A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 25.11.2004 KKaabbuull TTaarriihhii:: 20.05.2005 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Yrd.Doç.Dr. Yasemin Saray, Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Bahçelievler-Ankara Tel: 0 312 212 2912/ 303, Faks: 0 312 215 2631, e-mail: yaseminsaray@hotmail.com
Sarkomu: Klinik Özellikler ve ‹nsan Herpes
Virusu-8’in Varl›¤›
Yasemin Saray*, Deniz Seçkin*, Reha Butros**, Mehmet Haberal***
* Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›** Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Dönem VI Ö¤rencisi *** Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal›
Özet
Renal transplantasyon hastalar›nda Kaposi sarkomu s›kl›¤› artm›flt›r. Bu çal›flmada, renal transplantasyon hastalar›nda geliflen Kaposi sarkomunun prevelans›, klinik özellikleri ile insan herpesvirusu-8’in etyolojideki rolü araflt›r›ld›. Kaposi sarkomu tan›s› alan renal transplantasyon hastalan›n dosyalar› incelendi. Alt› hastada lezyonlu deride insan herpesvirusu-8 DNA’s› araflt›r›ld›. Kaposi sarkomu prevelans› %1.2 idi. Mukokütanöz tutulum %76.9’unda, viseral tutulum %61.5’inde saptanm›flt›. Tedavi ile hastalar›n %61.5’inde remisyon, %23.1’inde parsiyel remisyon izlenmiflti. Viseral tutulum olanlar›n %25’i ölümle sonuçlanm›flt›. Alt› hastan›n tümünde virusa ait DNA saptand›. Renal transplantasyon hastalar›nda geliflen Kaposi sarkomunda viseral tu-tulum s›kt›r ve mortaliteyi artt›r›r. Etyopatogenezde, immünosüpresyon ile birlikte insan herpesvirusu-8 rol oy-namaktad›r.
Anahtar Kelimeler: Kaposi sarkomu, immünosüpresyon, transplantasyon
Saray Y, Seçkin D, Butros R, Haberal M. Renal transplantasyon hastalar›nda Kaposi Sarkomu: klinik özellik-ler ve insah herpes virusu-8’in varl›¤›. TÜRKDERM 2005; 39: 249-253.
Summary
Background and Design: The frequency of Kaposi’s sarcoma is increased in renal transplantation patients. The prevalence, clinical features and the etiopathological role of human herpesvirus-8 in Kaposi’s sarcoma in renal transplantation patients were investigated in this study.
Patients and Methods: Files of renal transplantation patients who were diagnosed as Kaposi’s sarcoma ha-ve been examined. Human herpesvirus-8 DNA was inha-vestigated in the lesional skin of 6 patients.
Results: The prevalence of Kaposi’s sarcoma was 1.2%. Mucocutaneous and visceral involvement was no-ted in 76.9% and 61.5% of the patients, respectively. In 61.5% of the patients total remission, in 23.1% par-tial remission was observed. Twent-five percent of the patients with visceral involvement were died. Viral DNA was detected in all of the 6 patients.
Conclusion: Visceral involvement is common in Kaposi’s sarcoma developing in renal transplant recipients and increases the mortality. Immunosuppresion with human herpesvirus-8 play roles in etiopathogenesis. Key Words: Kaposi’s sarcoma, immunosuppression, transplantation
Saray Y, Seçkin D, Butros R, Haberal M. Kaposi’s sarcoma in renal transplantation patients: clinical features and presence of human herpesvirus-8. TÜRKDERM 2005; 39: 249-253.
Transplantasyon yap›lan hastalarda, allog-reft yaflayabilirli¤ini sürdürmek için kullan›-lan immünosüpresif tedaviler nedeniyle hem viseral hem de kütanöz malinite görülme s›kl›¤› artm›flt›r1. Bu hasta grubunda normal sa¤l›kl› popülasyona göre s›kl›¤› en fazla ar-tan tümör ise Kaposi sarkomudur (KS). Ka-posi sarkomu, renal transplantasyon yap›lan hastalarda sa¤l›kl› popülasyona göre 400-500 kat daha fazla izlenmektedir2.
