P‹YOJEN‹K SAKRO‹LE‹TL‹ B‹R OLGU SUNUMU
CASE REPORT: “PYOGENIC SACROILIITIS”
Ajda BAL MD*, Duygu YAZAR MD*, Ece AYDO⁄ MD*, Bahri KEY‹K MD**, ‹brahim GÜNDO⁄DU MD*, Canan ÇINAR MD*, Aytül ÇAKCI MD*
* SSK Ankara E¤itim Hastanesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Klini¤i ** SSK Ankara E¤itim Hastanesi Radyoloji Bölümü
Fiziksel T›p 2004; 7(2): 89-92
F‹Z‹KSEL TIP
ÖZET
Nadir bir enfeksiyon olan piyojenik sakroileitte gebelik, travma, intravenöz ilaç ba¤›ml›l›¤›, cilt-kemik-üriner sistem enfeksiyonu ve endokardit predispozan fak-törler olarak bildirilmektedir. Periferik eklemlerdeki septik artritlerin tersine sakroiliak eklemin enfeksiyonunu saptamak zordur ve tan› gecikebilir. Bir sakroileit olgusu ile karfl›laflt›¤›m›zda ay›r›c› tan›da enflamasyon yan›nda spesifik ve spesifik olmayan enfeksiyonlar da düflünülmelidir. Tedavide spesifik etyolojik ajana yönelik antibiyotik uygulamas› ve abse oluflan formlarda da cerrahi drenaj önerilmektedir.
Burada gebelik döneminde bel ve kalça a¤r›s› bafllayan, do¤um sonras› flikayetlerinin artarak devam etmesi nedeniyle poliklini¤imize baflvuran ve bir dizi tetkik ve ilaç uygulamalar› sonras›nda geç tan› alan bir piyojenik sakroileit olgusu sunulmufltur.
Anahtar kelimeler: Septik artrit, sakroiliak eklem, septik sakroileit, piyojenik sakroileit. SUMMARY
Pyogenic infection of the sacro-iliac joint is uncommon. Pregnancy, trauma, intravenous drug usage, infections of the skin-musculoskeletal system-genitouri-nary tracts and endocarditis are the predisposing factors. In contrast to sepsis of peripheral joints, infection of the sacro-iliac joint may be difficult to detect and diagnosis may be delayed. In differential diagnosis of patients with sacroiliitis beside inflammation spesific and nonspesific infections must be thought. Treatment includes antibiotic therapy against spesific pathogen and if necessary surgical drainage for abscess formation.
Here we present a case who has low back and hip pain started at pregnancy period . Her symptoms got worser after delivery . She admitted to our hospital and after a number of examinations and therapy she was diagnosed as pyogenic sacroiliitis.
Key words: Septic arthritis, sacro-iliac joint, septic sacroiliitis, pyogenic sacroiliitis
G‹R‹fi
Sakroiliak eklemin (SIE) piyojenik enfeksiyonu nadir görülen bir durumdur ve tüm septik artritlerin %1-2 sini oluflturmakta-d›r (1,2). Di¤er bel ve kalça patolojilerine benzer bulgular›n varl›¤›, özgün direkt radyografik de¤iflikliklerin ve enfeksiyon bulgular›n›n olmamas› durumunda piyojenik sakroileit tan›s› koymak oldukça zordur (3).
Kan kültürü vakalar›n ancak % 40-50 sinde pozitiftir ve etke-nin tespiti için sakroiliak eklem biopsisi gerekebilir (4,5). Mag-netik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarl› tomografi (BT) tan›da yard›mc›d›r (6,7,8).
OLGU
25 yafl›nda Elaz›¤’da yaflayan kad›n hasta, fliddetli bel ve sa¤
kalça a¤r›s›na ba¤l› yürüyememe flikayetiyle poliklini¤imize baflvurdu.
