Orijinal Araflt›rma
Original Investigation
Kronik ‹diyopatik Ürtikerli Olgularda Tüberkülin Deri
Testi Yan›t› ve T-lenfosit Alt Gruplar›
Tuberculin Skin Reactivity and T-lymphocyte Subgroups in
Patients with Chronic Idiopathic Urticaria
Burhan Engin, Mustafa Özdemir, ‹nci Mevlito¤lu
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, Konya, Türkiye
54
Kronik idiyopatik ürtiker (K‹Ü) toplumda s›kl›kla görü-len ancak etyolojisi çok iyi bilinmeyen dermatolojik bir
hastal›kt›r1-5. K‹Ü etyolojisinde otoimmünite en
önem-li neden olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Otolog serum testi (OST) bu hastalarda kolayca tan›ya gitmek için s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Hücresel immünitenin bu hastalarda bozuldu¤una dair elimizde yeterli bilgi
bu-lunmamaktad›r6-11.
Kronik ürtikerli hastalarda s›kl›kla bildirilen otoimmü-nitenin T-lenfosit yan›t› ile ba¤lant›l› oldu¤u
bilinmek-tedir8. Çal›flmam›zda K‹Ü’li hastalarda tüberkülin deri
testi (TDT) ve T-lenfosit alt gruplar› ile hücresel immü-nitenin sorgulanmas›n› amaçlad›k. K‹Ü’li hastalarda
otoimmünite tespitinin bu yöntemlerle OST’ye yar-d›mc› olarak yap›l›p yap›lamayaca¤›n› araflt›rd›k.
Gereç ve Yöntem
Çal›flmaya Nisan-A¤ustos 2006 tarihleri aras›nda Der-matoloji klini¤imize baflvuran ve K‹Ü tan›s› konulan 24 erkek ve 44 kad›n toplam 68 hasta al›nd›. K‹Ü tan›s› için ürtiker flikayetinin 6 haftadan fazla bir süredir de-vam ediyor olmas› ve neden olabilecek etyolojik ajan-lar›n d›fllanmas› esas al›nd›. Bu amaçla hastalardan de-tayl› bir anamnez al›nd› ve fizik muayene yap›ld›. Ru-tin biyokimya tahlilleri her hastada ayr›ca
de¤erlendi-Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Burhan Engin, Sakarya Mah. Vizerhan Sok. Pelitevler No: 8/12 Selçuklu, Konya, Türkiye Tel.: 0332 223 60 00 E-mail: burhanengin2000@yahoo.com AAll››nndd››¤¤›› ttaarriihh:: 14.08.2006 KKaabbuull ttaarriihhii:: 18.08.2006
Özet
A
Ammaaçç:: Otolog serum testinin (OST) otoimmün ürtiker tan›s›nda önemli bir rol oynad›¤› bilinmektedir. Bu çal›flmada OST ve hücresel immünite belirleyicilerinin iliflkili olup olmad›klar›n› araflt›rd›k.
G
Geerreeçç vvee YYöönntteemm:: Bu amaçla 68 hasta ve 37 kontrol grubuna OST ve tüberkülin deri testi (TDT) uyguland› ve T-lenfosit alt gruplar› ölçüldü.
B
Buullgguullaarr:: OST kontrol grubuna göre ürtikerli hastalarda anlaml› olarak pozitif bulundu. TDT yan›t› 32 hastada pozitifti. T-lenfosit alt gruplar› CD4: %41.3±3.4, CD8: %34±6.5, CD4/CD8: %1.2, CD3: %66±8.8 fleklindeydi.
S
Soonnuuçç:: Sonuç olarak kronik ürtiker hastalar›nda OST’nin, TDT yan›t› ve T-lenfosit alt gruplar› ile iliflkili olmad›¤›n› belirledik. (Turkderm 2007; 41: 54-6)
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Kronik idiyopatik ürtiker, tüberkülin deri testi, T-lenfosit alt gruplar›
Summary
B
Baacckkggrroouunndd aanndd DDeessiiggnn:: It has been demonstrated that the autologous serum skin test (ASST) has an important role in clini-cal test for detection of autoimmune-based urticaria. The aim of this study was to evaluate the ASST and cell immunity modi-fiers.
M
Maatteerriiaallss aanndd MMeetthhooddss:: We examined 68 patients and 37 control subjects, performed ASST and tuberculin skin reactivity (TST) and measured T-lymphocyte subsets.
