T.C
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
OBEZİTESİ OLAN ÇOCUKLARDA DEPRESYON VE
YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
DR. CAHİT ŞAHİN TIPTA UZMANLIK TEZİ
T.C
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
OBEZİTESİ OLAN ÇOCUKLARDA DEPRESYON VE
YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
DR. CAHİT ŞAHİN TIPTA UZMANLIK TEZİ
DANIŞMAN
PROF. DR. YUSUF KENAN HASPOLAT
TEŞEKKÜR
Asistanlık eğitimimim boyunca her konuda desteğini sunan Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Kenan HASPOLAT’a, tezimin planlanması ve yürütülmesinin her aşamasında bana yol gösteren ve verdiği moral desteği ile varlığını hissettiren Yrd. Doç. Dr. Ünal ULUCA’ya, anketlerin tamamlanmasında büyük yardımı geçen Yrd. Doç. Dr. Şeref ŞİMŞEK’e, uzmanlık eğitimim süresince, bilgi ve klinik tecrübelerimin gelişmesinde büyük emeği olan değerli hocalarım Prof. Dr. Aydın ECE’ye, Prof. Dr. Murat SÖKER’e, Prof. Dr. Mehmet Ali TAŞ’a, Prof. Dr. Celal DEVECİOĞLU’na, Prof. Dr. Ahmet YARAMIŞ’a, Doç. Dr. Meki BİLİCİ’ye, Doç. Dr. Selvi KELEKÇİ’ye, Doç. Dr. Ayfer GÖZÜ PİRİNÇÇİOĞLU’na, Doç. Dr. Müsemma KARABEL’e, Doç. Dr. Mustafa TAŞKESEN’e, Doç. Dr. İlyas YOLBAŞ’a, Yrd. Doç. Dr. Velat ŞEN’e, Yrd. Doç. Dr. İlhan TAN’a, Yrd. Doç. Dr. Sabahattin ERTUĞRUL’a, Yrd. Doç. Dr. Fesih AKTAR’a, Yrd. Doç. Dr. Ali GÜNEŞ’e, çok kıymetli mesai arkadaşlarıma, bölüm hemşireleri ve yardımcı sağlık personeline, bu araştırmanın yapılmasında emeği geçen intörn doktor arkadaşlarıma, tüm hayatım boyunca benden maddi ve manevi desteğini esirgemeyen anneme, babama, kardeşlerime, her zaman yanımda olan ve bu süreci beraber paylaştığım eşim Fatma'ya ve kızım Nurefşan’a teşekkürlerimle…
Dr. Cahit ŞAHİN
ÖZET
Giriş ve Amaç: Obezite vücutta aşırı yağ depolanması ile karakterize ruhsal problemlerin yanı sıra morbidite ve mortaliteye neden olan ciddi sosyoekonomik sonuçları olan bir hastalıktır. Belirlenen bir neden olmaksızın görülen obeziteye ekzojen veya primer obezite denir. Altta yatan endokrin, genetik veya diğer nedenlerin olması durumunda görülen obeziteye ise endojen veya sekonder obezite denir. Vakaların çoğu primer obezite şeklinde görülür.
Bu çalışma çocukluk çağında primer obezite tanısı alan hastaların depresyon ve hayat kalitesinin değerlendirilmesi ayrıca risk faktörlerinin belirlenmesi amacıyla yapıldı.
Gereç ve Yöntem: Araştırma; Eylül 2014 – Şubat 2015 tarihleri arasında, Dicle Üniversitesi Çocuk Endokrin Polikliniği’nde takip edilen 53 obez hasta, 37 sağlıklı olgu üzerinde yapıldı. Depresyon durumu ve hayat kalitesini belirlemede hasta ve kontrol grubuna Obezite formu, Çocuk ve Ergenler için Sağlıkla ilgili Yaşam Kalitesi ölçeği (SYK), CONNERS’ Anne-Baba Derecelendirme Ölçeği, Çocukluk için Depresyon Ölçeği (ÇDÖ), Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği uygulandı.
Bulgular: Hasta ve kontrol grubu arasında yaş ve cinsiyet dağılımı yönünden fark yoktu. Hastaların ÇDÖ puan ortalaması 11,0±7,6, kontrol grubunun ÇDÖ ortalaması 8,8±5,4 idi ve gruplar arasında ÇDÖ puanı yönünden anlamlı fark saptanmadı (p=0,17). Hastaların SYK puan ortalaması 35,5±46,9, kontrol olguların SYK puan ortalaması 90,3±14,1 idi ve hasta grubunun SYK puanı kontrol grubunun SYK puanından anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,001).
Sonuç: Obez hastalarda sağlıklı bireylere göre depresyon riskinde artış saptanmadı. Ancak obez hastaların SYK’si değerlendirildiğinde normal populasyona göre belirgin biçimde bozulduğu görüldü. Obez çocukların yaşam kalitelerinin yükseltilmesi ve sosyal çevre ile uyumlarının arttırılması hedeflenmelidir.
SUMMARY
Introduction and Objectives: Obesity is a serious socioeconomic disease characterized by excessive fat deposition in body, which causes morbidity and mortality as well as psychiatric problems. An obesity that develops in the absence of any known cause is called exogenous or primary obesity. Obesity with an underlying endocrine, genetic or other cause is called endogenous or secondary obesity. Most cases develop in the form of primary obesity.
This study is conducted with the goal of assessing the depressive states and life qualities among patients diagnosed with obesity in their childhood periods as well as to determine the risk factors.
Materials and Method: This study was performed on 53 obese patients and 37 healthy cases who were followed up at the Pediatric Endocrine Polyclinic Service of Dicle University between September 2014 and February 2015. The Obesity Form, Health-Related Quality of Life Questionnaire for Children and Adolescents (SYK), CONNER's Maternal and Paternal Gradation Scale, the Depression Scale for Childhood (CDO) and the Childhood Trauma Scale were applied to the patient and control groups in order to determine the depressive state and life qualities.
Findings: There was no difference between the patient group and the control group in terms of age and gender. The average CDO score of the patients group was 11,0±7,6, while it was 8,8±5,4 for the control group. No significant difference was detected between the groups at the aspect of CDO points (p=0,17).
The average SYK score for the patient group was 90,3±14,1 and the SYK scores of the patient group was significantly higher than the control group (p <0,001).
Conclusion: An increase in depression risk was detected among the obese patients in comparison to the healthy individuals. However, when the SYK of obese patients was considered it was seen as deteriorated in comparison to the normal population. Enhancing the life qualities of obese children and improving adaptation of them to the social environment must be aimed.
İÇİNDEKİLER TABLOSU Sayfalar TEŞEKKÜR ………... ÖZET ………... SUMMARY ………... İÇİNDEKİLER TABLOSU ………... TABLOLAR LİSTESİ ………... GRAFİKLER LİSTESİ ………... KISALTMALAR ………... 1. GİRİŞ VE AMAÇ ………... 2. GENEL BİLGİLER ………... 2.1. Obezitenin Tanımı ………..………... 2.2. Obezitenin Sınıflandırılması ………..………... 2.2.1. Yağ dokusunun dağılımı ve anamotik özelliklerine göre ………. 2.2.2. Etiyolojide rol alan faktörlere göre ………..………... 2.3. Obezitenin Prevalansı ………..………... 2.4. Obeziteyi Etkileyen Risk Faktörleri ………..………... 2.4.1. Demografik faktörler ………..………... 2.4.2. Fiziksel faktörler ………..………... 2.4.3. Biyolojik faktörler ………..………... 2.4.4. Alışkanlıklar ………..………... 2.5. Obezitenin Etiyopatogenezi ………..………... 2.5.1. Fizyolojik / biyokimyasal yaklaşım ………..……….... 2.5.2. Genetik yaklaşım ………..………... 2.6. Obezitenin Ölçüm Yöntemleri ………..………... 2.6.1. Vücuttaki yağın direkt ölçümü ………..………... 2.6.2. Vücuttaki yağın indirekt ölçümü (antropometrik ölçümler) …………. 2.7. Obezitenin Komplikasyonları ………..………... 2.7.1. Kardiyovasküler sistem komplikasyonları ………..….. 2.7.2. Solunum sistemi komplikasyonları ………..………... 2.7.3. Gastrointestinal sistem komplikasyonları ………..…... 2.7.4. Endokrinolojik komplikasyonları ………..………... i ii iii iv vi vii viii 1 3 3 3 3 4 6 8 8 9 9 10 13 13 15 17 17 19 23 23 24 24 24
2.7.5. Ortopedik komplikasyonlar ………..………... 2.7.6. Nörolojik komplikasyonlar ………..………... 2.7.7. İmmunolojik komplikasyonlar ………..………... 2.7.8. Psikososyal komplikasyonlar ………..………... 2.8. Çocukluk Çaği Obezitelerinde Tedavi ………..………... 2.8.1. Beslenmenin düzenlenmesi ……….. 2.8.2. Obezitede davranış modifikasyonları……… 2.8.3. Obezitede ilaç tedavisi ………. 2.9. Çocuklarda depresyon ve obezite………. 2.10. Çocuklarda Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi………. 3. GEREÇ VE YÖNTEM ………...………
3.1. Ağırlık Ölçümü ………...……… 3.2. Boy Ölçümü ………...………. 3.4. Veri Toplama Formlarının Uygulanması …………...……….……… 3.5. Araştırmanın Etik Onayı …………...………...……… 3.6. Verilerin Değerlendirilmesi ………. 3.7. Çocuklar İçin Depresyon Ölçeği……….. 3.8. Çocuklar İçin Genel Amaçlı Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi Ölçeği…………. 4. BULGULAR ……….. 5. TARTIŞMA ………..……….. 6. SONUÇLAR ………..………. 7. KAYNAKÇA ………..…………... 8. EKLER ………..………. 25 25 25 26 26 26 27 28 28 33 35 35 36 36 37 37 38 38 40 51 57 58 71
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1: Sekonder Obezite Nedenleri ………. Tablo 1:Basit ve Sekonder Obezitenin Ayrıcı Tanısı ………. Tablo 2: Türkiye’de Fazla Kilolu ve Şişman Çocuk Oranları………. Tablo 3: Büyüme İçin Gereken Enerji Miktarı ………... Tablo 5: Yağ Miktarını Değerlendirmede Kullanılan Metodların Karşılaştırılması ……. Tablo 6: Hasta ve Kontrol Grubunun Yaş ortalaması ……… Tablo 7: Hasta ve Kontrol Grubu İle Yaş Gruplarının Karşılaştırılması ……… Tablo 8: Hasta Ve Kontrol Grubunun ÇDÖ Gruplamasına Göre Dağılımları …………... Tablo 9: Hasta ve Kontrol Olguların ÇDÖ Skor Ortalamaları ………... Tablo 10: Cinsiyete Göre Hastaların ÇDÖ Skor Ortalamaları ………... Tablo 11: ÇDÖ’nün TV izleme süresi ve VKİ arasındaki korelasyonu ………. Tablo 12: Ebeveynlerin Ayrı Olmasının ÇDÖ Skoru Üzerine Etkisi ……… Tablo 13: Hasta Ve Kontrol Grubunun SYK Ortalamaları ……… Tablo 14: Cinsiyete Göre Hastaların SYK Alt Ölçekleri Skor Ortalamaları ……….. Tablo 15: Cinsiyete Göre OYK Skor Ortalamaları ……… Tablo 16: Hasta Ve Kontrol Olguların SYK’sı İle ÇDÖ Arasında Korelasyon …………. Tablo 17: Hastalarda TV izleme Süresi İle Lipit Profili Arasındaki Korelasyon ………..
