KARPAL TÜNEL SENDROMLU OLGULARDA TENS’‹N YANITINA ETK‹S‹
THE EFFECT OF TENS IN THE PATIENTS WITH CARPAL TUNNEL SYNDROME
Hülya AYDIN MD*, Berrin AKTEK‹N MD*, Nehir SAMANCI MD**, Korkut YALTKAYA MD*
* Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji ABD
** Akdeniz Üniveritesi T›p Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
XVIII.Ulusal Klinik Nörofizyoloji EEG-EMG Kongresi ve V.Uluslararas› Klinik Nörofizyoloji Sempozyumunda poster bildiri olarak sunulmufltur.
Fiziksel T›p 2002; 5(3): 145-148
F‹Z‹KSEL TIP
ÖZET
Karpal tünel sendromunun (KTS) tedavisinde Trans küteneal elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) kullan›lmaktad›r. Bu çal›flmada TENS’in KTS’unda median sinir duyu yan›t› üzerine etkisi araflt›r›ld›. Çal›flmaya 13 KTS’lu kad›n olgu (ortalama yafl 47,23±12 y›l) ve 11 normal kad›n olgu kontrol grubu olarak (yafl ortalamas› 39,36±8 y›l) al›nd›. Olgular›n median sinir duyu ve motor iletim çal›flmalar› yap›ld›. Daha sonra median sinir duyu alan›na 15 dk. süre ile TENS uyguland›. TENS uygulanmas›ndan sonra n.medianus duyu yan›tlar› yeniden kay›tland›. TENS öncesi ve sonras› duyu yan›t› latans› ve amplitüdü karfl›laflt›r›ld›. KTS’lu olgularda TENS sonras› duyu amplitüdünde, öncesine göre istatistiksel olarak anlaml› artma saptand› (p<0.01). Kontrol grubunda ise belirgin farkl›l›k gözlenmedi (p>0.05). TENS’in duyu yan›t›na olan etkisinin KTS’nun tedavisinde objektif bir kan›t olabilece¤i düflünülmüfltür.
Anahtar Kelimeler: Karpal tünel sendromu, TENS, duyu amplitüdü SUMMARY
Trans cutaneus electrical nerve stimulation (TENS), is used in the treatment of carpal tunnel syndrome (CTS). In this study, the effect of TENS on the median sensory nerve action potentials (SNAP) has been investigated in CTS. Thirteen women with CTS (mean age 47,23±12) and 11 female subjects (mean age 39,36±8) as control group were included. Median motor and sensory nerve conduction velocity studies performed. Then, TENS was applied on the sensory area of medi-an nerve for 15 minutes. After TENS application medimedi-an nerve SNAPs were recorded again.
Latency and amplitude of the median SNAPs were compared before and after TENS application. While, in the CTS group mean median SNAP amplitude was sig-nificantly increased after TENS (p<0.01), did not change in control group (p>0.05). It was thought that the effect of TENS on the sensory response could be an objective evidence in the treatment of CTS.
Key words: Carpal tunnel syndrome, TENS, SNAP amplitude
G‹R‹fi
Karpal tünel sendromunun (KTS) tedavisinde konservatif yak-lafl›mlar s›kl›kla uygulanmaktad›r. Bilek bölgesine steroid en-jeksiyonu, non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar, diüretikler, el bile¤i splinti kullan›m› bu yöntemlerden baz›lar›d›r. Transküte-neal elektriksel sinir uyar›m› (TENS) akut ya da kronik a¤r›la-r›n tedavisinde, ayr›ca KTS tedavisinde de kullan›lmaktad›r. Yap›lan çal›flmalarda KTS’li olgularda TENS kullan›m› ile has-talar›n ço¤unda a¤r›da tama yak›n düzelme ve parestezi, hare-ket zorlu¤u gibi di¤er flikayetlerde azalma saptanm›flt›r (1, 2). A¤r› iletiminde medulla spinalis arka boynuzu önemli bir mo-dülatör rol oynamaktad›r.TENS uygulanmas› ile öncelikle ge-nifl afferent liflerin aktivasyonu ile a¤r›l› impulslar›n transmis-yonunun inhibisyonu olmaktad›r (3).
