J Clin Psy: 13 (1)

Yapmak: Nasýl ve Neden?

Tolga Binbay

_{, Halis Ulaþ}

_{, Köksal Alptekin}

1Uz.Dr., Cizre Devlet Hastanesi Psikiyatri Bölümü, Þýrnak, 2Uz.Dr., 3Prof.Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ýzmir

GÝRÝÞ

Þizofreni genel toplumdaki yaþamboyu düþük yaygýnlýðýna raðmen önemli yeti yitimine yol açmaktadýr. Türkiye'de yaþam-yýlýna uyarlanmýþ yeti kaybýna yol açan hastalýklar arasýnda 9. sýrada yer almaktadýr (Saðlýk Bakanlýðý 2006). Böylesi bir bedeli olan bir hastalýðýn araþtýrmacý ve klinisyen-lerin ilgisini çekmesi ve yaygýnlýðýný, risk gruplarýný, daðýlým özelliklerini, zaman içindeki deðiþim özel-liklerini araþtýran çalýþmalarýn da yüksek sayýda olmasý beklenir. Ancak Türkiye'de þizofreni epi-demiyolojisi üzerine yapýlan araþtýrma sayýsý oldukça düþüktür (Binbay ve ark. 2009b). Türkiye'de sadece þizofreni (psikozlar ya da psikotik belirtiler) epidemiyolojisi üzerine odak-lanan ilk genel toplum araþtýrmasý yakýn zamanda yayýnlanmýþtýr (Alptekin ve ark. 2009). Diðer yan-dan þizofreni ve diðer psikotik bozukluklar epi-demiyolojisine odaklanan bir araþtýrma yakýn zamanda tamamlanmýþtýr ve sonuçlarý yayýnlanma aþamasýna gelmiþtir (Binbay ve ark. 2010). Olumlu bir geliþme olarak ise Türkiye'den üç araþtýrma merkezi Avrupa'da þizofreni epidemiyolojisi üze-rine yürütülmekte olan en geniþ araþtýrmanýn katýlýmcýlarý arasýnda yer almaktadýr (EU-GEI 2008). Görünen o ki Türkiye'de þizofreni epidemi-yolojisinde bazý yeni giriþimler ve arayýþlar bulun-maktadýr. Bu nedenle Türkiye'de þizofreni epi-demiyolojisine nasýl bir katký yapýlabileceðini tartýþ-mak ve yeni alanlar belirlemek bu alana ilgi duyan klinisyen ve araþtýrmacýlar için yararlý olabilir.

Bu derlemenin iki amacý bulunmaktadýr. Birincisi, Türkiye'de þizofreni epidemiyolojisi üzerine var olan birikimi kýsaca gözden geçirmektir. Ýkincisi ise þizofreni epidemiyolojisi üzerine Türkiye'den yapýlabilecek özgün katkýlara dair avantaj ve deza-vantajlarý tartýþmaktýr. Bu çerçevede, derlemede öncelikle þizofreni epidemiyolojisinde son on yýl içinde saðlanan geliþmelere deðinildi. Daha sonra ise Türkiye'de þizofreni epidemiyolojisi üzerine varolan sonuçlara (yaygýnlýk, baþvuru oranlarý vb) ve þizofreni üzerine yayýnlamýþ olan ve bazý özgün yöntemsel özellikleri bulunan araþtýrmalar özetlen-di. Son olarak ise hangi konudaki ve yönteme sahip araþtýrmalarla bilimsel kaynaklara katký yapýlabile-ceði tartýþýldý.

Þizofreni epidemiyolojsindeki yeni bilgiler ve yöne-limler

Þizofreni epidemiyolojisinde son on yýlda genel toplum, ikiz ve evlat edinme, uzun süreli izlem araþtýrmalarý ve sistematik gözden geçirmeler önemli bilgilerin oluþmasýný saðlamýþtýr. Meta-ana-liz yöntemlerini kullanan sistematik gözden geçirmeler (Saha ve ark. 2008), þizofreni sýklýðýnýn (insidans: bir yýl içinde belirli bir toplumda ortaya çýkan yeni hastalarýn sayýsý) ve yaygýnlýðýnýn (prevalans: belirli bir zamanda bir toplumda varolan hastalarýn sayýsý) toplumlar ya da yerleþim-ler arasýnda önemli farklýlýklar gösterdiðini ortaya çýkarmýþtýr (McGrath ve ark. 2004b, Saha ve ark. 2005).