5 6 8 14 23 40 41 44 45 45 46 46 47 47 48 48 50
GRAFİKLER LİSTESİ
Grafik 1: 2-20 Yaş Arası Erkek Çocukların VKİ Değerleri ……….. Grafik 2: 2-20 Yaş Arası Kız Çocukların VKİ Değerleri ………..…. Grafik 3: Hasta ve Kontrol Grubunun Cinsiyet Dağılımı ……….……….. Grafik 4: Obezite Yaş Ortalaması……….….. Grafik 5: Hasta ve Kontrol Grubunun Yerleşim Yerleri ……… Grafik 6: Hasta Grubunun Eğitim Düzeyi Dağılımı ………... Grafik 7: Hasta Grubunun Anne-Baba Eğitim Durumu ………. Grafik 8: Hasta Grubunun Yeme Alışkanlığının Değerlendirilmesi ……….. Grafik 9: Hastaların Günlük Televizyon Ve İnternet Kullanım Süreleri ………... Grafik 10: Hasta Grubunda Akantozis Nigrikans ve Stria Sıklığı ……….. Grafik 11: Hasta Grubunda Karaciğerde Yağlanma Sıklığı ………... Grafik 12: Hasta Olguların Cinsiyete Göre ÇDÖ Gruplaması ……… Grafik 13: Ailede Obeziteye Göre Günlük Televizyon İzleme Süresi ………. Grafik 14: Ailede Obezite ile Hızlı Yemek Yeme Alışkanlığı Dağılımı………
21 22 40 41 41 42 42 43 43 44 44 45 49 49
KISALTMALAR
ABD: Amerika Birleşik Devletleri BIA: Bioelectrical Impedans Assay BT: Bilgisayarlı Tomografi
CCK: Kolesistokinin
CDC: Center for Disease Control And Prevention CRH: Kortikotropin Relasing Hormone
ÇDÖ: Çocuklar için Depresyon Ölçeği DEXA: Dual Enerji X-Ray Absorbsiyonu DM: Diabetes Mellitus
DSM IV: The Diagnostic and Statistical Manual IV DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü
GLP-I: Glucagon-Like Peptid-I HDL: High Density Lipoprotein IGF-1: Insulin Like Growth Faktör-1 KINDL: Yaşam Kalitesi Çocuk Anketi LDL: Low Density Lipoprotein
MR: Magnetik Rezonans NPY: Nöropeptit Y
OYK: Obezite İle İlgili Yaşam Kalitesi PKOS: Polikistik Over Sendromunu PVN: Paraventriküler Nükleus
SYK: Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi Ölçeği
TADS: Treatment of Adolescents with Depression Study TG: Trigliserid
TV: Televizyon
VKİ: Vücut Kitle Endeksi
VLDL: Very Low Density Lipoprotein 5-HT: 5-Hidroksi Triptamin (Serotonin)
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Obezite Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından hayatı tehdit eden, vücutta anormal veya artmış yağ birikimi olarak tanımlamıştır (1). Fizyolojik, psikolojik, hormonal, metabolik, organik, sistemik, estetik ve sosyal etkileriyle yaşam kalitesini ve süresini olumsuz yönde etkileyen bir hastalık olarak kabul edilen kronik enerji metabolizması bozukluğudur (2-8).
20. yüzyılın sonlarına doğru çocuk ve ergenlerde kilo fazlalığı ve obezite hızla artış göstermiştir (9,10). Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde obezite insidansı ve prevelansı yetişkinler, ergen ve çocuklarda artış göstermektedir (11-14). Obezite, Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) çocukluk yaş grubu ve ergenlerde en sık görülen beslenme ile ilişkili hastalıktır. 10-15 yılı kapsayan Kanada, ABD, Brezilya ve Avustralya’da yapılan çalışmalarda obezite sıklığında 3 kata varabilen artış bildirilmiştir (8,13,15,16).
Yaş, cins, ırk, sosyokültürel seviye, ailede obez bireylerin varlığı, beslenme alışkanlıkları, fiziksel aktivite ve günlük enerji harcamasının azalması, yani sedanter yaşam obezite ile ilişkili olabilen faktörlerdendir (17- 19). Ayrıca pek çok sosyal ve bölgesel farklılıklar obezite gelişimine neden olabilmektedir.
Obezite, prevelansının hızlı artış göstermesi ve ciddi sağlık problemleri oluşturması nedeniyle 21. yüzyılın en ciddi sağlık sorunu olarak kabul edilmektedir. Obezite ile hipertansiyon, Diabetes Mellitus (DM), ateroskleroz, hiperlipidemi, hipertansiyon, infertilite, puberte prekoks, oligomenore-amenore, kolelitiazis, psödotümör serebri, hirsutizm, siroz, yağlı karaciğer, karaciğer fibrozisi, kolorektal kanserler, psikolojik bozukluklar ve ortopedik sorunlar gibi birçok hastalık arasında ilişki olduğu tespit edilmiştir (20-24). Çocukların yaşam kalitesini etkilemekle birlikte ruhsal problemlere, aile içi ve arkadaşlar arası ilişkilerin bozulmasına, okul başarısının negatif yönde etkilenmesine neden olmaktadır (17,25,26).
Ayrıca obezite ç<ocukların yaşam kalitesini etkilemektedir (27). Obez kişilerde obeziteye ikincil gelişen hastalıklara bağlı olarak yaşam süresinin kısaldığı, büyük bir
çoğunluğunda bu durumun başlangıcının çocukluk çağında başlayan obezite nedeniyle olduğu iyi bilinmektedir. Obez olan ergenlerin büyük bir kısmının yetişkin dönemde de obezitesi devam etmektedir. Böylece kronik obeziteye ikincil gelişen problemler nedeniyle yetişkin dönemde obezitesi olanların morbidite ve mortalitelerinin artmasına neden olmaktadır (28,29). Bu çerçevede Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı da obezite hakkında farkındalığını arttırmak için 27 Haziran 2012 tarihinde “Beden Kitle İndeksi” ve “Hareket Et” adlı iki kamu spotu ile tüm yurtta “Obezite Mücadele Hareketi” kampanyası başlatmış ve toplumsal düzeyde obezite sıklığını azaltmayı amaçlamıştır (30).
Teknolojideki gelişmeler pek çok ülkedeki çocukların yaşam tarzını değiştirmiş olup akıllı telefonların yaygınlaşması ile bu cihazlarla çokça zaman harcanması, bilgisayar oyunlarının bağımlılık yapması nedeni ile uzun süre hareketsiz kalma sedanter yaşama katkıda bulunmuştur. 2011 yılında yapılan bir çalışmaya göre televizyon izleme süresinin obez çocuklarda daha fazla olduğu ve obez çocukların % 89.6’sının televizyon izlerken bir şeyler yedikleri ya da içtikleri gösterilmiştir (26,31,32). Gelişmiş ülkelerde düşük sosyoekonomik durumdaki aileler ve çocuklarında obezite daha sık iken gelişmekte olan ülkelerde sosyoekonomik düzeyi yüksek ailelerde daha sıktır. Fast food tüketimi zaman kısıtlılığı nedeni ile her yaştan insanların tercihi olmuştur. Öte yandan obezitenin yaşam kalitesinde belirgin azalmaya yol açtığı, bireyin topluma karışmasına engel olduğu ve sosyal faaliyetler içinde yeterince yer almamasına yol açtığı, duygu durumu ile ilgili ciddi değişikliklere sebep olduğu ve ağır depresyona kadar varan ciddi problemlere neden olabileceği ifade edilmektedir. Obezite ve depresyon yakın zamana kadar yetişkin bireylerin sorunu olarak değerlendirilirken şimdilerde adölesanlarında yaygın problem olarak tanımlanmaktadır (33).