Kaposi sarkomunun transplantasyon has-talar› gibi immünosüpresif tedavi kullanan-larda ortaya ç›kan iyatrojenik (transplan-tasyon ile iliflkili KS), edinsel immun yet-mezlik sendromunda izlenen epidemik, Af-rikal›larda gözlenen endemik ve ço¤unluk-la yafll›ço¤unluk-larda görülen kço¤unluk-lasik tip olmak üzere toplam 4 alt tipi vard›r. Klinik ve histopato-lojik görünümleri ayn› olmakla birlikte, transplantasyon hastalar›nda geliflen KS
Araflt›rma
organ tutulumu ve klinik seyir aç›s›ndan farkl›l›klar göstermektedir3-4
.
Kaposi sarkomunun etyolojisi uzun y›llar boyunca ayd›nlat›lamam›flt›r. ‹lk defa 1994’te Chang ve arka-dafllar› AIDS’li hastalarda geliflen KS’unda insan herpesvirusu-8 (HHV-8)’e ait DNA dizilimlerini
gös-termifl5, daha sonra di¤er KS tiplerinde de
%95-100 oran›nda bu virüsün varl›¤›n›n gösterilmesiyle patogenezde HHV-8’in rolü kesinlik kazanm›flt›r3,4 . Günümüzde, KS’nun immünosüpresyon zemininde, HHV-8 ve sitokin disregülasyonu aras›ndaki etkilefli-min gerekli oldu¤u kompleks olaylar zinciri sonucun-da geliflti¤i düflünülmektedir6.
Bu çal›flmada, Baflkent Üniversitesi T›p Fakülte-si’nde renal transplantasyon yap›lan hastalarda geli-flen KS’nun prevelans› ve klinik özellikleri ile HHV-8’in lezyonlu derideki varl›¤›n›n araflt›r›lmas› amaç-lanm›flt›r.
Gereç ve Yöntem
Bu çal›flmaya, 1985-2003 tarihleri aras›nda Bafl-kent Üniversitesi T›p Fakültesi’nde renal transplan-tasyon yap›lan ve transplantransplan-tasyondan sonra KS ge-liflen hastalar al›nd›. Klinik ve histopatolojik olarak KS tan›s› alan bu hastalar›n dosyalar› retrospektif olarak incelendi. HHV-8 DNA’s› 6 hastada lezyonlu deride polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile araflt›r›l-d›. Hastalar›n demografik özellikleri, kullan›lan immü-nosüpresif tedaviler, lezyonlu deride HHV-8 varl›¤›, KS’nun ortaya ç›k›fl süresi, mukokütanöz veya vise-ral tutulumun varl›¤›, lezyonlar›n klinik özellikleri, uy-gulanan tedavi yöntemleri ve bu tedavilere al›nan ya-n›t kay›t edildi.
Bulgular
Kaposi sarkomu geliflen renal transplantasyon hasta-lar›n›n demografik özellikleri, KS’nun ortaya ç›k›fl süre-si, immünosüpresyona neden olan tedavi ajanlar› ile lezyonlardaki HHV-8 varl›¤› Tablo I’de gösterilmifltir. Renal transplantasyon yap›lan 1113 hastan›n 13 (%1.2)’ünde transplantasyondan sonra KS geliflmiflti. Kaposi sarkomu geliflen renal transplantasyon hasta-lar›n›n yafllar› 12-53 (ort. yafl 31.7) aras›nda de¤ifl-mekte idi. Dördü (%30.8) kad›n, 9 (%69.2)’u erkek olan hastalar›n 10 (%76.9)’unda canl› vericiden, 3 (%23.1)’ünde ise kadavradan transplantasyon yap›l-m›flt›. Kaposi sarkomunun transplantasyondan sonra ortaya ç›k›fl süresi 7 ay-12 y›ld› (ort. süre 38 ay). Ka-posi