sa sürdü¤ü
göz-lendi. Epidural anestezinin tek doz ve fraksiyone uygulanma-s›n›n hemodinamik yan›t üzerine etkisini karfl›laflt›ran çal›fl-malar literatürde s›n›rl› ve bu etkinin EF de¤eri ile iliflkisini araflt›ran çal›flma taranmamas›na ra¤men, çal›flmam›z›n sonu-cu literatür ile uyumlu bulundu.
Prostat, cerrahi rezeksiyon s›ras›nda aç›labilecek zengin bir ven pleksusuna sahiptir. Trans-üretral prostat rezeksiyonu s›ras›nda venöz pleksusun aç›lmas›, mesanenin rüptüre olma-s› irrigasyon olma-s›v›olma-s›n›n absorbsiyonu ile sonuçlanabilir. Rejyo-nal anestezi, TUR-P s›ras›nda ortaya ç›kabilecek dilüsyonel hiponatreminin ve mental fonksiyondaki de¤iflikliklerin göz-lenerek k›sa sürede TUR-P sendromu tan›s› konulmas›na ola-nak sa¤lad›¤›ndan genel anesteziye göre avantajl›d›r (12,13). Ancak, rejyonal anestezinin hemodinamik denge üzerinde is-tenmeyen etkileri vard›r. Bunlar sempatik blokaj›n seviyesi, hastan›n yafl›, hidrasyon durumu ve beraberinde olan kardiyak hastal›klar gibi etkenlerle de ba¤lant›l›d›r. Mevcut patolojisi
fiekil 1
fiekil 3
d›fl›nda herhangi bir sistemik hastal›¤› olmayan hastalarda he-modinamiyi etkileyen en önemli etken sempatik blokaj›n se-viyesidir. Genellikle oluflan sempatik blok duyusal bloktan iki seviye yukar›dad›r ve en önemli etkisi kardiyovasküler sis-tem üzerinde olup, klini¤e hipotansiyon ve bradikardi ile yan-s›maktad›r (14,15). Spinal ve epidural anestezi öncesinde ve-ya s›ras›nda kristalloidlerle volüm replasman›n›n bu hemodi-namik etkilenmeyi azaltt›¤› bildirilmifltir. Çal›flmam›zda epi-dural anesteziden önce 10 ml/kg kristalloid ve anestezi s›ra-s›nda CVP rehberli s›v› tedavisi uyguland›.
Çal›flmam›zda gruplar›n hiçbirinde atropin tedavisi ge-rektirecek bir bradikardi yaflanmamas›na ra¤men KAH’›n ba-zal de¤erlere göre de¤erlendirilmesinde; EF’si düflük olan has-talarda EF’si yüksek olan hastalara göre daha anlaml› azalma saptand›. Ancak gruplar aras› karfl›laflt›rmada ise lokal aneste-zi¤in tek doz uyguland›¤› gruplarda, Grup T2’de Grup T1’e
göre anlaml› olarak azalma görülürken lokal anestezi¤in frak-siyone uyguland›¤› gruplar aras›nda anlaml› farkl›l›k gözlen-medi. Bu EF’si düflük hastalarda KAH’›n daha labil oldu¤u, lokal anestezi¤in fraksiyone uygulanmas›n›n KAH üzerine et-kisinin hastan›n EF’si düflük ya da yüksek olsun daha stabil oldu¤u, ancak lokal anestezi¤in tek doz uygulanmas›n›n EF’si düflük hastalarda EF’si yüksek hastalara göre daha labil oldu-¤u fleklinde yorumlanabilir. Bupivakain ile epidural anestezi uygulanan eski bir çal›flmada ise lokal anestezi¤in tek doz ve-ya fraksiyone verilmesinin KAH üzerinde anlaml› de¤ifliklik yapmad›¤› gösterilmifltir (16). Sürekli ve tek doz spinal anes-tezinin hemodinami üzerindeki etkilerinin karfl›laflt›r›ld›¤› baflka çal›flmalarda ise KAH’›n sürekli uygulamalarda, tek doz uygulamalara göre daha stabil seyretti¤i gösterilmifltir (17,18).
