Incidence of Osteoporosis in Patients Admitted to our Physical Medicine and
Rehabilitation Outpatient Clinics
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Berat Meryem Alkan, Ankara Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Klini¤i, Ankara, Türkiye Gsm: +90 505 418 00 80 E-posta: berat.alkan@ttmail.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 02.05.2011 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 03.05.2011
Berat Meryem Alkan, Fatma Fidan, Aliye Tosun, Özge Ard›ço¤lu Ankara Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Klini¤i, Ankara, Türkiye
Summary
Özet
Orijinal Araflt›rma /
Original Investigation
10
Aim: Osteoporosis is a skeletal disease characterized with decreased bone mass and microarchtitectural deterioration of bone
tissue which increases bone fragility and fracture risk. Osteoporosis and osteoporotic fractures constitute an important health problem in general population. This study aimed to determine the incidence of osteoporosis, chronic diseases accompanying osteoporosis and incidence of falls in male and female patients admitted to our out patient clinics retrospectively.
Material and Methods: Patient records of the 11624 patients admitted to Ankara Atatürk Education and Research Hospital
Physical Medicine and Rehabilitation Outpatient clinics between January 2010 and July 2010 were retrospectively reviewed and 644 patients diagnosed as osteoporosis according to femoral neck and/or lumbar dual energy x ray absoptiometry measurements were included in the study. Ages of the patients, sexes, chronic ilnesses, musculoskeletal sytem complaints and fall histories were also recorded.
Results: The incidence of osteoporosis was found to be 7.61% in female patients and it was determined that incidence
was 5-fold increased in women than in men. Besides, chronic ilnesses and fall history were accompanying in higher ratios in osteoporotic patients.
Conclusion: Heart diseases, hypertension, diabetes, neurological diseases leading to impairment in balance and musculoskelatal system
complaints were quite frequent in patients with osteoporosis and these diseases should be taken seriously since they increase the risk of falling. It is important to avoid using drugs which lead to balance impairment, to use walk aids like canes or walkers, to perform exercises including balance and coordination training and endurance exercises in order to prevent falls. (Turkish Journal of Osteoporosis 2011;17:10-3)
Key words: Osteoporosis, incidence, comorbidity
Türk Osteoporoz Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / Turkish Journal of Osteoporosis, published by Galenos Publishing.
Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Poliklini¤imize Baflvuran
Hastalarda Osteoporoz ‹nsidans›
Amaç: Osteoporoz, kemik k›r›lganl›¤›nda ve k›r›k riskinde art›fla yol açacak ölçüde düflük kemik kütlesi ve kemik dokusunun
mikromimarisinde bozulma ile karakterize bir iskelet hastal›¤›d›r. Osteoporoz ve osteoporoza ba¤l› geliflen k›r›k genel popülasyonda önemli bir sa¤l›k problemidir. Bu çal›flman›n amac›, hastanemiz poliklini¤ine baflvuran erkek ve kad›nlarda osteo-poroz, osteoporoza efllik eden kronik hastal›klar ve düflme insidans›n› retrospektif olarak belirlemektir.
Gereç ve Yöntemler: Ankara Atatürk E¤itim ve araflt›rma Hastanesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon poliklini¤imize Ocak 2010 ile
Temmuz 2010 aras›nda baflvuran toplam 11624 hastan›n dosyalar› retrospektif olarak de¤erlendirilmifl ve bunlardan femur boynu ve/veya lomber omurga dual enerji x ›fl›n› absobsiyometri ölçümleriyle osteoporoz tan›s› konulan 644 hasta çal›flmaya dahil edil-mifltir. Ayr›ca hastalar›n; yafllar›, cinsiyetleri, kronik hastal›klar›, kas iskelet sistemi yak›nmalar› ve düflme öyküleri de kaydediledil-mifltir.
Bulgular: Çal›flmam›zda kad›nlarda osteoporoz oran› %7,61 bulundu ve kad›nlarda erkeklerden 5 kat daha fazla oldu¤u
belir-lendi. Ayr›ca osteoporozlu hastalarda kronik hastal›klar›n ve düflme öyküsünün yüksek oranlarda birlikteli¤i tespit edildi.