sarkomu tan›s› ald›klar› dönemde 8 hasta (%61.5) prednizolon, azatiyoprin ve siklosporin, 3 has-ta (%23.1) prednizolon, mikofenolat mofetil ve siklos-porin, 1 hasta (%7.7) prednizolon ve siklosporin ve 1 hasta (%7.7) ise prednizolon, azatiyoprin ve takroli-mus tedavisi kullanmaktayd›. Bu hastalar›n 9 (%69.2)’u en az bir defa akut rejeksiyon ata¤› geçir-mifl ve bu nedenle metilprednizolon tedavisi alm›fllard›. Hasta grubumuzda HHV-8 varl›¤› araflt›r›lan 6 hasta-n›n tümünde lezyonlu deride virusa ait DNA saptand›. Onüç hastan›n 5 (%38.5)’inde sadece mukoküta-nöz tutulum, 3 (%23)’ünde sadece viseral tutulum, 5 (%38.5)’inde ise hem mukokütanöz hem de vise-ral tutulum izlenmiflti. Mukokütanöz KS saptanan hastalar›n tümünde yayg›n mukokütanöz tutulum gö-rülmüfltü. Lezyonlar, hastalar›n 8 (%61.5)’inde alt ekstremitelerde (fiekil 1), 4 (%30.8)’ünde üst ekst-remitelerde, 3 (%23.1)’ünde yüzde (fiekil 2), 2 (%15.4)’sinde gövdede, 3 (%23.1)’ünde ise muko-zada [sert damak (bir hasta), gingiva ve tonsil (bir hasta) ve perianal-genital bölge (bir hasta) (fiekil 3)] T
Taabblloo 11.. KKaappoossii ssaarrkkoommuu ggeelliiflfleenn rreennaall ttrraannssppllaannttaassyyoonn hhaassttaallaarr››nn››nn ddeemmooggrraaffiikk öözzeelllliikklleerrii,, KKaappoossii ssaarrkkoommuunnuunn oorrttaayyaa çç››kk››flfl ssüürreessii,, kkuullllaann››llaann iim m--m
müünnoossüüpprreessiiff tteeddaavviilleerr,, rreejjeekkssiiyyoonn tteeddaavviissii vvee HHHHVV--88 vvaarrll››¤¤››.. H
Haassttaa YYaaflfl// DDoonnöörr SSüürree TTeeddaavvii RReejjeekkssiiyyoonn HHHHVV--88 HHaassttaa YYaaflfl// DDoonnöörr SSüürree TTeeddaavvii RReejjeekkssiiyyoonn
sseekkss ((aayy)) pprroottookkoollüü tteeddaavviissii sseekkss ((aayy)) pprroottookkoollüü tteeddaavviissii HHHHVV--88
1 53/E Canl› 16 P+Aza+ CyA Mp 1000 mg + 8 21/K Canl› 10 P+Aza+ CyA Mp 2250 mg +
2 26/E Canl› 8 P+Aza+ CyA Mp 2750 mg * 9 24/E Canl› 39 P+C+CyA Mp 6000 mg *
3 51/E Canl› 130 P+Aza+ CyA Mp 3750 mg * 10 23/E Kadavra 42 P+CyA Mp 2750 mg *
4 12/K Kadavra 7 P+Aza+ CyA - + 11 52/E Kadavra 17 P+Aza+ CyA - +
5 21/E Canl› 11 P+C+ CyA Mp 4000 mg * 12 45/E Canl› 27 P+Aza+ CyA - *
6 24/E Canl› 25 P+C+ CyA Mp 3000 mg * 13 24/K Canl› 14 P+Aza+ CyA - +
7 36/K Canl› 148 P+Aza+ T Mp 7750 mg +
yerleflmiflti. Mukokütanöz lezyonlar›n genellikle mor renkli makül, papül, plak, nodül ve/veya tümör görü-nümde oldu¤u saptanm›flt›. Köbner fenomeni yanl›z-ca bir hastada pozitif bulunmufltu. Viseral lezyonlar, hastalar›n 5 (%38.5)’inde karaci¤erde, 5 (%38.5)’inde lenf nodlar›nda, 3 (%23.1)’ünde gast-rointestinal sistemde, 3 (%23.1)’ünde akci¤erde, bi-rinde (%7.7) ise dalakta yerleflmiflti. Alt› (%46.1) hastada çoklu iç organ tutulumu mevcuttu.
