İkiz gebede posterior reversible ensefalopati sendromu ve anestezi yönetimi

(1)

Anestezi Dergisi 2012; 20 (4): 237 - 240 Erbaﬂ ve ark: ‹kiz Gebede Posterior Reversible Ensefalopati Sendromu

237

İKİZ GEBEDE POSTERİOR REVERSİBLE ENSEFALOPATİ SENDROMU

VE ANESTEZİ YÖNETİMİ

TWIN PREGNANCY WITH POSTERIOR REVERSIBLE

ENCEPHALOPATHY SYNDROME AND ANESTHESIA MANAGEMENT

OLGU SUNUMU – CASE REPORT

Mesut

Erbafl

1

_{, Burhan Dost}

2

_{, Ömür Öztürk}

2

_,

Abdulkadir ‹skender

2

_{, Yavuz Demiraran}

2

1_{Bünyan Devlet Hastanesi, Anestezi Kliniği, Kayseri}

2_{Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Düzce}

1_{Bünyan State Hospital, Department of Anesthesiology, Kayseri, Turkey}

2_{Düzce University Medical Faculty, Department of Anesthesiology and Reanimation, Düzce ,Turkey}

ÖZET

Posterior reversible ensefalopati sendromu (PRES) baﬂ a¤r›s›, mental bozukluk, epilepsi ve görme bozuklu¤u ile karakterize olup s›kl›kla ani olarak yükselen ve kompanse edilemeyen arter bas›nc›na ba¤l› olarak geliﬂir ve klinik ve radyolojik olarak tan› konulabilir.

Son y›llarda literatürde de¤iflik hasta popülasyonlar›nda, hastal›¤›n tekrarlad›¤›na ait yay›nlar giderek artmakla birlikte daha çok gebelerde postpartum dönemde görüldü¤üne dair bilgiler mevcuttur. Bu makalede ço¤ul gebeli¤i olan ve preeklampsi tan›s› mevcut olmayan nullipar bir gebede klinik ve nöroradyolojik bulgular› ile reversible ensefalopati sendromu tan›s› konulan olgusu sunulmakta ve literatür eflli¤inde tart›fl›lmaktad›r.

ANAHTAR KEL‹MELER:Anestezi; Eklampsi; Posterior Reversible Lökoensefalopati Sendromu

SUMMARY

Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) is characterized by headache, mental dysfunction, seizures, and visual loss and usually develops due to acutely increasing and uncontrollable arterial blood pressure. It can be diagnosed clinically and radiologically.

Recently, although increasing amount of literature reveal that different kinds of patient populations have been repeatedly developing this syndrome, it has been reported to be seen mostly in pregnancy and pospartum period. Herein, we report a multiple pregnant woman with reversible encephalopathy syndrome who did not have a diagnosis of preeclampsia with clinical and neurological findings along with literature review

KEY WORDS:Anesthesia; Eclampsia; Posterior Reversible Leukoencephalopathy Syndrome

G‹R‹ﬁ

Posterior reversible ensefalopati sendromu (PRES) bafl a¤r›s›, mental durum de¤ifliklikleri, epilepsi, görme bozukluklar› ve tipik olarak beynin posterior dolafl›m alan›ndaki geçici de¤iflikliklerle karakterize klinik ve radyolojik bir tan›d›r. PRES’in en s›k görülen etyolojileri hipertansif ensefalopati, eklampsi, siklosporin-A nöro-toksisitesi ve nöbeti takip eden postiktal durumlard›r (1-2). Hipertansif ensefalopati serebrovasküler endotelial disfonksiyon, kan-beyin bariyerinin geçirgenli¤inde ar-t›fl, vazojenik ödem ve mikrohemorajiye neden olur. En-dotel hasar› ise vazokonstrüktör maddelerin sal›n›m›na

ve bu ﬂekilde sitotoksik ödeme neden olan iskemik ha-sara yol açar (3-4).

PRES tan›s› anamnez ve radyolojik inceleme ile ko-nulur. Erken tan› klinik seyir aç›s›ndan önemlidir. Bilgi-sayarl› tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüle-me (MRG)’de genellikle oksipital ve paryetal loblarda tipik olarak subkortikal beyaz cevherde, bazen de kor-tekste büyük oranda simetrik yerleﬂimli ödemle karﬂ›m›-za ç›kar. Daha ciddi olgularda bu bulgular posterior frontal ve temporal loblarda, derin beyaz cevherde, ponsta, serebellumda ve di¤er bölgelerde görülebilir (5).