Þizofreni ve psikotik bozukluklar göreli olarak toplumun küçük bir kesimini etkilerken sanrýlara ya da varsanýlara benzeyen düþünce ve algýlar ise genel nüfus içinde çok daha yaygýn görülmektedir (Alptekin ve ark. 2009, van Os ve ark. 2000). Bu nedenle psikozun "var ya da yok" þeklinde ikili bir kategorik olgu olarak deðil de belirti þiddetinin farklýlýk gösterdiði bir süreklilik (continuum) içinde daðýlým gösterdiðine dair görüþ aðýrlýk kazanmak-tadýr (van Os ve ark. 2009). Sürekliliðin bir ucunda hiç bir sanrý ya da varsaný benzeri yaþantýsý olmayan bireyler bulunurken, diðer ucunda ise psikotik bozukluk hastalarý bulunmaktadýr. Ýki ucun arasýn-da ise belirtileri farklý þiddetlerde yaþantýlayan ama farklý klinik tanýlar alan ya da almayan kiþiler bulunmaktadýr (Hanssen ve ark. 2003). Psikoz-ben-zeri yaþantýlarýn çoðunluðu erken yaþ gruplarýnda ortaya çýkan geçici bir durumdur ve zamanla ortadan kalkmaktadýr. Ancak geliþimsel olarak ortaya çýkan bu geçici durum (psikoz yatkýnlýðý), kiþinin maruz kaldýðý ek çevresel risklerin derece-sine göre kalýcýlaþmakta ve ardýndan da kliniðe yan-sýyan bir bozukluðun ortaya çýkmasýna neden olmaktadýr (van Os ve ark. 2009). Toplumlar arasýnda oransal farklýlýklarýn oluþmasýnýn nedeni, maruz kalýnan ek çevresel risklerin derecesinin bir yansýmasýdýr.

Sözkonusu oransal farklýlýklarýn iliþkili olduðu risk özellikleri arasýnda kentsel bir yerleþim biriminde dünyaya gelmek ve büyümek (Krabbendam ve van Os 2005), birinci ya da ikinci kuþak göçmen olmak (Cantor-Graae ve Selten 2005), doðumda baba yaþýnýn ileri olmasý (Malaspina ve ark. 2001) ve esrar kullanýmý (Murray ve ark. 2007) sahip olduk-larý güçlü kanýt özellikleriyle öne çýkmaktadýr. Kentsel alanlarda yaþamak ile þizofreni arasýndaki iliþki nedensellik özellikleri gösterse de iliþkinin doðasýna dair varsayýmlar yetersizdir (McGrath ve Scott 2006). Ancak kentsel alanlardaki yerleþim birimlerinin toplumsal yaþantý özellikleri ile þizofreni riski farklýlýk göstermektedir (Allardyce ve Boydell 2006). Þizofreni riski, ayný etnik köken-den göçmenlerin yoðunluðunun düþük olduðu semtlerde daha yüksek olmaktadýr (Veling ve ark. 2008b). Benzer bir "semt etkisi" belirli gruplar için-deki iliþkileri yansýtan toplumsal sermaye ile þizofreni arasýnda da bulunmaktadýr. Toplumsal sermayenin bileþenlerinden olan toplumsal

kont-rolün orta düzey dýþýnda kaldýðý semtlerde þizofreni riski daha yüksek olmaktadýr (Drukker ve ark. 2006, Kirkbride ve ark. 2008). Ayrýca yerleþim birimlerinin oy kullanma oraný gibi toplumsal iliþ-kileri yansýtan özellikleri ile de þizofreni riski arasýnda iliþki bulunmaktadýr (Kirkbride ve ark. 2007).

Þizofreni epidemiyolojisinde ilgi uyandýran bir diðer risk etkeni ise göç durumu ya da etnik köken-dir. Þizofreni riski özellikle ikinci kuþak zenciler arasýnda daha yüksek bulunmaktadýr (Cantor-Graae ve Selten 2005). Riskin ikinci kuþaða ait olanlar ve zenciler arasýnda daha yüksek olmasý algýlanan ayrýmcýlýðý gündeme getirmektedir. Algýlanan ayrýmcýlýk düzeyi ile þizofreni riski arasýnda doðrusal bir iliþki olmasý (Veling ve ark. 2008a) toplumsal dýþlanmýþlýðýn bir stres etkeni olarak psikotik belirtilerin öncülü olan biliþsel bozulmalarýn ortaya çýkmasýna katkýda bulunabile-ceðini düþündürmektedir. Benzer biçimde etnik köken kimliði ile olumsuz özdeþim gösteren göç-menlerde þizofreni riski daha yüksek olmaktadýr (Veling ve ark. 2009).