Sonuç: Osteoporozlu hastalarda kalp hastal›klar›, hipertansiyon, diabet, denge bozuklu¤u yapan nörolojik hastal›klar ve
kas-iskelet sistemi yak›nmalar› oldukça s›k görülmektedir ve düflme riski nedeni ile de bu hastal›klar› oldukça ciddiye alman›z gerek-mektedir. Osteoporozlu kiflilerde denge bozuklu¤u yapan ilaçlardan mümkün oldu¤unca kaç›n›lmas›, yürüteç ya da baston gibi yard›mc› cihazlar› kullanmas›, denge koordinasyon e¤itimi ve endurans art›r›c› egzersizler düflmeden korunmak için önemlidir. (Türk Osteoporoz Dergisi 2011;17:10-3)
Girifl
Osteoporoz, kemik k›r›lganl›¤›nda ve k›r›k riskinde art›-fla yol açacak ölçüde düflük kemik kütlesi ve kemik do-kusunun mikromimarisinde bozulma ile karakterize bir iskelet hastal›¤›d›r (1,2). Osteoporozun en s›k görülen flekli olan primer osteoporoz genellikle 45 yafl›ndan sonra bafllar ve yaflla birlikte görülme s›kl›¤› artar. Epi-demiyolojik çal›flmalarda bölgesel farkl›l›klar gözlen-mekte, prevalans 50-60 yafl aras› kad›nlarda %40-55, 60-70 yafl aras› %75, 60-70 yafl üzeri ise %85-90 olarak bildiril-mektedir (3).
Epidemiyolojik çal›flmalarla osteoporoz için önemi gös-terilmifl çok say›da risk faktörü bilinmektedir. MEDOS çal›flmas›nda, düflük kemik kütlesi indeksi, k›sa do¤ur-ganl›k süresi, düflük fizik aktivite, günefl ›fl›nlar›ndan ya-rarlanmama ve diyette kalsiyum eksikli¤i risk faktörleri aras›nda bulunmufltur (4). Bu risk faktörlerinden bir k›s-m› de¤ifltirilebilirken (beslenme, sedanter yaflam, siga-ra, ilaç, alkol, kahve tüketimi), bir k›s›m faktör ise de¤ifl-tirilemez (yafl, cinsiyet, genetik, etnik köken) nitelikte-dir (5). Farkl› s›n›fland›rma yöntemleri bulunmakla bir-likte yayg›n olarak kullan›lan s›n›flama etyolojiye göre yap›lan s›n›flamad›r. Etyolojisine göre primer veya se-konder olarak s›n›fland›r›labilir. Primer osteoporozda sebep tam olarak bilinmemektedir. Kendi içinde, bulgu-lar›n bafllang›ç yafl›na göre üç grupta de¤erlendirilir. Bunlar; jüvenil, idiyopatik ve involusyonel osteoporoz-dur (6).
Gereç ve Yöntemler
Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesinde gerçeklefltiri-len bu kesitsel, retrospektif çal›flmada poliklini¤imize Ocak 2010 ile Temmuz 2010 aras›nda baflvuran toplam 11624 hastan›n dosyalar› retrospektif olarak de¤erlen-dirilmifl ve bunlardan Dual Enerji X-ray Absorpsiyomet-ri (DEXA) ile femur ve lomber bölge KMY ölçümleAbsorpsiyomet-ri so-nucunda osteoporoz tan›s› konulan 644 hasta çal›flmaya dahil edilmifltir. Ayr›ca hastalar›n; yafllar›, cinsiyetleri, mevcut kronik hastal›klar›, kas iskelet sistemi yak›nma-lar› ve düflme öyküleri de kaydedilmifltir.
Bulgular
Yap›lan retrospektif tarama sonucunda poliklini¤imize baflvuran 11624 hastan›n %64,60’›n›n kad›n (7510), %36,40’›n›n erkek (4114) oldu¤u görülmüfltür. Bu kad›n hastalar›m›zdan %7,61’ine (572) ve erkek hastalar›m›z›n %1,75’ine (72)’ine osteoporoz (OP) tan›s› konuldu¤u sap-tanm›flt›r (Tablo 1). Osteoporozlu hastalar›m›z›n etiyolo-jilerine göre s›n›fland›r›lmas› Tablo 2’de verilmifltir. Osteoporozlu hastalarda en s›k görülen kas iskelet sistemi yak›nmalar› ve kronik hastal›klar Tablo 3 de verilmifltir.