Obezite ve depresyonun önlenmesi için risk faktörlerinin bilinmesi ve bu risk faktörlerine yönelik tedbirlerin alınması gerekmektedir. Çalışmanın amacı Diyarbakır ili ve çevresinde obezite tanısı alan çocukların depresyon ve yaşam kalitesini değerlendirmek ve risk faktörlerini belirlemektir.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Obezitenin Tanımı
Obezite Latince’de ‘‘obesiteus’’ kelimesinden türemiş olup kilolu iyi beslenmiş anlamındadır. İngilizce de ‘obesity’ şişmanlık, tartıda fazla gelen miktar, fazla yüklenme anlamına gelmektedir (34-36). Muhtemelen dilimizde ‘obur’ sözcüğü de aynı kökten gelmiştir. DSÖ tarafından vücutta insan sağlığını olumsuz şekilde etkileyecek düzeyde aşırı veya anormal yağ depolanması olarak tanımlanan obezite, fiziksel ve ruhsal sorunlara neden olabilen bir enerji metabolizması bozukluğudur (1,36-38).
2.2. Obezitenin Sınıflandırılması
Yağ dokusunun dağılımı ve anatomik özelliklerine göre, obezitenin başlangıç yaşına göre, etiyolojide rol alan faktörlere göre çeşitli şekillerde sınıflandırılır. Bunlardan en sık kullanılanı ise etiyolojik sınıflandırmadır (39-41).
2.2.1. Yağ dokusunun dağılımı ve anamotik özelliklerine göre
İlk yağ hücresi fetal 15’inci haftada görülür ve 25’inci haftadan doğuma kadar yavaşlayarak devam eder. Sağlıklı bir yenidoğan bebekte yağ dokusu vücut ağırlığının %14’ü kadardır. Bu oran 10 yaşına kadar erkeklerde vücut ağırlığının %23’ünü kızlarda %28’ini oluşturur (42).
Vücutta yağ dokusu adipositlerin sayıları ve büyüklükleri ile ilişkilidir. Yağ hücrelerinin sayısı alınan kalori ile bağımlı olarak özellikle intrauterin dönemde ve doğumu izleyen iki yılda artma gösterir. Bu artma ergenliğe kadar devam etmekle birlikte hücrelerin artış sayısı yaşla azalır. Şişmanlığın süt çocukluğu döneminde başladığı, şişman çocuklarda yağ hücre hacimleri artmış ve hücre sayısının normal çocuklarda fazla olduğu saptanmıştır. Daha ileri yaşlarda başlayan obezitenin hücre
sayısında önemli bir değişikliğe neden olmadığı kabul edilmektedir Sonuç olarak obezite çocukluk veya adölesan dönemde başlarsa yağ hücre sayısı normalin 3-5 katı artmaktadır (42).
Erkeklerde daha çok karın bölgesinde yağ toplanmaktadır ve bu görünüm erkek tipi veya android tip yağ dağılımı olarak adlandırılır. Ayrıca vücutta yağ depolanmasının ana bölgesi omentum ve karın duvarı olduğu durumlarda üst vücut obezitesi veya elma tipi obezite olarak da adlandırılır (37).
Kadınlarda ise yağ dağılımı daha çok gluteal bölgede toplanma eğilimindedir ve yağın kalça ve karın bölgesinde toplanması jinekoid obezite, alt vücut obezitesi veya armut tipi obezitesi olarak adlandırır. Çocuk ve adölesan yaş grubunda da santral yağ birikimi ile giden tipte (abdominal obezite) obeziteyle anormal glukoz-insulin homeostazı arasındaki ilişki gösterilmiştir (37).
Obezitenin değerlendirilmesinde vücut yağ oranı ile birlikte yağ dağılımının da belirlenmesi metabolik sonuçlar ve risk faktörlerinin ortaya çıkması bakımından önem taşımaktadır.
Bölgesel yağ dağılımının incelenmesi gövdede ve ekstremitelerde cilt kıvrım kalınlığı ölçülerek veya bel ve kalça çevresi ölçülüp oranlanarak belirlenebilir (43). Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Magnetik Rezonanas (MR) görüntüleme ile abdominal ve omental yağ kitlesinin ölçümü ile ilgili çalışmalar mevcut olup, bu çalışmalarda kızlar ve erkekler arasında belirgin farklılık olduğu gösterilmiştir (44).
2.2.2. Etiyolojide rol alan faktörlere göre
a. Primer obezite (Ekzojen obezite): Basit obezite olarak nitelendirilmektedir. Obezitenin çoğunluğunu bu grup oluşturur. Genellikle altta yatan tıbbi bir problem yoktur. Ekzojen obeziteli çocukların besin alım miktarları fazladır. Genellikle hazır gıda, yağlı gıda ve şekerli besinler tükettikleri tespit edilir. Yapılan bir çalışmaya göre ekzojen obezitesi olan çocukların doğum tartıları obez olmayan çocuklara göre farklı olmadığı sonucuna ulaşılmıştır (40).
b. Sekonder obezite (Endojen obezite): Sıklıkla altta yatan patolojik bir neden vardır. Bu çocuklarda genellikle genetik, endokrin bir probleme bağlı obezite gelişimi söz konusudur. Basit obeziteden farkı; boy kısalığı, yağ depolanmasının tipik olarak gövdede olması, idrar serbest kortizol atılımının fazlalığı ve kortizolun diurnal ritminin bozulması önemli parametrelerdir.
Tablo 4: Sekonder Obezite Nedenleri
A. Endokrin Nedenler
a-Hipotalamik bozukluklar
-İnfiltrasyon (lösemi, histiyositoz) -Travma
-Tümör (kraniofarengioma) -Enfeksiyon (ensefalit, tüberküloz) -Forlich sendromu
b-Cushing sendromu c-Hipotiroidizim
d-Büyüme hormonu eksikliği e-Psödohipoparatiroidizm f-Polikistik over sendromu g-İnsülinoma,hiperinsülinizm B. İlaçlar a-Glukokortikoidler b-Fenitoiazin c-Aminotriptilin d-Lityum e-Östrojen, Progesteron
C. Genetik Sendromlarla Birlikte Olan Obezite a-Turner sendromu
b-Down sendromu c-Beckwith-Wideman sendromu d-Bardet-Biedl sendromu
e-Prader Willi sendromu f-Cohen sendromu g-Alström sendromu
Tablo 5:Basit ve Sekonder Obezitenin Ayrıcı Tanısı
Basit Obezite Sekonder Obezite
Aile öyküsü Pozitif Negatif
Boy Uzun (>50. persentil) Kısa
Zeka durumu Normal Genelde düşük
Kemik yaşı Normal Geri
Fizik Muayene Normal Patolojik bulgular
2.3. Obezitenin Prevalansı
Çocukların beslenme alışkanlıkları bebeklik dönemindeki beslenme şekli ile ve ebeveynlerin beslenme özellikleri ile şekillendiği gösterilmiştir. Obezite özellikle çevresel faktörlerin etkisi ve genetik yatkınlığın etkisi ile oluşmaktadır (6,36,45). Teknolojinin ilerlemesi, güç gerektiren durumlarda kolaylık sağlayan aletlerin çoğalması, televizyon, bilgisayar ve akıllı telefon gibi cihazların başında uzun zaman harcanması günlük aktivitenin ve enerji harcanmasının azalmasına yol açmaktadır. Bu durum sedanter yaşam şeklinin bireylerde yerleşmesine, buna bağlı olarak da obezite riskinin artmasına neden olmaktdır (17,46). Çocukluk çağındaki obezitenin önemli bir kısmı erişkin dönemde de devam etmektedir. Erişkin yaşlarda görülen DM, hipertansiyon ve kardiyovasküler bozukluklar gibi komplikasyonların önlenmesi için çocukluk ve adölesan dönemde obeziteden korunma ve tedavi önemi anlaşılmıştır (29,31,32,46).
Obezite gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde önemli bir halk sağlığı problemidir. Son yıllarda obezite prevelansı çocuklar ve adölesanlarda belirgin derecede artmıştır. DSÖ tarafından 12 yıl süren bir çalışmaya göre, 10 yılda obezite prevalansında % 30’a varan bir artış saptanmıştır. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde toplamda 43 milyon obez ve aşırı kilolu çocuk olduğu tespit edilmiştir. 1990 yılında aşırı kilolu ve obezite oranı % 4,2 iken 2010’da bu oran % 6,7’ye yükselmiş olup 2020 yılında % 9,1 olacağı tahmin edilmektedir (47,48,49). DSÖ’nün verilerine göre 2013 yılında dünya genelinde 5 yaşın altında 42 milyon obez veya aşırı kilolu çocuk bulunmaktadır. Aşırı kiloluluk ve obezite DM, hipertansiyon ve renal problemlerden ölüme varan durumlara yol açtığından 2013-2020 yıllarını kapsayan
süreçte obeziteyi engellemek ve kontrol altında tutmak için DSÖ küresel strateji planı hazırlamıştır (50). Haziran 2012 tarihinde ise ülkemizde “Obezite Mücadele Hareketi” kampanyası başlatılmıştır (30).
Avrupa Çocukluk Çağı Obezitesi Sürveyans Girişimi (European Childhood Obesity Surveillance Initiative), 13 Avrupa ülkesinde 6-9 yaş arası erkek çocuklarda %6 ile %26,6, kız çocuklarda %4,6 ile %17.3 oranında obezite raporlanmıştır (51). Avrupa'da 2003 yılında 9 ülkede yürütülen ve 11 yaşındaki çocukları kapsayan "The Pro Children" araştırmasının sonuçlarına göre, fazla kiloluluk prevalansı, erkeklerde kızlardan daha fazladır (sırasıyla %17, %14). Diğer bir büyük çalışmada 2001-2002 yıllarında 41 ülkede 11, 13 ve 15 yaş grubunda yürütülen "Health Behaviour in School- Aged Children Survey" çalışmasında 13 yaş grubunda kızların %24, erkeklerin %34'ünün fazla kilolu; 15 yaş grubunda ise kızların %31, erkeklerin %28'inin fazla kilolu olduğu görülmüştür. Obezite oranı ise 13 ve 15 yaş kızlarda %5, erkeklerde %9 olarak saptanmıştır (52).