Doðumdaki baba yaþý ve esrar kullanýmý epidemi-yolojik verilerin gen-çevre etkileþimine dair ipuçlarý sunduðu iki önemli risk etkeni olarak dikkat çekmektedir (van Os ve ark. 2008). Ýleri baba yaþýnýn, daha uzun süre maruz kalýnan çevre-sel etkenlerin DNA dizilimi ya da metilasyonu üzerine etkide bulunmasý nedeniyle þizofreni için bir risk oluþturduðu öne sürülmektedir (Perrin ve ark. 2007). Esrar ile þizofreni arasýndaki iliþki güçlü olmasýna raðmen esrar kullanýcýlarýnýn çok az bir bölümü psikoz geliþtirmektedir. Bu durumun kul-lanýlan esrar miktarý ve esrar kullaným süresi ile açýklanabilir (Henquet ve ark. 2008). Ancak ilk esrar kullaným yaþý ile genetik yatkýnlýðýn psikozun ortaya çýkmasýnda daha belirleyici olduðuna dair bazý kanýtlar bulunmaktadýr (Caspi ve ark. 2005). Epidemiyolojik araþtýrmalarýn þizofreni etiyoloji-sine eklediði diðer ektenler arasýnda erkek cinsiyet (McGrath ve ark. 2004b), annenin gebelik sýrasýn-daki folat ve D vitamini depolarýnýn durumu (Brown ve ark. 2007, McGrath ve ark. 2004a), doðum travmasý ve özellikle hipoksiye yol açan doðum komplikasyonlarý (Cannon ve ark. 2002), gebelik sýrasýnda maruz kalýnan antijenler (Brown 2006), çocukluk çaðý travmasý ve erken ebevyn

kaybý gibi olumsuz çocukluk çaðý yaþam olaylarý (Read ve ark. 2005) yer almaktadýr.

Epidemiyolojik araþtýrmalarýn desteklediði risk etkenlerinin etkilerini gösterebilmeleri, genetik yatkýnlýða baðlý olduðuna dair kanýtlar da birikmek-tedir (van Os ve ark. 2008). Örneðin gebelik döne-mindeki piyelonefrit ancak ailevi yatkýnlýðý olanlar-da þizofreni riskini arttýrmaktadýr (Clarke ve ark. 2009). Benzer bir gen-çevre etkileþimi yerleþim bir-imi için de geçerlidir ve kentsel çevrenin etkisi aile-vi yatkýnlýðý olanlarda olmayanlara göre daha yük-sektir (van Os ve ark. 2003).

Ancak özgün bir çevresel etkenin (örn. etnik ayrým-cýlýk) beyinde ne gibi deðiþikliklere ya da farklýlýk-lara yol açarak þizofreninin ortaya çýkmasýna neden olduðu arasýnda ciddi bir boþluk bulunmaktadýr (McGrath ve Richards 2009). Epidemiyolojik araþtýrmalar sýnanmaya ve yeni varsayýmlara açýk önemli etkenlerin belirginleþmesini saðlamýþtýr. Ancak söz konusu etkenler içinde en güçlü kanýt-lara sahip olanlarýn bile netleþtirilememesi (örn. kentsel yerleþim) etken ile sonuç arasýnda yer alan sinirsel iletime dair deneysel ya da genetik araþtýr-malarýn gerçekleþtirilmesini de zorlaþtýrmaktadýr (van Os ve ark. 2008). Yine de olasý "biyolojik" etkilere dair bazý varsayýmlar ve bu varsayýmlarý sýnayan araþtýrmalar da kaynaklarda yer almaya baþlamýþtýr (Henquet ve ark. 2006).

Türkiye'de Þizofreni Epidemiyolojisi: Kýsýtlýlýklar ve Özgünlükler

Türkiye'de þizofreni ya da psikotik bozukluklar üzerine yapýlmýþ epidemiyolojik araþtýrma sayýsý oldukça düþüktür. Yakýn zamanda tamamladýðýmýz sistematik bir gözden geçirmeye göre þizofreni ya da psikotik bozukluklarla ilgili bir sonucu bulunan ve 1990 yýlýndan bu yana yayýnlanmýþ veya bildiri olarak ulusal bir kongrede sunulmuþ toplam sadece 8 araþtýrma bulunmaktadýr (Binbay ve ark. 2009b). Bu araþtýrmalardan sadece ikisi þizofreni ya da psikotik bozukluklar üzerinedir (Alptekin ve ark. 2009, Köroðlu ve ark. 1999). Ancak sistematik bir yaklaþýmla epidemiyolojik araþtýrmalardan ya da kurum baþvurularýna dair sonuçlar içeren yayýnlar-dan þizofreni ve psikotik bozukluklar üzerine bazý önemli bulgular elde etmek mümkün olmaktadýr (Binbay ve ark. 2009b).