TENS’in en önemli ilkesi, ak›m fliddetinin a¤r› duyusu olufltur-madan hedef siniri kontrollu olarak uyarmas›d›r. Kesin fizyo-lojik temeli bilinmemekle birlikte TENS’in etkisi için çeflitli hi-potezler öne sürülmüfltür. Bunlardan biri kap›-kontrol teorisi-dir. Buna göre periferden gelen yo¤un afferent nosiseptif im-pulslarla eksitan ara nöronlar aktive olarak; inhibitör ara nöro-nu inhibe, projeksiyon nöronöro-nunöro-nu eksite edip, a¤r›l› impulsla-r›n santral sinir sistemine geçmesine yol açmaktad›r. Ancak ay-n› zamanda A ve B grubu genifl myelinli liflerin aktivasyonu ile inhibitör ara nöronlar› aktive ederek projeksiyon nöronla-r›n› inhibe etmekte ve a¤r›l› sinyallerin geçiflini durdurmakta-d›r (3, 4).
TENS’in etki mekanizmas›na yönelik di¤er bir hipotez ise al-çak frekansl› ak›mlarla oluflturulan ve tekrarlayan uyar›lar›n
si-Ayd›n ve Ark.
nirlerin duyarl›l›¤›n› azaltt›¤› fleklindedir (5, 6).
Bu çal›flmada karpal tünel sendromlu olgularda TENS’in medi-an sinir duyu ymedi-an›t› üzerine olmedi-an etkisi araflt›r›ld›.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmaya hem klinik olarak ve hem de elektrofizyolojik ola-rak median sinir motor ve duyu distal latanslar› de¤erlendiri-lip, tan› konan 13 KTS’li kad›n olgu al›nd›. Kay›tlamalar, Nihon Kohden Neuropack 8 EP-EMG cihaz› ile yap›ld›. Kay›tlamalar-da analiz zaman› 2msn/div ve frekans filtreleri 20Hz-2kHz ola-rak al›nd›.
Çal›flmaya hafif-orta derecede KTS olan olgular al›nd›. Önce anti-dromik olarak duyu yan›t› kaydedildikten sonra, bilek dü-zeyinde median sinir duyu alan›na 15 dk. süre ile TENS uygu-lamas› yap›ld›. TENS uygulan›rken hastalar›n a¤r› hissetmedik-leri fliddette; 50-100 Hz frekans›nda, 10-30 mAmper fliddetin-de ve 40-75 mikrosaniye süre ile verildi. TENS uygulamas› sonras›nda yeniden anti-dromik olarak median sinir duyu ya-n›t› ortalamas› al›narak kay›tlama yap›ld›.
Bu çal›flmada TENS’in analjezik etkisinin bafllama ve sonlanma zamanlar› göz önüne al›nmad›.
TENS öncesi ve sonras› median sinir duyu yan›t› latans ve amplitüdlerinin hasta ve kontrol gruplar› aras›nda karfl›laflt›r-malar› yap›ld›.
Çal›flmada istatistiksel yöntem olarak paired-t testi kullan›ld›. BULGULAR
Kontrol grubu olarak yafl ortalamas› 39.36±8 olan 11 kad›n ol-gu al›nd›. Olol-gular›n yafl ortalamas›; 47.23±12 idi. KTS’li olol-gu- olgu-lar ve kontrol grubu olguolgu-lar›n›n TENS öncesi ve sonras› medi-an sinir duyu ymedi-an›t› latmedi-anslar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k saptanmasa da, KTS’li olgularda TENS sonras› latanslarda k›salma gözlendi (Tablo 1). Normal grupta ise belirgin farkl›l›k olmad›¤› gözlendi.
Tablo 1. TENS öncesi ve sonras› normallerde ve KTS’li olgularda median sinir duyu latans ve amplitüd de¤erleri.
Normal KTS
Latans(msn) Amplitüd(µV) Latans(msn) Amplitüd(µV) TENS öncesi 3.71±0.4 23.1±14 5.21±0.3 6.05±3.6* TENS sonras› 3.72±0.4 24.5±14 5.13±0.4 7.92±4.7* *p<0.005
TENS öncesi ve sonras› KTS’li grup içinde amplitüdler de¤er-lendirildi¤inde, TENS sonras›nda amplitüdlerde art›fl oldu¤u görüldü ve bu istatistiksel olarak anlaml› idi (p<0.001) (fiekil 1). Kontrol grubunda ise TENS öncesi ve sonras› amplitüd de-¤erleri aras›nda farkl›l›k saptanmad› (p>0.05) (fiekil 2).