ABD'de gerçekleştirilen beslenme ve sağlık taramalarına (ABD- Ulusal Beslenme ve Sağlık Araştırması) göre 2011-2012 yıllarında 2-5 yaş arası çocuklarda obezite prevelansı %8,4, 6-11 yaş arası çocuklarda %20,5, 12-19 yaş arasında %20,5 olarak bulunmuştur. 2-19 yaş arası çocuk ve adölesanların ortalaması alındığında obezite prevelansı %17 olarak tespit edilmiş (53).
Ülkemizde de obezite prevelansı artma eğilimindedir. Türkiye İstatistik Kurumunun 2012 verilerine göre ülke genelinde 15 yaş altındaki çocuklarda obezite prevelansı erkeklerde % 13,7, kızlarda % 20,9 olarak belirlenmiştir (54).
Sağlık Bakanlığı, Milli Eğitim Bakanlığı ve Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümünce yürütülen “Türkiye’de Okul Çağı Çocuklarında Büyümenin İzlenmesi Projesi”Araştırma Raporuna (2009) göre Türkiye’de fazla kilolu ve şişman oranları Tablo 3’de verilmiştir (55).
Tablo 6: Türkiye’de Fazla Kilolu ve Şişman Çocuk Oranları
Yaş Fazla Kilolu
(%) Obez (%) Fazla Kilolu+Obez (%) 6 12,4 5,5 17,9 7 15,3 5,8 21,1 8 14,4 6,1 20,5 9 14,1 7,7 21,8 10 14,5 6,9 21,4 Toplam 14,3 6,5 20,8
İstatistik verileri göz önüne alındığında çocukluk çağı obezitesi en sık görülen kronik hastalıklardan biri olduğu ortaya çıkmaktadır. Çocukluk çağı obezitesi yetişkin dönemde komplikasyonlara ve kronik hastalıklara yol açtığı düşünüldüğünde çocukluk çağı obezitesi ile mücadelenin önemi anlaşılmaktadır.
2.4. Obeziteyi Etkileyen Risk Faktörleri
2.4.1. Demografik faktörler
2.4.1.1. Yaş: Obezite açısından çocuklarda bazı dönemler riskli olarak gösterilmiştir. İlk önemli risk dönemi, 6-12 ay arasında, ikinci risk dönemi 4-6 yaşları arasında ve üçüncü risk dönemi ise pubertal dönemdedir. 6-12 ay arası süt çocuklarında meydana gelen obezite; ilerdeki dönemlerde obezite riski ve açısından önemlidir. Vücut yağ dokusu 6-8 yaşlarında en düşük düzeylerine yaklaşır ve ardından tekrar artma dönemine girer. Bu periyoda erken giren çocuklarda obezite riskinin yüksek olduğu ispatlanmıştır. Adölesan dönemi ise üçüncü riskli dönemdir. Bu dönemde erkeklerde yağ dokusu azalırken kızlarda artar. Bununla birlikte yağ dokusu kızlarda kalçada yoğunlaşırken, erkeklerde gövdede yerleşim gösterir. Gövde yağlanması metabolik olarak aktif olduğundan kardiyovaskuler sorunlar, hiperlipidemi, glikoz intoleransı, hipertansiyon gelişimi açısından daha risklidir. Adölesan kızlarda şişmanlığın getirdiği morbidite sorunları erkek çocuklardan daha yüksek oranlarda görülmüştür. Şişman kız ve erkek adölesanların, erişkin dönemdeki morbidite oranının, obez olmayan adölesanlardan daha yüksek olduğu gösterilmiştir (56).
2.4.1.2. Cinsiyet: Kız çocuklarda genellikle erkeklere göre daha fazla olarak bildirilmiştir (56).
2.4.1.3. Etnik köken: Çeşitli etnik gruplar arasında tam olarak tespit edilemeyen büyük değişkenlik olduğu saptanmıştır.
2.4.1.4. Sosyoekonomik kültürel düzey: Obezite gelişiminde ailenin eğitim ve gelir düzeyi önemli risk faktörleridir. Çalışmalardan bir kısmında yüksek sosyoekonomik düzeyde bazılarında da düşük sosyoekonomik düzeyde obezite sıklığının arttığını göstermektedir. Gelişmiş ülkelerde obezitenin düşük sosyoekonomik gruplarda daha sık olması bu kesimde beslenme ve sağlıkla ilgili bilgi eksikliğinin daha yaygın oluşuna, aktivite azlığına, yüksek kalorili gıdaların ucuzluğuna bağlanmaktadır (57). Ülkemizde obezite daha çok yüksek ve orta sosyoekonomik düzeydeki bireylerde görülmektedir. Bunun nedeni olarak gelişmiş ülkelerdeki yoksul kesim gibi beslenilmesine bağlanmaktadır (47). Dengeli beslenme alışkanlığı kazanmamış özellikle okul çağındaki çocuklar ve gençlerin yağ ve şeker içeriği yüksek, hızlı hazır yemek türü gıdalarla beslenmeye eğilimleri daha fazla olmaktadır (58). Çevre yapılaşmasının artması ve yoğun trafik gibi şehirleşmenin getirdiği sorunlar, çocuğun ev dışında geçirdiği zamanı kısaltmıştır. Bu nedenle obezite kentlerde yaşayan çocuklarda daha fazla görülmektedir.
2.4.2. Fiziksel faktörler
2.4.2.1. Mevsim: Sonbahar ve kış aylarında obezite prevelansında artış saptanmıştır (59).
2.4.2.2. Bölge: Kent merkezlerinde kırsal bölgelere göre obezite daha yüksek oranda olduğu saptanmıştır (59).
2.4.3. Biyolojik faktörler
2.4.3.1. Aile öyküsü: 500 çocuğu kapsayan yaklaşık 40 yıl süren bir çalışmanın sonucuna göre erişkin bireylerin vücut ağırlığının temel belirleyici unsuru
ailede obezite öyküsünün bulunması ve adölesan dönemdeki fazla kilolardır (60).
2.4.3.2. Doğum kilosu: Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde, ilk iki yılda büyüme atağının gereğinden fazla olması nedeni ile çocuklukta ve ileri yaş grubunda obezite ve kardiyovaskuler hastalıkların ortaya çıktığı gösterilmiştir. Locard ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmaya göre de 5 yaşındaki obez çocuklar için doğum ağırlığı predispozan bir faktör olduğu gösterilmiştir (61).
2.4.4. Alışkanlıklar
2.4.4.1. Fiziksel aktivite: Yetersiz fiziksel aktivite şişmanlığın en önemli etkenlerinden biri olarak kabul edilmesine rağmen, uygun tekniklerle ölçülen fiziksel aktiviteye yönelik longitidunal çalışmalar çok yetersizdir. Kentte çok katlı konutlarda yaşama, oyun alanlarının yetersizliği, okullarda artmış bilgi yükü ve ödevler, seçme sınavlarına hazırlanma, televizyon seyretme ve bilgisayar kullanımının, çocukların hareketlerini kısıtladığı gösterilmiştir (62).
Fiziksel aktivite ile enerji harcaması arasındaki etkileşim şişmanlığın oluşmasında önemli rol oynar (63-65). Aktivite azlığı, obezite nedeni olarak gözlenmekte, obezite ise aktivite azlığına yol açarak kısır bir döngü oluşturmaktadır. Okula yürümek yerine servisle gitmek, merdiven yerine asansör kullanmak, çocukların oynayacağı park alanlarının yeterli olmayışı ve beden eğitimi derslerinin süresinin az olması fizik aktiviteyi azaltmakta ve obeziteye yatkınlık sağlamaktadır. Ayrıca televizyon izleme, bilgisayar oyunları oynama ve bilgisayar kullanma gibi fiziksel aktiviteyi azaltan durumlar obezite lehine durumlardır. Televizyon seyretme süresi uzadıkça kişinin VKİ’inde artışa neden olmaktadır (17,66). Obezite sıklığı, 4 saatten daha fazla televizyon izleyen çocuklarda, 1 ya da 1 saatten daha az televizyon izleyen çocuklara göre daha yüksek olarak saptanmıştır. Televizyon izleme sedanter yaşam ve seyirle beraber yeme aktivitesi nedeni ile obezite riskini arttıran bir faktördür (67).
Hancox ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada hafta sonlarında çocukların günlük enerjilerinin dörtte birinden fazlasını, hafta içlerinde ise %20’sine yakınını televizyon izlerken aldıkları gösterilmiştir (68). Goldberg ve arkadaşlarının yaptığı
1000 kişiyi kapsayan bir çalışmada ise hafta içi günde 2 saatten fazla televizyon izlemenin %17 fazla ağırlık, %15 düşük form, %15 artmış serum kolesterol düzeyleri ve %17 sigara içiminden sorumlu olduğu gösterilmiştir. Goldberg ve arkadaşları televizyon izleyen çocukların hiç reklâm izlemeyenlerden daha fazla şekerli gıda tüketmeyi tercih ettiklerini gözlemiştir (69). Ayrıca bu tarz reklâmlara maruz kalma, çocuğun enerji yoğunluğu fazla ve besin değeri az olan yiyecekleri tercihini arttırmaktadır (70,71).
Var olan çalışmalar doğrultusunda değişik nedenlerden dolayı, çocukluk yaş grubunda obez çocuklarda, erişkinlere benzer şekilde sedanter yaşama eğiliminin arttığı görülmüştür (72).