Sistematik bir gözden geçirmeye göre farklý örnek-lemlerden gelen tahminlerin bir araya getirilme-siyle elde edilen yaþamboyu þizofreni yaygýnlýðý genel toplumda 8.9/1000 olarak saptanmýþtýr (Binbay ve ark. 2009b). Þizofreni yaygýnlýðý erkek-lerde, kýrsal kesimde ve üniversite öðrencileri, mahkûmlar, evsizler arasýnda daha yüksektir. Ayaktan ve yatan hasta baþvurularýnda þizofreni oraný erkeklerde kadýnlara göre daha yüksektir. Klinik bir yakýnmaya yol açan psikotik belirtilerin yaþamboyu yaygýnlýðý 36.5/1000 olarak saptanmýþtýr (Alptekin ve ark. 2009). Söz konusu oran genel toplumda psikotik belirtilerin hastalýk tablosunda belirleyici olduðu psikiyatrik bozukluklarýn (affek-tif psikozlar, diðer psikotik bozukluklar, madde kullanýmýna baðlý psikotik bozukluklar) þizofreni yaygýnlýðýndan daha yüksek olabileceðine iþaret etmektedir.

Türkiye toplumunda þizofreni epidemiyolojisiyle ilgili bazý dolaylý sonuçlar ise Batý Avrupa ülkelerinde yaþayan Türkiye kökenli göçmenler üzerine bildirilen oranlardan elde edilebilir (Binbay ve ark. 2009a). Hollanda'da yaþayan Türkiye kökenliler arasýnda þizofreni ve diðer psikotik bozukluklarýn sýklýðý farklý araþtýrmalarda 12,7-84,2/100.000 olarak, þizofreni yaþamboyu yaygýnlýðý ise 7,2/1000 olarak bildirilmiþtir (Binbay ve ark. 2009a). Türkiye'de bildirilen oranlara ben-zer biçimde Türkiye kökenli göçmenler arasýnda da psikotik bozukluk riski erkeklerde daha yüksektir. Diðer yandan Türkiye kökenli göçmenlerde psikotik bozukluklar diðer göçmen gruplarýna göre daha düþüktür (Cantor-Graae ve Selten 2005, Veling ve ark. 2006). Türkiye kökenli göçmenler arasýnda psikotik bozukluklarýn düþük olmasýnda iki toplumsal özelliðin rol oynayabileceði öne sürülmektedir. Türkiye kökenli göçmenler diðer göçmen gruplarýna göre daha az ayrýmcýlýk algýsý bildirmektedir (Veling ve ark. 2008a). Ayrýca Türkiye kökenli göçmenler diðer gruplara göre etnik kimlikleri ile daha yüksek özdeþim sergile-mektedir (Veling ve ark. 2009). Düþük ayrýmcýlýk algýsý ve yüksek etnik özdeþim, toplumsal içiçeliðin Türkiye kökenli göçmenler arasýnda diðer gruplara göre daha yüksek olmasýný ve göçmen durumuyla ilgili stres etkenlerini azalttýðý düþünülebilir (Binbay ve ark. 2009a).

dolaylý olarak varolan verilerin bir araya getirilme-si tablonun netleþmegetirilme-sini ve ekgetirilme-siklerin ya da özgün katký yollarýnýn görülmesini saðlayabilir. Türkiye'de þizofreni epidemiyolojisi üzerine az sayýda araþtýr-ma bulunaraþtýr-masý iki nedenle iliþkili olabilir: Birincisi þizofreninin genel toplumda düþük bir yaygýnlýða sahip olmasýyla ilgili olabilir. Düþük yaygýnlýýk genel toplumda bozukluðun taranmasý için gerekli olan örneklemin diðer bozukluklara göre daha geniþ olmasýný gerekmektedir. Büyük bir örneklem sayýsý ise araþtýrmayý maliyetli ve zorlu hale getirmektedir. Ýkincisi ise epidemiyolojik yöntem-lere dair araþtýrma yapan klinisyenlerin bilgilerinin kýsýtlý olmasýndan kaynaklanýyor olabilir.