Çal›flmam›zda EF’si yüksek olan hastalarda lokal anestezi-¤in fraksiyone uygulanmas›n›n (Grup F1) SAB’da anlaml›
de-¤iflikli¤e neden olmad›¤›, ancak EF’si düflük hastalarda lokal anestezi¤in tek doz uygulanmas›n›n (Grup T2) di¤er üç
gru-ba göre anlaml› azalmaya neden oldu¤u gözlendi. DAB grup-lar aras› de¤erlendirmede anlaml› farkl›l›k bulunmazken ba-zal de¤ere göre karfl›laflt›rmalarda ise Grup F1’de de¤ifliklik
gözlenmezken, s›ras›yla Grup T2, Grup T1ve Grup F2’de
an-laml› azalmalar saptand›. SAB ve DAB’›n bazal de¤erlere gö-re karfl›laflt›r›lmas›nda lokal anestezi¤in fraksiyone uyguland›-¤› EF’si yüksek grupta en stabil seyredip lokal anestezi¤in tek doz uyguland›¤› EF’si düflük grupta ise en labil seyretti¤in-den yola ç›k›larak hem EF hem de lokal anestezik uygulama yönteminin arteryel bas›nç üzerine önemli etkileri oldu¤u söylenebilir. Literatürde epidural anestezinin tek doz ve frak-siyone uygulanmas›n›n hemodinamik yan›t üzerine etkisini
karfl›laflt›ran çal›flmalar s›n›rl›d›r. Xuenceng ve ark. lidokain ile yapt›klar› epidural anestezide, bafllang›ç dozunun h›zl› ve yavafl uygulanmas›n›n lokal anestezik ajan›n plazma pik kon-santrasyonu üzerindeki etkilerini araflt›rm›fllard›r (19). Lokal anestezi¤in yavafl uyguland›¤› hastalarda pik plazma konsan-trasyonunun daha az oldu¤u görülmüfltür. Yukar›da da bah-sedilen eski bir çal›flmada ise epidural anestezide bupivakai-nin tek doz veya fraksiyone uygulanmas›n›n ortalama arter bas›nc›nda (OAB) anlaml› de¤iflikli¤e neden olmad›¤› göste-rilmifltir (16). Bizim çal›flmam›zdan farkl› sonuçlar elde edi-len bu çal›flmada hastalar›n yafl›, fiziksel durumu ve ASA risk s›n›f› belirtilmedi¤inden hasta profili farkl›l›¤› olabilece¤ini düflünmekteyiz. Bahsi geçen çal›flman›n aksine çal›flmam›zla uyumlu olan literatür say›s› fazlad›r (17,18,20). Bunlardan özellikle çal›flmam›zda oldu¤u gibi geriatrik hasta grubunda çal›flan iki çal›flmada, sürekli spinal anestezi ile tek doz spinal anestezi karfl›laflt›r›lm›flt›r. Her iki çal›flmada da OAB’nin sü-rekli spinal anestezi uygulanan grupta daha stabil seyretti¤i gösterilmifltir (20,21).
Hastalar›n efedrin ihtiyac› da, hemodinamik stabilitenin indirekt ölçütü olarak kullan›labilir. Çal›flmam›zda gruplar›n efedrin ihtiyac›na bak›ld›¤›nda yine en stabil grubun lokal anestezi¤in fraksiyone uyguland›¤› EF’si yüksek olan grup, en labil grubunda lokal anestezi¤in tek doz fleklinde uyguland›-¤› EF’si düflük olan grup oldu¤u görülebilir. Schnider ve ark. bupivakain ile tek doz spinal anestezi veya sürekli spinal anes-tezi uygulad›klar› çal›flmalar›nda hemodinamik stabiliteyi de-¤erlendirmifllerdir (22). Sürekli spinal anestezi uygulanan grupta tek doz spinal anestezi uygulanan gruba göre daha az s›v› resüsitasyonu ve daha az efedrin ihtiyac› oldu¤unu bildir-mifllerdir. Yine çal›flmam›zla uyumlu olarak Favarel ve ark. n›n sürekli ve tek doz spinal anesteziyi karfl›laflt›rd›klar› çal›fl-malar›nda sürekli spinal anestezi uygulanan grupta daha az eferin ihtiyac› oldu¤unu göstermifllerdir. Spinal anestezide lo-kal anestezi¤in sürekli infüzyon tekni¤iyle uygulanmas›n›n tek doz olarak uygulanmas›na göre daha iyi anestezi kontrolü sa¤lad›¤› ve bu nedenle yafll› ve yüksek riskli hastalarda kul-lan›labilecek bir yöntem oldu¤u baflka bir çal›flmada da bildi-rilmifltir (23).
Literatürde epidural anestezi uygulamas› s›ras›nda lokal anestezi¤in tek doz veya fraksiyone verilmesinin etkilerini kardiyak rezerv veya EF ile iliflkilendiren baflka bir çal›flma mevcut de¤ildir. Ayn› zamanda EF ile lokal anestezik uygula-ma tekni¤inin hemodinami üzerindeki etkileri de daha önce-ki çal›flmalarda genifl fleönce-kilde incelenip sonuçlar› irdelenme-mifltir. Çal›flmam›zda epidural anestezi uygulanan riskli has-talarda EF’si düflük olanlarda daha belirgin olmak üzere lokal
anestezi¤in tek doz uygulanmas›n›n fraksiyone uygulanmas›-na göre anlaml› flekilde hemodiuygulanmas›-namik de¤iflikliklere neden ol-du¤u gözlendi. Bu nedenle kardiyak rezervi yafllanma veya hastal›¤a ba¤l› olarak azalm›fl olanlarda epidural anestezi s›ra-s›nda lokal anestezi¤in fraksiyone uygulanmas›n›n hemodina-mik aç›dan daha stabil seyredece¤i ve bu nedenle bu hastalar için daha güvenilir teknik oldu¤u ortaya ç›km›flt›r. Bu yönte-min de¤erlendirilmesinin sonraki çal›flmalarda daha genifl bir popülasyonda yap›lmas›n›n bu de¤erlendirmenin de¤erini artt›raca¤› kan›s›nday›z.