R
Reessuullttss:: ASST was significantly positive in urticaria patients compared to control subjects. Thirty-two patients had positive TST reactivity. T-lymphocyte subsets were as follows: CD4: %41.3±3.4, CD8: %34±6.5, CD4/CD8: %1.2, CD3: %66±8.8. ASST was not related to the TST reactivity and T-lymphocyte subsets.
C
Coonncclluussiioonn:: These data provided that ASST does not seem to be associated with TST reactivity and T-lymphocyte subsets. (Turk-derm 2007; 41: 54-6)
K
Keeyy WWoorrddss:: Chronic idiopathic urticaria, tuberculin skin test, T-lymphocyte subgroups
rildi. Olgular›n yafl›, cinsiyeti, ve ürtiker süresi kaydedildi. Has-talar araflt›rma süresince antihistaminik, kortikosteroid ve im-münsüpresif tedavi almad›. Kontrol grubu olarak yafl ve cinsi-yet oran› hasta grubu ile uyumlu 37 sa¤l›kl› kifli seçildi. Çal›flmaya al›nan olgular›n tümünün serumlar› ayr›flt›r›ld› ve sa¤ ön kola serum fizyolojik ile karfl›laflt›r›lmal› olarak dermis içine uyguland›. Ürtiker pla¤› 30 dakika sonra de¤erlendirildi ve serum fizyolojikten 1.5 mm ve daha büyük olan plak pozi-tif olarak de¤erlendirildi.
Olgular›n tümüne “Mantoux” yöntemiyle 0,1 mL (5TÜ) PPD so-lüsyonu kullan›larak TDT sol kol ön yüze uyguland›. Sonuçlar 72 saat sonra bir araflt›rmac› taraf›ndan de¤erlendirildi ve olu-flan endürasyonun çap› her iki grupta ayr› ayr› ölçüldü. TDT ya-p›lmadan önce hastalar bilgilendirildi ve onaylar› al›nd›. Çal›flmaya al›nan olgular›n rutin biyokimyasal incelemeleri ile T-lenfosit alt grup analizleri yap›ld›. T-lenfosit alt grup analiz-leri Çocuk ‹mmünoloji Laboratuar›’nda “Flow-Cytometry” yön-temi kullan›larak yap›ld› ve normal de¤erler; CD4: %27-57, CD8: %19-38, CD4/CD8: 0.6-3.3, CD3: %58-82 olarak al›nd›.
‹statistiksel de¤erlendirmeler için χ2ve Student’s t-test
kulla-n›ld›. ‹statistiksel anlaml›l›k için ρde¤erinin < 0.05 olmas›
ka-bul edildi.
Bulgular
Toplam 68 hastan›n 24’ü (%35) erkek, 44’ü (%65) kad›n olup, yafl ortalamas› 34±4 idi. Kontrol grubunun ise 16’s› (%43) er-kek, 21’i (%47) kad›n idi ve yafl ortalamas› 29±3 olarak bulun-du. Hastalar kronik ürtiker flikayetinin sürelerine göre de¤er-lendirildi¤inde ortalama süre 18±3 ay olarak kaydedildi. OST hastalar›n %52’sinde (36/68) ve kontrol grubunun %10’ünde (4/37) pozitif olarak tespit edildi. K‹Ü’li hastalarda OST pozitifli¤i kontrol grubuna göre anlaml› derecede pozitif olarak de¤erlendirildi.
TDT’nin endürasyon çap› K‹Ü’li hastalarda 8,6±4.2 mm ve kontrol grubunda 7.8±6.2 mm olarak bulundu. ‹ki grup ara-s›nda anlaml› farkl›l›k saptanmad›. Testin pozitifli¤ini etkileye-bilecek parametreler de¤erlendirildi¤inde; yafl, cinsiyet ve kronik ürtiker süresi ile TDT pozitifli¤i aras›nda iliflki saptan-mad›.
T-lenfosit alt grup analizinde ortalama de¤erler; CD4: %41.3±3.4, CD8: %34±6.5, CD4/CD8:%1.2, CD3: %66±8.8 ola-rak ve normal s›n›rlarda bulundu. Kontrol grubundaki T-len-fosit alt grup de¤erleri de normal s›n›rlarda bulundu. Çal›flma-ya al›nan olgular›n T-lenfosit alt grup analizleri ile TDT Çal›flma-yan›t› ve OST yan›tlar› aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k saptanmad›. OST yan›t› pozitif olan ve olmayan K‹Ü’li hastalar›n TDT ve T-lenfosit alt grup analizleri aç›s›ndan kendi içlerinde ve kontrol grubuna karfl› yap›lan k›yaslamalar›nda anlaml› bir farkl›l›k tespit edilmedi.