Þizofreni epidemiyolojisi için mutlaka bir genel toplum taramasý araþtýrmasý yapýlmasý gerek-memektedir. Her ne kadar Türkiye'de psikiyatrik kayýt sistemlerine dair yeterli bilgi bulunmasa da tanýmlý bir alandaki (örn. orta nüfüs büyüklüðüne sahip bir ilçe ya da tek psikiyatri uzmanýnýn çalýþtýðý il merkezleri) hastane baþvurularý epidemiyolojik çýkarýmlar için kullanýlabilir. Örneðin böylesi bir yaklaþým ile Erzincan kent merkezinde psikotik bozukluklar için bir yýllýk ayaktan baþvuru sýklýðý saptanabilir (Güleç Öyekçin 2008). Ek olarak baþvuran hastalarýn sosyodemografik özellikleri bir olgu-kontrol deseni içinde diðer hasta gruplarý (örn. depresif bozukluk, anksiyete bozukluðu) ile karþýlaþtýrýlabilir ve epidemiyolojik olarak önemli bilgiler (örn. 0-15 yaþa arasý maruz kalýnan kentsel yerleþim düzeyi) sorgulanabilir.

Üniversite hastanelerinin özelleþmiþ psikoz bölüm-leri ya da bölge hastanebölüm-lerinde yatan hastalarýn verileri de epidemiyolojik yöntemlerle ele alýndýðýnda önemli bilgilerin ortaya çýkmasýný saðlayabilir. Örneðin hastanelerine baþvuran hasta-larýn sadece sosyodemografik özellikleriyle yetinilmeyebilir ve olgu-kontrol desenli araþtýr-malar planlanabilir (Belli ve ark. 2007).

Þizofreni epidemiyolojisinde özgün katkýlarýn yapýlabileceði bir araþtýrma biçimi de ilk psikotik atak hastalarý ile oluþturulabilir. Psikotik bulgularý için bir kuruma ilk kez baþvuran hastalar olgu-kont-rol desenine sahip bir araþtýrma içinde saðlýklý kontrollerle, birinci derece akrabalarýyla ya da diðer psikiyatrik bozukluk hastalarýyla karþýlaþtýrýlabilir. Örneðin ilk atak þizofreni hasta-larýnda çocukluk çaðý travmasýnýn etkisinin

araþtýrýldýðý bir çalýþma yayýnlanmýþtýr (Ucok ve Bikmaz 2007).

Ýlk atak hastalarý üzerine olmasa bile kurumda izle-nen þizofreni hastalarýnda madde kullanýmýný sorgulayan araþtýrmalar da önemli bilgiler sunabilir (Akvardar ve ark. 2004). Keza Türkiye'de madde kullanýmý Avrupa ülkelerine göre oldukça düþüktür ve düþük madde kullanýmýnýn þizofreni yaygýnlýðý üzerine etkisi incelenmeye aday bir alandýr. Diðer yandan Türkiye'de alkol kötüye kullanýmýnýn, özel-likle esrarýn þizofreni üzerine olan etkisine benzer bir etkiye sahip olup olmadýðý da araþtýrýlmaya açýk alanlardan birisidir. Çünkü alkol kullanýmý psikotik belirti yaygýnlýðýný arttýran etkenlerden birisi olarak saptanmýþtýr (Alptekin ve ark. 2009).

Türkiye'den özgün katkýnýn yapýlabileceði alanlar-dan bir tanesi de psikoz-benzeri yaþantýlar ve dis-sosiyatif yaþantýlar arasýndaki ayrýma dair çabalarla olabilir. Özellikle kýsa ve geçici psikotik bozukluk-larýn epidemiyolojik ve klinik bulgularý ile dissosi-yatif bozukluklarýn epidemiyolojik ve klinik özelik-leri arasýndaki benzerlik (örn. kadýn cinsiyet baskýnlýðý, tam düzelme görülmesi, çocukluk çaðý travmasýnýn yüksek olmasý, akut bir stres etkeninin bulunmasý) dikkat çekicidir (Þar ve Öztürk 2008). Psikotik belirti olarak deðerlendirilen dissosiyatif yaþantýlar, psikotik belirtiler üzerine olan araþtýr-malarda yanlýþ pozitif oranýnýn yüksek olmasýna neden olabilir (Sar ve Ross 2006). Diðer yandan dissosiyatif yaþantýlar þizofreni hastalarýnda da gözlenmekte ve hatta þizofreniye özgü olduðu düþünülen Schneiderian bulgular biçiminde ola-bilmektedir (Sar ve ark. 2010).