Hamileli¤inin ikinci ay›nda düflme sonras› bel ve sa¤ kalça a¤-r›s› bafllayan hastan›n hamileli¤i boyunca bu bölgedeki istira-hatle artan a¤r›lar› devam etmifl. Beraberinde bir saat kadar sü-ren sabah tutuklu¤u varm›fl. Do¤um sonras› a¤r›s› giderek flid-detlenmifl ve hastay› yata¤a ba¤›ml› hale getirmifl. Kuvvet kay-b› ve idrar inkontinans› olmam›fl. Bu nedenlerle hasta Ela-z›¤’da iki ay hastaneye yat›r›larak araflt›r›lm›fl. O dönemde se-dimentasyon h›z› (ESH) de¤erleri 60-100 mm/saat aras›nda seyretmifl. ‹leri tetkik olarak yap›lan Lomber MRG’de L4-5 ara-l›¤›nda sol nöral köke hafifçe bas› yapan küçük disk protrüz-yonu d›fl›nda bir patoloji tespit edilmemifl. Bilateral kalça MRG’si normal olarak de¤erlendirilmifl. SIE BT’si sa¤da daha belirgin olmak üzere bilateral SIE anteriorunda vakum
feno-Bal ve Ark.
meni, her iki SIE superior anterior iliak yüzlerinde minimal os-teofitik de¤ifliklikler fleklinde yorumlanm›fl. Bu sonuçlar üzeri-ne yap›lan tüm vücut kemik sintigrafisi ise sa¤da daha fazla ol-mak üzere her iki SIE’de bariz osteoblastik aktivite art›fl› ola-rak de¤erlendirilmifl. Tüm bu verilerle hastada enflamatuar sakroileit düflünülerek iki ay önce sülfosalazin, indometazin tedavisi bafllanm›fl. Bu tedavilere ra¤men klinik ve laboratuar tablosunda düzelme olmay›p ilerleme olan hasta, ileri tetkik ve tedavi için poliklini¤imize sevk edilmifl.
Hasta klini¤imize sedye ile getirildi ve immobildi. Sorgulama-s›nda atefl yoktu fakat gece terlemesi vard›; diare, gözle ilgili flikayetler, cilt döküntüsü yoktu. Beraberinde pastörize edilme-mifl süt ve peynir tüketimi hikayesi mevcuttu. Fizik muayene-sinde; atefl, organomegali, lenfadenopati gibi bulgular yoktu. Bel hareketleri ileri derecede a¤r›l› ve limitli olan hastan›n sa¤-da düz bacak kald›rma testi pozitifti. Sa¤sa¤-da SIE kompresyon testi ve SIE germe manevralar› çok a¤r›l›yd›. Kalça hareketleri aç›kt› ancak, sa¤ kalça hareketleri ile sa¤ SIE bölgesinde flid-detli a¤r› olufluyordu. Hastan›n baflka bir periferik eklem bul-gusu ve nörolojik defisiti yoktu. Laboratuar›nda; ESH 90mm/saat, C-reaktif protein (CRP) 71.4mg/dl, romatoid faktör (RF) ve HLA B27 negatifti. Anemisi mevcut olan hastan›n kan biyokimya tetkikleri alkalen fosfataz (ALP) yüksekli¤i (352 IU/L) d›fl›nda normaldi. Yap›lan brusella wright aglütinasyon testi negatif bulundu ve PPD 4mm saptand›. ‹drar tahlilinde bol lökosit ve bakteri görülmesi üzerine idrar kültürü yap›ld› ve Klebsiella üredi. Bu sonuçlarla enflamatuar sakroileit düflü-nülen hastaya almakta oldu¤u tedavi devam edildi ve üriner enfeksiyonu için de siprofloksasin baflland›. Sakroileitinin da-ha ayr›nt›l› de¤erlendirilmesi için yap›lan MRG’de sa¤ SIE an-terior kesiminde eklem aral›¤›nda belirgin geniflleme, subarti-küler kemiklerde difüz ödem alanlar›, sol SIE anterior kesimin-de minimal ökesimin-dem mevcuttu. Sa¤ SIE aral›¤›nda ve subartiküler kemiklerde yo¤un difüz kontrastlanma, ipsilateral, paraartikü-ler yumuflak dokularda minimal benzer türde kontrastlanma-lar