266
Girifl
Aort koarktasyonu (AK); preduktal ve postduktal form olmak üzere iki grupta s›n›flanan konjenital vas-küler bir anomalidir (1). Hemodinamik olarak anlam-l› bas›nç gradiyenti bulunan aorta koarktasyonlu has-talarda, hangi yafl grubunda olursa olsun rutin teda-vi yöntemi cerrahidir (2). Cerrahi ile baflar› oranlar› yüksek olmas›na ra¤men anevrizma geliflimi, reste-noz ve hipertansiyon gibi olas› uzun dönem kompli-kasyonlar nedeniyle son y›llarda giriflimsel ve invazif uygulamalar da öncelikle seçilen ve tercih edilen te-davi yöntemleri haline gelmifltir (3).
Bu yaz›da Sani Konuko¤lu T›p Merkezi Giriflimsel Radyoloji ve Kardiyoloji bölümlerinin ortak katk›lar› ile gerçeklefltirilen iki aort koarktasyonlu olgunun intra-vasküler primer stent uygulamas› ile tedavisi sunul-maktad›r.
Olgu 1
Gö¤üs a¤r›s› flikayeti ile acil servise baflvuran 34 ya-fl›nda erkek hasta elektrokardiyografisinde ventriküler fibrilasyon saptanarak defibrile edildi. Koroner anjiyog-rafisinde özellik olmayan hastan›n yap›lan ekokardi-yografisinde aort yetersizli¤i saptand›. Arteriyel kan ba-s›nc› 140/80 mmHg olan hastan›n gö¤üs a¤r›s› flikaye-tinin geçmemesi üzerine yap›lan ikinci de¤erlendirme-de kardiyak manyetik rezonans görüntüleme ile aort koarktasyonu tan›s› konuldu (Resim 1a).
Femoral yolla proksimal inen aortada koarktasyon alan›na 18x50 mm Memotherm (Bard Angiomed: self expandible; GmbH&Co. Medizintechnik KG, Karlsruhe) stent yerlefltirildi. Takiben ‹V analjezi ile 9x50 mm ve 8x50 mm Optiplast (Bard Angiomed:
balon kateter; GmbH&Co. Medizintechnik KG, Karls-ruhe) balonlar ile “kissing” balon tekni¤i kullan›larak tamamlay›c› anjiyoplasti uyguland›. Aorta lümeninde çap olarak % 90 aç›kl›k sa¤land› (Resim 1b-c). ‹fllem öncesi bas›nç gradiyenti 34 mmHg iken ifllem sonra-s› bu gradiyent giderildi (Tablo I). Bir gün sonra yap›-lan kontrol akci¤er radyografisinde lümen aç›kl›¤›n›n tama yak›n oldu¤u saptand› (Resim 1d). Ek kompli-kasyon oluflmayan hasta 120/80 mmHg arteriyel kan bas›nc› ile taburcu edildi. Sekiz ayl›k dönemde bas›nç gradiyenti olmayan ve arteryel kan bas›nc› normal olan hastan›n takibine devam edilmektedir.
Olgu 2
Befl y›ld›r hipertansiyon tan›s› ile medikal tedavi uy-gulanan 37 yafl›nda erkek hasta ileri tetkik ve tarama amac›yla poliklini¤e baflvurdu. Arteriyel kan bas›nc› has-tane takibinde ortalama 180/120 mmHg idi ve elektro-kardiyografisinde sol ventrikül hipertrofisi saptand›. Ekokardiyografisinde sol ventrikül hipertrofisi belirlenen hastaya, kalbe yönelik yap›lan manyetik rezonans ince-leme ile aort koarktasyonu tan›s› kondu (Resim 2a).