Þizofreniyi taramak için genel toplum örneklem sayýsýnýn geniþ tutulmasý gerekmekle birlikte psikoz-benzeri yaþantýlarýn yaygýnlýðý daha yüksek olduðu için daha dar bir örneklem grubunda psikoz-benzeri yaþantýlarý taramak ve iliþkili özel-likleri belirlemek de þizofreni epidemiyolojisine katký yapmaya açýk alanlardandýr. Sözkonusu yaþantýlar Türkiye'de sýk kullanýlan SCL-90 (Belirti tarama listesi) ve CIDI 2.1 (Uluslararasý bileþik tanýsal görüþme) gibi tarama sorularýyla araþtýrýla-bilir. Bu tür bir araþtýrmada psikotik bozukluk tanýlý örneklemler dýþýnda diðer psikiyatrik bozuk-luk tanýlý klinik örneklemler ve hatta psikiyatrik yakýnmasý olmayan örneklme gruplarý da kullanýla-bilir.

Yine de özgün bir araþtýrmanýn çok-disiplinli olmasý, özellikle epidemiyolojik araþtýrmalar için yararlý olacaktýr. Bu doðrultuda halk saðlýðý, týbbi genetik, çocuk saðlýðý ve hastalýklarý, psikoloji, sos-yoloji gibi bölümler ile iþbirliði yöntemsel üstünlük saðlanmasý kadar epidemiyolojik araþtýrmanýn dayanacaðý kuramsal arkaplaný da geliþtirecektir. Örneðin bir üniversite hastanesinde belirli bir dönemde dünyaya gelenler ve araþtýrma tarihinde eriþkin ya da ergen yaþ grubunda olanlar önce doðum özelliklerine sýnýflandýrýlabilir. Bu bilgi için çocuk saðlýðý ve hastalýklarý bölümü ile iþbirliði yapýlabilir. Daha sonra ise bu kiþilere nasýl ulaþýla-caðý, ulaþýlamayan grubun özelliklerinin araþtýr-mayý nasýl etkileyeceði konusunda halk saðlýðýndan yardým alýnabilir. Ulaþýlan kiþilerde psikoz-benzeri yaþantýlar sorgulanýrken diðer yandan da maruz kaldýklarý çevresel etkenler (örn. kentleþme, esrar ya da alkol kullanýmý, erken çocukluk çaðý trav-masý) belirlenmeye çalýþýlýr. Son olarak ise katýlým-cýlardan genetik örnek toplanýr ve bu süreç için ise týbbi genetik bölümüyle iþbirliði saðlanabilir. Bir diðer özgün katký ise Avrupa'da yaþayan Türkiye kökenlilerden oluþan bir örneklem ile örneklemin Türkiye'de yaþayan birinci derece akra-balarýný psikoz-benzeri yaþantýlar için karþýlaþtýr-mak olabilir. Bu sayede göç ve þizofreni arasýndaki iliþkide genetik ve çevresel etkenlerin rolü sorgu-lanabilir.

SONUÇ

Her ne kadar Türkiye'de þizofreni epidemiyolojisi

üzerine var olan araþtýrma birikimi sýnýrlý olsa da alanýn tamamen boþ olduðu söylenemez. Özellikle bilimsel kaynaklarda son on yýl içinde saðlanan geliþmeler daha yetkin yönteme sahip araþtýrmalar-la özgün katkýaraþtýrmalar-larýn yapýaraþtýrmalar-labileceðine iþaret etmekte-dir. Özgün katkýlarýn yapýlabileceði alanlar arasýn-da göç, kentleþme, etnik ayrýmcýlýk, madde kul-lanýmý gibi çevresel risk etkenlerinin ayrýntýlandýrýl-masý ön planda yer almalýdýr. Söz konusu risk etkenlerinin hangi düzenek ya da düzenekler üzerinden etkide bulunduðu önümüzdeki yýllarda þizofreni araþtýrmalarýnda daha fazla yer almaya adaydýr. Bu nedenle patofizyolojiye de yer veren ama temel olarak yöntemsel sorunlarý aþmýþ epi-demiyolojik araþtýrmalarýn planlanmasý, hayata geçirilmesi ve tamamlanmasý önem kazanmaktadýr. Ancak epidemiyoloji olasý risk etkenlerinin ortaya çýkarýlmasýnda kullanýþlý olsa bile her zaman nedenselliði aydýnlatmaya yarayan çalýþmalarý içeremez. Bu nedenle Türkiye'de epidemiyolojiyi farklý alanlarla birleþtirmeye odaklanmak önem-lidir. Daha doðrusu özgün katkýlar ancak bu odak-lanma ile saðlanabilir. Olasý genetik ya da çevresel risk etkenleriyle ilgili çokdisplinli çalýþmalar, söz konusu etkenlerin biyolojik yönlerinin uygunluðu-nun da sorgulanmasýna ve anlaþýlmasýna yardýmcý olacaktýr.