Tart›flma
Osteoporoz genel popülasyonda önemli bir sa¤l›k proble-midir. Elli yafl ve üzerinde beklenen osteoporoz s›kl›¤› ka-d›nlarda %13-18, erkeklerde %3-6'd›r (7). Çal›flmam›zda kad›nlarda osteoporoz oran› %7,61 olarak bulundu ve er-keklere k›yasla 5 kat daha fazla oldu¤u belirlendi.
Osteoporoz (OP) ve osteoartrit (OA) yafll› hasta grubun-da oldukça yayg›n görülür ve klinik deneyimler, iki has-tal›¤›n birlikteli¤inin nadir oldu¤u yönündedir (8). En etkileyici klinik gözlemler femur boynu k›r›kl› hastalar-da OA’un yoklu¤u ve kalça ve omurga k›r›klar›n›n OA’lu hastalarda nadir görülmesidir (9). Hem OP hem de OA kortikosteroid tedavi, travma, displazi, spor yaralanma-lar› gibi sekonder nedenlere ba¤l› olabilir. OP ve OA aras›ndaki ters iliflki genellikle primer OP’lu ve generali-ze OA’lu hastalarda görülür (10). Bu tan›lar aç›s›ndan bakt›¤›m›zda her iki hastal›¤›n risk faktörleri keskin s›-n›rlarla birbirinden ayr›lmaktad›r. Bir hastal›k için risk faktörü olan di¤eri için koruyucu olabilmektedir (11). Genetik etkilenme de söz konusudur. Daha yumuflak kemi¤e sahip olanlarda OP, daha sert kemi¤e sahip olanlarda OA geliflme e¤ilimi vard›r. Tekrarlay›c› yük-lenmelere cevapta bu farkl›l›k OA’da kartilaj hasar›, OP’da fraktür olarak sonuçland›¤› düflünülmektedir (12). Bu aç›dan bak›ld›¤›nda bizim populasyonumuzda osteoporotik hastalar›n %29,16’s›nda eklemlerde OA mevcuttu. OP olan hastalardaki OA s›kl›¤› MEDOS çal›fl-mas›nda kalça OA aç›s›ndan bak›larak kad›nlarda %49, erkeklerde %26 olarak bildirilmifltir (9).
Bel a¤r›lar›n›n oluflumunda birçok etyolojik faktör rol oynamaktad›r. Bunlar; dejeneratif olaylar (osteoartroz, spinal stenoz, dejenaratif spondilolistezis, dejeneratif disk hastal›¤›, faset sendromu), enflamatuar olaylar (an-kilozan spondilit, romatoid artrit), metabolik olaylar (osteoporoz, ostemalazi, okronozis, paget hastal›¤›, vb.), neoplaziler (malign, benign vb.), enfeksiyonlar (salmonella, tüberküloz vb.), travmalar (k›r›klar, mus-kuler strain), konjenital ve geliflimsel deformiteler (skol-yoz, epifizit vb.), radiküler orjinli a¤r›lar (lomber disk hernisi, kauda equina, herpes zoster, epi ve intra nö-ral fibrozis) ve psödoradikülit gibi olaylard›r (13,14). Çal›flmam›zda osteoporozlu hastalarda bel a¤r›s›n›n ol-dukça s›k efllik eden bir yak›nma oldu¤u görüldü. Endokrinolojik problemler (hipertiroidi, hiperparatiroi-di, diabetes mellitus vs) hepatik ve renal hastal›klar (re-nal-hepatik osteodistrofi), gastrointestinal problemler (malabsorpsiyon, ülser, malignite, barsak rezeksiyonu) sekonder osteoporoz sebebi olabilir veya var olan oste-oporozun fliddetini art›rabilir (15). Çal›flmam›zda da os-teoporozlu hastalarda endokrin bozukluklar yüksek oranlarda mevcuttu. Osteoporozda ateroskleroz riski-nin artt›¤› ve osteoporozla kardiovasküler hastal›klar aras›nda iliflki oldu¤una dair yak›n zamanda bildirilmifl yay›nlar mevcuttur (16).
