85
İlginç Bir Hemifasiyal Mikrozomi Olgusu
An Interesting Case of Hemifascial Microsomia
* Şefik GÜRAN, ** Salih KOZAN, ** Deniz TORUN, ** Muhterem BAHÇE
ÖZET
Hemifasiyal mikrozomi (Oculo-Auriculo-Vertebral Spectrum) embriyonik hayatta 1. ve 2. brankiyal arktan köken alan toplumda sık gözlenen doğumsal bir anomalidir. Görülme sıklığı yaklaşık 6,500 canlı doğumda birdir. Fenotip oldukça değişkendir. Kraniyofasiyal anomaliler (kulak, ağız ve mandibular gelişim) sık gözlenir. Ek olarak kalp, vertebra ve merkezi sinir sistemi anomalileri tanımlanmaktadır. Akraba olmayan bir ailenin dört yaşında erkek çocuğu iki taraflı kulak anomalisi ve işitme kaybı, şaşılık, dismorfik yüz görünümü (hafif yüz asimetrisi) ve skolyoz ile karşımıza geldi. Olguda hafif derecede bir mental retardasyon vardı, ancak motor bir gerilik saptanmadı. Aile öyküsünde benzer bir bulguya rastlanmadı. İki taraflı temporal kemik tomografisinde solda auriküler yapının olmadığı, sağda ise küçük ve gelişmemiş bir auriküler yapının olduğu rapor edildi. Lumbosakral grafi skolyoz bulgularını desteklemekteydi. Abdominal ultrason tek taraflı böbrek yokluğunu ortaya koymaktadır. Olgumuzda bu sendromda sık olarak saptanan kraniyofasial, vertebra ve merkezi sinir sistemi anomalileri vardır. Ancak böbrek yokluğu hemifasiyal mikrosomia tanısı alan olgularda nadir olarak tanımlanan bir anomalidir. Olgumuz bu tür sendromlarda detaylı klinik incelemenin önemini ortaya koymaktadır.
Anahtar Kelimeler: Hemifasiyal mikrosomia, anomali, işitme kaybı, kulak anomalisi, böbrek yokluğu.
C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 30 (2-3-4): 85 - 88, 2008
ABSTRACT
Hemifascial microsomia (Oculo-Auriculo-Vertebral Spectrum) is a common birth defect involving first and second branchial arch derivatives. The incidence is approximately 1 in 5, 600 live birth. The phenotype is highly variable. Craniofascial anomalies (aural, oral and mandibular development) are mostly seen. Additionally cardiac, vertebral and central nervous system defects are seen. A four years old male patient in a non-consanguineous family had bilateral ear anomalies with deafness, strabismus, dysmorphic face (with slightly facial asymmetry) and skolyosis findings. He had slightly mental retardation and no motor retardation. He had no family history. In bilateral temporal bone tomography no auricular structure in left ear, small and immature auricular structure in right ear was reported. Lumbosacrography revealed skolyosis findings. Abdominal ultrasound revealed unilateral renal agenesis findings. In our case, craniofacial, vertebral and central nervous system anomalies that er frequently observed were also seen. Renal agenesis observed in our case is rarely seen. So our case emphasizes the importance of detailed clinic analyses to be performed on the syndrome.
Key words: Hemifacial microsomia, anomaly, deafness, ear anomaly, renal agenesis.
* Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Tıbbi Biyoloji AD ** Tıbbi Genetik AD , Etlik-ANKARA
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
86
GİRİŞ
Hemifasyal mikrozomi (Oculo-Auriculo-Vertebral Spectrum-Goldhenar syndrome) OMIM 164210 embriyonal dönemde birinci ve ikinci arktan köken alan yapıları tutan yüz asimetrisinin ön planda olduğu, maksiller ve mandibular hipoplazi, dış kulak yapısının gelişmemesi (microtia) ve onu takip eden işitme kaybı, göz ve iskelet anomalileri ile karakterize bir hastalık tablosudur. Klinik görünüm çok değişkendir. Toplumda sık rastlanan bir anomali olarak tanımlansa da klinik değişkenliği nedeni ile zor tanı konulan hastalık grubundandır. Etyolojisi açık değildir. Birçok faktör sorumlu tutulmaktadır (1, 2, 3).