Yazýþma adresi: Dr. Halis Ulaþ, Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ýzmir, halisulas@yahoo.com

Akvardar Y, Tümüklü M, Akdede BB ve ark. (2004) Substance use among patients with schizophrenia in a university hospital. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 14: 191-197.

Allardyce J, Boydell J (2006) Review: the wider social environ-ment and schizophrenia. Schizophr Bull, 32: 592-598.

Alptekin K, Ulas H, Akdede BB ve ark. (2009) Prevalence and risk factors of psychotic symptoms: in the city of Izmir, Turkey. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 44: 905-910.

Belli H, Özçetin A, Ertem Ü ve ark. (2007) Þizofreni hastalarýn-da bazý sosyodemografik özellikler ve tehastalarýn-davi ile iliþkili etkenler. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 8: 102-112.

Binbay T, Elbi H, Aksu F ve ark. (2010) Izmir Mental Health Survey for Gene-Environment in Psychoses (TürkSch): Objectives and Methodology. (Deðerlendirme aþamasýnda).

Binbay T, Elbi H, Ulaþ H (2009a) Psychotic disorders among immigrants from Turkey: Some quesitons for psychosis epidemi-ology in a systematic review. (Yazým aþamasýnda)

Binbay T, Ulaþ H, Alptekin K ve ark. (2009b) The psychosis epi-demiology in Turkey: A systematic review on prevalence esti-mates and admission rates. (Deðerlendirme aþamasýnda) Brown AS (2006) Prenatal infection as a risk factor for schizo-phrenia. Schizophr Bull, 32: 200-202.

Brown AS, Bottiglieri T, Schaefer CA ve ark. (2007) Elevated prenatal homocysteine levels as a risk factor for schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 64: 31-39.

Cannon M, Jones PB, Murray RM (2002) Obstetric complica-tions and schizophrenia: historical and meta-analytic review. Am J Psychiatry, 159: 1080-1092.

Cantor-Graae E, Selten JP (2005) Schizophrenia and migration: a meta-analysis and review. Am J Psychiatry, 162: 12-24. Caspi A, Moffitt TE, Cannon M ve ark. (2005) Moderation of the effect of adolescent-onset cannabis use on adult psychosis by a functional polymorphism in the catechol-O-methyltransferase gene: longitudinal evidence of a gene X environment interac-tion. Biol Psychiatry, 57: 1117-1127.

Clarke MC, Tanskanen A, Huttunen M ve ark. (2009) Evidence for an interaction between familial liability and prenatal expo-sure to infection in the causation of schizophrenia. Am J Psychiatry, 166: 1025-1030.

Drukker M, Krabbendam L, Driessen G ve ark. (2006) Social disadvantage and schizophrenia. A combined neighbourhood and individual-level analysis. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 41: 595-604.

EU-GEI (2008) Schizophrenia aetiology: do gene-environment interactions hold the key? Schizophr Res, 102: 21-26.

Güleç Öyekçin D (2008) Bir devlet hastanesi psikiyatri poliklini-ðine bir yýl içinde baþvuran olgularýn sosyodemografik özellikleri ve psikiyatrik taný daðýlýmý. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 9: 39-43 Hanssen M, Peeters F, Krabbendam L ve ark. (2003) How psy-chotic are individuals with non-psypsy-chotic disorders? Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 38: 149-154.

Henquet C, Di Forti M, Morrison P ve ark. (2008) Gene-envi-ronment interplay between cannabis and psychosis. Schizophr Bull, 34: 1111-1121.

Henquet C, Rosa A, Krabbendam L ve ark. (2006) An experi-mental study of catechol-o-methyltransferase Val158Met mod-eration of delta-9-tetrahydrocannabinol-induced effects on psy-chosis and cognition. Neuropsychopharmacology, 31: 2748-2757.

Kirkbride JB, Boydell J, Ploubidis GB ve ark. (2008) Testing the association between the incidence of schizophrenia and social capital in an urban area. Psychol Med, 38: 1083-1094.

Kirkbride JB, Morgan C, Fearon P ve ark. (2007) Neighbourhood-level effects on psychoses: re-examining the role of context. Psychol Med, 37: 1413-1425.

Köroðlu MA, Bilici M, Bekaroðlu M ve ark. (1999) Trabzon ili þizofreni prevalansý ve iliþkili sosyodemografik ve klinik özellik-ler. 35. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildiri Tam Metin Kitabý. Trabzon, sf. 371-377.