(2)

Journal of Anesthesia 2012; 20 (4): 237 - 240 Erbaﬂ et al: Twin Pregnancy With Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome

238

Bu yaz›da 24 yafl›nda ikiz gebeli¤i olan eklampsi ön tan›s›yla hastanemize kabul edilen ve beyin MR FLAIR (Turbo fluid-attenuated inversion recovery) görüntüle-mesinde yayg›n iskemik alan görülen nöroradyolojik olarak PRES tan›s› konulan hastan›n takibi ve anestezi yönetimi sunulmakta ve literatür eflli¤inde tart›fl›lmaktad›r.

OLGU

Yirmidört yafl›nda, primigravid, özgeçmifli ve takip-lerinde hiçbir özellik ve flikayeti olmayan 34 haftal›k spontan ikiz gebeli¤i olan olgu kol ve bacaklar›nda ka-s›lma, bilinç bulan›kl›¤› ve bafl a¤r›s› flikayetleri ile bafl-ka bir hastaneye götürülmüfl. Tansiyonu 180/100 mmHg olarak saptanan, proteinürüsi olmayan olgunun karaci-¤er ve böbrek fonksiyon testleri normal s›n›rlarda dekaraci-¤er- de¤er-lendirilmesine üzerine yap›lan beyin MR görüntüleme-sinde özellikle oksipital loblarda belirgin kortikal ve subkortikal alanlar› etkileyen intensite de¤ifliklikleri (Resim 1 ve 2) farkedilerek hastanemize serebral venöz tromboz, eklampsi ve epilepsi ön tan›lar›yla sevk edildi. Hastanemizde yap›lan tetkiklerde proteinürisi ve ödemi olmayan, karaci¤er fonksiyon testleri ve di¤er laboratu-ar testleri normal s›n›rllaboratu-arda olan hastaya Anestezi ve Re-animasyon, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um ve Radyoloji bölümü taraf›ndan yap›lan de¤erlendirme sonucunda preoperatif olarak PRES tan›s› konuldu. Hastan›n TA 220/100 olmas› nedeniyle sodyum-nitroprüsid 0,25 µg kg-1_dk-1_{infüzyon bafllan›ld› ayr›ca vücudunda}

kas›lmala-r› olan hastaya 20 mg kg-1_{dozunda fenitoin 20 dakikada} infüze edildi. Durumu stabilleﬂen hastan›n genel anestezi alt›nda sezeryan operasyonuna al›nmas›na karar verildi.

Anestezi yönetimi:

Ameliyathaneye al›nan olguya sa¤ kol antekubital bölgeden 20 G kanül ile damar yolu aç›ld› ve 10 mg kg-1 saat h›zda isolyte-S infüzyonuna baﬂlan›ld›. Ayr›ca pos-toperatif dönemde geliﬂebilecek konvülziyonlar›

önleye-bilmek amac›yla 4 gr MgSO₄ (magnezyum sülfat) i.v.

(Biofarma %15 amp, ‹stanbul, intravenöz) yükleme do-zunu takiben 2 gr sa-1_{i.v. gidecek ﬂekilde MgSO}

4

infüz-yonuna baﬂlad›k. Olgumuza elektrokardiyogram, puls oksimetre ve noninvazif kan bas›nc› monitörizasyonu yap›ld›. Baﬂlang›ç kalp h›z› 108 at›m dk-1_{, kan bas›nc›}

130/80 mmHg ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2)

%94 olarak saptanan olguya 1 µg kg-1_dozda

remifenta-nil hidroklorür (Ultiva 2 mg flakon, Glaxo SmithKline, ‹stanbul) i.v. ve 2 mg kg-1_{dozda propofol (Propofol %1} flakon, Fresenius Kabi, ‹stanbul) i.v. olarak uyguland›. Hastan›n maske ile ventilasyonunun rahat oldu¤u

görül-dükten sonra 0,9 mg kg-1 _{dozda roküronyum (Esmeron}

flakon, Organon, ‹stanbul) i.v. olarak verilmesinden 30 saniye sonra 3 numara Macintosh bleyd ile laringoskopi uyguland› ve 7 mm iç çapl› spiralli endotrakeal tüp ile olgunun trakeal entübasyonu tek seferde gerçekleﬂtirildi. Endotrakeal tüpün yeri oskültasyon ve kapnografi ile

do¤ruland›. Olgumuza tidal volüm 8 mg kg-1_{, solunum}

say›s› 12 olarak belirlendikten sonra Avance S/5

aneste-Resim 1 ve 2. T1 ve T2 aksiyel kesitlerde özellikle oksipital loblarda belirgin kortikal ve subkortikal alanlar› etkileyen PRES'le uyumlu intensite de¤iﬂiklikleri gözlenmektedir.