Dört yaşındaki erkek olgumuzda kranyofasyal, iskelet, merkezi sinir sistemin anomalileri ve bu olgularda nadir gözlenen tektaraflı böbrek yokluğu saptanmış, ancak kalp anomalileri saptanmamıştır. Hemifasiyal mikrozomi tanısı konan olgunun aile öyküsünün olmaması nedeni ile olgu sporadik kabul edilmiştir.
OLGU SUNUMU
Aralarında akrabalık olmayan 40 yaşında sağlıklı bir baba ile 36 yaşındaki sağlıklı bir annenin ikinci çocuğu olan olgumuzun aile öyküsünde benzer şikayetlere sahip birey gözlenmedi, ancak on bir yaşında sağlıklı bir kız kardeşi olan olgunun annesinde nedeni belli olmayan dört düşüğü olduğu saptandı. İki taraflı işitme kaybı olan hastanın fizik muayenesinde hafif asimetrik yüz görünümü, “frontal bossing”, “down-slanting palpebra”, hemifasyal mikrostomia, basık burun kökü, filtrum belirsizliği, mikroretrognati, sol gözde strabismus, kulak kepçesi yokluğu, düşük kulak konumu, skolyoz ve sakral bölgede çukur oluşumu (sacral dimple) saptandı (Resim 1a, b, c).
Resim 1. a) Olgunun yüz görünümü, b) Olgunun yüz sol yan görünümü c) Olgunun yüz sağ yan görünümü
Denver gelişim testi “şüpheli” olarak rapor edildi. Motor gelişimi normal olarak bulundu. Kardiyoloji konsültasyonunda patoloji saptanmadı. İki taraflı temporal kemik tomografisinde solda kulak yapının gelişmediği,
sağda ise küçük ve deforme bir yapı olduğu bulundu. Lumbosakral grafide skolyoz bulgularını destekler bir yapı gözlendi. Olgunun 1 yıl önce şaşılık (sol göz) ve skolyozda düzeltme operasyonu geçirdiği tespit edildi. Olgunun periferik kan sitogenetik analizinde 46,XY normal karyotip örneği tespit edildi.
SONUÇ VE TARTIŞMA
Kulak anomalisine sahip olgularda da böbrek anomalileri oldukça sıktır (4). Aslında normal popülasyonda kulak anomalileri oldukça nadirdir. Kulak yapı anomalilerinin 10,000 canlı doğumda 1.3 oranında olduğu bilinmektedir (4). Kulak ve böbrek gelişimi embriyonal dönemde farklı zamanlarda gelişmektedir. Bu nedenle tanımlanan iki anomali arasındaki ilişkinin embriyonal dönemde farklı zamanlarda ortaya çıkan bir etki ile olduğu düşünülmektedir (4).
87 Olgumuzda olduğu gibi kulak ve böbrek anomalilerinin birlikte olduğu sendromlarda ayırıcı tanı önemlidir. Genelde sporadik olarak ortaya çıkan CHARGE sendromunda iris veya retina kolobomu (%80-90), kalp anomalileri (%75-80), koanal atrezi (%50-60), büyüme geriliği (%70) ve genital hipoplazi (%70-80) gözlenir (4). Kulak anomalisinin sık olduğu bu olgularda böbrek anomalileri %15-20 oranındadır (5). Olgumuzda bu anomaliler bulunmamaktadır. Townes Brocks sendromunda otozomal dominant kalıtım vardır. Olgularda SALL1 transkripsiyon faktör geninde mutasyon saptanır. Klinik fenotip değişken yapıda saptanır. Dış kulak anomalilerinin yanında olgularda %56 oranında el anomalileri, %47 oranında imperfore anüs bulguları vardır (4, 6). Olgumuz bu klinik bulgulara sahip değildir.
BOR sendromunda otozomal dominant kalıtım tanımlanmıştır. Nadir olarak tanımlanan hastalıklar içindedir (40,000 canlı doğumda bir gözlenir). Bu hastalıktan EYA1 geni sorumlu tutulmaktadır. Olguların çoğunda (%60) alt boyun bölgesinde kist veya fistül oluşumu dikkat çeker. Olgumuzda boyunda bir lezyon tanımlanmamıştır. Çok nadir gözlenen diyabetik embriyopatide hamilelikte oluşan hipergliseminin embriyo üzerindeki teratojenik etkisi ile klinik tablo ortaya çıkmaktadır.