Krabbendam L, van Os J (2005) Schizophrenia and urbanicity: a major environmental influence--conditional on genetic risk. Schizophr Bull, 31: 795-799.

Malaspina D, Harlap S, Fennig S ve ark. (2001) Advancing paternal age and the risk of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 58: 361-367.

McGrath J, Saari K, Hakko H ve ark. (2004a) Vitamin D sup-plementation during the first year of life and risk of schizophre-nia: a Finnish birth cohort study. Schizophr Res, 67: 237-245. McGrath J, Saha S, Welham J ve ark. (2004b) A systematic review of the incidence of schizophrenia: the distribution of rates and the influence of sex, urbanicity, migrant status and methodology. BMC Med, 2:13.

McGrath J, Scott J (2006) Urban birth and risk of

schizophre-nia: a worrying example of epidemiology where the data are stronger than the hypotheses. Epidemiol Psichiatr Soc, 15: 243-246.

McGrath JJ, Richards LJ (2009) Why schizophrenia epidemiol-ogy needs neurobiolepidemiol-ogy--and vice versa. Schizophr Bull, 35: 577-581.

Murray RM, Morrison PD, Henquet C ve ark. (2007) Cannabis, the mind and society: the hash realities. Nat Rev Neurosci, 8: 885-895.

Perrin MC, Brown AS, Malaspina D (2007) Aberrant epigenet-ic regulation could explain the relationship of paternal age to schizophrenia. Schizophr Bull, 33: 1270-1273.

Read J, van Os J, Morrison AP ve ark. (2005) Childhood trau-ma, psychosis and schizophrenia: a literature review with theo-retical and clinical implications. Acta Psychiatr Scand, 112: 330-350.

Saðlýk Bakanlýðý (2006) Türkiye hastalýk yükü çalýþmasý 2004. Saðlýk Bakanlýðý Refik Saydam Hýfzýsýhha Merkezi Baþkanlýðý Hýfzýsýhha Mektebi Müdürlüðü, Ankara.

Saha S, Chant D, McGrath J (2008) Meta-analyses of the inci-dence and prevalence of schizophrenia: conceptual and method-ological issues. Int J Methods Psychiatr Res, 17: 55-61. Saha S, Chant D, Welham J ve ark. (2005) A systematic review of the prevalence of schizophrenia. PLoS Med, 2: e141. Sar V, Ross C (2006) Dissociative disorders as a confounding factor in psychiatric research. Psychiatr Clin North Am, 29: 129-144, ix.

Sar V, Taycan O, Bolat N ve ark. (2010) Childhood Trauma and Dissociation in Schizophrenia. Psychopathology, 43: 33-40. Þar V, Öztürk E (2008) Psychotic symptoms in complex disso-ciative disorders. Psychosis, Trauma and Dissociation: Emerging Perspectives on Severe Psychopathology içinde. Editörler: Moskowitz A, Schaefer I, ve Dorahy M. London: Wiley Press, sf. 165-175.

Ucok A, Bikmaz S (2007) The effects of childhood trauma in patients with first-episode schizophrenia. Acta Psychiatr Scand, 116: 371-377.

van Os J, Hanssen M, Bak M ve ark. (2003) Do urbanicity and familial liability coparticipate in causing psychosis? Am J Psychiatry, 160: 477-482.

van Os J, Hanssen M, Bijl RV ve ark. (2000) Strauss (1969) revisited: a psychosis continuum in the general population? Schizophr Res, 45: 11-20.

van Os J, Linscott RJ, Myin-Germeys I ve ark. (2009) A system-atic review and meta-analysis of the psychosis continuum: evi-dence for a psychosis proneness-persistence-impairment model of psychotic disorder. Psychol Med, 39: 179-195.

van Os J, Rutten BP, Poulton R (2008) Gene-environment inter-actions in schizophrenia: review of epidemiological findings and future directions. Schizophr Bull, 34: 1066-1082.

Veling W, Hoek HW, Mackenbach JP (2008a) Perceived dis-crimination and the risk of schizophrenia in ethnic minorities: a case-control study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 43: 953-959.

Veling W, Hoek HW, Wiersma D ve ark. (2009) Ethnic identity and the risk of schizophrenia in ethnic minorities: A case-cont-rol study. Schizophr Bull.

Veling W, Selten JP, Veen N ve ark. (2006) Incidence of schizo-phrenia among ethnic minorities in the Netherlands: a four-year first-contact study. Schizophr Res, 86: 189-193.

Veling W, Susser E, van Os J ve ark. (2008b) Ethnic density of neighborhoods and incidence of psychotic disorders among immigrants. Am J Psychiatry, 165: 66-73.