K
AYNAKLAR1. Erdine S. Epidural Analjezi/Anestezi. In: Erdine S (Ed): Rejyo-nal anestezi. Nobel T›p Kitabevleri, ‹stanbul, 2008, pp 135-58.
2. Beattie WS, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth Analg 2001;93(4):853-8. (PMID:11574345).
3. Hanna MN, Murphy JD, Kumar K, Wu CL. Regional techni-ques and outcome: what is the evidence? Curr Opin Anaesthe-siol 2009;22(5):672–7. (PMID:19581804).
4. Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S, et al. The comparative ef-fects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outco-me: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg 1998;86(3):598-612. (PMID:9495424).
5. Karinen J, Makarainen L, Alahuhta S, et al. Single bolus com-pared with a fractionated dose injection technique of bupivacai-ne for extradural Caesarean section: effect on uteroplacental and fetal haemodynamic state. Br J Anaesth 1996;77(2):140-4. (PMID:8881613).
6. Price ML, Reynolds F, Morgan BM. Extending epidural blocka-de for emergency caesarean section. Evaluation of 2%lignocaine with adrenaline. Int J Obstet Anesth 1991;1(1):13-8. (PMID:15636790).
7. Dodds C, Kumar CM, Servin F. Anaesthesia for the elderly pa-tient. Oxford University Press Inc, New York 2007, pp 10-26.
8. Perrino AC, Popescu WM, Skubes NJ. Echocardiography. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK, Stock MC (Eds): Clinical Anaesthesia. Lippincolt Williams Wilkins, Phi-ladelphia, 2009, pp 715-50.
9. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2007;116(17);418-99. (PMID:17901357).
10. Dodds C, Kumar CM, Servin F. Anaesthesia for the elderly
pa-tient. Oxford University Press Inc, New York 2007, pp 1-9.
11. Deiner S, Silverstein JH. Anesthesia for geriatric patients.
Mi-nerva Anestesiol 2011;77(2):180-9. (PMID:21368727).
12. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett AT, Peters PC; Writing
Committee, the American Urological Association. Transuret-hral prostatectomy: immediate and postoperative complicati-ons. Cooperative study of 13 participating institutions evalua-ting 3,885 patients. J Urol 141:243-7,1989. J Urol 2002;167(1):5-9. (PMID:11743263).
13. Monk TG, Weldon BC. The renal system and anesthesia for
urologic surgery. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (Ed): Clinical Anesthesia. Philadelphia Lippincott Williams Wilkins 2000, pp 1005-33.
14. Holte K, Foss NB, Svensen C, et al. Epidural anaesthesia,
hypo-tension and changes in intravascular volume. Anaesthesiology 2004;100(2):281-6. (PMID:14739801).
15. Davies P, Howells H. Hypotension following combined spinal
epidural anaesthesia. Anaesthesia 2003;58(9):932-3. (PMID:12911396).
16. Favarel-Garrigues JF, Sztark F, Petitjean ME, et al.
Hemodyna-mic effects of spinal anesthesia in the elderly: single dose versus titration through a catheter. Anesth Analg 1996;82(2):312-6. (PMID:8561333).
17. Schnider TW, Mueller-Duysing S, Jöhr M, Gerber H.
Incre-mental dosing versus single-dose spinal anesthesia and hemody-namic stability. Anesth Analg 1993;77(6):1174-8. (PMID:8250309).
18. Shenkman Z, Eidelman LA, Cotev S. Continuous spinal
anaest-hesia using a standard epidural set for extracorporeal shockwa-ve lithotripsy. Can J Anaesth 1997;44(10):1042-6. (PMID:9350361).
19. Demirel CB, Kat› ‹, Tuncer YC, ve ark. Yafll› hastalarda tek doz
spinal anestezi ile sürekli spinal anestezi yöntemlerinin aneste-zik ve hemodinamik etkilerinin karfl›laflt›r›lmas›. Türk Anest Rean Cem Mecmuas› 2001;29(9):563-9.
20. Wilhelm S, Standl T, Burmeister M, et al. Comparison of
con-tinuous spinal with combined spinal-epidural anesthesia using plain bupivacaine 0.5% in trauma patients. Anesth Analg 1997;85(1):69-74. (PMID:9212125).
21. de Andres J, Bellver J, Bolinches R. Comparison of continuous
spinal anaesthesia using a 32-gauge catheter with anaesthesia using a single-dose 24-gauge atraumatic needle in young pati-ents. Br J Anaesth 1994;73(6):747-50. (PMID:7880657).
22. Jiang X, Wen X, Gao B, et al. The Plasma Concentrations of
Lidocaine After Slow Versus Rapid Administration of an Initi-al Dose of EpidurIniti-al Anesthesia. Anesth AnIniti-alg 1997;84(3):570-3. (PMID:9052303).
23. Sharrock NE. Epidural anesthetic dose responses in patients 20
to 80 years old. Anesthesiology 1978;49(6):425-8. (PMID:727545).