Hastalar›n tedavisinde 13 hastan›n 10 (%76.9)’un-da immünosüpresiflerin dozu azalt›lm›fl ya (%76.9)’un-da kesil-miflti. Hastalar›n tümünde ayr›ca radyoterapi, cerrahi eksizyon, tekli (vinblastin veya siklofosfamid) ya da kombine kemoterapi (adriamisin, bleomisin ve vinb-lastin veya vinbvinb-lastin, siklofosfamid ve sisplatin veya vinblastin ve bleomisin) yaklafl›mlar›ndan biri veya birkaç› uygulanm›flt›. Yaln›zca mukokütanöz KS olan 5 hastan›n 4 (%80)’ünde remisyon, birinde (%20) parsiyel remisyon izlenmiflti. Viseral KS olan 8 has-tan›n ise 4 (%50)’ünde tam remisyon, 2 (%25)’sin-de parsiyel remisyon görülmüfltü. Bu hastalardan bi-rinde KS stabil seyretmifl, bibi-rinde ise ilerleme izlen-miflti. ‹mmünosüpresiflerin dozunun azalt›ld›¤› veya
kesildi¤i 10 hastan›n 2 (%20)’sinde rejeksiyon ge-liflmiflti. Mukokütanöz tutulum olan hastalarda mor-talite saptanmazken, viseral tutulum olanlar›n 2 (%25)’sinde sepsise ba¤l› mortalite izlenmifltir. Tart›flma
Renal transplantasyon hastalar›nda geliflen KS’nun prevelans› farkl› çal›flmalarda %0.06-5.3 olarak bulun-mufl ve bu oran›n co¤rafi de¤iflkenlik gösterdi¤i bildi-rilmifltir7-9. Çal›flmam›zda saptanan KS prevelans›n›n (%1.2) Akdeniz ülkelerinden yap›lan çal›flmalarda bil-dirilen (%0.23-3.3) ile uyumlu oldu¤u görüldü10,11
. Transplantasyon hastalar›nda KS, en s›k Akdeniz, Gü-ney Amerika, Arap ve Afrika ülkelerinde yaflayan kifli-ler ile Yahudi kökenlikifli-lerde görülür9. Bu ülkeler, anti-HHV-8 seroprevelans›n›n da yüksek oldu¤u bölgeler-dir9,12
ve transplantasyon hastalar›nda KS görülme s›kl›¤›n›n genel popülasyondaki anti-HHV-8 seropre-velans› ile korelasyon gösterdi¤i saptanm›flt›r12.
fi
fieekkiill 11:: SSaa¤¤ aalltt eekkssttrreemmiitteeddee mmoorr rreennkkllii ppaappüüll.. fifiettüümekkiill 3möörraall kkiittlle3:: PPeerriiae..annaall vvee gglluutteeaall bbööllggee iillee vvuullvvaaddaa vveejjeettaattiiff fi
Bu hasta grubunda geliflen KS erkeklerde daha s›k görülür9,12-14. Çal›flmam›zda da KS’nun erkeklerde ka-d›nlara göre 2.5 kat daha yüksek s›kl›kta oldu¤u sap-tand›. Literatürde, farkl› çal›flmalarda bu oran 2-40 aras›nda de¤iflmektedir13,14. Hastalar›m›zda KS’nun ortalama görülme yafl› 31.7 olarak bulundu. Literatür-de ise renal transplantasyon hastalar›nda KS’nun or-talama olarak 40 yafl›nda geliflti¤i bildirilmifltir. Bu hasta grubunda KS’nun görülme yafl›n› belirleyen en önemli etken transplantasyon yafl›d›r9. Tümörün bizim hastalar›m›zda daha erken yaflta görülmesinin nedeni-nin de hastalar›m›z›n ortalama transplantasyon yafl›n›n küçük (28.4) olmas›yla ilgili oldu¤u düflünüldü. Ayr›ca, hastalar›m›zdan birinin çocuk olmas› dikkat çekiciydi. Literatürde, renal transplant al›c›s› olan ve KS geliflen az say›da çocuk hasta bildirilmifltir15
.