Alkan ve ark. FTR Poliklini¤inde Osteoporoz ‹nsidans› Türk Osteoporoz Dergisi
Osteoporozlu hastalar›m›z›n %10,86’›nda bronflial as-t›m ve kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH) tespit edildi. Osteoporoz azalm›fl kemik mineral yo¤unlu¤u ile birlikte mikromimaride yap›sal de¤iflikliklerin olufltu¤u ve k›r›k riskinin artt›¤› metabolik bir kemik hastal›¤›d›r (17). ‹laçlara ba¤l› olarak geliflen osteoporoz, en s›k ste-roidler nedeniyle oluflmaktad›r (18). KOAH hava yollar›-n›n kronik inflamatuar bir hastal›¤›d›r. Özellikle bu has-tal›klar›n ataklar› s›ras›nda sistemik glukokortikoidlere baflvurulmaktad›r. KOAH’› olan hastalar›n yaklafl›k %36-60’›nda osteoporoz geliflmekte olup bu da hastal›-¤›n kendisi ve tedavisinde kullan›lan glukokortikoidle-rin etkisiyle olmaktad›r (19). Epidemiyolojik verilerden elde edilen sonuçlar aras›nda farkl›l›klar olmakla birlik-te, 7,5-10 mg/gün prednizona eflde¤er dozun bir y›ldan uzun süreli kullan›m›nda %30-50 oran›nda kemik kayb›-na ba¤l› k›r›k riski bildirilmektedir. Vertebra ve kalça kemikleri osteoporotik k›r›klar›n en s›k görüldü¤ü alan-lar olup, bu bölgelerde ayn› zamanda trabeküler kemik kayb› belirgindir (20). Sistemik steroidlerin yan› s›ra in-hale steroidler ve bronkodilatatörler, bronflial ast›m ve KOAH tedavisinde s›kça kullan›lan ilaçlard›r. Bu ilaçlar hastal›klar›n kontrolünde etkin olup, tedavi edici ajan-lar de¤ildir. Bu nedenle uzun dönem, kimi zaman ömür boyu ve yüksek dozlarda kullan›mlar› gerekmektedir (21,22). Son y›llarda yap›lan çal›flmalarda inhale steroid-lerin oral steroidler gibi kemik üzerine olumsuz yönde etkilerinin olup olmad›¤› halen araflt›r›lmaktad›r (23). Hastal›¤›n tek objektif bulgusu k›r›klar oldu¤u için epi-demiyolojik çal›flmalar k›r›klar üzerine yo¤unlaflm›flt›r (24,25). Bu k›r›klarda düflme en önemli risk faktörüdür. Yafllanma ile kas gücünün azalmas›, yürüme bozuklu¤u, görme bozuklu¤u ortostatik hipotansiyon, dengesizlik gibi kiflisel faktörler yan›nda kaygan zemin, merdiven-ler gibi çevresel faktörmerdiven-ler % 30-50 gibi oranda düflmeye
yol açabilmektedir. Yafll›lar›n 1/3'ü y›lda en az 1 kez dü-flerler ve bu düflmelerin %5'i kalça veya ön kol k›r›¤› ile sonuçlan›r (26). Çal›flmam›zda osteoporozlu hastalar›-m›z›n %11,80’de düflme öyküsü tesbit edildi.