(3)

Anestezi Dergisi 2012; 20 (4): 237 - 240 Erbaﬂ ve ark: ‹kiz Gebede Posterior Reversible Ensefalopati Sendromu

239

(8). Anestezi indüksiyonunda antikonvülzan ve antieme-tik özellikleri olan propofol kulland›k. Anestezi idame-sinde ise propofol-remifentanil infüzyonu uygulad›k. Perioperatif dönemde hipoksi, hiperkarbi veya respiratu-var asidoz geliﬂmedi, uygun hemodinamik stabilite sa¤-land› ve olgumuz operasyonun bitiminde yo¤un bak›m ünitesine al›narak erken dönemde eksterne edildi.

Di¤er fokal nörolojik bulgular klinik tan›y› zorlaflt›-rabilmesine ra¤men klinik risk faktörlerinin bilinmesi genellikle do¤ru tan›n›n konmas›n› sa¤lamaktad›r. Beyin tomogrofisinde genelikle simetrik oksipital ve paryetal loblarda hipodens alanlar olarak görülürken beyin MR incelemesinde; PRES’de oluflan karakteristik kortikal ve subkortikal ödemi tespitinde özellikle MR FLAIR gö-rüntüleme MR-PRES protokolünün en önemli sekans› olmufltur (9). Preoperatif dönemde olgumuzun durumu eklamptik bir atakla iliflkilendirilse de çekilen beyin MR FLAIR görüntüleme ve venografi kesin olarak PRES ta-n›s› koymam›zda bize yard›mc› oldu. Eklampsi düflünü-len ancak laboratuar olarak destekdüflünü-lenmeyen hastalarda PRES tan›s›n›n ak›lda bulundurulmas› gerekti¤ini dü-flünmekteyiz.

Konvülziyonlar›n tedavisinde ve tekrar›n›n

önlenme-sinde en s›k magnezyum sülfat (MgSO₄) kullan›l›r.

Uy-gun kullan›ld›¤› koflullarda maternal ve neonatal santral sinir sitemi depresyonuna neden olmad›¤› ve güvenilirli-¤i uzun y›llar›n kullan›m tecrübesi ile gösterilmifltir (10). Biz de olgumuzda postoperatif dönemde geliflebi-lecek konvülziyonlar› önlemek amac›yla

ameliyathane-de MgSO4tedavisine baﬂlad›k ve yo¤un bak›mda 24

sa-at süreyle infüzyon ﬂeklinde uygulad›k. Yo¤un bak›mda-ki tabak›mda-kipleri esnas›nda hastam›z› izole bir odada tuttuk ve kafa içi bas›nc› art›rabilecek durumlardan kaç›nmaya dikkat ettik.

Sonuç olarak anamnezinde preeklampsi olmadan ek-lampsi ön tan›s› ile baflvuran hastalarda özellikle de ikiz gebelerde posterior reversibl ensefalopati sendromu ge-liflebilece¤i ak›lda bulundurulmal›d›r. PRES radyolojik ve klinik olarak geri dönüflümlü bir tan› olup beyin per-füzyonunu koruyan etkin bir anestezi yönetimi ve dik-katli yo¤un bak›m takibi ile bu olgularda sekel kalmas›-n›n önüne geçilebilece¤ini düflünmekteyiz.

Yaz›ﬂma Adresi (Correspondence): Dr. Mesut Erbaﬂ

Bünyan Devlet Hastanesi, Anestezi Klini¤i, Kayseri E-posta (e-mail): benimmesut@hotmail.com

zi cihaz› ile hacim kontrollü moda %50 O2ve %50 hava

olacak ﬂekilde ventilasyona baﬂlan›ld›. APGAR skorlar› 3-7 ve 3-5 olan (1 ve 5. dk)1970 ve 1930 graml›k k›z-k›z bebekler do¤urtuldu. Anestezi idamesinde propofol

infüzyonuna 10 mg kg-1_{saat dozda baﬂland› ve kademeli}

olarak önce 8 mg kg-1_{saat sonra 6 mg kg}-1_{saat doza} in-dirildi. Remifentanil hidroklorür 0,2 µg kg-1 _{dk infüze} edildi. Yaklaﬂ›k 45 dakika süren operasyonda olgunun vital bulgular› stabil olarak seyretti. Postoperatif

analje-zi amac›yla 1 mg kg-1_{dozda tramadol (Ultramex ampül,}

Adeka, Samsun, Türkiye) i.v. uyguland›. Antiemetik olarak 10 mg metaklorpropamid hidroklörür (Metpamid amp, Adeka, Samsun, Türkiye) i.v. yavaﬂ olarak verildi. Operasyon bitiminde hasta ekstübe halde yo¤un bak›m ünitesine al›nd›. Genel durumu iyi olan ve vital bulgula-r› stabil seyreden ve herhangi bir sekeli olmayan olgu 24 saat sonra kad›n hastal›klar› ve do¤um servisine eks-terne edildi. Olgumuzun 6 ayl›k takibi sonucunda her-hangi bir nörolojik sekeli bulunmamaktad›r.