Femoral yolla proksimal inen aortadaki koarktas-yon alan›na 18x50 mm Memotherm (Bard Angi-omed: self expandible; GmbH&Co. Medizintechnik KG, Karlsruhe) stent yerlefltirildi. Takiben ‹V analjezi ile 9x50 mm ve 10x50 mm Optiplast (Bard Angi-omed: balon kateter; GmbH&Co. Medizintechnik KG, Karlsruhe) balonlar ile “kissing” balon tekni¤i kul-lan›larak tamamlay›c› anjiyoplasti uyguland›. Aorta lü-meninde çap olarak % 70 aç›kl›k sa¤land› (Resim 2b-c). ‹fllem öncesi bas›nç gradiyenti 38 mmHg iken ifl-lem sonras› bu gradiyent 2 mmHg’ya indirildi (Tablo II). Ertesi gün çekilen kontrol akci¤er radyografisinde
Yaz›flma Adresi: Dr. Önder Demirbafl - Sani Konuko¤lu T›p Merkezi Ali Fuat Cebesoy Bulvar› 27090 Gaziantep/Türkiye Tel: 0342 3269500/101, Faks: 0342 3269550, E-mail: onderdemirbas@yahoo.com
Aort Koarktasyonlar›nda Primer Stent
Uygulamas›: Olgu Sunumu
Dr. Önder Demirbafl , Dr.Ercan Akbulut* , Dr.Talantbek Bat›raliev , Dr.Alper Serçelik , Dr.Zarema Karben , Dr. Igor Pershukov**
Sani Konuko¤lu T›p Merkezi Giriflimsel Radyoloji ve Kardiyoloji Departmanlar›, Gaziantep/Türkiye *S.S.K. Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Bölümü, Gaziantep/Türkiye
** Regional Hospital, Voronej /Russia
OLGU SUNUMLARI
lümen aç›kl›¤› % 75 olarak saptand› (Resim 2d). Ek komplikasyon oluflmayan hasta 160/110 mmHg ar-teriyel kan bas›nc› ve antihipertansif medikal tedavi ile taburcu edildi. Sekiz ayl›k dönemde bas›nç gradi-yenti olmayan ancak arteriyel kan bas›nc› yüksek olan hastan›n takibine devam edilmektedir.
Tart›flma
Aort koarktasyonu erkeklerde yaklafl›k dört kat daha s›k görülen, preduktal ve postduktal olmak üze-re iki formu bulunan konjenital vasküler bir
anomali-dir. Postduktal formu (lokalize veya jukstaduktal form) çok daha s›k görülür. Ligamentum arteriozu-mun hemen sonras›nda k›sa segment belirgin darl›k mevcuttur ve bu grupta birlikte kardiyak anomaliler nadir görülür. Genellikle asemptomatiktir ve dikkatli pediatrik muayene yap›lmam›fl olgularda ileri yafllar-da tesadüfen saptan›r. Lezyon düzeyinin öncesinde istmus darl›¤› ve poststenotik aortik dilatasyon bulu-nur (1).
Preduktal formu (tubuler hipoplazi veya diffüz form) ise genellikle brakiyosefalik arter orifisi düze-yinden bafllay›p, aortik ark› ve duktusu içerecek
flekil-267
Demirbafl ve ark. Aort Koarktasyonlar›nda Primer Stent Uygulamas› Anadolu Kardiyol Derg
2003;3: 266-268
Resim 1. Koronal planda Flash 2D gradiyent eko manyetik rezonans inceleme kesiti (a), giriflim öncesi (b) ve sonras› (c) anjiyografiler, 24 saat sonra oblik PA akci¤er radyografisi (d).
Resim 2. Parasagital spin eko T1 W. Manyetik rezonans inceleme kesiti (a), giriflim öncesi (b) ve sonras› (c) anjiyografiler, 24 saat sonra oblik PA akci¤er radyo-grafisi (d).
Stenoz Proksimali Stenoz Distali
Sistolik Diyastolik Ortalama Sistolik Diyastolik Ortalama (mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg)
‹fllem Öncesi 204 94 138 119 87 104
‹fllem Sonras› 177 102 133 174 103 133
Tablo 1. Olgu 1’in ifllem öncesi ve sonras› intraarteriyel bas›nç de¤erleri.
Stenoz Proksimali Stenoz Distali
Sistolik Diyastolik Ortalama Sistolik Diyastolik Ortalama (mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg)
‹fllem Öncesi 197 94 134 103 86 96
‹fllem Sonras› 191 115 143 185 110 141
de uzun segment fleklindedir. Birlikte kardiyak ano-mali görülme s›kl›¤› fazlad›r (% 50). Erken yafllarda kalp yetmezli¤i bulgular› geliflir. Bu olgular rezeksiyon – uç uca anastomoz, yama (patch) anjiyoplasti (aor-toplasti) veya subklaviyan flep gibi cerrahi yöntemler-le tedavi ediliryöntemler-ler (1,4). Cerrahi için ideal yafl aral›¤› 3-5 yafllard›r. Daha geç yafltaki cerrahi uygulamalarda geri dönüflümsüz hipertansiyon, daha erken yap›lan cerrahiler sonras›nda ise restenoz ciddi problemler olarak karfl›m›za ç›karlar. Cerrahi mortalite % 3-11 aras›nda olabilmektedir (1,5). Ancak, son birkaç y›lda daha erken yafllarda uygun seçilmifl olgular›n da cer-rahi yöntemle komplikasyonsuz tedavi edilebilece¤i bildirilmifltir (1,3).