2.4.4.2. Beslenme: Şişmanlığın hızla artışında önemli etkilerden biri, beslenme alışkanlıklarında gözlenen değişimdir. Şehirde yaşayan çocukların yaklaşık yarısı öğlen yemeklerini ev dışında yemektedir. Çoğunluğu ise "fast food" tipi beslenmek zorunda kalmaktadır.
Bebeklik dönemindeki beslenmenin de obeziteyle ilişkili olduğu düşünülmektedir. Formula ile beslenen bebeklerde obezite sıklığı anne sütü ile beslenenlere göre daha yüksektir. Beyerlein ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmaya göre 3 ile 6 ay arası anne sütü alan çocuklar, almayanlara göre %35 oranında daha az obez olma olasılığına sahiptirler (73).
Obezite değerlendirmesinde öğün sayısı önemlidir. Azalan öğün sayısı ile serum lipit ve insülin seviyesi artmaktadır. Maffeis ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada obez çocukların özellikle hayvansal kökenli yağ ve proteinleri aşırı tükettikleri gözlenmiştir. Ayrıca diyetteki yağ oranı ile vücudun yağ oranı arasında korelasyon olduğu saptanmıştır, bu da yağların düşük termogenetik etkisine bağlanmıştır. Ağız yoluyla alınan karbohidratların %25’i, proteinlerin %8’i ve yağların %3’ü termogenezde rol almaktadır. Bununla birlikte alınan proteinlerin Insulin Like Growth Faktör-1’i (IGF-1) ve insülini arttırarak yağ depolanmasında artış ve matür adipositlerin proliferasyonuna neden oldukları saptanmıştır (72).
Okul kantininde atıştıran evde kahvaltı yapmayan çocuklarda obezite oranı oldukça yüksektir. Tüketilen gıdalardaki yüksek kalori değeri, yüksek yağ ve karbohidrat oranı yanında, düşük posa ve lif içeriği ile obezite oluşumunu kolaylaştırır. Yüksek karbohidrat içerikli gıdalar plazma insulinini arttırarak, insuline bağımlı lipogenez ve dolayısıyla vücut yağ kitlesinde artışa yol açmaktadır (72).
2.4.4.3. Televizyon seyretme süresi: Günümüzde aşırı tartı alımı ile azalmış fiziksel aktivite arasında neden-sonuç ilişkisi tam olarak aydınlığa kavuşmuş değildir. Yani bireylerin obez oldukları için mi daha az aktivite gösterdikleri yoksa daha az aktivitede bulundukları için mi obez oldukları henüz aydınlatılamamıştır.
Televizyon izlemi boyunca azalan enerji harcaması, artan atıştırma alışkanlıkları ve televizyon reklamları ile yüksek kalorili yiyeceklere karşı yeme dürtüsünde artış oluşturmaktadır. Roberts’ın ABD’de yaptığı bir çalışmaya göre 2-7 yaş arası çocukların %32’sinde 8-13 yaş arası çocukların %65’inde ve 14-18 yaş arası çocuklarında %65’inde yatak odasında televizyon olduğu ortaya çıkmıştır. Bunun üzerine Ameriken Pediatri Cemiyeti anne, baba ve çocuk hekimlerine yönelik bildiride bulunmuştur (74).
2.4.4.4. Psikolojik faktörler: Çocuklarda psikolojik sıkıntılar sonucunda iştahsızlık görülebileceği gibi, fazla yeme şeklinde tepki de ortaya çıkabilmektedir. Aile içi problemler, arkadaşlar arası problemler, derslerdeki başarısızlıklar bireyin ruhsal yapısını etkileyerek beslenme bozukluklarına neden olmaktadır. Ayrıca obezitenin kendisi de çocuğun psikoljik durumunu bozarak özellikle puberte döneminde arkadaş edinememe, grup faaliyetlerine katılmama, içine kapanma gibi psikolojik bozukluklara neden olmakta ve kısır bir döngü oluşmaktadır. Mental retarde çocuklarda da obezite sıklığı artmıştır (18,75,76). Bazı çalışmalarda ciddi obezitesi olan bireylerde, depresyon ve yeme bozukluğu arasında ilişki olduğu ve kadınlarda intihar oranlarını arttırdığı gösterilmiştir (77,78).
2.5. Obezitenin Etiyopatogenezi
Obezite nedenlerinin araştırılmasında fizyolojik/biyokimyasal ve genetik yaklaşım olmak üzere başlıca iki ana yol izlenmektedir (79).
2.5.1. Fizyolojik / biyokimyasal yaklaşım
Organizma için başlıca enerji kaynakları karbonhidrat, yağ ve protein olup, karbonhidratların ve proteinlerin gram başına sağladıkları enerji miktarları 4, yağların gram başına sağladıkları enerji miktarları 9 kilokaloridir. Depolanan glikojen kısa süreli enerji deposu olarak görev görür, proteinler ise sadece açlık durumlarında enerji amaçlı kullanırlar. Vücuda alınan karbonhidratlar hücrelerde enerji üretimi için hızla kullanılır ve fazla alındığı durumlarda karbonhidratlardan hücrelerde enerji sağlayan metabolik reaksiyonlarda hızlanma olur (72,79-81).
Fizyolojik/ biyokimyasal yaklaşım, depolanan enerjinin alınan ve harcanan enerji arasındaki farka bağlı olduğu temeline dayanmaktadır. Dolayısıyla obez hastalarda pozitif enerji balansından söz edilmektedir. Örneğin günlük enerji tüketiminin enerji alımından 10 kilokalori daha az olması obezitenin gelişmesi için yeterlidir.
Organizmanın hücresel, metabolik ve fiziksel aktivite gibi işlevlerini yerine getirmesi için besinlerden sağlanan enerji kullanılır. Bazal metabolik dengenin devamı için alınan enerjinin %60-70’i kullanılır. Bazal metabolik hızdaki bireysel değişiklikler metabolik olarak aktif dokuların kitlesi, organların total vücut kitlesine oranları ve her bir dokunun enerji metabolizmasına katkısı ile ilişkilidir. İstirahat halinde en çok enerji tüketen organlar karaciğer, kalp, beyin ve böbreklerdir. Bu organlar yetişkinlerde total vücut ağırlığının %5-6’sını, yenidoğanda %15’ini oluştururlar ve istirahat halinde enerjinin %60-75’ini tüketirler. Yenidoğanlarda beyin vücut ağırlığının %10’unu oluşturup, total enerjinin sadece %18’ini tüketir. Bu açıdan çocuk ve erişkinlerde enerji tüketimini değerlendirirken belirtilen farklılıklar göz önünde bulundurulmalıdır (80,81).
Çocukluk ve adölesan yaş döneminde erişkinlerden farklı olarak alınan enerjinin büyük bir kısmı büyüme için kullanılır. Normal fizyolojik fonksiyonların yerine getirilmesinde hücre içindeki çeşitli metabolik olaylar önemli rol oynar ve bu reaksiyonlar bazal metabolik hızı belirler. Örneğin sodyum pompası ve protein değişimi bazal metabolik hızın 2/3’ünden sorumludur. Protein sentezi karaciğerde ana enerji tüketiminin büyük kısmından sorumludur. Besinlerle alınan enerjinin yaklaşık %10 kadarı, alınan gıdaların sindirilmesi, gastrointestinal sistemden emilmesi ve depolanması sırasında kullanılır ve öğünlerin indüklediği termogenez olarak adlandırılır. Gıdalarla alınan enerjinin bir kısmı ise fiziksel aktivitenin yerine getirilmesi için kullanılır. Ancak kullanılan enerjinin miktarı bireyler arasında ve gün içinde fiziksel aktiviteye bağlı olarak büyük değişkenlik göstermektedir (80,81).
Tablo 7: Büyüme İçin Gereken Enerji Miktarı
Yaş (ay) Ağırlık
kazanımı (kg) Enerji alımı (kcalx1000) Büyüme için kullanılan enerji(%) 0-4 3.5 61 32.8 4-12 3.5 180 74 12-24 2.5 365 1.6 24-36 2 400 1
2.5.1.1. Cinsiyet ve enerji gereksinimi: Cinsiyetler arasında metabolik olarak aktif vücut kitlesi ve fiziksel aktivitedeki ayrıma bağlı olarak enerji harcamasında farklılıklar görülür. Cinsiyetler arasındaki enerji harcama farklılığı 2 yaşından sonra belirginleşmeye başlar ve kadınlar erkeklerden daha az enerji harcarlar. Puberte öncesi dönemde özellikle fiziksel aktivite sıklığına bağlı olarak enerji harcamasında farklılık ortaya çıkar. Adölesan dönemde ise kadınlarda yağ kitlesinin artması, erkeklerde kas kitlesinin artması ile belirginleşir. Adölesan dönemden sonra ise kas ve yağ kitlesindeki azalmaya bağlı olarak enerji harcanmasındaki farklılıklar giderek azalır (82).
2.5.1.2. Yaş ve enerji tüketimi: Toplam enerji ihtiyacı yenidoğan döneminden adölesan döneme kadar artış gösterirken, kilogram başına düşen enerji ihtiyacı ise
70 kkal/kg, 19 yaşında ise 45 kkal/kg’dır. Yaş ilerledikçe günlük kilogram başına düşen kalori ihtiyacının düşmesi büyümenin de yaş ilerledikçe yavaşlamasındandır. Adölesan dönemde ise enerji ihtiyacı pubertal gelişim hızı ile bağlantılıdır.
2.5.2. Genetik yaklaşım
Genetik özellikler bireyler arasındaki enerji harcamasındaki farklılıklarda belirleyicidir. Yapılan çalışmalar sonucunda her bireyde vücut yağları için bir “set-point” bulunduğu ve bunun enerji alımı ile tüketimi arasında rol alan son derece karmaşık faktörler ile düzenlendiğini göstermiştir. İkiz çalışmalarında ise bazal metabolik hız, gıdaların termik etkisi ve aktivite esnasında genetik faktörlerin enerji tüketimi üzerine %40 oranında etkili olduğu belirlenmiştir.