görüldü ancak abse görülmedi (fiekil 1a, 2a). Hastan›n git-tikçe artan a¤r›lar›, laboratuar›nda yükselen ESH, CRP, ALP dü-zeyleri, osteoblastik aktivite tespit edilen sintigrafisi, subkorti-kal kemiklerdeki yo¤un kontraslanmay› gösteren SIE MRG’si ve tedaviye cevaps›zl›¤› göz önüne al›narak hastada enfeksi-yöz sakroileit tan›s› düflünüldü. Enfeksiyon Hastal›klar› bölü-mü ile konsülte edilen hastaya enfeksiyon ajan›n› tespit etmek üzere CT eflli¤inde SIE aspirasyon biyopsisi yap›ld›. Al›nan materyalin direk mikroskopisi normaldi ve kültürde üreme
ol-mad›. Öncelikle spesifik enfeksiyöz sakroileit olabilece¤i dü-flünülerek brusella için Rose-bengal, 2-Merkaptoetanol, co-ombs aglütinasyon, kompleman fiksasyon testleri yap›ld› ve bu testlerin sonuçlar› da negatif bulundu. Hastada tüberküloz (Tbc) yönünden de herhangi bir bulguya rastlanmad›. SIE MRG’sinde enfeksiyöz sakroileit bulgular› olmas›, pastörize edilmemifl süt kullan›m› hikayesi olmas› ve brusella için ende-mik bölgeden geliyor olmas› nedenleriyle hastada Brusella sakroileiti düflünüldü. Enfeksiyon hastal›klar› bölümüyle görü-flülerek streptomisin (1gr/gün), doksisiklin (1000mg/gün) te-davisi baflland›. Üç haftal›k tedaviden sonra streptomisin kesi-lerek rifampisin (600mg/gün) eklendi. ‹ki ayl›k tedavi sonras› yeterli klinik ve laboratuar cevab›n al›nmam›fl olmas› ve çeki-len kontrol SIE MRG’de eskisi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda progres-yon görülmesi üzerine teflhisi tekrar de¤erlendirmek için has-taya aç›k SIE biyopsisi yap›ld›. Biyopsi sonucunda nonspesifik iltihabi de¤ifliklikler tespit edildi, tbc ve malignite ekarte
edil-90
fiekil 1b: Tedavi sonras›ndaki görüntüde ise eklem aral›¤›n›n normal genifllikte oldu¤u ve su-bartiküler kemiklerdeki ödematöz sinyal de¤iflikliklerinin reaktif ölçülerde geriledi¤i görülüyor. fiekil 1a: Ya¤ bask›lamal› T2 a¤›rl›kl› görüntülerde sa¤ SIE anterior inferior bölümünde genifl-leme, subartiküler kemiklerde ödematöz sinyal de¤ifliklikleri görülmekte.
91 Piyojenik Sakroileitli Bir Olgu Sunumu
di. Kültürde üreme olmad›. Biyopsi materyalinden bak›lan Tbc pcr negatifti. Bu sonuçlarla tan› tekrar gözden geçirildi ve pi-yojenik sakroileit olabilece¤i karar›na var›ld›. Vankomisin (1000mg/gün), seftriakson (2gr/gün) tedavisi baflland›. Bu te-davi ile hastada on gün gibi k›sa bir süre içerisinde dramatik cevap al›nd›. Hasta ba¤›ms›z oturabilir ve yürüyebilir hale gel-di. Laboratuar parametreleri belirgin ölçüde düfltü (ESH 24 mm/saat, CRP 5.3mg/dl). ‹ki haftal›k tedavisi sonras› lökopeni ortaya ç›kmas› üzerine vankomisin ve seftriakson kesilerek oral fusidik asit (1500 mg/gün) bafllanarak taburcu edildi. Bir ay sonra kontrole gelen hastan›n klinik ve laboratuar iyilik hali devam ediyordu ancak kontrol MRG’sinde de¤ifliklik yok-tu. Hastan›n fusidik asit tedavisi iki aya tamamlan›nca kesildi. Üç ay sonra laboratuar ve klinik olarak iyilik hali devam eden hastan›n yeni SIE MRG’sinde lezyonlarda gerileme saptand› (fiekil 1b,2b).