Tart›flma
Önceleri idiyopatik olarak bilinen ürtiker olgular›nda kiflinin kendi serumunun dermal injeksiyonu neticesinde klinik, im-münolojik ve histolojik olarak klasik ürtiker plaklar›na benze-yen lezyonlar geliflmifltir. K‹Ü’li hastalar›n %30-60’›nda
OST’nin pozitif oldu¤u saptanm›flt›r10,12-14. Testin sensitivitesi
yaklafl›k olarak %70 ve spesifitesi %80 olarak belirtilmifltir
2,7,9,15-17. Olgular›m›zda OST pozitifli¤ini normal populasyona göre
anlaml› bulduk. Bu testin histamin ve mast hücre yan›t›na ba¤l› oldu¤u ve pasif olarak sa¤l›kl› bireylere aktar›labilece¤i belirtilmifltir. Ancak dolanan immün komplekslerin bu yan›t-tan sorumlu olup olmad›¤› tart›flmal›d›r. K‹Ü’li hastalar›n
an-cak %50’sinde dolanan otoantikorlar tespit edilmifltir15,18. Ayn›
flekilde serumun belli bir derecede ›s›t›larak IgE’nin inaktive edildi¤i serumda da otolog serum testi pozitifli¤i de¤iflmemifl-tir6,15,19,20. Bu durumda sadece OST’nin pozitif oldu¤u ürtiker
hastalar›n› ‘otoimmün’ olarak de¤erlendirmek do¤ru
olmaya-cakt›r2,3,7,11. ‹n situ ve serumdaki hücresel immün yan›t
göster-gelerinin belirlenmesi, dolanan otoantikorlar›n gösterilmesin-de spesifik bir test olarak kabul edilmeyen otolog serum tes-tinin desteklenmesinde yararl› olabilir. Bu amaçla OST ile be-raber ayn› hasta grubunda ve kontrol grubunda TDT yan›t›na bakt›k ve T-lenfosit alt grup analizlerini yapt›k.
S›kl›kla otoimmün mekanizma sonucunda ortaya ç›kan K‹Ü olgular›nda hücresel immüniteyi belirlemek hastalar›n takibi ve tedavinin yönlendirilmesi aç›s›ndan önemlidir. Ülkemizde BCG afl›s› do¤umdan sonra ve 6 ve 12 yafllar›nda tüm çocukla-ra uygulanmaktad›r. Bu afl›n›n yard›mc› T hücre yan›t›n›n
olu-flumunda immünoadjuvan bir rol oynad›¤› bilinmektedir21-23.
TDT yan›t›n› yafl, immünsüpresif ilaç kullan›m› ve beslenme durumu etkileyebilir. Hastalar›m›zda ve kontrol grubunda yanl›fl pozitiflik yapabilecek bu faktörlerden hiçbiri mevcut de¤ildi. TDT yan›t›n›n hücresel immüniteyi belirlemede
kulla-n›labilecek basit bir test oldu¤u bilinmektedir24-26.
Çal›flmam›z-da K‹Ü’li olgular›n yaklafl›k yar›s›nÇal›flmam›z-da TDT pozitifli¤i bulunmufl-tur. Bu yan›t›n OST sonucu ve K‹Ü süresi ile ba¤lant›l› olmad›-¤› ve hücresel immün yan›t göstergeleri olan T-lenfosit alt gruplar› ile iliflkili olmad›¤› saptanm›flt›r.