Vücuda alınan besinler öğünler halinde alınmasına rağmen enerji harcanması süreklidir. Bu yüzden egzersiz ve açlık esnasında tüketmek amacı ile alınan enerjinin bir kısmı depo edilmektedir. Vücudun enerji homeostazı özellikle beyin ve kasların gereksinimini karşılamak amacıyla değişen koşullara hızla uyum sağlamak zorundadır. Bu koşullar özellikle besin alımı, bazal postprandial dönem, kısa ve uzun açlık dönemleri, egzersiz ve stres olarak tanımlanabilir (81,83).
Pozitif enerji balansı sonucunda meydana gelen obezite genetik olarak programlanmış ve çevresel koşullara göre değişime açık olan enerji metabolizmasında meydana gelen oto-regulasyon kaybıdır. Normalde iştah, gıda alımı ve enerji kullanımını kontrol eden nörofizyolojik mekanizmalar hormonları ve nörotransmitter sistemleri ilgilendirmektedir. Enerji metabolizmasının düzenlenmesinde rol alan faktörler iki grupta incelenmektedir:
a-Santral faktörler b-Periferik faktörler
a-Santral sinir sistemi faktörleri: Hipotalamus enerji dengesinde önemli rol oynamaktadır. Hipotalamusun lateral kısmı açlık sinyallerini, ventromedial kısmı ise tokluk sinyallerini alan merkezlerdir. Hipotalamusun lateral kısmının hasarı sonucu
anoreksiya gelişirken, ventromedial kısmının hasarı sonucu obezite gelişir. Enerji metabolizmasını düzenleyen santral faktörler glucagon-like peptid-I (GLP-I), kolesistokinin (CCK), urokortin, serotonin (5-HT), nöropeptit y (NPY)’dir (84, 85).
Kortikotropin relasing hormone (CRH): CRH ve NPY enerji düzenlenmesinde zıt etkiler göstermektedir. Paraventriküler nükleusa (PVN) enjekte edildiğinde besin alımını azaltmakta sempatik cevabı arttırmaktadır (82).
Serotonin (5-HT): Yapılan çalışmalarda adrenalin, dopamine ve serotonin gıda alımını ve iştahı etkilediği gösterilmiştir (85).
Nöropeptit Y (NPY): Hipotalamusun arkuat nükleuslarından sentezlenir ve açlık durumunda salınır. Rat çalışmalarında hipotalamusa NPY’nin enjekte edilmesinden sonra gıda alımını arttırdığı ve termogenezi azalttığı belirlenmiştir.
Glukagon-Like Peptid I (GLP-I): Beyin ve bağırsaklardan sentezlenir. Reseptörleri santral sinir sisteminde iştahı düzenleyen PVN ve nükleus amigdala’da bulunur. Enjeksiyonu sonrası iştahı baskılar (85).
Ghrelin: Büyüme hormone stimülatörüdür ve ghrelin leptinle zıt yönde çalışır, iştahı açar beslenmeyi uyarır. Ghrelin asetillenerek santral etki gösterir ve büyüme hormonu salınımı sağlar. NPY’yi aktive eder. Bu yolla enerji alımını arttırarak enerji depolanmasına neden olur. Obez bireylerde ghrelin düzeyleri düşüktür. (86-88).
b-Periferik faktörler: Periferik faktörler postprandial dolaşımda artan kısa sürede etkisini gösteren tokluk sinyallerini belirleyen CCK, glukagon, bombesin ve somatostatin ile enerji depolarını düzenleyen ve uzun sürede etki gösteren leptin, insulin ve glukokortikoidlerdir (60,79,84,85).
Kolesistokinin (CCK): Barsak duvarından sentezlenen bir peptiddir. Enjeksiyonu sonrası iştah baskılanır (79).
Leptin: Çoğunlukla beyaz yağ dokusunda üretilmekle birlikte az miktarda da kahverengi yağ dokusunda üretilmektedir. Vücut ağırlığı ve metabolizmasında önemli rol oynar. Metabolik hızı ve aktiviteyi arttırırken iştahı baskılar (84).
Obezlerde kan leptin düzeyi yüksektir ve obezitenin şiddeti ile ilişkilidir. (89-91). Obez kişilerde leptin reseptör direnci söz konusudur. Leptin direnci leptinin insulin baskılayıcı etkisinin kaybolmasına ve dolayısıyla hiperinsülinemiye yol açmaktadır (10). Leptinin yokluğu obeziteye neden olur. Yapılan bir çalışmada morbid obez olan iki erkek çocukta leptin mutasyonu olduğu tespit edilip kan leptin düzeyi negatif gelmiştir. Bu çocuklara leptin verilmesi ile yeme davranışlarının ve obezitelerinin düzeldiği görülmüştür (92).
Adiponektin: Antiinflamatuar etkiye sahiptir ve aterosklerozu önleyicidir. Obezlerde insulin direnci ile ilişkili olarak adiponektin düzeyi düşük bulunur. İnsülin direnci bulunan Tip 2 diyabetli ve koroner kalp hastalığı olan hastalarda düşük bulunmuştur. (93-96). Yağ dokusundan salgılanan, plazmadan trigliseridlerin (TG), glikozun, serbest yağ asitlerinin temizlenmesini sağlayan ve insulin duyarlılığını arttırdığı bilinen adiponektin düzeylerinin metabolik sendrom vakalarında belirgin olarak düşük olduğu tespit edilmiştir. (97,98).
2.6. Obezitenin Ölçüm Yöntemleri
Amaç yağ dokusu ile yağsız dokunun oranlarını belirlemektir. Vücuttaki yağın ölçümü için indirect ve direct yöntemler kullanılır.
2.6.1. Vücuttaki yağın direkt ölçümü
Sualtı tartımı ile vücut dansitesinin hesaplanması, toplam vücut suyunun izotop dilüsyonu ile saptanması, toplam vücut potasyum düzeyinin ölçülmesi, nötron aktivasyonu ile biyoelektriksel iletkenliğin saptanması, BT, MR, Dual enerji X-ray absorbsiyonu (DEXA) ölçülmesi vücuttaki yağın direkt ölçümüne olanak veren yöntemlerdir (99,100).
A) Vücut dansitesinin hesaplanması: Vücut kompartmanlarının tespitinde çalışılan metodlar içinde altın standart olduğu kabul edilir. Çocuklarda kullanımı zordur (99,100).
B) Bioelectrical impedans assay (BIA): Kol ve bacağa yerleştirilen toplam dört elektrodla tek frekans veya değişken frekanslar uygulanarak impedans ölçümü yapılır. Ağrısız bir uygulamadır. Vücut sıvılarının yağsız kas kitlesinde yağsız kas kitlesinde yağ dokusuna göre daha fazla elektrik iletkenliğinden faydalanılarak ölçüm yapılır. Vücut sıvı miktarının, intraselüler ve ekstraselüler sıvı miktarının, vücut yağ yüzdesi, vücut yağ kitlesinin belirlenmesine yardımcı olur. Impedans ölçümü sonrası bilgisayarda bilgiler formulize edilir (99,100).
C) Toplam vücut potasyumunun ölçülmesi: Potasyum vücutta yağsız doku kompartmanında bulunduğu için vücut potasyumunun ölçülümü yağsız doku kitlesi hakkında fikir vermektedir. K-42 kullanarak izotop dilusyonu veya K-40 kullanarak tüm vücut taraması ile ölçüm yapılabilir. İntraselüler sıvıdaki potasyum kontenti sabit farzedilerek hesaplama yapılmaktadır. Ancak bu değerin kişiden kişiye farklılık gösterdiği bilinmektedir (99,100).
D) Toplam vücut suyunun izotop dilüsyonu ile saptanması: İki veya üç değerli hidrojen (deuterium veya tritium izotopu) kullanılarak izotop dülüsyon metodu ile vücut sıvısı saptanabilmektedir. Yağsız doku kitlesindeki su miktarı (%70-72) sabit kabul edilerek hesaplama yapılır. Vücut ağırlığından hesaplanan yağsız vücut kitlesinin çıkarılması ile vücut yağ miktarı tespit edilir. İskelet ağırlığı da göz önüne alınır. Bu metod ile yağsız doku da %72’den fazla su bulunan vakalarda (hamileler, ödemli vakalar ve çocuklar) vücut yağı daha az olarak hesaplanmaktadır (99,100).
E) İletkenliğin saptanması: Elektromanyetik alanda yağ dokusu ile sıvı kompartmanın verdiği cevabın farklı olması vücut yağının ölçümüne olanak sağlayan bu metodun geliştirilmesini sağlamıştır. Ağrısız ve hızlı bir metoddur. Bu metodu kullanmak için gerekli malzemelerin yüksek fiyatı kullanımını kısıtlamaktadır (99,100).
F) Görüntüleme yöntemleri: BT ve MR bölgesel yağ dağılımı konusunda fikir vermektedir. BT ile x-ray radyasyon kullanılır ve 1 cm kesitlerle tüm vücudu tarayabilir. MR’ın riski yoktur ancak BT’ye göre işlem daha uzun sürmektedir (99,100).
G) Nötron aktivasyonu: Vücudun kimyasal kompozisyonunu değerlendiren bir metoddur. Nötron bombardımanı ile kimyasal maddeler aktive edilir ve gamma emulsiyon spektro ile tespit edilir. Kemiklerin içerdiği kalsiyum miktarı ve protein yapısında nitrojen oranı sabit kabul edilerek vücut protein ve nitrojeni hesaplanır. Hastaların radyasyona maruz kalmaları ve kullanılan malzemelerin teminindeki zorluklar bu tekniğin kullanımını kısıtlamaktadır (99,100).