Çal›flmam›zda, KS’nun tranplantasyondan ortalama 38 ay sonra ortaya ç›kt›¤› saptand›. Önceki çal›flma-larda KS’nun transplantasyondan sonra ortaya ç›k›fl süresinin 2 hafta-18 y›l (ort. 20 ay) aras›nda de¤iflti-¤i9 ve bu sürenin siklosporin kullanan hastalarda or-talama 12 ay daha k›sa oldu¤u bulunmufltur16. Bizim çal›flmam›zdaki hastalar›n %92.3’ü siklosporin kul-lanmaktayd›. Ancak, KS’nun transplantasyondan sonra ortaya ç›k›fl süresi literatürde bildirilene göre oldukça uzundu. Renal transplantasyondan sonra KS geliflme süresini etkileyen bir di¤er etken ise has-tan›n çocuk veya eriflkin olmas›d›r. Kaposi sarkomu, renal transplantasyon yap›lan çocuk hastalarda erifl-kinlere göre çok daha k›sa süre içinde geliflir9. Bizim de transplantasyondan sonra 7 ay gibi k›sa bir süre-de KS geliflen hastam›z›n çocuk oldu¤u görüldü. Li-teratürde, siklosporin içeren immünosüpresif tedavi protokolü kullanan hastalarda KS’nun daha s›k görül-dü¤ü bildirilmifltir13
. Bizim çal›flmam›zda da KS geli-flen hastalar›m›z›n ço¤u siklosporin kullan›yordu. Hasta grubumuzda HHV-8 varl›¤› araflt›r›lan 6 hasta-n›n tümünde lezyonlu deride virusa ait DNA saptan-d›. Önceki çal›flmalarda, KS geliflen dokular›n he-men tamam›nda ve hastalar›n periferik kan›ndaki mononükleer hücrelerde HHV-8 varl›¤› gösterilmifl-tir17,18
. Ayr›ca, anti-HHV-8 antikoru negatif olup, daha sonra seropozitif olan transplant al›c›s› hastalarda, KS’nun seropozitiflik gerçeklefltikten sonra ortaya ç›kt›¤› görülmüfltür12. Bu bulgular HHV-8’in KS etyo-patogenezindeki rolünü göstermektedir. HHV-8, re-nal transplantasyon hastalar›n›n ço¤unda
reaktivas-yon19, nadiren de primer enfeksiyon yolu ile KS geli-flimine neden olmaktad›r20.
Hastalar›m›z›n %76.9’unda mukokütanöz tutulum saptand› ve hastalar›n tümünde lezyonlar›n yayg›n ol-du¤u görüldü. Önceki çal›flmalarda ise mukokütanöz tutulum oran›n›n %90’dan fazla oldu¤u9,12,21ve klasik tip KS’ndaki gibi genellikle alt ektremitelerde lokalize, s›n›rl› bir tutulum izlendi¤i bildirilmifltir12. Hastalar›m›z-da saptanan yayg›n tutulumun, uygulanan immüno-süpresif tedavi protokollerinin farkl›l›¤›ndan kaynak-land›¤› düflünüldü. Kütanöz lezyonlar›n literatürle uyumlu olarak en s›k alt ekstremitelerde, daha az s›k-l›kta ise üst ekstremiteler, gövde ve yüzde yerleflti¤i görüldü9,22. Mukozal lezyonlar ise oral mukoza ve ton-sil ile perianal ve genital bölgede izlendi. Literatürde, mukozal lezyonlar›n en s›k oral mukozaya yerleflti¤i, genital mukoza tutulumunun ise çok daha nadir gö-rüldü¤ü belirtilmifltir9,12,22. Renal transplantasyon has-talar›nda geliflen KS’nda mukokütanöz lezyonlar, hastalar›m›z›n büyük ço¤unlu¤unda da izlendi¤i gibi, klasik KS benzeri mor renkli makül, papül, plak, nodül veya tümörler ile karakterizedir9,22. Çal›flmam›zda yal-n›zca bir hastada görülen Köbner fenomeni pozitifli-¤i, literatürde de az say›da hastada bildirilmifl ve lez-yonlar›n transplantasyon cerrahisi s›ras›nda yap›lan insizyon hatt›nda geliflti¤i görülmüfltür9,20,22. Bizim hastam›zda ise lezyonlar daha önce KS eksizyonu yap›lan bölgede ortaya ç›km›flt›.