TARTIfiMA
Nadir bir enfeksiyon olan piyojenik sakroileitte gebelik, trav-ma, intravenöz ilaç ba¤›ml›l›¤›, cilt-kemik-üriner sistem enfek-siyonu ve endokardit predispozan faktörler olarak bildirilmek-tedir (1,4,5,9,10,11,12). Bizim olgumuzda bu predispozan fak-törlerden gebelik, travma ve üriner enfeksiyon bulunmaktayd›. Genellikle hastalar›n ilk flikayeti tam olarak lokalize edileme-yen kalça a¤r›s›d›r (9,10,13,14). Pelvisin omurgaya ba¤l› olarak oluflan herhangi bir hareketi SIE’e iletilir, bu nedenle kalça ve bele yans›yan a¤r› çok fliddetli olup hastay› yata¤a ba¤lar (9,10). Etkilenen tarafta düz bacak kald›rma testi de pozitiftir (1,2,10). Bunun nedeni eklemin anteriorundan geçen ilk iki sakral sinir, obturator ve superior gluteal sinirlerin irritasyonu-dur. SI eklem kompresyon ve germe testleri pozitiftir ve SIE bölgesinde hassasiyet vard›r (2,5,6). Bizim hastam›zda da bu flikayetler ve fizik muayene bulgular› mevcuttu.
Piyojenik sakroileit akut, subakut, kronik olarak karfl›m›za ç›-kabilir. Kronik dönemde piyojenik sakroileitte ateflin olmay›fl› ve düflük dereceli enfeksiyon tablosunun oluflu tan›n›n kolay-l›kla gözden kaçmas›na neden olabilir (1,5,6,9,10). Bizim has-tam›z da öncelikle enflamatuar sakroileit tan›s› alm›fl ve ona yönelik tedavi edilmifltir.
Piyojenik sakroileitlerde ESH hemen her zaman artm›flt›r. En-feksiyonun nonspesifik bir göstergesi olan lökositoza her za-man rastlanmayabilir (1,2,10). Anemi s›kça rastlanan bulgular-dand›r. Hastam›zda anemi ve ESH yüksekli¤i mevcuttu. Piyojenik sakroileit ço¤unlukla unilateral olarak gözlenir an-cak bilateral olan vakalar da bildirilmifltir (10). Primer enfeksi-yöz ajan %80 oran›nda staphilococcus aureustur (1, 2, 5, 10, 13, 15, 16).
Enflamatuar sakroileit ile enfeksiyöz sakroileitin MRG ile ayr›-m› her ikisinde de osteitis görünümü olmas› nedeniyle zordur (7,8). Ancak bizim vakam›zda enflamatuar sakroileitte s›n›rl› olan kontrast tutulumdan daha yayg›n, difüz ve paraartiküler dokulara da uzanan kontrastlanma mevcuttu.
Enfeksiyöz sakroileitlerde kan kültürü %40-50 vakada pozitif-tir (4,5). SI eklem aspirasyon biyopsisi ya da aç›k biyopsi tan›-da önemlidir. Ancak enfeksiyöz ajan› tespit etmek her zaman mümkün de¤ildir (1). Bizim olgumuzda enfeksiyon ajan›n› tes-pit için al›nan materyallerde sonuç negatifti. Bunun nedeni
fiekil 2a: Kontrast sonras› T1 a¤›rl›kl› ya¤ bask›lamal› görüntülerde eklem aral›¤›nda ve su-bartiküler kemiklerde kontrastlanma seçilmekte.
fiekil 2b: Tedavi sonras›nda eklem aral›¤›n›n normal genifllikte oldu¤u ve kontrastlanmalar›n reaktif ölçülerde oldu¤u saptand›.
Bal ve Ark.
hastaya üriner enfeksiyonu için kullan›lan antibiyotik tedavisi olabilir.
Piyojenik sakroileitler ile spesifik enfeksiyöz (tbc, brusella) sakroileitlerin ayr›m›n› yapmak etken ajan tespit edilemedi¤i zaman son derece zordur. MRG ‘de yayg›n kemik ödemi ve yumuflak dokularda belirgin kontraslanma olmas›, çi¤ süt ve peynir tüketimi hikayesi, brusellan›n s›k oldu¤u bir co¤rafi bölgeden gelmesi, sulfasalazin ve antienflamatuar tedaviye ra¤men flikayetlerinin artmas› göz önüne al›nd›¤›nda tan› ön-celikle brusella sakroileiti olarak kabul edildi.
Brusella tedavisine iki ayl›k sürede beklenen cevab›n al›nama-mas› nedeniyle aç›k biyopsi yap›larak tbc ve malignite ekarte edildikten sonra hastada kronik piyojenik sakroileit olabilece-¤i düflünüldü. Buna yönelik yap›lan antibiyotik tedavisine dra-matik cevab›n al›nmas›yla tan› do¤ruland›. Düzelmenin klinik ve laboratuardan daha geç MRG’ye yans›d›¤› tespit edildi. Hastada atefl ve lökositozun olmamas›, sakroileitin bilateral ol-mas›, enfeksiyöz ajan›n tespit edilememesi nedenleri tan›da gecikmeye yol açm›flt›r.