H) DEXA: Dokular tarafından fotonların veya x ışınlarının farklı absorbe edilmesi ve bunun ölçümü vücut kompozisyonunu belirlemede altın standart kabul edilen vücut dansitesinin ölçümüne yakın sonuçlar sağlamaktadır. Kolay uygulanabilirliği, düşük radyasyon dozu nedeni ile DEXA foton absorbsiyometriye tercih edilmektedir (99,100).
2.6.2. Vücuttaki yağın indirekt ölçümü (antropometrik ölçümler)
A) Boya göre ağırlığın ölçümü (Rölatif ağırlık): İdeal ağırlığın belirlenmesinde her ülkenin kendi standartlarını kullanması önerilmektedir. Çocuklar obezite açısından değerlendirilirken özellikle boyları göz önüne alınıp, çocuğun ağırlığı ideal ağırlığı ile karşılaştırılmaktadır. Yaş ve cinsiyete göre düzenlenmiş boy ve vücut ağırlığını içeren tablolardan yararlanılarak çocuğun boy yaşına uygun ağırlığı bulunur. Boyunun 50. persentil olduğu yaşın 50. persentildeki ağırlığı o çocuğun ideal ağırlığıdır. Çocuğun ölçülen ağırlığına oranlanması ile rölatif ağırlık hesaplanır. Rölatif Ağırlığın %120 üstünde olması obezite olarak kabul edilmektedir. Uzun yıllardır obezitenin epidemiyolojik çalışmalarında kullanılan rölatif ağırlık, 1953-1985 yıllarında Harrison ve ark. yaptığı longitudinal prospektif çalışmada, bu parametrenin yağ dokusundaki artışı yansıtmaması nedeniyle ve ayrıca kemik-kas yapısı gelişmiş çocukları yanlış olarak obez değerlendirmesi nedeniyle eski önemini kaybetmiştir (99,100).
Rölatif ağırlık= Hastanın ölçülen ağırlığı X 100 Aynı boydaki normal çocuğun
B) Vücut kitle endeksi (VKİ): 1830’da tanımlanan VKİ’i, obezite değerlendirilmesi için en sık kullanılan parametredir. Boyun metre cinsinden karesi alınarak kilogram cinsinden vücut ağırlığının boyun metrekaresine bölünmesi ile hesaplanır.
Vücut kitle İndeksi (VKİ) = Ağırlık (kg) Boy2 (m2)
Sonraki sayfalarda erkek ve kızlar için Center for Disease Control And Prevention (CDC) 2000 yılında hazırladığı kız ve erkeklerin yaşa göre VKİ değerleri verilmiştir.
VKİ
Yaş 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Grafik 1: 2-20 Yaş Arası Erkek Çocukların VKİ Değerleri
VKİ
Yaş 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Grafik 2: 2-20 Yaş Arası Kız Çocukların VKİ Değerleri
C) Deri Kıvrım Kalınlığı: Özel eğitimli ve tecrübeli antropometristler tarafından yapılmasının gerekliliği ve aşırı obez çocuklarda hatalı ölçümler yapılabilmesi nedeniyle kullanımı kısıtlanmıştır. Obezitede yağın bir kısmı deri altında toplanır. Deri altı yağ dokusunu belirlemek için deri kıvrım kalınlığı ölçümü yapılır. Ölçüm “Kaliper” adı verilen özel aletlerle yapılır. Değişik kaliperler geliştirilmişse de en yaygın kullanılan "Harpenden ve Lange" kaliperlerdir. Ölçümler
triceps biceps subskapuler abdominal suprailiak uyluk bacaktan yapılabilmekte ve "mm" cinsinden değerlendirilmektedir. En yaygın olarak kullanılan triceps deri kıvrım kalınlığının ölçümüdür (37).
D) Bel-kalça Oranı: Çocuklarda sık kullanılmayan bir yöntemdir. Oranın 0,8’in üstünde olması özellikle glikoz, insulin veya lipoprotein metabolizmasında dengesizliklere bağlı obezitenin göstergesidir (37).
Tablo 5: Yağ Miktarını Değerlendirmede Kullanılan Metodların Karşılaştırılması
Metod Uygulanabilirliği Doğruluğu Maliyeti
Boy ve vücut
ağırlığı Kolay Yüksek DüĢük
Deri kıvrım kalınlığı Kolay DüĢük DüĢük
Ultrasonografi Orta Orta Orta
Vücut dansitesi Zor Yüksek Yüksek
Vücut total su miktarının radyoizotop ile saptanması
Orta Yüksek Orta
Vücut K‟nın ölçümü Zor Yüksek Çok yüksek
Vücudun elektriksel
iletkenliği Orta Yüksek Yüksek
BIA Kolay Yüksek Orta
Nötronaktivasyonu Zor Yüksek Çok yüksek
DEXA Kolay Yüksek Yüksek
BT Zor Yüksek Çok yüksek
MR Zor Yüksek Çok yüksek
BIA; Bioelectrical Impedans Assay, BT; Bilgisayarlı Tomografi, DEXA; Dual Enerji X-Ray Absorbsiyonu, MR; Magnetik Rezonans
2.7. Obezitenin Komplikasyonları
Obezite, morbidite ve mortalite için basil başına bir risk faktörüdür. VKİ arttıkça mortalite riski artmaktadır (17).
2.7.1. Kardiyovasküler sistem komplikasyonları:
Adölesan dönem obezitesinin erişkin dönemde total kolesterol ve low density lipoprotein (LDL) düzeyleri üzerine etkisi vardır. 12 yaşındaki 1598 çocuğun alındığı bir çalışmaya göre triceps kalınlığı artışı ile LDL kolesterol artışı, TG artışı ve high
density lipoprotein (HDL) kolesterol düşüklüğü arasında bağlantı görülmüştür. Adölesan dönemde obezite erişkin dönem obezitesi ile kıyaslanınca kardiyovasküler komplikasyonlar ve mortalite açısından daha risklidir (37).
Obez adölesanlar Juvenil hipertansiyon vakaların yarısını oluturmaktadır. Çocukluk dönemde hipertansif olup, erişkin dönemde de hipertansif olarak devam eden bireylerin cilt kıvrım kalınlığının, kalça çevrelerinin ve VKİ’lerinin fazla olduğu gösterilmiştir. Obezitede hiperinsülinemi, sempatik sinir sistemi aktivasyonu, artmış sodyum tutulumu, renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonu hipertansiyonun oluşumuna katkı sağlamaktadır (37).
2.7.2. Solunum sistemi komplikasyonları:
Obez bireylerde diyafragma üstüne artan basınç ve artan rezidüel volum sonucu pulmoner fonksiyonlarda bozukluk görülür. Pulmoner fonksiyon üzerine etkisi benign olmakla birlikte obstrüktif uyku apnesi obezite ile ilşikili ciddi bir problemdir (101-103).
2.7.3. Gastrointestinal sistem komplikasyonları:
Karaciğer steatozis obezitede karakteristiktir. Steatozis hiperinsülinemi bağlı olarak artan very low density lipoprotein (VLDL) üretimi ile ilişkilidir. Obez çocukların %20-25’inde artan transaminaz düzeyleri veya ultrasonografik görüntülemede steatohepatit görülür (104).
2.7.4. Endokrinolojik komplikasyonları:
Tip 2 DM ile obezite arasında güçlü bir korelasyon mevcuttur. Tip 2 DM’ların %80’inden fazlası obeziteye bağlanabilmektedir. Vücut ağırlığında 20 kg’lık artış ile DM riski 15 kat artarken, 20 kg’lık azalma ile DM riski 0’a inmektedir (37).
proteindeki azalmaya bağlı olarak total serum testesteron düzeylerinde azalma, estradiol ve estron düzeylerinde artma görülmektedir. Testis boyutları, FSH ve LH düzeyleri normal bulunmuştur (37).
Obez kızlarda menstrual siklusta bozukluklar sık görülür. Menstruasyon genellikle vücut ağırlığı 31 kg’a ve vücut yağı %22’ye ulaştığı zaman başlar. Bu nedenle obez kızlarda erken menarş görülür. Geç menstruasyon veya amenore de obez kızlarda görülebilir. Obezite ile birlikte olan oligomenore veya amenore, insülin rezistansı, hirsütizm, akne, akontozis nigricans polikistik over sendromunu (PKOS) düşündürür (105).
2.7.5. Ortopedik komplikasyonlar:
Obez çocuklarda ortopedik problemlerin görülmesi, çocuklarda yumuşak kartilajinöz kemiklerin ve büyüme çizgilerinin birleşmemiş olmasından kaynaklanmaktadır. Osteoartrit artmış vücut ağırlığının sebep olduğu travma ile bilhassa diz ve bileklerde görülür (103).
2.7.6. Nörolojik komplikasyonlar:
Yapılan çalışmalarda ideal vücut ağırlığının %20’sinden fazla olan kişilerde Psödotumor serebri riski 20 kat daha fazladır (37).
2.7.7. İmmunolojik komplikasyonlar:
Yapılan çalışmalarda obez çocukların % 38’inde hücresel immünitede ve lökosit fonksiyonunda bozukluk, makrofajların maturasyon hızında azalma saptanmıştır (103).
2.7.8. Psikososyal komplikasyonlar:
Obez çocuklar çoğunlukla psikolojik stres altındadır. Obez adölesanlarda, depresyon, öz saygının yitirilmesi, başkaları tarafından küçük görülme, nefret edilme gibi bozuk vücut imajı ile ilgili psikolojik rahatsızlıkların, obez olmayanlara göre daha sık görüldüğü saptanmıştır (106).