146
fiekil 1. KTS’li olguda TENS öncesi ve sonras› median sinir duyu yan›t›.
fiekil 2. Normal olguda TENS öncesi ve sonras› median sinir duyu yan›t›.
10µV 5msn 10µV
147 Karpal Tünel Sendromlu Olgularda...
TARTIfiMA
TENS’in KTS’li olgularda duyu yan›t› üzerine etkisinin araflt›r›l-d›¤› bu çal›flmada n.medianus duyu yan›t›nda hasta grubunda TENS uygulamas› sonras›nda amplitüd art›fl› ve istatistiksel ola-rak anlaml› olmasa da latansda k›salma gözlendi.
Elektri¤in a¤r› tedavisinde kullan›m› eski Yunan ve M›s›rl›lara kadar uzanmaktad›r. Melzack ve Wall’›n 1965’te kap›-kontrol teorisini yay›nlamalar›n› takiben bugünkü anlamda TENS teda-vide ilk kez Wall ve Sweet taraf›ndan kullan›lm›flt›r (3, 4, 7). TENS’in a¤r› tedavisinde kullan›m›ndaki etki mekanizmas› ke-sin olarak bilinmemekle birlikte; TENS uygulamas› sonras›nda beyinde ve beyin omurilik s›v›s›nda b- endorfin düzeyinin yükseldi¤i ve analjezik etkisinin endorfinler arac›l›¤› ile oldu-¤u öne sürülmüfltür (8). Di¤er bir grup araflt›r›c› ise analjezik etkinin serotonin arac›l›¤› ile oldu¤unu öne sürmüfllerdir (9). TENS, genifl duyusal afferent lifleri uyararak a¤r› alg›lanmas›n› azaltmakta ya da endojen opioidlerin sal›n›m›n› artt›rarak a¤r› inhibisyonuna neden olmaktad›r.
TENS kronik a¤r› tedavisinde kullan›lmaktad›r (10). TENS kul-lan›m› ile refleks sempatetik distrofi, fantom ekstremite a¤r›s› ve periferik sinir yaralanmalar›nda olan a¤r› kontrolündeki et-kinli¤i gösterilmifltir (7, 11). TENS’in etet-kinli¤i en belirgin ola-rak akut a¤r›l› durumlarda, post-operatif insizyonel a¤r›larda gösterilmifltir (12).
A¤r› duyusunu tafl›yan C liflerinin inhibitör ara nöronu uyara-rak transmisyon nöronlar›n› (spinotalamik tuyara-raktus nöron havu-zunu) inhibe etti¤i bilinmektedir. TENS uyguland›¤›nda C lifle-rinin bu direk ve indirek etkisi ortadan kalkmaktad›r ve A lif-leri ile tafl›nan duyu impulslar› transmisyon nöronlar›n› daha kolay eksite edebilmektedir (13). Çal›flmam›zda elde etti¤imiz amplitüdün artmas›nda transmisyon nöronlar›na olan impuls bombard›man›n›n sessiz kalan C lifleri dolay›s› ile azalm›fl ol-mas› ve böylece A lifleri ile gelen impulslar›n absolut ve rela-tif refrakter periyotlara girmeden hedefe ulaflmas›n›n rolü ola-bilir. Bütün bu faktörler A liflerini uyarmakla elde edilen anti-dromik duyu potansiyelinin amplitüdüne art›r›c› yönde etkili olabilmektedir.
TENS’in etkinli¤ini aç›klayacak olas› mekanizmalar hücresel düzeyde ATP art›fl›, inflamasyonda azalma ya da geçici olarak serotonin art›fl› olmas›d›r (1). Burada median sinir duyu yan›t›
latans›nda istatistiksel olarak anlaml› olmasa da TENS sonras› k›salma oldu¤u gözlendi. Bu k›salma TENS uygulamas› sonra-s›nda inflamasyondaki azalmaya ba¤l› olabilir. TENS’in daha uzun süreli olarak uygulanmas›n›n, latansda daha belirgin bir k›salmaya yol açabilece¤ini düflünmekteyiz.