Treacher Collins sendromu treacle
genindeki bir mutasyonla otozomal dominant olarak karşımıza çıkan nadir bir hastalıktır. Olgularda kraniofasial anomaliler ön plandadır.Böbrek anomalileri tanımlanmamıştır. Çok nadir gözlenen Nagger sendromu Treacher Kollins sendromunun bir varyantı gibi kabul edilir. Olgularda kraniofasial anomalilerin yanında ayak parmak anomalileri ve böbrek anomalileri vardır (4).
Hemifasyal mikrozomi genellikle sporadik olarak ortaya çıkan hastalık grubundadır. Olguların çok az kısmında otozomal dominant kalıtım (%1-2) tanımlanmıştır (7). Ailede benzer tablonun gözlenmemesi nedeni ile olgumuz sporadik olarak kabul edilmiştir. Ailesel olan nadir olgularda 14q32 gen bölgesi sorumlu tutulmaktadır (1, 8). Engiz ve
ark. 31 olguda klinik bulguları gözden geçirmiş ağırlıklı olarak kraniyofasyal bulguların ön planda olduğu bir tablo ortaya çıkmıştır. Genitoüriner sistem anomalileri %23 olarak rapor edilmiştir. Olguların %30’ unda olgumuzda olduğu gibi normal karyotip örnekleri gözlenmiştir (9).
Tüm bu bulgular toplumda sık görülse de hemifasyal mikrozomi düşünülen olgularda ayırıcı tanının önemini ortaya koymakta, kulak anomalisi ile gelen olgularda böbrek yapısının kontrolünün önemini göstermektedir.
KAYNAKLAR
1 Kelberman D, Tyson J, Chandler DC, McInerney AM, Slee J, Albert D, et al. Hemifacial microsomia: progress in understanding the genetic basis of a complex malformation syndrome. Hum Genet. 2001;109: 638-45.
2 Castori M, Brancati F, Rinaldi R, Adami L, Mingarelli R, Grammatico P, Dallapiccola B. Antenatal presentation of the oculo-auriculo-vertebral spectrum (OAVS). Am J Med Genet A 2006;140: 1573-9.
3 Brady AF, Winter RM, Wilson LC, Tatnall FM, Sheridan RJ, Garrett C. Hemifacial microsomia, external auditory canal atresia, deafness and Mullerian anomalies associated with acro-osteolysis: a new autosomal recessive syndrome? Clin Dysmorphol 2002; 11: 155-6.
4
Wang RY, Earl DL, Ruder RO,
Graham
JM
Jr.
Syndromic
ear
anomalies
and
renal
ultrasounds.
Pediatrics
2001;108: 32-40.
5 Van Meter TD, Weaver DD. Oculo-auriculo-vertebral spectrum and the CHARGE association: clinical evidence for a common pathogenetic mechanism. Clin Dysmorph 1996; 5: 187-96.
6 Kallen K, Robert E, Castilla EE, Mastroiacovo P, Kallen B. Relation
88 between oculo-auriculo-vertebral (OAV) dysplasia and three other non-random associations of malformations (VATER, CHARGE, and OEIS). Am J Med Genet
2004; 127A: 26-34.
7 Yusufoglu A. M, Cetinkaya E., Ceylaner, S, Aycan Z, Kibar E, Ekici F, Kizilgun M. Goldenhar syndrome associated with growth hormone deficiency. Genet Counsel
2008; 19: 173-6.
8 Kosaki R., Fujimaru R, Samejima H, Yamada H, Izumi K, Iijima K, Kosaki K. Wide phenotypic variations within a family with SALL1 mutations: isolated external ear abnormalities to Goldenhar syndrome. Am
J Med Genet 2007; 143A: 1087-90.
9 Engiz O, Balci S, Unsal M, Ozer S, Oguz KK, Aktas D. 31 cases with oculoauriculovertebral dysplasia (Goldenhar syndrome): clinical, neuroradiologic, audiologic and cytogenetic findings. Genet Couns 2007;18: 277-88.
Yazışma Adresi:
Prof. Dr. Şefik GÜRAN GATA Tıbbi Biyoloji AD. 06018 Etlik-ANKARA /TÜRKİYE
Tel : 90312. 304 35 51 - Faks : 90312. 417 95 99