Çocukluk çağı obezitesinin psikososyal komplikasyonları daha sık rapor edilmekte ve daha dikkat çekici olmaktadır. Pek çok kişi tarafından, obezitenin nedeninin kendini kontrol edememe gibi kişisel zayıflık olduğu düşünülmektedir. Yine modern toplumda aşırı zayıflığa ideal gözü ile bakılmakta, medyada obez insanlar hantal ve obur imajları ile kullanılmaktadır. Yaşları 4-11 arasında değişen çocuklarda yapılan çalışmalarda, çocukların obezite ile zayıf sosyal fonksiyonlar, düşük akademik başarı, düşük sağlık standartları arasında ilişki kurduğu saptanmıştır (106).
Obezite komplikasyonlarının obez kişilerin hastaneye yatış süreleri, sıklıkları ve ilaç kullanımlarının da fazla olması nedeniyle de toplam sağlık giderlerini arttırdığı düşünülmekte; bu nedenle toplum sağlığı ve koruyucu hekimliğin yanı sıra ülke ekonomisi için de önemli bir konu haline geldiği kabul edilmektedir (106).
2.8. Çocukluk Çaği Obezitelerinde Tedavi:
Hipotalamik, nörolojik, psikolojik, endokrin, kromozom bozuklukları, iskelet displazileri, aktiviteyi kısıtlayan hastalıklar ve uzun süre kullanılan ilaçlara sekonder olarak gelişen obezitelerde, tedavi altta yatan nedenlerin tedavisi ile mümkündür.
Genetik ve çevresel fatörler sonucu meydana gelen obezitede tedavi aşağıdaki şekilde özetlenebilir (37,44).
2.8.1. Beslenmenin düzenlenmesi:
gece yatmadan önce yemek kolaylaştırıcı unsurlardır. Hastanın beslenmesi düzenlenirken öncelikle şişmanlatıcı yiyeceklerin kısıtlanması gerekmektedir. Abur cubur yemenin kısıtlanması, kolalı-gazlı-hazır meyve sularının içilmemesi, çikolata gibi hazır şekerli ve katkılı gıdalar, kızartma gibi aşırı karbonhidrat ve yağ içeren besinlerin alınmaması gerekmektedir. Beslenme alışkanlıklarının temelinin atıldığı çocukluk döneminde kazanılan yanlış beslenme ve yaşam tarzı davranışlarının ileride düzeltilmesi de zor olacaktır. Evde kahvaltı yapmama, öğün atlama ve okulda açlığını gidermek için ya da arkadaşlarına özendiği için fast food tipi yüksek kalorili yiyeceklere yönelme gibi durumlara engel olunmalıdır (143,144). Hızlı yemek yemenin önüne geçilmelidir. Çünkü normalde yemeğe başlandıktan sonra doyma hissinin beyne ulaşması ortalama 20 dakika almaktadır. Hızlı bir şekilde yenirse doyma hissine erişilmeden fazla miktarda kalori alınmış olur. Sık veya seyrek yemenin terk edilmesi ve gece yatmadan önce kalori bakımından yüksek yiyeceklerin alınmaması gerekir (145,146).
2.8.2. Obezitede davranış modifikasyonları:
Çocukluk ve ergenlik döneminde sık görülen ve önemli bir sağlık sorunu olan obezite etyolojisinde organik etkenlerin yanında çevresel ve psikolojik etkenlerinde önemli rol oynadığı bilinmektedir. Sıklıkla uygulanan tedavi yeme tutumlarını değiştirmeye yönelik davranışcı tedavidir. Değerlendirme sürecinde ayrıntılı öykü alınması çok önemlidir. Tercih edilen yemek çeşitleri, tatlılara eğilim, aşırı yeme dönemlerinin ortaya çıktığı zaman, iştahın uyarıldığı çevresel koşullar, gece atıştırma, sosyal baskılar, stres etkenleri, eşlik eden depresyon ve diğer psikiyatrik bozukluklar ile ilgili ayrıntılı öykü alınması gereklidir. Önemli olan aşırı yeme davranışını özendiren çevresel etkenleri kontrol edebilmektir. Davranış tedavisinde yaşa uygun kalori içeren diyet oluşturulmalı, tüketilen yiyecekler düzenli bir şekilde kayıt edilmelidir. Düzenli doktor takibi olmalıdır. Yiyecekler arası atıştırmayı yasaklama, fiziksel aktivitenin artırılması, kilo kaybettikçe ödül uygulaması yapılabilir (10,147,148).
2.8.3. Obezitede ilaç tedavisi:
Obezitede ilaç kullanımı, diyet, egzersiz ve davranış düzenlenmesi yanında tedavide etkili bir komponent olabilir, fakat ilaç tedavisine başlanılmasına karar verilmesi risk ve faydaların dikkatlice gözden geçirilmesinden sonra olmalıdır. Ancak yaygın kanı, çocukluk çağı ve adölesan yaş grubunda obezite tedavisinde ilaç kullanımının uygun olmadığıdır (37).
2.9. Çocuklarda depresyon ve obezite:
Depresyon ve obezite günümüze dek yetişkin bireylerin problemi olarak kabul görmesine karşın günümüzde çocukların yaygın sağlık problemi olarak kabul edilmektedir. National Health and Nutrition Examination Survey tarafından yapılan araştırmada 2-19 yaş arası çocukların %17’sinin aşırı kilolu olduğu belirlenmiştir ve depresyon da adölesanların büyük kısmını etkilemektedir (107). Major depresif bozukluğun prevelansı çocuklarda %2, adölesanlarda ise %4-8 olarak belirlenmiştir (108). Bu problemlerin prevelansının çocuklarda yüksek olması sağlık alanında ve sosyoekonomik yük açısından alarm verici boyuta yükselmiştir, tedavi konusunda ise sınırlı sonuç alınmaktadır. Çocuklarda depresyonu tedavi etmek için fizikososyal ve medikal tedavilerin artışına karşın, standart tedavilerin sınırlı etkileri endişe uyandırmaktadır. The state-of-the-art Treatment of Adolescents with Depression Study (TADS) yayınladığı çalışmaya göre adölesanların yanlızca %37’si yoğun medikal ve fzikososyal tedavi sonucu iyileşmiştir ve remisyona ulaşma süresi 12 hafta olarak belirlenmiştir (109). Benzer şekilde çocuklar için uygulanan medikal tedaviler ve yaşam tarzı değişikliği, çocuklarda görülen obezite epidemisinin engellenmesinde kullanılması başarısız olmuştur. Morbid obez adölesanlarda invaziv bariatrik cerrahinin artmasına yol açmıştır (110).
Öte yandan obezite ve depresyonun çoğu kısmı, fiziksel ve duygusal sağlık problem olarak ayrılmıştır. Oysaki depresyon ve obezitenin uyku problemleri, sedanter yaşam, düzensiz gıda alımı gibi ortak problemleri olması tesadüf değildir. Aksine ortak patofizyolojik mekanizmalarla ilişkili olduğu saptanmıştır (111).
a. Çocukluk Çağında Depresyon ve Obezite Tanısı: Çocuklarda obezite ve depresyon tanısı farklı şekillerde konmaktadır. Depresyon kriterleri depresif ruh hali, haz almama, bitkinlik, suçluluk ya da değersizlik hissi, ölüm düşüncesi, uyku bozuklukları, psikomotor aktivite ve iştah problemlerini kapsamaktadır. Bireylerde az uyuma veya çok uyuma, anoreksi veya iştah artışı, psikomotor gerileme veya ajitasyon görülebilmektedir. The Diagnostic and Statistical Manual IV (DSM IV) major depresif atakların tanısını koymak için 9 depresyon kriterinin en az 5 tanesinin bulunması şartı koymuştur. Ayrıca bu bozuklukların 2 haftadan uzun sürmesi, zamanın çoğunu kapsaması ve kriterlerin en azından birinin depresif duygu-durum bozukluğu veya haz almama olması gerekmektedir. Yetişkinler ile kıyaslandığında depresyon tanısı koymada çocuklarda iki farklılık bulunmaktadır. Bunlar depresif olma veya haz almamanın yerine agresif durum sergileyebilmedir.
Major depresif bozukluğun subtipleri atipik, melankolik, postpartum, kronik depresif durumu ve katatoniyi kapsamaktadır. Atipik depresyon iştah artışı, çok uyuma, ağırlık hissi, kolda veya bacaklarda hissizlik, uzun süren insanlar arası dışlanmışlık hissi gibi semptomlardan özellikle ikisini yaşayan bireyleri tarif eder. Oysaki melankolik depresyon ise anoreksi, kilo kaybı, sabahları artan depresyon, erken uyanma, artmış suçluluk hissi, psikomotor gerileme gibi semptomlardan üç tanesinin ya da daha fazlasının yanı sıra belirgin haz almama durumunun bireylerde olmasıdır. Yetişkinlerde olduğu gibi depresyonun miks formlarının prevelansı, diğer spesifik tiplerin prevelansından daha fazladır. Bir kliniğin major depresif bozukluğu olan 6-19 yaş arası 1000’in üzerinde çocukta yaptığı çalışmaya göre çocukların %21’inde çocuların çok uyuduğu ve %15’inin atipik depresyon kriterini taşıdığı gösterilmiştir (112). Melankolik depresyon ise prepubertal çocuklara göre kıyaslandığında adölesanlarda daha sık görülmektedir (113). TADS’ın yaptığı bir çalışmaya göre çocukların %14’ü melankolik depresyon kriterlerini karşılamaktadır. Ayrıca melankolik özellikler depresyona karşı koymada daha zayıf yanıtla ilişkili olarak bulunmuştur (114).
Çocukluk çağında obezite tanısı ise vücut kitle indeksinin çocuğun yaşına göre 95 persentilin üzerinde olması durumunda konar. Vücut kitle indeksi ise boyun metre cinsinden karesi alınarak kilogram cinsinden vücut ağırlığının boyun