Osteoporozlu hastalarda kalp hastal›klar›, hipertansi-yon, diyabet, denge bozuklu¤u yapan nörolojik hasta-l›klar ve kas-iskelet sistemi yak›nmalar› oldukça s›k gö-rülmekte ve düflme riski nedeni ile de bu hastal›klar› ol-dukça ciddiye alman›z gerekmektedir. Osteoporozlu ki-flilerde denge bozuklu¤u yapan ilaçlardan mümkün ol-du¤unca kaç›n›lmas›, yürüteç ya da baston gibi yard›m-c› cihazlar› kullan›lmas›, denge koordinasyon e¤itimi ve endurans art›r›c› egzersizler düflmeden korunmak için önemlidir. Bu hastalarda alçak topuklu ayakkab›lar, ba-caklara dolanmayan rahat giysiler, kayarak düflmeye neden olacak flekilde taban› kaygan olmayan ve yere s›-k›ca tutunan ayakkab›lar›n tercih edilmesi gerekmekte-dir. Çevre koflullar›n›n uygun biçimde düzenlenmesi önemlidir. Osteoporozlu kiflilerin çevresindeki kaygan zeminlerin, kap› eflikleri ve hal› yükseltilerinin ortadan kald›r›lmas›, yeterli ayd›nlatman›n sa¤lanmas›, evcil hayvanlar›n ve çocuk oyuncaklar›n›n ayakalt›nda bulun-durulmamas› gerekmektedir.
Her y›l ülkemizde ve tüm dünyada osteoporoza ba¤l›, çok say›da kalça ve el bile¤i k›r›¤› meydana gelmekte, birçok kifli bu sonuçlardan etkilenmektedir. ‹nsanlar sa-kat kalmakta, hayat›n› ba¤›ms›z sürdürememekte ve önemli bir k›sm› k›r›¤a ba¤l› emboli nedeni ile inme ge-çirmekte, sakat kalmakta veya ölmektedir. Pek çok in-san k›r›klara ba¤l› olarak anlaml› derecede a¤r› ve sa-katl›k yaflamakta, baflkalar›na ba¤›ml› hale gelmektedir.
T
Taabblloo 11.. Olgular›m›z›n tan› ve cinsiyetlerine göre s›n›fland›r›lmas› Kad›n Erkek Toplam
SSaayy›› YYüüzzddee SSaayy›› YYüüzzddee SSaayy›› YYüüzzddee ((nn)) ((%%)) ((nn)) ((%%)) ((nn)) ((%%)) Tüm 7510 64,60 4114 36,40 11624 100 hastalar Osteoporoz 572 7,61 72 1,75 644 5,54 tan›s› alanlar T
Taabblloo 22.. Hastalar›n osteoporozunun etiyolojiye göre s›n›flamas›
Say› Yüzde (n) (%)
Post menapozal osteoporoz 248 38,50
Senil osteoporoz 346 53,72
‹dyopatik osteoporoz 22 3,41
Sekonder osteoporoz 28 4,34
Toplam 644
T
Taabblloo 33.. Osteoporozlu hastalarda efllik eden komorbiditeler Say› Yüzde (n) (%) Osteoartrit 188 29,16 Bel a¤r›s› 164 25,46 Boyun a¤r›s› 32 4,96 Hipertansiyon 190 29,50 Dispepsi 120 18,63 Kalp hastal›¤› 86 13,35 Tiroid hastal›¤› 70 10,86 KOAH 70 10,86 Diyabet 60 9,37 Serebrovasküler olay 24 3,75 Depresyon 24 3,75 Varis 22 3,41 Demans 16 2,28 Malignite 18 2,76 Parkinson 12 1,86 Düflme öyküsü 76 11,80 Alkan ve ark.
FTR Poliklini¤inde Osteoporoz ‹nsidans›
Türk Osteoporoz Dergisi 2011;17:10-3
Bunun yan›nda tedavi giderleri ülke ekonomisini önem-li derecede etkilemektedir. Osteoporoz, sadece kiflileri de¤il tüm toplumu ilgilendiren önemli bir sorundur. Toplumdaki her birey osteoporoz hakk›nda bilgilendi-rilmelidir.
Kaynaklar
1. Nordin CBE, Chatterton BE, Need AG. The definition, diag-nosis and classification of osteoporosis. Phys Med Rehab Clin North Am 1995;6:395-414.
2. Özdemir F, Yaz›c› fiD, Kabayel DD, Süt N. Factors Affecting the Age of Admission of Postmenopausal Women to an Osteoporosis Outpatient Clinic. Turk J Rheumatol 2010;25:72-6.