K‹Ü hastalar›nda yap›lan moleküler immünopatoloji çal›flma-lar›nda bafllang›çta mast hücrelerinin aktive oldu¤u ve sonra-s›nda yard›mc› T lenfositlerinin rol oynad›¤› hücresel bir hiper-sensitivite reaksiyonunun geliflti¤i bildirilmifltir. Bu sonuca gö-re T lenfositlerinin inflamatuvar yan›tta önemli bir rol
oynad›-¤› gösterilmifltir8. Serumda “Flow-Cytometry” yöntemi ile
ba-zofil aktivasyon belirteçleri çal›fl›lm›fl ve baba-zofil CD203c eksp-resyonunun OST sonucu ile paralellik gösterdi¤i
belirlenmifl-tir15. T-lenfosit alt gruplar›n›n normal serumdaki oranlardan
farkl› olarak K‹Ü’de hastadan hastaya farkl› sonuçlar gösterdi-¤i belirtilmifltir. Ancak bununla beraber yeni çal›flmalarda
CD4/CD8 oran›n›n CD4 lehine artt›¤› gözlenmifltir8,27.
OST yan›tlar›n›n 24 saat sonra yap›lan biyopsilerinin de¤erlen-dirildi¤i bir araflt›rmada CD4 T-lenfosit oranlar› CD8
hücrele-rinden fazla bulunmufltur7,8. Bu sonuçla beraber di¤er
infla-matuvar dermatozlarda oldu¤u gibi CD4 T lenfositlerinin has-tal›¤›n patojenezinde en önemli rol oynayabilece¤i üzerinde durulmufltur. Ayr›ca mast hücre degranülasyonunu tetikleyen histamin serbestletici faktörlerin yönlendiricisi olabilece¤i be-lirtilmifltir. T-lenfosit alt gruplar›n›n ürtikeryal deri alanlar›nda etkilenmeyen deri bölgelerine göre daha az oranda tespit edilmesi T-lenfositerinin K‹Ü hastalar›nda sistemik olarak
akti-ve oldu¤unu göstermifltir8. Çal›flmam›zda K‹Ü’li olgularda ve
kontrol grubunda serumda CD4, CD8, CD4/CD8 ve CD3 oran-lar›nda anlaml› bir fark bulunmam›flt›r. Bu yan›tlar OST pozi-tifli¤i aç›s›ndan de¤erlendirildi¤inde yine anlaml› bir sonuç ç›kmam›flt›r.
TDT yan›t›n›n in situ immün hücreler taraf›ndan
oluflturuldu-¤u bilinmektedir28. Bununla beraber hücresel immün yan›t
göstergeleri olan T-lenfosit alt gruplar›n›n da her iki grupta
www.turkderm.org.tr
Engin ve ark. Ürtiker ve Tüberkülin Testi Türkderm
TDT yan›t›n›n pozitif ve negatif olanlar›nda anlaml› birliktelik göstermemesi otoimmünitenin tespitinde bu uygulamalar›n geçersiz oldu¤unu gösterebilir. Belki de immün sistemi hedef alan tedavilerin k›smi baflar›s›zl›¤›nda otoimmün ürtiker tespi-tinin tam olarak yap›lamay›fl› rol oynamaktad›r.
Sonuç olarak K‹Ü’li hastalarda TDT yan›t› ve T-lenfosit alt gruplar›n›n oran› normal populasyona göre anlaml› farkl›l›k göstermemektedir. OST yan›t›nda pozitiflik elde edilen hasta-larda da TDT yan›t› ve T-lenfosit alt gruplar›n›n oran›n› normal bulduk. Bu durumda hücresel immünite belirleyicilerinin K‹Ü’li hastalarda otoimmünite tespitinde OST’ne yard›mc› ola-rak kullan›lmalar› do¤ru olmayacakt›r.
Kaynaklar
1. Lorette G, Giannetti A, Pereira RS, Leynadier F, Murrieta-Aguttes M: One-year treatment of chronic urticaria with mizolastine: ef-ficacy and safety. J Eur Acad Dermatol 2000; 14: 83–90.
2. Baflkan EB, Türker T, Gülten M, Tunali S: Lack of correlation bet-ween Helicobacter pylori infection and autologous serum skin test in chronic idiopathic urticaria. Int J Dermatol 2005; 44: 993-5. 3. Nettis E, Dambra P, D’Oronzio L et al: Reactivity to autologous se-rum skin test and clinical features in chronic idiopathic urticaria. Clin Exp Dermatol 2002; 27: 29-31.
4. Baiardini I, Giardini A, Pasquali M et al: Quality of life and pati-ents’ satisfaction in chronic urticaria and respiratory allergy. Al-lergy 2003; 58: 621-3.
5. Pigatto PD, Valsecchi RH: Chronic urticaria: a mystery. Allergy 2000; 55: 306-8.
6. Bakos N, Hillander M: Comparison of chronic autoimmune urti-caria with chronic idiopathic urtiurti-caria. Int J Dermatol 2003; 42: 613-5.