Sonuç olarak piyojenik sakroileit tan›s› koymak her zaman ko-lay de¤ildir. Sakroileit klini¤i olan ve tedaviye yeterli cevab›n al›namad›¤› hastalarda piyojenik sakroileit de akla gelmeli ve bu yönde incelenmelidir. Bir sakroileit tablosu ile karfl›lafl›ld›-¤›nda enflamatuar sakroileit , tbc ve brusella gibi spesifik en-feksiyonlara ba¤l› sakroileit, malignite ve bunlar›n yan›nda kronik flekilleri ile piyojenik sakroileit de ay›r›c› tan›da yer al-mal›d›r. Enfeksiyöz sakroileitlerde al›nan materyallerden etken ajan›n tespit edilmesi kolay olmayabilir, bu nedenle spesifik enfeksiyöz sakroileitle piyojenik sakroileit kar›flabilmekterdir.
KAYNAKLAR
1. Karen M. Linnet, Lise Gammelgaard, Mona Johansen et al. Bilateral pyogenic sacroiliitis following uncomplicated pregnancy and labor. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 950-955.
2. B.F Hodgson et al. Pyogenic Sacroiliac joint infection. Cli-nical Orthopedics and Related research 1989; 246: 146-149. 3. Attarian DE. Septic sacroiliitis: the overlooked diagnosis.
J South Assoc. 2001 Spring; 10(1):57-60.
4. Almoujahed MO, Khatip R, Baran J.Pregnancy-associated
pyogenic sacroiliitis: case report and review. Infect Dis Obstet Gynecol. 2003;11(1):53-7.
5. Bernard Zimmerman III, Dennis J. Micolich, Edward V. Lally. Septic Sacroiliitis. Seminars in Arthritis and Rheuma-tism 1996; 26(3): 592-604.
6. S W Kadir, M E C Jeurissen, M J A M Franssen. Two yo-ung girls with pyogenic sacroiliitis. Ann Rheum Dis. 2004;63:1353-1354.
7. Sturzenbecher A, Braun J, Paris S, et al. MR imaging of sacroiliitis. Skeletal Radiol. 2000 Aug;29(8):439-46. 8. Braun J, Sieper J, Bollow M. Imaging of sacroiliitis. Clin
Rheumatol. 2000;19(1):51-57.
9. Robert S. Egerman, M.D, William C. Mabie et al. Sacroili-itis associated with pyelonephrSacroili-itis in pregnancy. Obstet-rics and Gynecology 1995; 85(5): 834-835.
10. James J. Vyskocil, M.D, Michael A. McIlroy et al. Pyogenic in-fection of the sacroiliac joint. Medicine 1991; 70(3): 188-197. 11. Stephen M. Cohn, M.D., David J. Schoetz. Pyogenic Sac-roiliitis. Another imitator of the acute abdomen. Surgery 1986; 100(1): 95-97.
12. M. Jedwab, S. Ovadia, M. Dan. Pyogenic sacroiliitis in pregnancy. International Journal of Gynecology and Obs-tetrics 1999; 65: 303-304.
13. G.T. Abbott, BSC, MRCP(I). Pyogenic sacroiliitis, the mis-sed diagnosis?. The British Journal of Rheumatology 1993; 66(782): 120-122.
14. Robert A. Mayer, Jonnes E. Bross, Thomas M. Hamington. Pyogenic sacroiliitis in a Rural population. The Journal of Rheumatology 1990; 17 (10): 1364-1368.
15. M.D.G Sharehan, C.E. Ackroyd. Pyogenic infection of the sacroiliac joint. Bone and Joint Surgery 1986; 605-608. 16. Ingrid McGaughey. Pyogenic infection of the sacroiliac
joint. Aust. N.Z.J. Surg 1996; 66: 282-286.
92
Yaz›flma Adresi Ajda BAL
‹nönü mah. 4. cad. Kent Birlik sitesi 10. blok no:1 Bat›kent/Ankara E-posta: ajdabal@yahoo.com Telefon: 0312 3170505-1706 • 0312 2514274• 0532 6066122