3. Walker-Bone K, Dennison E, Cooper C. Epidemiology of os-teoporosis. Rheum Dis Clin North Am 2001;27:1-18. 4. Dequeker J, Tobing L, Rutten V, Geusens P. Relative risk
factors for osteoporotic fracture: a pilot study of the ME-DOS questionnaire. Clin Rheumatol. 1991;10:49-53. 5. Arden NK. Risk factors for osteoporosis. In:Arden NK,
Spec-tor TD (eds). Osteoporosis Illustrated, Current Medical Lite-rature, London 1999:36-50.
6. Kutsal-Gökçe Y. Osteoporoz. 1998, ‹stanbul.
7. Sokhi RP, Anantharaju A, Kondaveeti R, Creech SD, Islam KK, Van Thiel DH. Bone mineral density among cirrhotic patients awaiting liver transplantation. Liver Transpl 2004;10:648-53.
8. Matkovic V, Klisovic D, Il›ch JZ. Epidemiology of fractures during growth and aging. Phys Med Rehabil Clin North Am 1995;6:415-39.
9. Dequeker J, Johnell O. Osteoarthritis protects against fe-moral neck fracture; The MEDOS study experience. Bone 1993;14:51-6.
10. Dequeker J. Inverse relationship of interface between oste-oporosis and osteoarthritis. J Rheumatol 1997;24:795-8. 11. Dequeker J, Mokass L, Aerssens J. Bone density and
oste-oarthritis. J Rheum 1995;22:43:98-100.
12. Spector TD, Cicuttini F, Baker J, Loughlin J, Hart D. Gene-tic influences on osteoarthritis: a twin study. BMJ 1996;312:940-3.
13. Brena SF: Chronic Pain, America’s Hidden Epide-mia. Athenum / Smi / New York, 1978.
14. Cailliet R : The low Back Pain syndromes (çeviren N.Tuna ). Bel A¤r›s› Sendromlar› 4.Bask› ‹stanbul, Nobel T›p Kitapev-leri 1994, s. 201-202.
15. Mundy GR. Secondary osteoporosis: the potential relevan-ce of leptin and low body weight. Ann Intern Med 2000;133:828-30.
16. Alt›nda¤ Ö. Atherosclerosis in Patients with Osteoporosis. Turkish Journal of Rheumatology 2010, 2009;24:60-1. 17. Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P, Cooper C, Torgerson D.
Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. The European Foundation for Osteoporosis and Bone Di-sease. Osteoporosis Int 1997;7:390-406.
18. Adler RA, Rosen CJ. Glucocorticoids and osteoporosis. En-docrinol Metab Clin North Am 1994;23:641-54.
19. Guaydier-Souquières G, Kotzki PO, Sabatier JP, Basse-Cat-halinat B, Loeb G. In corticosteroid-treated respiratory di-seases, monofluorophosphate increases lumbar bone den-sity: a double-masked randomized study. Osteoporos Int 1996;6:171-7.
20. Biskobing DM. COPD and osteoporosis. Chest 2002;121:609-20.
21. National Heart, Lung and Blood Institute. International consensus reports on the diagnosis management of ast-hma. Clin Exp Allergy 1992;22 (suppl):28-37.
22. Haahtela T, Järvinen M, Kava T, Kiviranta K, Koskinen S, Lehtonen K, et al. Comparison of a _2 agonist, terbutaline with an inhaled corticosteroid, budesonide, in newly de-tected asthma. N Engl J Med 1991;325:388-92.
23. Tug T, Kamanli A, Tug E. Effects of the long-term inhaled steroid use on the bone mineral density in asthma patient. J Investig Allergol Clin Immunol 2001;11:300-2.
24. Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet 2002;359:1761-7.
25. Vanstaa TP, Leufkens HGM, Cooper C. Does a fracture at one site predict later fractures at other sites? A British Co-hort Study. Osteeoporosis Int 2002;13:624-9.
26. Taube T, Mc Closkey E, Khan S, et al. Physical risk factors for hip fracture in elderly women in the community and nursing homes. J Bone Min Res 1995;10:Suppl 1:362.
Alkan ve ark. FTR Poliklini¤inde Osteoporoz ‹nsidans› Türk Osteoporoz Dergisi