Renal transplantasyon hastalar›nda geliflen KS ag-resif seyir gösterir ve viseral tutulum bu hastalarda s›k görülür4,12. Bizim hastalar›m›zda da oldukça yük-sek s›kl›kta (%61.5) viseral KS izlendi. Ayr›ca, hasta-lar›m›z›n %23’ünde mukokütanöz tutulum olmaks›z›n sadece viseral tutulum saptand›. Ancak bu oranlar›n önceki çal›flmalarda bildirilenlerden (s›ras›yla %25-55 ve %10) daha yüksek oldu¤u görüldü14,21,22,23. Bu-nun nedeninin de hastalar›m›zda uygulanan immü-nosüpresif tedavi protokollerinin farkl›l›¤› oldu¤u dü-flünüldü. Hastalar›m›zda viseral KS, en s›k karaci¤er (%38.5) ve lenf nodlar›nda (%38.5), azalan s›kl›kta ise gastrointestinal sistem (%23.1), akci¤er (%23.1) ve dalakta (%7.7) yerleflmiflti. Literatürde ise viseral lezyonlar›n en s›k gastrointestinal sistem olmak üzere lenf nodlar› ile akci¤erlerde görüldü¤ü bildirilmifltir22,23. Transplantasyon hastalar›nda görü-len KS’nda tedavi yaklafl›mlar› bir klinikten di¤erine de¤iflkenlik gösterir9. Ancak üzerinde görüfl birli¤i
sa¤lanan nokta; öncelikle immünosüpresif tedavi dozunun greft fonksiyonunun sürmesini sa¤layacak en düflük düzeye azalt›lmas›d›r9,12. Hastalar›m›z›n %76.9’unun tedavisinde immünosüpresiflerin dozu azalt›lm›fl ya da kesilmiflti. Ayr›ca, bütün hastalarda radyoterapi, cerrahi eksizyon ya da kemoterapi lafl›mlar›ndan biri veya birkaç› uygulanm›flt›. Bu yak-lafl›m ile mukokütanöz lezyonlar› olan hastalar›n %80’inde remisyon, %20’sinde parsiyel remisyon, viseral KS saptanan hastalar›n ise %50’sinde remis-yon, %25’inde parsiyel remisyon görülmüfltü. Uygu-lanan tedavi yaklafl›mlar›n›n de¤iflkenli¤i nedeniyle li-teratürde bu grup hastalar›n tedavisine yönelik s›n›rl› say›da veri analizi mevcuttur9. Bir çal›flmada, immü-nosüpresiflerin dozunun azalt›lmas› veya kesilmesi ile mukokütanöz KS’nda %53, viseral KS’nda ise %27 remisyon sa¤lanm›flt›r23. Bir baflka çal›flmada ise remisyon oranlar› mukokütanöz KS’nda %90,
vi-seral KS’nda ise %75 olarak bulunmufltur21.
‹mmü-nosüpresiflerin dozunun azalt›ld›¤› veya kesildi¤i hastalarda karfl›lafl›lan temel sorun greft rejeksiyo-nudur. Literatürde bildirilen rejeksiyon oranlar› %21-59 aras›nda de¤iflkenlik gösterir13,21,23. Çal›flmam›zda da, bu hastalar›n 2’sinde (%20) rejeksiyon geliflmifl-ti. Transplantasyon hastalar›nda geliflen KS’nun mortalite oranlar› da de¤iflkendir. Baz› çal›flmalarda viseral KS’nda %25-57 mortalite izlendi¤i21,23, muko-kütanöz lezyonlar› olan hastalarda ise bu oran›n %0 oldu¤u bulunmufltur21. Öte yandan, bir baflka çal›fl-mada ise viseral tutulumun mortaliteyi artt›rmad›¤› bildirilmifltir13. Bizim çal›flmam›zda, mukokütanöz KS’nda mortalite izlenmezken, viseral tutulum olan-lar›n %25’inde mortalite izlenmifltir.
Renal transplantasyon yap›lan hastalarda KS s›k gö-rülmekte ve agresif seyir göstermektedir. Bu hastalar-da mukokütanöz KS’nhastalar-da prognoz iyi olmakla birlikte, viseral tutulum mortaliteyi artt›rmaktad›r. Etyolojide im-münosüpresyon muhtemelen, HHV-8 infeksiyonu ve-ya reaktivasyonuna yol açarak rol oynamaktad›r. Kaynaklar
1. Penn I: Cancers complicating organ transplantation. N En-gl J Med 1990; 323: 1767-1769.
2. Harwood AR, Osoba D, Hofstader SL, et al.: Kaposi’s sar-coma in recipients of renal transplants. Am J Med 1979; 67: 759-765.