Literatürde KTS’li olgularda TENS ile yap›lan çal›flmalarda; ge-nellikle TENS’in düflük seviyede lazer ile birlikte kullan›ld›¤› görülmektedir. Naeser ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çift kör plase-bo kontrollu çal›flmada medikal ya da cerrahi tedaviden yarar görmeyen hafif-orta derecede KTS olan olgulara TENS ve dü-flük düzeyde lazer uygulanm›fl ve uygulama sonras›nda gerçek tedavi alan grupta a¤r› skorunda, median sinir duyu latans›n-da ve Phalen ve Tinel belirtilerinde gerileme saptan›rken, pla-sebo grubunda farkl›l›k saptanmam›flt›r (10)
Bu çal›flmada elde etti¤imiz bulgular›n TENS’in KTS sa¤alt›-m›ndaki etkisinin objektif bir göstergesi olabilece¤ini düflün-mekteyiz. Belirgin bir yan etkisinin olmay›fl›, güvenirli¤i, ucuz ve kullan›m›n›n kolay olmas› TENS’i KTS sa¤alt›m›nda iyi bir alternatif haline getirmektedir. Hafif-orta derecede KTS’li olgu-larda el-el bilek istirahat splinti, bile¤e steroid enjeksiyonu, fi-zik tedavi yöntemlerinin ve anti-enflamatuar ilaçlar›n yan›s›ra TENS’inde kullan›lmas› ile tedavinin etkinli¤i daha da artt›rabi-lir.
KAYNAKLAR
1. Branco K, Naeser MA. Carpal tunnel syndrome: clinical outcome after low-level laser acupuncture, microamps transcutaneous electrical nerve stimulation, and other al-ternative therapies—an open protocol study. J Altern Complement Med 1999 Feb;5(1):5-26.
2. Naeser MA, Hahn KA, Lieberman BE, Branco KF. Carpal tunnel syndrome pain treated with low-level laser and microamperes transcutaneous electric nerve stimulation: A controlled study. Arch Phys Med Rehabil 2002 Jul;83(7):978-88.
3. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science, 1965;150;971-979,.
4. Nathan PW. The gate control theory of pain- a critical review. Brain, 1976; 99: 123-158,.
Ayd›n ve Ark.
5. Sjölund BH, Kelft EV. Transcutaneous and implanted electric stimulation of peripheral nerves. In:The manage-ment of Pain. Bonica JJ (ed). Lea and Feiger, 1990;1852-1861.
6. Woolf CJ: Segmental afferent fibre-induced analgesia: Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and vibration. In:Textbook of Pain.Wall PD, Melzack R (eds), Edinburgh, Churchill Livingstone, , 1989, 884-896. 7. Woolf C.Transcutaneus and implanted nerve stimulation.
In: Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. New York: Churchill-Livingstone, 1984:691-700.
8. Facchinetti F, Sforza G, Amidei M, Cozza C, Petraglia F, Montanari C, Genazzani AR. Central and peripheral beta-endorphin response to transcutaneous electrical nerve sti-mulation. NIDA Res Monogr 1986; 75:555-8.
9. Hughes GS Jr, Lichstein PR, Whitlock D, Harker C. Res-ponse of plasma beta-endorphins to transcutaneous elect-rical nerve stimulation in healty subjects. Phys Ther, 1984 Jul; 64(7):1062-6.
10. Banfard IR. Physical agents. In: DeLisa JA, Gans DM (Eds). Rehabilitation medicine ; principles and practice, 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1993;404-424. 11. Canthen JC, Renner EJ. Transcutaneus and peripheral
ner-ve for chronic pain states. Surg. Neurol.1975; 11:102-04. 12. Meyler WJ, de Jongste MJ, Rolf CA. Clinical evaluation
of pain treatment with different pain syndromes. Clin.J.Pain 1994:10:22-27.
13. Chen ZQ, Xu W, Lin Y. Identification of cortico-thalamic neurons: involvement of cortical descending modulation in acupuncture analgesia. J Tradit Chin Med 1986 Sep;6(3):195-200.
YAZIfiMA ADRES‹ Yrd. Doç. Dr. Hülya Ayd›n,
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji ABD, Antalya e-mail: haydin@med.akdeniz.edu.tr
Tel: 0-242-2274343-66194-66269 Fax: 0-242-2274490