TARTIﬁMA

Posterior reversible ensefalopati sendromu son y›l-larda ortaya at›lan klinik bir nöroradyolojik antite olup literatürde birçok etyolojik faktör bildirilmekle birlikte, mekanizmas› hala net de¤ildir. Serebral otoregülasyonda bozuklu¤a neden olan hipertansiyon veya endotel hasa-r›na neden olabilen immunsupresif ilaç kullan›m› gibi durumlar tan›mlanm›flt›r (6). Anamnezin de herhangi bir özelli¤i olmasa da düflük sosyoekonomik seviyeye sahip genç, nullipar ve ço¤ul gebeli¤e sahip olgumuzda gebe-li¤e ba¤l› hipertansiyona ve preeklampsiye e¤ilimin art-t›¤›n› düflünmekteyiz.

Posterior reversible ensefalopati sendromunun pato-fizyolojisini aç›klayan hiperperfüzyon teorisine göre spontan afl›r› kan bas›nc› art›fllar›nda serebral otoregü-lasyon için bilinen limit afl›ld›¤›nda kas›lm›fl olan arteri-yoller daha fazla kas›lamazlar ve artm›fl kan bas›nc› ile dilate olmaya zorlan›rlar. Bu, arteriyollerin önce küçük segmentlerinde olur, daha sonra tüm damara yay›l›r. Eflik de¤eri k›r›l›rsa, perfüzyon bas›nc› kan beyin bari-yerini aflar ve beyin parankimine s›v›, makromoleküller ve hatta eritrositlerin ekstravazasyonu görülür. Kan be-yin bariyerinin y›k›lmas›n›n devam etmesi ile ödem sub-kortikal beyaz cevhere yay›lma e¤ilimi gösterir. Kan-be-yin bariyerinin tekrar düzelmesi ile ödem subkortikal beyaz cevherden yavafl yavafl temizlenir (7).

Propofol, doza ba¤›ml› olarak intrakraniyal bas›nç ve serebral metabolik oksijen tüketimi’nin azalmas›na neden olur ve yap›lan laboratuar çal›ﬂmalar›nda Propo-folun beyini iskemik hasardan korudu¤u gösterilmiﬂtir

(4)

Journal of Anesthesia 2012; 20 (4): 237 - 240 Erbaﬂ et al: Twin Pregnancy With Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome

240

KAYNAKLAR

1. Casey SO, Sampaio RC, Michel E, Truwit CL. Posterior reversible encephalopathy syndrome: utility of fluid-attenuated inversion recovery MR imaging in the detection of cortical and subcortical lesions. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21(7):1199-206.

2. Tar›m E, Giray S. Eklampsinin Ay›r›c› Tan›s›nda Posterior Geri Dönüﬂümlü Ensefalopati Sendromu. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2011;21:213-5.

3. Delanty N, Vaughan CJ. Seizures, hypertension, and posterior leukoencephalopathy. In: Delanty N, editor. Seizures: medical causes and management. New Jersey: Human Press, 2002;251-60. 4. Port JD, Beauchamp NJ Jr. Reversible intracerebral pathologic entities mediated by vascular autoregulatory dysfunction. Radiographics 1998;18(2):353-67.

5. Garq RK. Posterior leukoencephalopathy syndrome. Postgrad Med J 2001;77(903):24–8.

6. Ergün T, Lakadamyal› H, Y›lmaz A. Recurrent posterior reversible encephalopathy syndrome in a hypertensive patient with end-stage renal disease. Diagn Interv Radiol 2008;14(4):182-5.

7. Akgün FN, Karaman S, Y›lmaz H, Özcan AA, Yürük CT. Posterior reversible ensefalopati sendromu. Zeynep Kamil T›p Bülteni 2009;40;197-9.

8. Güneﬂli Y. Nöroanestezi ve Yeni ilaclar: Sevofluran, Desfluran, Remifentanil, Propofol, Deksmedetomidin. Türk Nöroﬂirürji Dergisi 2005;15:45-54.

9. Tekflam M, Casey SO, Michel E, Truwit C L. Posterior Reversibl Ensefalopati Sendromu: patofizyoloji ve ileri MRG teknikleri ile korelasyon. Tan›sal ve Giriflimsel Radyoloji 2001;7:464-72. 10. Madazl› R, fien C, Ocak V. Eklampsi'de Klinik Yönetim.