3. Aboulafia DM: Kaposi’s sarcoma. Clin Dermatol 2001; 19: 269-283.
4. Antman K, Chang Y: Kaposi’s sarcoma. N Engl J Med 2000; 342: 1027-1038.
5. Chang Y, Cesarman E, Pessin MS, et al.: Identification of new herpesvirus-like DNA sequences in AIDS-associated Kaposi’s sarcoma. Science 1994; 266: 1865-1869. 6. Cattelan AM, Trevenzoli M, Aversa SM: Recent advances
in the treatment of AIDS-related Kaposi’s sarcoma. Am J Clin Dermatol 2002; 3: 451-462.
7. Behrend M, Kolditz M, Kliem V,et al.: Malignancies in pati-ents under lon-term immunosuppression after kidney transplantation. Transplant Proc 1997; 29: 834-835. 8. Qunibi W, Akhtar M, Sheth K, et al.: Kaposi’s sarcoma: the
most common tumor after renal transplantation in Saudi Arabia. Am J Med 1988; 84: 225-232.
9. Francés C: Kaposi’s sarcoma after renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2768-2773.
10. Portillo Martin JA, Correas Gomez MA, Gutierrez Banos JL, Fernandez Gomez JM, Masip Concepcion TC, Monje Mirllas JM: Incidence of tumor pathology in a consecutive series of 497 kidney transplants in 431 patients. Arch Esp Urol 1992; 45: 655-658.
11. Lesnoni La Parola I, Masini C, Nanni G, Diociaiuti A, Pa-nocchia N, Cerimele D: Kaposi’s sarcoma in renal-transp-lant recipients: experience at the Catholic University in Ro-me, 1988-1996. Dermatology 1997; 194: 229-233. 12. Euvrard S, Kanitakis J, Claudy A: Skin cancers after organ
transplantation. N Engl J Med 2003; 348: 1681-1691. 13. Shepherd FA, Maher E, Cardelle C, et al: Treatment of
Ka-posi’s sarcoma after solid organ transplantation. J Clin On-col 1997; 15: 2371-2377.
14. Farge D and The Collaborative Transplantation Research Group of Ile-de-France: Kaposi’s sarcoma in organ transp-lant recipients. Eur J Med 1993; 2: 339-343.
15. Ozen S, Saatci U, Karaduman A, et al.: Kaposi sarcoma in a paediatric renal transplant recipient. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 1162-1163.
16. Penn I, Brunson ME: Cancers after cyclosporine therapy. Transplant Proc 1988; 20: 885-892.
17. Noél JC, De Thier F, Heenen M, Fayt I, Abramowicz D, Do-utrelepont JM: HHV-8 is associated with recurrent Kapo-si’s sarcoma in a renal transplant recipient. Transpl Int 1997; 10: 81-82.
18. Pellet C, Chevret S, Francés C, et al.: Prognostic value of quantitative Kaposi sarcoma-associated herpesvirus load in posttransplantation Kaposi sarcoma. J Infect Dis 2002; 186: 110-113.
19. Cattani P, Capuano M, Graffeo R, et al.: Kaposi’s sarcoma associated with previous human herpesvirus 8 infection in kidney transplant recipients. J Clin Microbiol 2001; 39: 506-508.
20. Regamey N, Tamm M, Wernli M, et al.: Transmission of human herpesvirus 8 infection from renal-transplant do-nors to recipients. N Engl J Med 1998; 339: 1358-1363. 21. Zavos G, Bokos J, Papaconstantinou I, et al.:
Clinicopat-hological aspects of 18 Kaposi’s sarcoma among 1055 Greek renal transplant recipients. Artif Organs; 2004: 28: 595-599.
22. Barete S, Calvez V, Mouqet C, et al.: Clinical features and contribution of virological findings to the management of Kaposi sarcoma in organ-allograft recipients. Arch Derma-tol 2000; 136: 1452-1458.
23. Penn I: Kaposi’ sarcoma in transplant recipients. Transp-lantation 1997; 64: 669-673.