Hastal›¤›n postduktal formunda olgular, hipertan-siyona ba¤l› bafl a¤r›s› veya hipoperfüzyona ba¤l› klo-dikasyon flikayetleriyle klini¤e baflvururlar. Tan› konu-lan olgular yukar›da tan›mkonu-lanan benzer cerrahi yön-temlerle tedavi edilirler.Tan›ya katk›s› yönünden hi-pertansiyon etiyolojisi araflt›r›lan ve koroner anjiyog-rafi yap›lan olgulara “arkus aortoganjiyog-rafi” incelemesi pratikte oldukça faydal› ve hatta gerekli bir uygula-mad›r. Literatürde cerrahi sonras› komplikasyon ola-rak kal›c› hipertansiyon % 31, anevrizma geliflimi % 5.4 ve spinal iskemiye ba¤l› nörolojik defisitler % 0.5 oran›nda bildirilmektedir (1,2,5).
‹lk balon anjiyoplasti uygulamas› 1982 y›l›nda Sin-ger ve arkadafllar› taraf›ndan cerrahi sonras› restenoz geliflen bir hastaya uygulanm›flt›r. Önceleri sadece restenoz olgular›na uygulanan bu yöntem zamanla primer darl›klara da uygulan›r hale gelmifltir. Bu çal›fl-ma ve sonras›nda yap›lan araflt›rçal›fl-malarda, postduktal tipte ve uygun hasta seçimleri ile bas›nç gradiyentinin % 80 oran›nda baflar›yla giderilebildi¤i, restenoz ve anevrizma oluflumunun ise % 10’un alt›nda oldu¤u bildirilmektedir (6-8).
Yak›n geçmiflte ise postduktal tip koarktasyonlara primer endovasküler stent uygulamalar› bafllam›fl ve tek bafl›na yap›lan balon anjiyoplastiye olan üstünlü-¤ü kan›tlanm›flt›r (3). Nativ ve restenoz olgular›nda baflar› oranlar› birbirine yak›n bulunmufltur. Metalik stent materyalinin damar duvar›nda kompliyans ve dalga yay›l›m› üzerine etkileri ile ilgili deneysel çal›fl-malar çok s›n›rl› olmakla birlikte erken sonuçlar ol-dukça umut vericidir. Ayr›ca ifllem maliyetinin cerrahi-den daha fazla olmamas› ve anesteziye ait komplikas-yonlar›n oluflmayacak olmas› yöntemin avantajlar› aras›ndad›r. Stent implantasyonunu takiben
anevriz-ma oluflumu, restenoz, vasküler komplikasyonlar ve stent migrasyonu gibi komplikasyonlar›n % 5’ten az oldu¤u bildirilmektedir (3,9,10).
Sonuç olarak, giriflimsel yöntemler ve stent uygu-lamas› postduktal tip primer veya tekrarlayan aort ko-arktasyonlar›nda ve lezyonun proksimaline geçilebi-len tüm olgularda yüksek baflar› oranlar› ile öncelikli olarak tercih edilecek ve uygulanabilecek tedavi yön-temidir.
Kaynaklar
1. Dahnert W. Coarctation of aorta in cardiovascular di-sorders. In: Dahnert W, editor. Radiology Review Ma-nual. 2nd ed. Baltimore: Williams&Wilkins; 1993. p393-4.
2. Bouchart F, Dubar A, Tabley A, et al. Coarctation of the aorta in adults: Surgical results and long-term fol-low-up. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1483-8.
3. Hornung TS, Benson LN, McLaughlin PR. Interventions for aortic coarctation. Cardiology in Review 2002; 10: 139-48.
4. Rajasinghe HA, Reddy VM, van Son JAM, et al. Coarc-tation repair using end-to-side anastomosis of descen-ding aorta to proximal aortic arch. Ann Thorac Surg 1996; 61: 840-4.
5. Knyshov GV, Sitar LL, Glagola MD, et al. Aortic ane-urysms at the side of the repair of coarctation of the aorta: A review of 48 patients. Ann Thorac Surg 1996; 61: 935-9.
6. Singer MI, Rowen M, Dorsey TJ. Transluminal aortic baloon angioplasty for coarctation of the aorta in the newborn. Am Heart J 1982; 103: 131-2.
7. McCrindle BW, Jones TK, Morrow WR, et al. Acute re-sults of baloon angioplasty of native coarctation ver-sus recurrent aortic obtruction are equivalent. Valvu-loplasty and Angiography of Congenital Anomalies (VACA) Registry Investigators. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1810-7.
8. Fawzy ME, Sivanandam V, Galal O, et al. One to ten year follow up results of balloon angioplasty of native coarctation of the aorta in adolescents and adults. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1542-6.
9. Marshall AC, Perry SB, Keane JF, et al. Early results and medium-term follow-up of stent implantation for mild residual or recurrent aortic coarctation. Am Heart J 2000; 139: 1054-60.
10. Harrison DA, McLaughlin PR, Lazzam C, et al. Endo-vascular stents in the management of coarctation of the aorta in the adolescent and adult: One year fol-low-up. Heart 2001; 85: 561-6.