7. Caproni M, Giomi B, Volpi W et al: Chronic idiopathic urticaria: infiltrating cells and related cytokines in autologous serum-indu-ced wheals. Clin Immunol 2005; 114: 284-2.
8. Caproni M, Volpi W, Macchia D et al: Infiltrating cells and related cytokines in lesional skin of patients with chronic idiopathic urti-caria and positive autologous serum skin test. Exp Dermatol 2003; 12: 621-8.
9. Greaves MW: Chronic urticaria in childhood. Allergy 2000; 55: 309-20.
10. Emre S, Özçelik S, Akyol M: The relationship between autologo-us serum skin test and thyroid antibodies in patient with chronic idiopathic urticaria. Turkiye Klinikleri Dermatol 2004; 14: 149-55. 11. Aytekin S, Türkmen H: Investigation of autologous serum skin
test and etiological factors in 31 patients with chronic urticaria. Turkiye Klinikleri Dermatol 2001; 11: 141-5.
12. Asero R, Tedeschi A, Lorini M et al: Chronic urticaria: novel clini-cal and serologiclini-cal aspects. Clin Exp Dermatol 2001; 31: 1105-10. 13. O’Donnell BF, Barr RM, Kobza Black A et al: Intravenous immu-noglobulin in autoimmune chronic urticaria. Br J Dermatol 1998; 138: 101-6.
14. Tedeschi A, Suli C, Lorini M, Airaghi L: Successful treatment of chronic urticaria. Allergy 2000; 55: 1097-8.
15. Sabroe RA, Greaves MW: Chronic idiopathic urticaria with func-tional autoantibodies: 12 years on. Br J Dermatol 2006; 154: 813-9. 16. Grattan CEH, O’Donnell BF, Francis DM et al: Randomized doub-le-blind study of cyclosporin in chronic ‘idiopathic’urticaria. Br J Dermatol 2000; 143: 365-72.
17. Grattan C, Powell S, Humphreys F: Management and diagnostic guidelines for urticaria and angio-oedema. Br J Dermatol 2001; 144: 708-14.
18. Kaya T‹, Akyol A. Pathogenesis of urticaria: Recent advances in the subject of chronic idiopathic urticaria pathogenesis. Turkiye Klinikleri Dermatol 1999; 9: 41-50.
19. Grattan CEH, Sabroe RA, Greaves MW: Chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 645-57.
20. Sabroe RA, Grattan CEH, Francis DM et al: The autologous serum skin test: a screening test for autoantibodies in chronic idiopat-hic urticaria. Br J Dermatol 1999; 140: 446-52.
21. Y›lmaz M, Bingöl G, Alt›ntafl D, Kendirli SG: Correlation between atopic diseases and tuberculin responses. Allergy 2000; 55: 664-7. 22. Jang AS, Son MH: The association of airway hyperresponsiveness
and tuberculin responses. Allergy 2002; 57: 341-5.
23. Grüber C, Paul KP: Tuberculin reactivity and allergy. Allergy 2002; 57: 277-80.
24. Kumar P, Thompson JJ, Frey DJ et al: Delayed hypersensitivity skin tests and subsequent renal transplant outcome. Clin Exp Allergy 1996; 26: 104-7.
25. Matsuyama W, Kubota R, Hashiguchi T et al: Purified protein derivative of tuberculin upregulates the expression of vascular endothelial growth factor in T lymphocytes in vitro. Immunology 2002; 106: 96-101.
26. Ribeiro-Rodrigues R, ResendeCo T, Rojas R et al: A role for CD4+CD25+ T cells in regulation of the immune response during human tuberculosis. Clin Exp Immunol 2006; 144: 25-34. 27. Gach JE, Sabroe RA, Greaves MW, Kobza Black A:
Methotrexate-responsive chronic idiopathic urticaria: a report of two cases. Br J Dermatol 2001; 145: 340-3.
28. Kantarc› G, Alt›nöz H, fiahin S, Manga G, Taflan G: Tuberculin pos-itivity: A serious problem before transplantation in Turkey. Transplant Proc 2006; 38: 646-8.
www.turkderm.org.tr
Engin ve ark.
Ürtiker ve Tüberkülin Testi
Türkderm 2007; 41: 54-6
